Kháng sinh kinh nghiệm
Dựa theo tiêu điểm nhiễm trùng và phân tầng nguy cơ Chia sẻ
Chia sẻ
Dùng Camera điện thoại(người nhận) quét mã QR Code
GIỚI THIỆU
Kháng sinh cần được chỉ định càng sớm càng tốt (trong giờ đầu tiên sau khi được chẩn đoán, lấy bệnh phẫu nghi ngờ để nuôi cấy và làm kháng sinh đồ), đặc biệt trong các nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn.
Tiêu điểm nhiễm trùng
Kết quả...
Cefoperazone, Ceftriaxone, Clindamycin, Linezolid, Metronidazole,
Moxifloxacin, Tigecycline. Không thay đổi liều ở bệnh nhân suy chức năng thận.
| Tên kháng sinh | Liều dùng ở người lớn |
|---|---|
| Amoxicillin/ clavulanate |
- Uống (tính theo Amoxicillin): 250 mỗi 8 giờ, hoặc 500mg mỗi 12 giờ. NK nặng 500mg mỗi 8 giờ hoặc 875mg mỗi 12 giờ. - Tiêm (TM, TTM): 1g mỗi 8 giờ, trường hợp NK nặng có thể mỗi 6 giờ (tối đa 6g/ngày; không được vượt quá 1,2g acid clavulanic/ngày) Suy chức năng thận: Chức năng thận bình thường: Liều tính theo Amoxcillin 1g/ 6-8h CrCl > 30 - 90 mL/phút: 1g/ 6-8h CrCl 10 - 30 mL/phút: liều đầu 1g, sau đó 500mg/ 12h CrCl < 10 mL/phút: liều đầu 1g, sau đó 500mg/ 24h HD (thận nhân tạo): liều đầu 1g, sau đó 500mg/ 24h (thêm 500mg sau lọc máu) CAPD (lọc màng bụng liên tục): không có dữ liệu CRRT (lọc máu liên tục): không có dữ liệu |
| Ampicillin/ sulbactam (2:1) | (tính chung 02 thành phần)
Uống
375-750mg mỗi 12 giờ.
TB, TM, TMM
1,5-3g mỗi 6 giờ, tối đa 12g/ngày
(sulbactam tối đa 4g/ngày) Suy chức năng thận: Chức năng thận bình thường: 1.5g/ 6h CrCl > 50 - 90 mL/phút: 1.5g/ 6h CrCl 10 - 50 mL/phút: 1.5g/ 8-12h CrCl < 10 mL/phút: 1.5g/ 24h HD (thận nhân tạo): 1.5g/ 24h sau lọc máu CAPD (lọc màng bụng liên tục): 1.5g/ 24h CRRT (lọc máu liên tục): 1.5g/ 12h |
| Cefazolin |
1g mỗi 6-12 giờ.
Trường hợp NK nặng, đe dọa tính mạng, có
thể tăng lên 6g đến tối đa 12g/ngày (chia
làm 4 liều)
Suy chức năng thận: Chức năng thận bình thường và CrCl > 55 mL/phút: liều thông thường CrCl 35 - 54 mL/phút: liều thông thường, khoảng thời gian giữa 2 liều cách ít nhất 8h CrCl 11 - 34 mL/phút: 1/2 liều thông thường, 12h/ lần CrCl 10 mL/phút: 1/2 liều thông thường, 18 - 24h/ lần. |
| Cefalotin | 1g mỗi 4-6 giờ. NK nặng có thể tăng lên 8g đến tối đa 12g/ngày (chia làm 4-6 liều) |
| Cefaclor | 250-500mg mỗi 8 giờ. Liều tối đa 4g/ngày. |
| Cefuroxime | Uống
250-500mg mỗi 12 giờ.
Tiêm (TM, TTM)
750mg mỗi 8 giờ.
NK nặng có thể tăng lên 1,5g mỗi 8 giờ
(tổng liều 3-6g/ngày) Suy chức năng thận: Chức năng thận bình thường: 0.75 - 1.5g/ 8h CrCl > 50 - 90 mL/phút: 0.75 - 1.5g/ 8h CrCl 10 - 50 mL/phút: 0.75 - 1.5g/ 8-12h CrCl < 10 mL/phút: 0.75 - 1.5g/ 24h HD (thận nhân tạo): 0.75 - 1.5g/ 24h cho sau lọc máu CAPD (lọc màng bụng liên tục): 0.75 - 1.5g/ 24h CRRT (lọc máu liên tục): 0.75 - 1.5g/ 8-12h |
| Ofloxacin | Uống: 200-400mg mỗi 12 giờ. TTM: 200mg mỗi 12h, TTM trong ít nhất 30 phút (trường hợp nặng có thể tăng lên 300mg mỗi 12h) |
| Norfloxacin | 400mg mỗi 12 giờ. |
| Ciprofloxacin | Uống: 250-500mg mỗi 12 giờ; liều tối đa 750mg
mỗi 12 giờ (1,5g/ngày). TTM: 200-400mg mỗi 8-12 giờ (tối đa 1,2g/ngày) Suy chức năng thận: Chức năng thận bình thường: 400mg/ 12h CrCl > 50 - 90 mL/phút: 400mg/ 12h CrCl 10 - 5 mL/phút: 400mg/ 24h CrCl < 10 mL/phút: 400mg/ 24h HD (thận nhân tạo):400mg/ 24h sau lọc thận CAPD (lọc màng bụng liên tục): 400mg/ 24h CRRT (lọc máu liên tục): 200-400mg/ 12h |
| Ertapenem | 1g mỗi 24 giờ. Suy chức năng thận: Chức năng thận bình thường: 1g/ 24h CrCl 30 - 90 mL/phút: 1g/ 24h CrCl < 30 mL/phút: 0.5g/ 24h HD (thận nhân tạo): 0.5g/ 24h (thêm 150 mg sau lọc máu nếu truyền thuốc trong vòng 6 giờ trước lọc máu) CAPD (lọc màng bụng liên tục): 0.5g/ 24h CRRT (lọc máu liên tục): 0.5 - 1g/ 24h |
| Ticarcillin/ clavulanate (15:1) | (tính chung 02 thành phần) 1,6-3,2g mỗi 6-8 giờ. Tối đa là 3,2g mỗi 4
giờ. Suy chức năng thận: Chức năng thận bình thường: tính theo Ticarcillin 1.5-3.1g/ 6-8h CrCl 30 - 60 mL/phút: 2g/ 4h CrCl 10 - 30 mL/phút: 2g/ 8h CrCl < 10 mL/phút: 2g/ 12h HD (thận nhân tạo): 2g/ 12h (thêm 3.1g sau lọc máu) CAPD (lọc màng bụng liên tục): 3.1g/ 12h CRRT (lọc máu liên tục): 3.1g/ 8h |
| Vancomycin | 500mg mỗi 6 giờ, hoặc 1g mỗi 12 giờ (NK
nặng có thể tăng đến 1,5g mỗi 12 giờ)
(TTM trong ít nhất 60 phút) Suy chức năng thận: Chức năng thận bình thường: 15-30mg/ kg/ 12h ( hoặc 500mg/ 12h) CrCl > 50 mL/phút: 15-30mg/ kg/ 12h ( hoặc 500mg/ 12h) CrCl 50 - 10 mL/phút: 15 mg/ kg/ 24-96h ( hoặc 500mg/ 24h) CrCl < 10 mL/phút: 7,5 mg/ kg/ 2-3 ngày (hoặc 1h/ tuần) HD (thận nhân tạo): để đạt nồng độ đấy 15-20 mcg/mL: thêm 15mg/kg nếu lọc máu ngày tiếp theo; thêm 25mg/kg nếu lọc máu trong 2 ngày tiếp theo; thêm 35 mg/kg nếu lọc máu trong 3 ngày tiếp theo. CAPD (lọc màng bụng liên tục): 7.5 mg/ kg/ 2-3 ngày CRRT (lọc máu liên tục): CAVH/ CVVH: 500mg/ 24-48h (hoặc 1g/ 24h) |
| Teicoplanin | 400mg mỗi 12 giờ x 3 liều đầu; sau đó 400mg mỗi 24 giờ (truyền tĩnh mạch trong 30 phút). (Trường hợp NK nặng, có thể dùng 400mg mỗi 12 giờ trong những ngày đầu) |
| Imipenem | 0,5g mỗi 6 giờ - 1g mỗi 8 giờ.
Tối đa 1g mỗi 6 giờ cho NK rất nặng, hoặc
do vi khuẩn giảm nhạy cảm.
(liều tối đa 4g/ngày hoặc 50mg/kg/ngày) Suy chức năng thận: Chức năng thận bình thường: 500mg/ 6-8h CrCl 10 - 50 mL/phút: 500mg/ 8-12h CrCl < 10 mL/phút: 250mg/ 12h HD (thận nhân tạo): 125 - 250mg/ 12h (sau lọc máu lần đầu, liều tiếp theo sau mỗi 12h) CAPD (lọc màng bụng liên tục): 125 - 250mg/ 12h CRRT (lọc máu liên tục): 250mg/ 8h |
| Meropenem | 1g mỗi 8 giờ
(tối đa 2g mỗi 8 giờ) Suy chức năng thận: Chức năng thận bình thường: 1-2g/ 8h CrCl 25 - 50 mL/phút: 1g/ 12h CrCl 10 - 25 mL/phút: 500mg/ 12h CrCl < 10 mL/phút: 500mg/ 24h HD (thận nhân tạo): 500mg/ 24h sau lọc CAPD (lọc màng bụng liên tục): 500mg/ 24h CRRT (lọc máu liên tục): 1g/ 12h |
| Doripenem | 0,5g mỗi 8 giờ. |
| Cefoperazone/ sulbactam (1:1) | (tính chung 02 thành phần)
1-2g mỗi 12 giờ.
NK nặng: 2-4g mỗi 12 giờ.
(tối đa 4g sulbactam/ngày) Suy chức năng thận: Chức năng thận bình thường: 1-4g/ 12h CrCl > 30 mL/phút: 1-4g/ 12h CrCl 15 - 30 mL/phút: 2g/ 12h CrCl < 15 mL/phút: 1g/ 12h |
| Piperacillin/ tazobactam (8:1) | (tính chung 02 thành phần)
4,5g mỗi 8 giờ; trường hợp nặng tăng lên
4,5g mỗi 6 giờ. Suy chức năng thận: Chức năng thận bình thường: 4.5g/ 8g hoặc 3.375g/ 6h CrCl > 40 mL/phút: 3.375g/ 6h CrCl 20 - 40 mL/phút: 2.25g/ 6h CrCl < 20 mL/phút: 2.25g/ 8h HD (thận nhân tạo): 2.25g/ 12h (thêm 0.75g sau lọc máu) CAPD (lọc màng bụng liên tục): 2.25g/ 12h CRRT (lọc máu liên tục): 2.25g/ 6h Chức năng thận bình thường trong điều trị Pseudomonas: 4.5g/ 6h CrCl > 40 mL/phút: 4.5g/ 6h CrCl 20 - 40 mL/phút: 3.375g/ 6h CrCl < 20 mL/phút: 2.25g/ 6h HD (thận nhân tạo): 2.25g/ 8h (thêm 0.75g sau lọc máu) CAPD (lọc màng bụng liên tục): 2.25g/ 8h CRRT (lọc máu liên tục): MIC ≤ 16: 3.375g/ 6h truyền trong 30 phút); MIC 16-64: 4.5g/ 88g (truyền trong 4h) |
| Gentamicin | 3-5 mg/kg/ngày (dùng 1 lần hoặc chia làm 2 liều). Trường hợp nặng có thể tăng 7 mg/kg mỗi 24 giờ. |
| Amikacin | 15-20 mg/kg/ngày (dùng 1 lần hoặc chia
làm 2 liều)
(không vượt quá 1,5g/ngày) Suy chức năng thận: Chức năng thận bình thường: 15mg/kg/ 24h CrCl > 80 mL/phút: 15mg/kg/ 24h CrCl 60 - 80 mL/phút: 12mg/kg/ 24h CrCl 40 - 60 mL/phút: 7.5mg/kg/ 24h CrCl 30 - 40 mL/phút: 4mg/kg/ 24h CrCl 20 - 30 mL/phút: 7.5mg/kg/ 48h CrCl 10 - 20 mL/phút: 4mg/kg/ 48h CrCl < 10 mL/phút: 3mg/kg/ 72h và sau lọc máu CRRT: CVVH: 15mg/kg/ 12h |
| Netilmicin | 4-7,5 mg/kg/ngày (dùng 1 lần hoặc chia
làm 2 liều)
(không vượt quá 7,5 mg/kg/ngày) Suy chức năng thận: Chức năng thận bình thường: CrCl > 80 mL/phút: 6mg/ kg/ 24h CrCl 60 - 80 mL/phút: 5mg/ kg/ 24h CrCl 40 - 60 mL/phút: 4mg/ kg/ 24h CrCl 30 - 40 mL/phút: 2mg/ kg/ 24h CrCl 20 - 30 mL/phút: 3mg/ kg/ 48h CrCl 10 - 20 mL/phút: 2.5mg/ kg/ 48h CrCl < 10 mL/phút: 2mg/ kg/ 72h và sau lọc máu |
| Levofloxacin | (liều dùng chung cho cả 2 dạng uống và
TTM) 500-750mg mỗi 24 giờ. Suy chức năng thận: Chức năng thận bình thường: 750mg / 24 h TTM ít nhất 60 phút. CrCl > 50 mL/phút: không đổi liều CrCl 20 - 49 mL/phút: 750 mg/ 48h CrCl < 20 mL/phút: 750mg liều đầu, sau đó 500mg mỗi 48h HD (thận nhân tạo): 750mg liều đầu, sau đó 500mg mỗi 48h CAPD (lọc màng bụng liên tục): 750mg liều đầu, sau đó 500mg mỗi 48h CRRT (lọc máu liên tục): 750mg liều đầu, sau đó 500mg mỗi 48h |
| Polymyxin B | Hiện chưa có Số Đăng ký lưu hành tại Việt Nam |
| Colistin | - Liều nạp (MIU) = Cđích * 2 * TLCT /
33.3 (không vượt quá 9 MIU), TTM 1 lần
trong 60 phút. - Liều duy trì (MIU) = [Cđích * 1,5 * Clcr + 30] / 33.3 (không vượt quá 12 MIU/ngày), chia 2-3 lần, TTM trong 30 phút (sau liều nạp 8-12 giờ) - Khí dung: 1-2 MIU mỗi 8-12 giờ (dùng trước mỗi liều TTM) - Tiêm nội tủy: 125.000 IU/ngày Ghi chú: - MIC ≤ 0.38 mg/L → chọn Cđích = 1 mg/L - MIC > 0.38 mg/L → chọn Cđích = 2 mg/L |
| Ceftolozane-tazobactam | Chưa có thông tin |
| Ceftazidime/ avibactam | Hiện chưa có Số Đăng ký lưu hành tại Việt Nam |
| Imipenem/ relebactam | Hiện chưa có Số Đăng ký lưu hành tại Việt Nam |
| Linezolid | (Liều dùng chung cho cả 2 dạng uống và
TTM) 600mg mỗi 12 giờ Suy chức năng thận: không thay đổi liều |
| Amphotericin B | Khởi đầu 0,1-0,3 mg/kg/ngày; tăng dần 5-
10 mg/ngày, cho tới liều 0,5-1 mg/kg/ngày
(tối đa 1,5 mg/kg/ngày), TTM trong 4-6h Suy chức năng gan thận: không chỉnh liều HD (thận nhân tạo): 0.5-1.0 mg/kg/ 24h, dùng sau lọc |
| Fluconazole | Liều tấn công 800mg(12mg/kg)
Duy trì: 400mg(6mg/kg), pha trong Glucose 5%, truyền dài 3-4h nhằm giảm nguy cơ hạ kali máu. Suy chức năng thận: CrCl < 40 mL/phút: 70% liều thường CrCl < 30 mL/phút: 60% liều thường CrCl < 20 mL/phút: 40% liều thường CrCl < 10 mL/phút: 20% liều thường HD (thận nhân tạo): 2g mỗi 48h dùng sau lọc CRRT (lọc máu liên tục): 8g mỗi 12h CVVHDF |
| Caspofungin | 70 mg vào ngày đầu (liều nạp), sau đó duy trì 50 mg mỗi 24 giờ (TTM chậm trong khoảng 1 giờ) |
| Sparfloxacin | Uống 2 viên 200mg vào ngày đầu, sau đó 1 viên 200mg/ngày. Thời gian 5-10 ngày. Suy thận nặng (Clcr < 50mL/phút) 400mg ngày đầu, 200mg/ngày ở ngày thứ 2 và 3, sau đó 200mg mỗi 48 giờ. |
| Moxifloxacin | (liều dùng chung cho cả 2 dạng uống và
TTM) 400mg mỗi 24 giờ. Suy chức năng thận: không thay đổi liều |
| Clarithromycin | Uống: 250-500mg mỗi 12 giờ.
TTM: 500mg mỗi 12 giờ. |
| Azithromycin | Uống: 500mg mỗi 24 giờ trong 3 ngày. (hoặc 500mg một lần ngày đầu, 250mg mỗi ngày một lần cho 4 ngày tiếp sau). TTM: 500mg mỗi 24 giờ. |
| Clindamycin | Uống
150-450mg mỗi 6-8 giờ; liều tối đa 450mg
mỗi 6 giờ (1,8g/ngày)
TB, TTM
200-300mg mỗi 8 giờ (NK nặng có thể tăng
600mg mỗi 6-8 giờ)
(trong 1 giờ không TTM quá 1,2g và không
TB quá 600mg/lần) Suy chức năng thận: không thay đổi liều |
| Quinupristin/ dalfopristine | Hiện chưa có Số Đăng ký lưu hành tại Việt Nam |
| Daptomycin | 4-6 mg/kg mỗi 24 giờ. |
| Tigecyclin | Liều đầu 100mg, sau đó (sau 12 giờ) tiếp
tục 50mg mỗi 12 giờ. Suy chức năng thận: không thay đổi liều |
| Metronidazole | Uống
250-500mg mỗi 8-12 giờ.
TTM
500mg mỗi 8-12 giờ. Mục đích chống VK yếm khí. Không phối hợp với nhóm betalactam-betalactamase, carbapenem (vì đã có phổ trên VK yếm khí). Suy chức năng thận: CrCl < 10 ml/phút: 500mg/ 8 - 12h HD: 500mg mỗi 8h CRRT: 50mg mỗi 6-8h |
Cần đánh giá đáp ứng điều trị mỗi ngày; thời gian điều trị KS thông thường từ 7 - 10 ngày (có thể kéo dài hơn
trong một số trường hợp đáp ứng điều trị chậm, KS khó thâm nhập ổ nhiễm, không thể dẫn lưu ổ nhiễm, vi khuẩn
có độc lực cao; đa nhiễm hoặc NB suy giảm miễn dịch…
| Từ | Mô tả |
|---|---|
| AUC | Area under curve (diện tích dưới đường cong) |
| BC | bạch cầu |
| BL-BLI | Betalactam - betalactamase inhibitors (betalactam - chất ức chế betalactamase) |
| BMI | body mass index (chỉ số khối lượng cơ thể) |
| BQ | bàng quang |
| BV | bệnh viện |
| CA-UTI | catheter associated urology tract infection (NKĐTN liên quan ống thông) |
| COPD | chronic obstructive pulmonary disease (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) |
| cPAP | continuous positive airway pressure (thở áp lực dương liên tục) |
| CRAB | carbapenem-resistant Acinetobacter baumanniii (Acinetobacter baumanniii kháng carbapenem) |
| CrCl | creatinin clearance (độ thanh thải creatinin) |
| CRE | carbapenem-resistant Enterobacteriaceae (Enterobacteriaceae kháng carbapenem) |
| CRPA | carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa (Pseudomonas aeruginosa kháng carbapenem) |
| CVVH | continuous veno-venous hemofiltration (lọc máu TM-TM liên tục) |
| ĐTĐ | đái tháo đường |
| ECMO | extracorporal membrane oxygenation (trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể) |
| ESBL | extended spectrum beta-lactamase (men beta-lactamase phổ rộng) |
| HD | hemodialysis (chạy thận nhân tạo) |
| IDSA | Infectious Diseases Society of America (Hiệp hội Bệnh nhiễm khuẩn Hoa Kỳ) |
| KS | kháng sinh |
| KSDP | kháng sinh dự phòng |
| KSĐ | kháng sinh đồ |
| MIC | minimum inhibitory concentration (nồng độ ức chế tối thiểu) |
| MIU | million international units (triệu đơn vị quốc tế) |
| MRSA | methicillin resistant staphylococcus aureus (staphylococcus aureus [tụ cầu vàng] kháng methicillin |
| NB | người bệnh |
| NK | nhiễm khuẩn |
| NKĐTN | nhiễm khuẩn đường tiết niệu |
| NKOB | nhiễm khuẩn ổ bụng |
| NKQ | nội khí quản |
| PD | peritoneal dialysis (thẩm phâm phúc mạc) |
| PK/PD | pharmacokinetic/pharmacodynamic (dược động học/dược lực học) |
| SGMD | suy giảm miễn dịch |
| T1/2 | thời gian bán thải |
| TB | tiêm bắp |
| TLCT | trọng lượng cơ thể |
| TM | tiêm mạch |
| TTM | truyền tĩnh mạch |
| VK | vi khuẩn |
| VPBV | viêm phổi bệnh viện |
| VPMPCĐ | viêm phổi mắc phải cộng đồng |
| VPM | viêm phúc mạc |
| VPTM | viêm phổi thở máy |
| VRE | vancomycin-resistant enterococci (enterococci kháng vancomycin) |
| VRSA | vancomycin resistant staphylococcus aureus (staphylococcus aureus kháng vancomycin) |
| XDR | extensive drug resistance (kháng thuốc diện rộng) |
- Chỉ sử dụng kháng sinh (KS) để điều trị bệnh nhiễm khuẩn (NK)
- Chọn KS phù hợp nhất dựa trên đánh giá nguy cơ NK kháng thuốc.
- Cần phải khai thác kỹ tiền sử dị ứng của người bệnh (NB) trước khi chỉ định KS.
- Lấy bệnh phẩm (đúng quy cách) để tìm tác nhân gây bệnh trước khi sử dụng KS nhưng tránh làm trì hoãn việc sử dụng KS; nhuộm gram, nuôi cấy, định danh và làm KSĐ… (đo MIC nếu cần thiết).
- KS cần được chỉ định càng sớm càng tốt; đặc biệt trong NK nặng và sốc NK (sepsis & septic shock) NB phải được cho KS trong giờ đầu tiên sau khi chẩn đoán.
- Kiểm soát nguồn nhiễm khuẩn, giải quyết triệt để các ổ nhiễm, đường vào (như ổ áp-xe, ống thông…) đồng thời với việc sử dụng KS.
- Chọn KS điều trị theo kinh nghiệm: dựa vào tình hình vi khuẩn và tính nhạy cảm với KS tại bệnh viện (BV) khi chưa có kết quả KSĐ, chọn một hoặc nhiều loại thuốc đảm bảo hiệu quả điều trị tác nhân gây bệnh có thể (VK và/hoặc vi nấm, virus…); nhất là trong những bệnh cảnh nặng, NB có giảm bạch cầu trung tính, NB nghi ngờ nhiễm khuẩn đa kháng như Enterobacteriaceae sinh ESBL, Pseudomonas, Acinetobacter, nhiễm Candida máu…; sau khi có kết quả KSĐ cần xét đến khả năng xuống thang điều trị phù hợp.
- Cần ứng dụng các hiểu biết về thông số được động học - dược lực học trong điều trị kháng sinh để tối ưu hiệu quả điều trị, hạn chế tác dụng ngoại ý, và tổn hại phụ cận của kháng sinh.
- Nên dùng đơn trị liệu hơn là phối hợp nhiều KS (trừ trường hợp đặc biệt); lưu ý các kháng sinh phổ rộng thuộc nhóm betalactam-betalactamase, carbapenem… có phổ tác động trên một số VK yếm khí, không cần phối hợp các KS này với Metronidazol với mục đích chống VK yếm khí.
- Cần đánh giá đáp ứng điều trị mỗi ngày; thời gian điều trị KS thông thường từ 7 - 10 ngày (có thể kéo dài hơn trong một số trường hợp đáp ứng điều trị chậm, KS khó thâm nhập ổ nhiễm, không thể dẫn lưu ổ nhiễm, vi khuẩn có độc lực cao; đa nhiễm hoặc NB suy giảm miễn dịch…