Quy trình cai thở máy bằng PSV
Cai thở máy Chia sẻ
- GIỚI THIỆU
- CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Chỉ định
- Chống chỉ định
- CHUẨN BỊ
- Người thực hiện
- Phương tiện
- Vật tư tiêu hao
- Dụng cụ cấp cứu
- Chi phí khác
- Người bệnh
- Hồ sơ bệnh án
- CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
- Kiểm tra hồ sơ
- Kiểm tra lại người bệnh
- Thực hiện kỹ thuật
- Tiêu chuẩn cai thở máy
- Tiến hành cai thở máy
- Đánh giá đáp ứng cai thở máy của người bệnh
- Điều chỉnh thông số máy thở
- Nếu người bệnh cai máy thất bại
- Nguyên nhân khiến bệnh nhân cai máy thở khó khăn
- THEO DÕI
- TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
- TÀI LIỆU THAM KHẢO
GIỚI THIỆU
Thở máy kéo dài sẽ dẫn đến nhiễm trùng bệnh viện, tổn thương phổi do thở
máy, chi phí điều trị tốn kém dẫn đến khó bỏ máy và người bệnh có nguy cơ
tử vong. Do vậy mỗi khi người bệnh phải thở máy, người thực hiện cần phải
nhanh chóng đánh giá cai thở máy của người bệnh để xem xét bỏ máy thở
càng sớm càng tốt.
Những người bệnh thở máy, cai thở máy bằng phương thử nghiệm CPAP
hay ống chữ T (T- tube) khó khăn hoặc thất bại thì PSV là phương pháp thích
hợp để lựa chọn.
- Những người bệnh thở máy dài ngày, cai thở máy bằng thử nghiệm CPAP hay ống chữ T (T- tube) khó khăn hoặc thất bại.
- Người bệnh ngừng thở, ngừng tim
- Người bệnh không có khả năng tự thở (như bệnh lý thần kinh cơ nặng...)
- Chưa đủ tiêu chuẩn cai thở máy
- 01 Bác sỹ và 01 điều dưỡng chuyên khoa Hồi sức cấp cứu hoặc đã được đào tạo về thở máy.
- Oxy thở máy (ngày chạy 24 giờ)
- Filter lọc khuẩn ở dây máy thở: 01 cái
- Dây truyền huyết thanh: 01 cái
- Găng tay vô khuẩn: 03 đôi
- Găng tay sạch: 05 đôi
- Gạc tiểu phẫu N2: 05 túi
- Khẩu trang phẫu thuật: 03 chiếc
- Mũ phẫu thuật: 03 chiếc
- MDI adapter: 01 chiếc
- Bộ dây máy thở: 01 bộ Khí nén (ngày chạy 24 giờ)
- Bộ làm ẩm nhiệt: 01 chiếc
- Filter lọc bụi máy thở: 01 chiếc
- Xà phòng Savondoux rửa tay
- 01 bộ mở màng phổi dẫn lưu khí.
- Tiêu hao điện, nước
- Phí hấp, rửa dụng cụ
- Xử trí rác thải y tế và rác thải sinh hoạt
- Giải thích cho người bệnh (nếu người bệnh còn tỉnh táo) và gia đình/người đại diện hợp pháp của người bệnh về sự cần thiết và các nguy cơ của thở máy. Người bệnh/đại diện của người bệnh ký cam kết thực hiện kỹ thuật.
- Tư thế người bệnh: Người bệnh nằm đầu cao 30 độ (nếu không có tụt huyết áp), nằm đầu bằng nếu tụt huyết áp.
- Thở máy tại giường bệnh.
- Giải thích về kỹ thuật cho người bệnh, gia đình người bệnh và kí cam kết đồng ý kỹ thuật, phiếu ghi chép theo dõi thủ thuật.
- Kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và giấy cam kết đồng ý tham gia kỹ thuật.
- Các chức năng sống, xem có thể tiến hành thủ thuật được không.
- Ghi lại đầy đủ các thông số của phương thức thở máy đang được thực hiện trước khi chuyển sang phương thức cai thở máy PSV.
| Tiêu chí lâm sàng được sử dụng để xác định bệnh nhân sẵn sàng thở tự thở |
|---|
| Tiêu chí bắt buộc |
|
| Tiêu chí bổ sung (tiêu chí tùy chọn) |
|
Khi người bệnh có đủ tiêu chuẩn sẵn sàng thở tự nhiên. Tiến hành cai thở máy.
- FiO2 đặt bằng với FiO2 thở trước đó của người bệnh
- PS (áp lực hỗ trợ) 14-16 cmH2O (hoặc bằng áp lực đỉnh đường thở của người bệnh trước khi cai thở máy - PEEP)
- PEEP 5 cmH2O
- Áp lực đỉnh = PS + PEEP
- Chỉ số thở nhanh nông (RSBI) < 100 chu kỳ/phút/lít
- Oxy hóa máu: SaO2 ≥ 90%, PaO2 ≥ 60mmHg, pH ≥ 7,32, PaCO2 tăng dưới 10mmHg so với trước khi cai máy.
- Tần số thở ≤ 30 chu kỳ/phút hoặc thay đổi dưới 50% so với trước.
- Nhịp tim < 140 chu kỳ/phút, hoặc thay đổi < 20%, huyết áp ổn định
- Ý thức không thay đổi, không kích thích.
- Không gắng sức (sử dụng cơ hô hấp phụ, thở nghịch thường)
| Các thông số cho thấy thất bại trong quá trình cai thở máy | |
|---|---|
| Thông số | Dấu hiệu lâm sàng |
| Hô hấp |
|
| Huyết động |
|
| Trao đổi khí |
|
| Thần kinh |
|
| Khác |
|
Các bác sĩ lâm sàng nên sử dụng phán đoán lâm sàng của mình tại giường bệnh để đưa ra kết luận cuối cùng về thành công hay thất bại trong việc cai thở máy. Nhìn chung, sự hiện diện của một hoặc nhiều tiêu chí trong số này thường cho thấy việc cai thở máy thất bại.
- Nếu người bệnh đáp ứng cai thở máy
- PaO2 giảm
- Tăng FiO2 mỗi 10% để đạt SpO2 > 92%.
- Tăng PS mỗi lần 2 cmH2O, có thể tăng PS đến 18 cmH2O
- Giảm FiO2 mỗi 10% để đạt SpO2 > 92%
- Tăng PS mỗi lần 2 cmH2O, có thể tăng PS đến 18 cmH2O
- Giảm PS mỗi lần 2 cmH2O.
- Khi PS 5-8 cmH2O và tình trạng người bệnh tốt có thể xem xét làm thử
nghiệm CPAP (xem quy trình thử nghiệm CPAP) để quyết định bỏ máy thở cho
người bệnh.
Cần đánh giá thêm:
- Ống NKQ
- Xem xét ống NKQ có nhỏ không?
- Có tắc NKQ không?
- Tránh kiềm chuyển hóa
- Người bệnh có tăng PaCO2, giữ PaCO2 trên mức giá trị nền của người bệnh
- Hỗ trợ đủ năng lượng
- Tránh rối loạn điện giải
- Tránh thừa năng lượng
- Hút sạch đờm
- Tránh mất nước nặng
- Tránh sử dụng các thuốc làm yếu cơ (thuốc giãn cơ, nhóm aminoglycosid, clindamycin) ở người bệnh yếu cơ
- Tránh sử dụng corticoid nếu không cần thiết.
- Loại trừ dị vật đường thở
- Sử dụng thuốc giãn phế quản nếu cần
- Tránh dùng quá liều thuốc an thần
| Nguyên nhân | Thăm dò | Xử trí | |
|---|---|---|---|
| Hô hấp/ máy thở | |||
| Nhu cầu thở máy tăng lên | Giảm oxy máu (ví dụ: xẹp phổi, béo phì, chướng bụng, bệnh phổi, nhiễm trùng huyết), khoảng chết thông khí tăng cao (ví dụ: căng phổi phổi quá mức, thuyên tắc phổi, mất nước), sản xuất CO2 quá mức (ví dụ: sốt, nhiễm trùng, cho ăn quá mức[tham khảo phần dinh dưỡng bên dưới], nhiễm toan chuyển hóa, hoặc yếu tố tâm thần kinh[ví dụ: mê sảng, lo lắng, đau]). | Khám lâm sàng bao gồm: khám thần kinh, chụp Xquang ngực, xét nghiệm khí máu động mạch, sinh hóa thường quy, chức năng tuyến giáp, đánh giá dinh dưỡng, và đôi khi chụp CT ngực và/ hoặc bụng hoặc CT mạch máu. Hiếm khi thăm đò dẫn truyền thần kinh và nội soi phế quản. |
|
| Tăng sức cản | Co thắt phế quản (ví dụ: COPD, hen), phù đường thở (ví dụ: nhiễm trùng đường hô hấp dưới), dịch tiết (ví dụ: viêm khí phế quản, viêm phổi), vấn đề thiết bị (tham khảo phần hệ thống dẫn khí máy thở bên dưới). | ||
| Tăng co giãn | Căng phồng phổi động (ví dụ: COPD, hen, tăng thông khí phút), lấp đầy phế nang (ví dụ: phù phổi), xẹp phổi, bệnh màng phổi (ví dụ: tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi), bệnh thành ngực, hoặc chướng bụng (ví dụ: béo phì, tắc ruột, cổ chướng). | ||
| Giảm khả năng thần kinh cơ | Bất thường điện giải (ví dụ: hạ phosphat máu, hạ magie máu, hạ canxi máu, hạ kali máu), thuốc (ví dụ: steroid, thuốc giãn cơ), suy dinh dưỡng (tham khảo phần dinh dưỡng bên dưới), suy giáp, viêm hệ thống (ví dụ: nhiễm trùng huyết), bệnh thần kinh (ví dụ: Hội chứng Guillain-Barré, bệnh đa dây thần kinh nghiêm trọng). | ||
| Giảm khả năng kiểm soát thông khí | An thần quá mức, kiềm chuyển hóa (ví dụ: hít dịch qua sonde mũi dạ dày, giảm thể tích, thuốc lợi tiểu và các nguyên nhân khác làm giảm clorua), bệnh hệ thần kinh trung ương (ví dụ: đột quỵ, bệnh não), ngưng thở khi ngủ trung ương, hoặc hội chứng giảm thông khí do béo phì. | ||
| Tim mạch | |||
| Việc cai thở máy có thể gây thiếu máu cơ tim cục bộ ở bệnh nhân nhạy cảm. | Đo ECG đa chuyển đạo liên tục trong quá trình SBT hoặc đo ECG trước và sau khi thử nghiệm cai máy thở. BNP hoặc Ntpro-BNP trước và sau khi thử nghiệm cai máy thở. Siêu âm tim qua thành ngực. Hiếm khi, đặt ống thông (catheter) tim. |
|
|
| Phù phổi có thể phát triển ở bệnh nhân rối loạn chức năng tim hoặc thiếu máu cơ tim cục bộ. | |||
| Quá tải dịch có thể biểu hiện tương tự ở những bệnh nhân có chức năng tim bình thường. | |||
| Tâm lý | |||
| Các vấn đề tâm lý (ví dụ: trầm cảm, lo lắng, mê sảng, đau) và dùng thuốc an thần quá mức có thể hạn chế thông khí và cản trở sự hợp tác với SBT. | Hỏi bệnh sử và thăm khám lâm sàng bao gồm cả đánh giá đau. |
|
|
| Hệ thống dẫn khí máy thở | |||
| Khoảng chết thiết bị, độ giãn nỡ của hệ thống dẫn khí(dây máy thở), thể tích nén khí, rối loạn chức năng van thở ra, và tăng sức cản (ví dụ: thu hẹp lòng ETT do dịch tiết và mảnh vụn bị đưa vào hoặc ETT kích thước nhỏ). | Kiểm tra dạng sóng (ví dụ: mất đồng bộ máy thở), áp lực máy thở (ví dụ: áp lực đỉnh hít vào PIP, áp lực bình nguyên Pplat), và thiết bị (ví dụ: van thở ra bị tắc, ngưng tụ quá mức). |
|
|
| Dinh dưỡng | |||
| Dị hóa protein và cho ăn không đầy đủ dẫn đến yếu cơ hô hấp. Cho ăn quá nhiều dẫn đến tăng sản xuất CO2 và tăng sức tải thông khí. | Tính toán nhu cầu dinh dưỡng |
|
|
- Hoạt động của máy thở, các áp lực đường thở, báo động.
- Tình trạng chống máy: xem người bệnh có hợp tác với máy thở không. Nếu người bệnh không hợp tác giải thích động viên hướng dẫn cho người bệnh hợp tác với máy thở. Trong trường hợp thất bại, oxy hóa máu người bệnh không cải thiện, người bệnh thở nhanh > 30 lần/phút. Chuyển thở phương thức kiểm soát.
- Mạch, huyết áp, điện tim (trên máy theo dõi), SpO2: thường xuyên.
- Ý thức người bệnh so với trước khi cai thở máy.
- Xét nghiệm khí trong máu: làm định kỳ (12 – 24 giờ/lần) tùy theo tình trạng người bệnh, làm cấp cứu khi có diễn biến bất thường.
- Đo NIF (áp lực âm hít vào gắng sức - Negative Inspiratory Foce, với NIF < -30 cmH2O thì nhiều khả năng cai thở máy thành công), Vt hàng ngày
- X quang phổi: chụp 1 – 2 ngày/lần, chụp cấp cứu khi có diễn biến bất thường.
- Ý thức: cần theo dõi ý thức xem người bệnh có tỉnh không (hôn mê : nguyên nhân toan hô hấp, suy hô hấp tiến triển nặng lên...), nếu người bệnh hôn mê kiểm tra lại khí máu xem có toan hô hấp không và chuyển lại phương thức thở trước cai thở máy.
- Nhịp thở: nếu nhịp thở > 30 lần/phút, (đã lại trừ nguyên nhân như tắc đờm, co thắt phế quản...) chuyển thở lại phương thức thở trước cai thở máy.
- Tụt huyết áp: Xử trí khi có tụt huyết áp: truyền dịch, dùng vận mạch nếu cần.
- Chấn thương áp lực (tràn khí màng phổi): Xử trí: đặt dẫn lưu màng phổi cấp cứu.
- Nhiễm khuẩn liên quan thở máy: cần tuân thủ triệt để các nguyên tắc vô khuẩn bệnh viện để dự phòng. Điều trị kháng sinh sớm và theo nguyên tắc xuống thang khi xuất hiện nhiễm khuẩn. (xem thêm: Viêm phổi liên quan thở máy (VAP))