Bệnh Sởi
Measles Chia sẻ
- GIỚI THIỆU
- TỔNG QUAN - THEO WHO
- Dấu hiệu và triệu chứng
- Đối tượng nguy cơ
- Lây truyền bệnh
- Về mặt điều trị
- Về mặt phòng ngừa
- CHẨN ĐOÁN
- Lâm sàng
- Thể điển hình
- Thể không điển hình
- Cận lâm sàng
- Xét nghiệm cơ bản
- Xét nghiệm phát hiện vi rút sởi
- Chẩn đoán xác định
- Chẩn đoán phân biệt
- Biến chứng
- ĐIỀU TRỊ
- Nguyên tắc điều trị
- Điều trị hỗ trợ
- Điều trị các biến chứng
- Viêm phổi do vi rút
- Viêm phổi do vi khuẩn mắc trong cộng đồng
- Viêm phổi do vi khuẩn mắc phải trong bệnh viện
- Viêm thanh khí quản
- Trường hợp viêm não màng não cấp tính
- PHÂN TUYẾN ĐIỀU TRỊ
- PHÒNG BỆNH
- PHỤ LỤC: HỖ TRỢ HÔ HẤP TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI NẶNG SAU SỞI
- Cung cấp Oxy
- Thở NCPAP hay CPAP
- Chỉ định
- Chống chỉ định
- Chuẩn bị dụng cụ và phương tiện
- Tiến hành thở CPAP hay NCPAP
- Cài đặt thông số ban đầu
- Lắp vào mũi, mặt người bệnh
- Điều chỉnh máy
- Các dấu hiệu cần theo dõi
- Cai CPAP khi
- Thất bại với CPAP
- THÔNG KHÍ NHÂN TẠO
- Chỉ định
- Nguyên tắc thông khí nhân tạo
- Cài đặt ban đầu
- Theo dõi
- Sử dụng thuốc an thần giảm đau, dãn cơ
- Cai thở máy
- QUY TRÌNH
- Quy trình hỗ trợ hô hấp điều trị viêm phổi nặng do sởi
- Quy trình thở máy trong điều trị viêm phổi nặng trên người bệnh sởi với chiến lược bảo vệ phổi
- TÀI LIỆU THAM KHẢO
GIỚI THIỆU
- Bệnh sởi là bệnh truyền nhiễm gây dịch lây qua đường hô hấp do vi rút sởi gây nên. Bệnh chủ yếu gặp ở trẻ em dưới 5 tuổi, hay xảy ra vào mùa đông xuân, có thể xuất hiện ở người lớn do chưa được tiêm phòng hoặc đã tiêm phòng nhưng chưa được tiêm đầy đủ.
- Bệnh có biểu hiện đặc trưng là sốt, viêm long đường hô hấp, viêm kết mạc và phát ban, có thể dẫn đến nhiều biến chứng như viêm phổi, viêm não, viêm tai giữa, viêm loét giác mạc, tiêu chảy.... có thể gây tử vong.
- Bệnh sởi là một căn bệnh truyền nhiễm rất cao do vi-rút gây ra. Bệnh lây lan dễ dàng khi người bị nhiễm bệnh thở, ho hoặc hắt hơi. Bệnh có thể gây ra bệnh nặng, biến chứng và thậm chí tử vong.
- Bệnh sởi có thể ảnh hưởng đến bất kỳ ai nhưng phổ biến nhất ở trẻ em.
- Bệnh sởi lây nhiễm đường hô hấp và sau đó lan ra khắp cơ thể. Các triệu chứng bao gồm sốt cao, ho, sổ mũi và phát ban khắp cơ thể.
- Tiêm vắc-xin là cách tốt nhất để ngăn ngừa bệnh sởi hoặc lây lan cho người khác. Vắc-xin an toàn và giúp cơ thể chống lại vi-rút.
- Trước khi vắc-xin sởi được đưa vào sử dụng vào năm 1963 và được tiêm chủng rộng rãi, các đợt dịch lớn thường xảy ra khoảng hai đến ba năm một lần và gây ra khoảng 2,6 triệu ca tử vong mỗi năm.
- Người ta ước tính có khoảng 107.500 người tử vong vì bệnh sởi vào năm 2023 – chủ yếu là trẻ em dưới 5 tuổi, mặc dù đã có vắc-xin an toàn và hiệu quả về mặt chi phí.
- Các hoạt động tiêm chủng tăng tốc của các quốc gia, WHO, Đối tác phòng chống bệnh sởi và rubella (trước đây là Sáng kiến phòng chống bệnh Sởi và rubella) và các đối tác quốc tế khác đã ngăn ngừa thành công khoảng 60 triệu ca tử vong trong giai đoạn 2000–2023. Việc tiêm chủng đã làm giảm số ca tử vong do bệnh sởi ước tính từ 800.062 ca năm 2000 xuống còn 107.500 ca năm 2022.
Các triệu chứng của bệnh Sởi thường bắt đầu từ 10–14 ngày sau khi tiếp xúc với vi-rút. Phát ban nổi bật là triệu chứng dễ thấy nhất.
Các triệu chứng ban đầu thường kéo dài 4–7 ngày. Chúng bao gồm:
- Chảy nước mũi
- Ho
- Mắt đỏ và chảy nước
- Những đốm trắng nhỏ bên trong má.
Phát ban bắt đầu khoảng 7–18 ngày sau khi tiếp xúc, thường ở mặt và cổ trên. Phát ban lan rộng trong khoảng 3 ngày, cuối cùng đến tay và chân. Phát ban thường kéo dài 5–6 ngày trước khi mờ dần.
Hầu hết các ca tử vong do bệnh Sởi là do các biến chứng liên quan đến căn bệnh này.
Các biến chứng có thể bao gồm:
- Mù lòa
- Viêm não (nhiễm trùng gây sưng tấy não và có khả năng gây tổn thương não)
- Tiêu chảy nặng và liên quan đến mất nước
- Nhiễm trùng tai
- Các vấn đề nghiêm trọng về hô hấp bao gồm viêm phổi.
Nếu một phụ nữ mắc bệnh sởi trong thời kỳ mang thai, điều này có thể nguy hiểm cho người mẹ và có thể khiến em bé sinh non với cân nặng khi sinh thấp(nhẹ cân).
Biến chứng thường gặp nhất ở trẻ em dưới 5 tuổi và người lớn trên 30 tuổi. Biến chứng có nhiều khả năng xảy ra ở trẻ em bị suy dinh dưỡng, đặc biệt là những trẻ không đủ vitamin A hoặc có hệ thống miễn dịch suy yếu do HIV hoặc các bệnh khác. Bản thân bệnh sởi cũng làm suy yếu hệ thống miễn dịch và có thể khiến cơ thể "quên" cách tự bảo vệ mình khỏi các bệnh nhiễm trùng, khiến trẻ em cực kỳ dễ bị tổn thương.
- Bất kỳ người nào không có miễn dịch (chưa được tiêm vắc-xin hoặc đã tiêm vắc-xin nhưng không phát triển khả năng miễn dịch) đều có thể bị nhiễm bệnh. Trẻ nhỏ và người mang thai chưa được tiêm vắc-xin có nguy cơ cao nhất bị biến chứng sởi nghiêm trọng.
- Bệnh sởi vẫn phổ biến, đặc biệt là ở một số vùng của Châu Phi, Trung Đông và Châu Á. Phần lớn các ca tử vong do bệnh sởi xảy ra ở các quốc gia có thu nhập bình quân đầu người thấp hoặc cơ sở hạ tầng y tế yếu kém, khó có thể tiếp cận được tất cả trẻ em với tiêm chủng.
- Cơ sở hạ tầng y tế và dịch vụ y tế bị hư hại ở các quốc gia đang trải qua hoặc đang phục hồi sau thiên tai hoặc xung đột làm gián đoạn việc tiêm chủng thường xuyên và tình trạng quá tải ở các trại tị nạn làm tăng nguy cơ lây nhiễm. Trẻ em bị suy dinh dưỡng hoặc các nguyên nhân khác gây suy yếu hệ miễn dịch có nguy cơ cao nhất tử vong do bệnh sởi.
- Bệnh sởi là một trong những căn bệnh dễ lây lan nhất trên thế giới, lây lan qua tiếp xúc với dịch tiết mũi hoặc họng bị nhiễm bệnh (ho hoặc hắt hơi) hoặc hít phải không khí mà người bị sởi hít thở. Virus vẫn hoạt động và lây lan trong không khí hoặc trên bề mặt bị nhiễm bệnh trong tối đa hai giờ. Vì lý do này, nó rất dễ lây nhiễm và một người bị sởi có thể lây nhiễm cho 9 trong số 10 người tiếp xúc gần chưa được tiêm vắc-xin. Bệnh có thể lây truyền từ người bị nhiễm bệnh từ 4 ngày trước khi phát ban đến 4 ngày sau khi phát ban bùng phát.
- Các đợt bùng phát bệnh sởi có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng và tử vong, đặc biệt là ở trẻ nhỏ, trẻ suy dinh dưỡng. Ở các quốc gia gần xóa sổ bệnh sởi, các ca bệnh du nhập từ các quốc gia khác vẫn là nguồn lây nhiễm quan trọng.
- Không có điều trị đặc hiệu cho bệnh sởi. Việc chăm sóc nên tập trung vào việc làm giảm các triệu chứng, giúp người bệnh thoải mái và ngăn ngừa biến chứng.
- Uống đủ nước và điều trị mất nước có thể thay thế lượng dịch bị mất do tiêu chảy hoặc nôn ói. Ăn một chế độ ăn uống lành mạnh cũng rất quan trọng.
- Có thể sử dụng thuốc kháng sinh để điều trị bệnh viêm phổi và nhiễm trùng tai và mắt.
- Tất cả trẻ em hoặc người lớn bị sởi nên được bổ sung 2 liều vitamin A, cách nhau 24 giờ. Điều này giúp phục hồi mức vitamin A thấp xảy ra ngay cả ở trẻ em được nuôi dưỡng tốt. Nó có thể giúp ngăn ngừa tổn thương mắt và mù lòa. Bổ sung vitamin A cũng có thể làm giảm số ca tử vong do sởi.
- Tiêm chủng toàn cộng đồng là cách hiệu quả nhất để phòng ngừa bệnh sởi. Tất cả trẻ em nên được tiêm vắc-xin phòng bệnh sởi. Vắc-xin an toàn, hiệu quả và không tốn kém.
- Trẻ em nên được tiêm 2 liều vắc-xin để đảm bảo trẻ được miễn dịch. Liều đầu tiên thường được tiêm khi trẻ được 9 tháng tuổi ở những quốc gia mà bệnh sởi phổ biến và 12–15 tháng ở các quốc gia khác. Liều thứ hai nên được tiêm muộn hơn ở trẻ em, thường là lúc 15–18 tháng.
- Vắc-xin phòng sởi được tiêm đơn độc hoặc thường được tiêm kết hợp với vắc-xin phòng quai bị, rubella và/hoặc thủy đậu.
- Tiêm vắc-xin sởi thường quy, kết hợp với các chiến dịch tiêm chủng hàng loạt ở các quốc gia có tỷ lệ mắc bệnh cao là rất quan trọng để giảm số ca tử vong do sởi trên toàn cầu. Vắc-xin sởi đã được sử dụng trong khoảng 60 năm và có giá dưới 1 đô la Mỹ cho mỗi trẻ em. Vắc-xin sởi cũng được sử dụng trong các trường hợp khẩn cấp để ngăn chặn dịch bệnh lây lan. Nguy cơ bùng phát dịch sởi đặc biệt cao ở những người tị nạn, người mà nên được tiêm vắc-xin càng sớm càng tốt.
- Việc kết hợp vắc-xin sẽ làm tăng nhẹ chi phí một chút nhưng cho phép chia sẻ chi phí cung cấp và quản lý và quan trọng hơn là tăng thêm lợi ích bảo vệ chống lại bệnh rubella, bệnh nhiễm trùng phổ biến nhất có thể phòng ngừa bằng vắc-xin và có thể lây nhiễm cho trẻ sơ sinh trong bụng mẹ.
- Vào năm 2023, 74% trẻ em đã được tiêm cả 2 liều vắc-xin sởi và khoảng 83% trẻ em trên thế giới đã được tiêm 1 liều vắc-xin sởi trước sinh nhật đầu tiên. Khuyến cáo nên tiêm 2 liều vắc-xin để đảm bảo khả năng miễn dịch và ngăn ngừa dịch bệnh bùng phát, vì không phải tất cả trẻ em đều có khả năng miễn dịch từ liều đầu tiên.
- Khoảng 22 triệu trẻ nhỏ đã bỏ lỡ ít nhất một liều vắc-xin phòng sởi trong chương trình tiêm chủng thường xuyên vào năm 2023.
- Giai đoạn ủ bệnh: 7-21 ngày (trung bình 10 ngày).
- Giai đoạn khởi phát (giai đoạn viêm long): 2-4 ngày. Người bệnh sốt cao, viêm long đường hô hấp trên và viêm kết mạc, đôi khi có viêm thanh quản cấp, có thể thấy hạt Koplik là các hạt nhỏ có kích thước 0,5-1 mm màu trắng/xám có quầng ban đỏ nổi gồ lên trên bề mặt niêm mạc má (phía trong miệng, ngang răng hàm trên).
- Giai đoạn toàn phát: Kéo dài 2-5 ngày. Thường sau khi sốt cao 3-4 ngày người bệnh bắt đầu phát ban, ban hồng dát sẩn, khi căng da thì ban biến mất, xuất hiện từ sau tai, sau gáy, trán, mặt, cổ dần lan đến thân mình và tứ chi, cả ở lòng bàn tay và gan bàn chân. Khi ban mọc hết toàn thân thì thân nhiệt giảm dần.
- Giai đoạn hồi phục: Ban nhạt màu dần rồi sang màu xám, bong vảy phấn sẫm màu, để lại vết thâm vằn da hổ và biến mất theo thứ tự như khi xuất hiện. Nếu không xuất hiện biến chứng thì bệnh tự khỏi. Có thể có ho kéo dài 1-2 tuần sau khi hết ban.
- Biểu hiện lâm sàng có thể sốt nhẹ thoáng qua, viêm long nhẹ và phát ban ít, toàn trạng tốt. Thể này dễ bị bỏ qua, dẫn đến lây lan bệnh mà không biết.
- Người bệnh cũng có thể sốt cao liên tục, phát ban không điển hình, phù nề tứ chi, đau mỏi toàn thân, thường có viêm phổi nặng kèm theo.
- Công thức máu thường thấy giảm bạch cầu, giảm bạch cầu lympho và có thể giảm tiểu cầu.
- Xquang phổi có thể thấy viêm phổi kẽ. Có thể tổn thương nhu mô phổi khi có bội nhiễm.
- Xét nghiệm huyết thanh học: Lấy máu kể từ ngày thứ 3 sau khi phát ban tìm kháng thể IgM.
- Phản ứng khuếch đại gen (RT-PCR), phân lập vi rút từ máu, dịch mũi họng giai đoạn sớm nếu có điều kiện.
- Yếu tố dịch tễ: Có tiếp xúc với BN sởi, có nhiều người mắc bệnh sởi cùng lúc trong gia đình hoặc trên địa bàn dân cư.
- Lâm sàng: Sốt, ho, viêm long (đường hô hấp, kết mạc mắt, tiêu hóa), hạt Koplik và phát ban đặc trưng của bệnh sởi.
- Xét nghiệm: phát hiện có kháng thể IgM đối với vi rút sởi.
Cần chẩn đoán phân biệt với một số bệnh có phát ban dạng sởi:
- Rubella: Phát ban không có trình tự, ít khi có viêm long và thường có hạch cổ.
- Nhiễm enterovirus: Phát ban không có trình tự, thường nốt phỏng, hay kèm rối loạn tiêu hóa.
- Bệnh Kawasaki: Sốt cao khó hạ, môi lưỡi đỏ, hạch cổ, phát ban không theo thứ tự.
- Phát ban do các vi rút khác.
- Ban dị ứng: Kèm theo ngứa, tăng bạch cầu ái toan.
Bệnh sởi nặng hoặc các biến chứng của sởi có thể gây ra do vi rút sởi, do bội nhiễm sau sởi thường xảy ra ở: trẻ suy dinh dưỡng, đặc biệt trẻ thiếu vitamin A, trẻ bị suy giảm miễn dịch do HIV hoặc các bệnh khác, phụ nữ có thai. Hầu hết trẻ bị sởi tử vong do các biến chứng.
- Do vi rút sởi: viêm phổi kẽ thâm nhiễm tế bào khổng lồ, viêm thanh khí phế quản, viêm cơ tim, viêm não, màng não cấp tính.
- Do bội nhiễm: Viêm phổi, viêm tai giữa, viêm dạ dày ruột...
- Do điều kiện dinh dưỡng và chăm sóc kém: viêm loét hoại tử hàm mặt (cam tẩu mã), viêm loét giác mạc gây mù lòa, suy dinh dưỡng...
- Lao tiến triển.
- Tiêu chảy.
- Phụ nữ mang thai: bị sởi có thể bị sảy thai, thai chết lưu, đẻ non hoặc trẻ bị nhẹ cân, hoặc thai nhiễm sởi tiên phát.
- Không có điều trị đặc hiệu, chủ yếu là điều trị hỗ trợ.
- Người bệnh mắc sởi cần được cách ly.
- Phát hiện và điều trị sớm biến chứng.
- Không sử dụng corticoid khi chưa loại trừ sởi.
- Vệ sinh da, mắt, miệng họng: không sử dụng các chế phẩm có corticoid.
- Tăng cường dinh dưỡng.
- Hạ sốt:
- Áp dụng các biện pháp hạ nhiệt vật lý như lau nước ấm, chườm mát.
- Dùng thuốc hạ sốt paracetamol khi sốt cao.
- Bổ sung vitamin A:
- Trẻ dưới 6 tháng: uống 50.000 đơn vị/ngày x 2 ngày liên tiếp.
- Trẻ 6 - 12 tháng: uống 100.000 đơn vị/ngày x 2 ngày liên tiếp.
- Trẻ trên 12 tháng và người lớn: uống 200.000 đơn vị/ngày x 2 ngày liên tiếp. Trường hợp có biểu hiện thiếu vitamin A: lặp lại liều trên sau 4 - 6 tuần
- Điều trị: Điều trị triệu chứng.
- Hỗ trợ hô hấp: tùy theo mức độ suy hô hấp (Xem phụ lục bên dưới: Hỗ trợ hô hấp).
- Kháng sinh: beta lactam/Ức chế beta lactamase, cephalosporin thế hệ 3.
- Hỗ trợ hô hấp: tùy theo mức độ suy hô hấp (Xem phụ lục bên dưới: Hỗ trợ hô hấp),
- Điều trị triệu chứng.
- Kháng sinh: Sử dụng kháng sinh theo phác đồ điều trị viêm phổi mắc phải trong bệnh viện.
- Hỗ trợ hô hấp: tùy theo mức độ suy hô hấp (Cụ thể xem phụ lục).
- Điều trị triệu chứng.
- Khí dung Adrenalin khi có biểu hiện co thắt, phù nề thanh khí quản.
- Hỗ trợ hô hấp: tùy theo mức độ suy hô hấp (Cụ thể xem phụ lục bên dưới: hỗ trợ hô hấp).
- Điều trị triệu chứng.
- Điều trị: hỗ trợ, duy trì chức năng sống.
- Chống co giật:
- Phenobarbital 10-20mg/kg pha trong Glucose 5% truyền tĩnh mạch trong 30-60 phút. Lặp lại 8-12 giờ nếu cần.
- Có thể dùng Diazepam đối với người lớn 10 mg/lần tiêm tĩnh mạch.
- Nằm đầu cao 30o, cổ thẳng (nếu không có tụt huyết áp).
- Thở oxy qua mũi 1-4 lít/phút, có thể thở oxy qua mask hoặc thở CPAP nếu người bệnh còn tự thở được.
- Đặt nội khí quản sớm để giúp thở khi điểm Glasgow < 12 điểm hoặc SpO2 < 92% hay PaCO2 > 50 mmHg.
- Thở máy khi Glasgow < 10 điểm.
- Giữ huyết áp trong giới hạn bình thường
- Giữ pH máu trong giới hạn: 7.4, pCO2 từ 30 - 40 mmHg
- Giữ Natriclorua máu trong khoảng 145-150 mEq/l bằng việc sử dụng natriclorua 3%
- Giữ Glucose máu trong giới hạn bình thường
- Hạn chế dịch sử dụng 70-75% nhu cầu cơ bản (cần bù thêm dịch nếu mất nước do sốt cao, mất nước thở nhanh, nôn ỉa chảy..)
- Mannitol 20% liều 0,5-1 g/kg, 6-8 giờ/lần, truyền tĩnh mạch trong 15 - 30 phút.
- Có thể dùng Dexamethasone 0,5 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch chia 4-6 lần trong 3-5 ngày. Nên dùng thuốc sớm ngay sau khi người bệnh có rối loạn ý thức.
- Chỉ định IVIG (Intravenous Immunoglobulin) khi có tình trạng nhiễm trùng nặng hoặc tình trạng suy hô hấp tiến triển nhanh, viêm não.
- Chế phẩm: lọ 2,5 gam/50 ml.
- Liều dùng: 5 ml/kg/ ngày x 3 ngày liên tiếp. Truyền tĩnh mạch chậm trong 8-10 giờ.
- Tuyến xã, phường: Tư vấn chăm sóc và điều trị người bệnh không có biến chứng.
- Tuyến huyện: Tư vấn chăm sóc và điều trị người bệnh có biến chứng hô hấp nhưng không có suy hô hấp.
- Tuyến tỉnh: Chăm sóc và điều trị tất cả các người bệnh mắc sởi có biến chứng.
- Tuyến Trung ương: Chăm sóc và điều trị người bệnh có biến chứng vượt quá khả năng xử lý của tuyến tỉnh.
- Phòng bệnh chủ động bằng vắc xin.
- Thực hiện tiêm chủng 2 mũi vắc xin cho trẻ em trong độ tuổi tiêm chủng theo quy định của Dự án tiêm chủng mở rộng quốc gia (mũi đầu tiên bắt buộc tiêm lúc 9 tháng tuổi).
- Tiêm vắc xin phòng sởi cho các đối tượng khác theo hướng dẫn của cơ quan chuyên môn.
- Cách ly người bệnh và vệ sinh cá nhân
- Người bệnh sởi phải được cách ly tại nhà hoặc tại cơ sở điều trị theo nguyên tắc cách ly đối với bệnh lây truyền qua đường hô hấp.
- Sử dụng khẩu trang phẫu thuật cho người bệnh, người chăm sóc, tiếp xúc gần và nhân viên y tế.
- Hạn chế việc tiếp xúc gần không cần thiết của nhân viên y tế và người thăm người bệnh đối với người bệnh.
- Thời gian cách ly từ lúc nghi mắc sởi cho đến ít nhất 4 ngày sau khi bắt đầu phát ban.
- Tăng cường vệ sinh cá nhân, sát trùng mũi họng, giữ ấm cơ thể, nâng cao thể trạng để tăng sức đề kháng.
- Người bệnh sởi phải được cách ly tại nhà hoặc tại cơ sở điều trị theo nguyên tắc cách ly đối với bệnh lây truyền qua đường hô hấp.
- Phòng lây nhiễm trong bệnh viện
- Phát hiện sớm và thực hiện cách ly đối với các đối tượng nghi sởi hoặc mắc sởi.
- Sử dụng Immune Globulin (IG) tiêm bắp sớm trong vòng 3 - 6 ngày kể từ khi phơi nhiễm với sởi cho các bệnh nhi đang điều trị tại bệnh viện vì những lý do khác. Không dùng cho trẻ đã được điều trị IVIG trong vòng 1 tháng hoặc đã tiêm phòng đủ 2 mũi vắc xin sởi. Dạng bào chế: Immune Globulin (IG) 16%, ống 2ml. Liều dùng 0,25 ml/kg, tiêm bắp, 1 vị trí tiêm không quá 3ml. Với trẻ suy giảm miễn dịch có thể tăng liều gấp đôi.
- Báo cáo dịch: theo quy định hiện hành./.
Tư thế người bệnh: Nằm đầu cao 30o - 45o đầu hơi ngửa
- Chỉ định: Khi có giảm oxy máu:
- SpO2 ≤ 92% hay PaO2 ≤ 60 mmHg ( SpO2 ≤ 92% tương đương PaO2 ≤ 60 mmHg)
- Tăng công thở: Thở nhanh (khi nhịp thở > 50 lần ở trẻ < 1 tuổi, và > 40 lần/ph với trẻ > 1 tuổi), rút lõm ngực co kéo cơ hô hấp phụ.
- Thở oxy qua mặt nạ đơn giản: Oxy 6-12 lít/phút khi thở oxy qua gọng mũi không giữ được SpO2 > 92%.
- Thở oxy qua mặt nạ có túi: không nên sử dụng vì khả năng hít lại nguy cơ gây nhiễm khuẩn.
Có những trường hợp chỉ cần NCPAP mà không cần CPAP
- Khi tình trạng giảm oxy máu không được cải thiện bằng các biện pháp thở oxy, SpO2 < 92%.
- Ở trẻ em nên chỉ định thở CPAP ngay khi thất bại với thở oxy qua gọng mũi.
- Sau khi cai thở máy: người bệnh có nhịp tự thở, SaO2 > 90% với FiO2 > 40% + PIP ≤ 15 cmH2O + tần số thở < 30 lần/phút. Cho bệnh nhi thở chuyển tiếp từ CPAP sang NKQ sau đó rút ống NKQ để thở qua cannula.
- Tràn khí màng phổi chưa dẫn lưu, kén khí lớn ở phổi
- Sốc giảm thể tích
- Khi pCO2 > 50 mmHg
- Tổn thương vùng mũi, mặt
- Người bệnh hôn mê (không có khả năng ho hoặc khạc đờm)
- Hệ thống khí nén, oxy, bình làm ẩm
- Dụng cụ: cannula hoặc prong hoặc mặt nạ, kích cỡ phù hợp với trẻ
- Kiểm tra máy thở: kiểm tra nước làm ẩm, bẫy nước, nhiệt độ, dây dẫn
- Kiểm tra áp lực: Kiểm tra bằng dụng cụ vì trong một số trường hợp áp lực không đúng do áp lực oxy nguồn thấp.
- Chọn áp lực CPAP ban đầu
- Trẻ sơ sinh thiếu tháng: 3 cm H2O
- Trẻ sơ sinh đủ tháng: 4 cm H2O
- Trẻ lớn: 4 - 6 cm H2O
| Cài đặt thông số CPAP ban đầu | |
|---|---|
| Áp lực | Lưu lượng khí |
| 3 | 10 |
| 4 | 12 |
| 6 | 14 |
| 8.5 | 16 |
| 11 | 18 |
- Chọn FiO2: tùy theo mức độ suy hô hấp của bệnh nhi
- Suy hô hấp nặng: đặt FiO2 > 60% (thông thường đặt 100%)
- Suy bô hấp trung bình: đặt FiO2 từ 40 - 60%
- Suy hô hấp nhẹ: đặt FiO2 từ 30 - 40%
- Chú ý cần theo dõi sát trong 05 phút đầu. nếu bệnh nhi đáp ứng tốt thì cố định.
- Tùy theo đáp ứng của người bệnh cần chỉnh áp lực và FiO2 phù hợp.
- Điều chỉnh FiO2: tăng hay giảm FiO2 mỗi lần 10% không nên quá 20% trong mỗi 30 phút, Thông thường FiO2 < 50% mà SpO2 > 90% là phù hợp, ít ngộ độc oxy.
- Điều chỉnh áp lực: tăng dần áp lực mỗi 1 - 2 cmH2O mỗi 15-30 phút. Tối đa không nên quá 8 cmHg ở trẻ sơ sinh và 10 cmH2O ở trẻ lớn (dễ gây vỡ phế nang). Khi người bệnh ổn định nếu áp lực > 4cmH2O cần phải giảm dần áp lực mỗi 2 cmH2O cho đến ≤ 4cmH2O trước khi ngưng.
- Thay thế hệ thống CPAP mỗi 72 giờ. Tốt nhất là dùng dụng cụ mới, nếu phải dùng lại thì sát trùng dụng cụ trước khi dùng lại theo quy trình của khoa kiểm soát nhiễm khuẩn.
- Hô hấp: màu sắc da niêm mạc, SpO2, tần số thở, dấu gắng sức, phế âm, ứ đọng đàm.
- Tuần hoàn: mạch, HA, nhịp tim, điện tim, refill (dấu hiệu đổ đầy mao mạch)
- Tri giác: tỉnh táo, bút rứt, vật vã.
- Thời điểm theo dõi: Sau 5 - 15ph đầu, 30ph - 1h sau đó và mỗi 2- 3h nếu người bệnh ổn định
- Khí máu sau thở CPAP 1 giờ.
- Xquang phổi hàng ngày hoặc khi trẻ đột ngột suy hô hấp.
- Giữ miệng người bệnh luôn luôn kín.
- Tình trạng thăng bằng nước và điện giải.
- Ứ đọng đờm dãi.
- Người bệnh ổn định trong 12 - 24h với PEEP = 3 - 4cm, FiO2 21% hoặc FiO2 < 40%, áp lực = 3cm.
- Sau cai CPAP, có thể cho thở oxy hoặc không.
- Cần FiO2 > 60% và PEEP > 8 cm H2O ở trẻ sơ sinh và > 10 cm H2O ở trẻ lớn hơn để giữ PaO2 > 50mmHg, pH >7,2 Hoặc PaCO2 > 60mmHg.
- Cơn ngừng thở dài.
- Đặt lại NKQ trong vòng 72 giờ sau rút NKQ.
Thông khí nhân tạo xâm nhập là lựa chọn chính vì trẻ em sử dụng thông khí nhân tạo không xâm nhập khó thực hiện vì không hợp tác.
- Thở CPAP hoặc thở oxy không cải thiện được tình trạng thiếu oxy máu (SpO2 < 90% với CPAP =10 cmH2O) hoặc PaO2 < 60 mmHg, pCO2 > 60 mmHg.
- Nguời bệnh bắt đầu có dấu hiệu xanh tím, thở nhanh nông. Ý thức kém hơn trước
- Mục tiêu: SpO2 > 92% với FiO2 bằng hoặc dưới 0,6
- Nếu không đạt được mục tiêu trên có thể chấp nhận mức SpO2 > 85%.
- Tiến hành thở máy theo phác đồ thông khí nhân tạo chấp nhận cho phép tăng pCO2 tương tự trong ARDS (theo hướng dẫn tiêu chuẩn ARDS network Berlin - 2012) xin xem phần phụ lục: Thông khí bảo vệ phổi.
- Tất cả người bệnh viêm phổi do sởi nên được thở máy với máy thở hiện đại có mode thở nâng cao.
- Đảm bảo nội khí quản phù hợp với người bệnh, tránh rò khí, cần thiết sử dụng nội khí quản có cuff.
- Lựa chọn mode thở PC - SIMV với PS, VC - SIMV với PC hoặc PRVC (VTPC)
- Vt ban đầu khoảng 8ml/kg, giảm Vt khoảng 1ml/kg mỗi 2 giờ cho đến khi Vt là 6 ml/kg.
- Cài đặt PS để Vt đạt 6ml/kg.
- Cài đặt tần số phù hợp với lứa tuổi.
- Tỷ lệ I/E = ½ (Ti ở trẻ nhỏ 0.5 - 0.6 giây, Ti ở trẻ lớn 0.7 - 0.9 giây)
- Cài đặt PIP 18 đến 25 cmH2O, PIP nên dưới 30 cmH2O.
- Cài đặt FiO2 và PEEP: Sử dụng bảng điều chỉnh FiO2 và PEEP để duy trì PaO2 từ 50 đến 80 mmHg hoặc 88% < SpO2 < 95%, pH 7.25 - 7.45 (chấp nhận tăng CO2 và ưu tiên sử dụng PaO2 hơn SpO2).
- Theo dõi Vt và SpO2, liên tục (Đo các chất khí trong máu sau 1 giờ thở máy và sau mỗi lần điều chỉnh các thông số máy thở, chụp Xquang phổi hàng ngày và khi tình trạng bệnh nặng lên).
- Chỉ nên dùng thuốc an thần khi cần thiết và sau khi đã điều chỉnh các thông số của máy thở ở mode hỗ trợ phù hợp với từng người bệnh mà vẫn có hiện tượng chống máy, có thể phối hợp với giảm đau, dãn cơ giúp thở máy đạt hiệu quả điều trị.
- Có thể sử dụng midazolam phối hợp với fentanyl, hoặc propofol, và thuốc giãn cơ ngắn nếu cần.
- Thuốc an thần giảm đau: Pha 25mg Midazolam với 0,5mg Fentanyl vừa đủ 50 ml glucose 5%. Lúc đầu bolus 5-10ml, sau đó duy trì 2ml/giờ. Điều chỉnh liều thuốc mỗi lần 2ml/giờ để đạt được điểm Ramsay từ 3-5. Liều tối đa có thể dùng tới 10ml/giờ. Hàng ngày, nên ngừng thuốc an thần 2-3 giờ để đánh giá ý thức và khả năng cai thở máy.
- Thuốc dãn cơ: Trong trường hợp dùng thuốc an thần và giảm đau tối đa mà vẫn không đạt được điểm Ramsay 3-5, hoặc người bệnh chống máy cần phối hợp thêm thuốc dãn cơ. Thuốc được lựa chọn là Tracrium. Liều: Khởi đầu Tracrium 0,3-0,5 mg/kg, sau đó duy trì 2-15 mcg/kg/phút. Có thể tiêm ngắt quãng để giảm bớt liều Tracrium. Giãn cơ hiệu quả khi người bệnh thở hoàn toàn theo máy, không còn nhịp tự thở.
- Chú ý: Khi dùng thuốc dãn cơ, vẫn cần tiếp tục duy trì thuốc an thần giảm đau.
| Bảng điểm RAMSAY | |
|---|---|
| Điểm | Mức độ ý thức |
| 1 | Tỉnh, hốt hoảng, kích thích, vật vã |
| 2 | Tỉnh, hợp tác, có định hướng, không kích thích |
| 3 | Tỉnh, chỉ đáp ứng khi ra lệnh |
| 4 | Ngủ, đáp ứng nhanh khi bị kích thích đau, nói to |
| 5 | Ngủ, đáp ứng chậm khi bị kích thích đau, nói to |
| 6 | Ngủ sâu, không đáp ứng |
Cai thở máy khi người bệnh đạt các yêu cầu sau:
- Tri giác: tỉnh táo
- Phản xạ ho tốt
- Thân nhiệt dưới 38,5oC
- Có nhịp thở tự động
- Khí máu: pH: 7.32 - 7.47, PaO2 > 60 mmHg (hoặc SpO2 > 95%), PaCO2 < 50 mmHg
- Không có rối loạn điện giải
- Chỉ số máy thở: FiO2 < 0,5, PEEP ≤ 7 cmH2O, không có chỉnh các chỉ số máy thở tăng lên trong 24 giờ qua
- Không sử dụng thuốc vận mạch hoặc sử dụng liều tối thiểu
- Không có thủ thuật hoặc phẫu thuật cần an thần giảm đau mạnh trong 12 giờ qua.
| FiO2(%) | PEEP (cmH2O) | Tỉ lệ I:E |
|---|---|---|
| 30 | 4 | 1:2 |
| 40 | 4 | 1:2 |
| 40 | 6 | 1:2 |
| 50 | 6 | 1:2 |
| 60 | 6 | 1:2 |
| 60 | 8 | 1:2 |
| 60 | 10 | 1:2 |
| 60 | 10 | 1:1,5 |
| 60 | 10 | 1:1 |
| 80 | 10 | 1:1 |
| 100 | 10 | 1:1 |
| 100 | 12 | 1:1 |
| 100 | 14 | 1:1 |
| 100 | 16-20 | 1:1 |