Dự phòng Viêm phổi bệnh viện và Viêm phổi liên quan thở máy
Hội Hô Hấp Việt Nam & Hội HSCC và CĐ Việt Nam 2023 Chia sẻ
- GIỚI THIỆU
- CÁC TỪ VIẾT TẮT
- TRÁNH ĐẶT ỐNG VÀ ĐẶT LẠI ỐNG NỘI KHÍ QUẢN NẾU CÓ THỂ
- Sử dụng thở oxy mũi dòng cao (HFNC) hoặc thở máy không xâm nhập khi cần thiết (bằng chứng cao)
- Cho bệnh nhân suy hô hấp cấp do COVID không có chỉ định đặt nội khí quản
- DÙNG AN THẦN TỐI THIỂU
- Áp dụng các hướng dẫn sử dụng an thần
- Đánh giá cai thở máy hàng ngày cho bệnh nhân (bằng chứng cao)
- Tiêu chuẩn cai thở máy
- Tiến hành cai thở máy: sử dụng 1 trong các phương pháp sau
- Đánh giá đáp ứng của người bệnh khi cai thở máy
- Thôi thở máy
- PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ TẬP VẬN ĐỘNG SỚM
- NẰM ĐẦU CAO 30 - 45 ĐỘ
- CHĂM SÓC RĂNG MIỆNG
- CHO ĂN SỚM QUA ĐƯỜNG TIÊU HÓA
- QUẢN LÝ DÂY THỞ MÁY
- VỆ SINH TAY
- KIỂM TRA VÀ QUẢN LÝ ÁP LỰC BÓNG CHÈN
- HÚT TRÊN BÓNG CHÈN ĐỊNH KỲ
- TÀI LIỆU THAM KHẢO
GIỚI THIỆU
Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là viêm phổi xuất hiện sau khi vào viện 48 giờ mà không có biểu hiện hoặc ủ bệnh tại thời điểm vào viện. VPBV có thể chia ra VPBV không cần thở máy (nvHAP) và VPBV nặng đáp ứng kém với điều trị và cần thở máy (vHAP).Xem thêm: Tổng quan về Viêm phổi bệnh viện và Viêm phổi liên quan thở máy và Chẩn đoán Viêm phổi bệnh viện và Viêm phổi liên quan thở máy và Điều trị Viêm phổi bệnh viện và Viêm phổi liên quan thở máy.
Trong phần này, sẽ thảo luận về các biện pháp dự phòng Viêm phổi bệnh viện và Viêm phổi liên quan thở máy.
- Viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM) là viêm phổi xuất hiện sau khi đặt ống nội khí quản 48 giờ.
- VPBV và VPLQTM được coi là hai nhóm bệnh riêng biệt.
- Hiện nay viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế không được coi là VPBV.
Trong phần này, sẽ thảo luận về các biện pháp dự phòng Viêm phổi bệnh viện và Viêm phổi liên quan thở máy.
- Có nhiều các biện pháp chăm sóc, điều trị đã được chứng minh giảm đáng kể tỷ lệ VPBV/VPLQTM. Trong đó có các biện pháp thực hành lâm sàng thiết yếu giúp giảm thời gian thở máy, thời gian nằm viện, tỷ lệ tử vong, sử dụng kháng sinh và/hoặc giảm chi phí ít hơn và các biện pháp thêm vào giúp cải thiện các kết quả khách quan (bao gồm cả VAE) nhưng có một số nguy cơ gây hại và các biện pháp can thiệp làm giảm tỷ lệ VPBV nhưng mức độ bằng chứng còn thấp.
| DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT | ||
|---|---|---|
| Viết tắt | Tiếng Việt | Tiếng Anh |
| ARDS | Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển | Acute Respiratory Distress Syndrome |
| ASHP | Hội Dược sĩ bệnh viện Hoa Kỳ | American Society of Health-System Pharmacists |
| ATS | Hội Lồng ngực Hoa Kỳ | American Thoracic Society |
| CRE | Vi khuẩn đường ruột kháng carbapenem | Carbapenem resistant Enterobacterales |
| CRP | Protein phản ứng C | C-reactive protein |
| DTR | Kháng thuốc khó điều trị | difficult-to-treat resistance |
| HAP | Viêm phổi bệnh viện | Hospital-acquired pneumonia |
| HKTM | Huyết khối tĩnh mạch | |
| HSTC | Hồi sức tích cực | |
| IDSA | Hội các Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ | Infectious Diseases Society of America |
| MDR | Đa kháng thuốc | Multi Drug Resistant |
| MIC | Nồng độ ức chế tối thiểu | Minimum Inhibitory Concentration |
| MRSA | Staphylococcus aureus đề kháng methicillin | Methicillin-resistant Staphylococcus aureus |
| nvHAP | Viêm phổi bệnh viện không cần thở máy | Nonventilator hospital-acquired pneumonia |
| TP. HCM | Thành phố Hồ Chí Minh | |
| VAP | Viêm phổi liên quan thở máy | Ventilator associated pneumonia |
| VAT | Viêm khí phế quản liên quan thở máy | Ventilator associated tracheobronchitis |
| vHAP | Viêm phổi bệnh viện nặng đáp ứng kém với điều trị và cần thở máy | |
| VPBV | Viêm phổi bệnh viện | |
| VPLQTM | Viêm phổi liên quan thở máy | |
- HFNC có thể giúp tránh đặt nội khí quản ở bệnh nhân bị suy hô hấp do thiếu oxy và ngăn ngừa việc đặt lại nội khí quản sau khi rút ống ở bệnh nhân nặng và bệnh nhân sau phẫu thuật so với liệu pháp oxy thông thường và HFNC xu hướng giúp giảm viêm phổi bệnh viện ở bệnh nhân suy hô hấp do thiếu oxy.
- Thở máy không xâm nhập giúp tỷ lệ đặt nội khí quản, đặt lại nội khí quản, VPLQTM và tỷ lệ tử vong thấp hơn so với liệu pháp oxy thông thường ở bệnh nhân suy hô hấp cấp tính do tăng CO2 hoặc giảm oxy máu.
- Nằm sấp giúp giảm nguy cơ đặt nội khí quản hơn.
Những bệnh nhân nặng thường cần các thủ thuật can thiệp cũng như có tổn thương phổi nặng phải thở máy do vậy dẫn đến lo lắng, đau và giảm oxy máu do vậy họ cần dùng thuốc an thần, giảm đau để giảm lo lắng, giảm căng thẳng, giúp cho bệnh nhân đồng thì với máy thở và ngăn ngừa tổn thương do kích thích, ngăn ngừa bệnh nhân tự rút ống nội khí quản hoặc các đường truyền. Có nhiều phương pháp cũng như các bảng điểm để theo dõi tuy nhiên thang điểm RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale) hiện được dùng phổ biến và có giá trị trên lâm sàng. Duy trì mức an thần hợp lý giúp tránh bệnh nhân dùng quá liều an thần, làm chậm thời gian cai thở máy và bỏ máy thở cho bệnh nhân, ngược lại nếu không đủ liều an thần ở bệnh nhân kích động, tổn thương phổi nặng dẫn đến nguy cơ bệnh nhân tổn thương phổi nặng hơn do gắng sức hoặc nguy cơ bệnh nhân tự rút nội khí quản. Hiện nay các hướng dẫn trên thế giới đều khuyến cáo ngừng an thần đánh giá ý thức bệnh nhân hàng ngày, và duy trì điểm RASS từ -1 đến + 1 trong quá trình thở máy.
Xem thêm: Thang điểm RASS.
Thở máy kéo dài sẽ dẫn đến VPLQTM tăng, tổn thương phổi do thở máy, khó bỏ máy làm tăng nguy cơ tử vong và tăng chi phí điều trị. Do vậy, mỗi khi người bệnh phải thở máy, bác sĩ cần phải đánh giá khả năng cai thở máy hàng ngày của người bệnh để xem xét bỏ máy thở càng sớm càng tốt.
Có nhiều phương thức cai thở máy như: SIMV, PSV, CPAP, thở qua ống chữ T. Tuy nhiên, dù bằng phương thức nào thì người thực hiện cũng phải tuân theo các tiêu chuẩn cai thở máy chung.
- Nguyên nhân phải thở máy đã được giải quyết.
- Khí máu: PaO2 > 60mmHg với FiO2 < 0,5 và PEEP ≤ 5cmH2O.
- pH và PaCO2 phù hợp với bệnh lý hô hấp nền của người bệnh.
- HA ổn định: không hoặc dùng liều nhỏ thuốc co mạch, trợ tim.
- Nhịp tim <140 chu kỳ/phút.
- Nhiệt độ < 38 độ C.
- PSV (pressure support ventilation).
- CPAP (continuous positive airway pressure).
- Ống chữ T (T-tube)
- SIMV (synchronized intermittent mandatory ventilation): thường dùng cho bệnh nhân thở máy kéo dài).
- Hoặc phương thức thở máy khác tuỳ điều kiện bệnh nhân và thực tế tại các đơn vị như NAVA, PAV….
- Chỉ số thở nhanh nông: RSBI < 100 chu kỳ/phút/lít.
- Oxy hóa máu: SaO2 > 90%, PaO2 > 60mmHg, pH > 7,32, PaCO2 tăng dưới 10 mmHg so với trước khi cai máy.
- Tần số thở < 30 chu kỳ/phút hoặc thay đổi dưới 50% so với trước.
- Nhịp tim < 140 chu kỳ/phút hoặc thay đổi < 20%. 90 mmHg
- Ý thức không thay đổi, không kích thích.
- Không gắng sức (sử dụng cơ hô hấp phụ, thở nghịch thường).
- Nếu người bệnh đáp ứng cai thở máy ống chữ T, bỏ máy thở và xem xét rút ống nội khí quản nếu có (đánh giá ho khạc đờm, ý thức).
- Nếu người bệnh không đáp ứng cai thở máy ống chữ T, chuyển lại phương thức thở trước khi cai thở máy. Đánh giá và cai thở máy hàng ngày.
- Giúp giảm VPLQTM, thời gian thở máy, giảm thời gian nằm viện và khoa Hồi sức tích cực, tỷ lệ VAP thấp hơn và phục hồi chức năng vận động, hô hấp của cơ thể nhanh hơn.
- Vi khuẩn gây VPTM có thể xâm nhập qua đường nội sinh và dịch tiết dạ dày từ đường tiêu hóa. Những chất tiết này có thể trào ngược vào đường hô hấp dưới và gây viêm phổi. Đối với các bệnh nhân có nuôi ăn qua đường tiêu hóa, nếu đặt bệnh nhân tư thế nằm ngửa đầu thấp dịch tiết từ đường tiêu hóa sẽ xâm nhập vào đường hô hấp dưới.
- Tư thế bệnh nhân nằm đầu bằng đã được chứng minh gây trào ngược dịch dạ dày vào đường hô hấp và có liên quan tới sự phát triển VPLQTM. Tư thế của bệnh nhân hay độ cao 30-45 độ của đầu giường là một phần không thể thiếu trong các biện pháp dự phòng VPLQTM và qua rất nhiều nghiên cứu đã chứng minh có mối tương quan giữa nâng đầu giường bệnh nhân lên và giảm tỷ lệ VPLQTM.
- Vệ sinh răng miệng đặc biệt là một quy trình làm sạch khoang miệng từ răng lưỡi lợi nhằm hạn chế tối đa các vi khuẩn từ miệng xuống phế quản phổi và làm mất nơi cư trú của vi khuẩn virus gây bệnh, đây cũng là một trong các bước trong gói dự phòng VPLQTM.
- Clorhexidin là một chất khử trùng hoạt động tiêu diệt cả vi khuẩn grám dương và gram âm và từ lâu đã được phê duyệt là chất ức chế sự hình thành mảng bám răng và viêm nướu. Cho đến náy đã có rất nhiều nghiên cung cấp bằng chứng chắc chắn sử dụng Chlorhexidin để vệ sinh, chăm sóc răng miệng cho bệnh nhân làm giảm tỷ lệ VPLQTM, thời gian nằm viện, thời gian nằm khoa Hồi sức tích cực ngắn hơn.
- Cho ăn đường tiêu hoá sớm có liên quán đến nguy cơ thấp hơn viêm phổi bệnh viện, thời gian nằm khoa Hồi sức tích cực ngắn hơn và thời gian nằm viện ngắn hơn so với nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa sớm.
- Tháy đổi dây máy thở khi cần thiết hơn là trên một lịch cố định không ảnh hưởng đến tỷ lệ VPLQTM đồng thời làm giảm chi phí.
- Một số dây máy thở thay theo tình trạng lâm sàng và theo hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất.
- Vệ sinh tay giúp loại bỏ vi sinh vật có ở bàn tay. Vệ sinh tay đúng kỹ thuật và đủ thời gian loại bỏ vi sinh vật trên bàn tay nhiều hơn là vệ sinh tay không đủ các bước và không đủ thời gian (20 – 30 giây).
- Thực hiện tốt vệ sinh tay giúp làm giảm 30% – 50% nhiễm khuẩn bệnh viện; vệ sinh tay là biện pháp đơn giản và hiệu quả trong phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện, đồng thời cũng là biện pháp hữu ích nhằm đảm bảo an toàn cho nhân viên y tế trong thực hành chăm sóc và điều trị người bệnh.
- Thời điểm rửa tay
- Trước và sau khi tiếp xúc với bệnh nhân.
- Trước khi làm thủ thuật vô trùng.
- Sau khi tiếp xúc với máu, dịch cơ thể.
- Sau khi tiếp xúc với vùng xung quanh bệnh nhân.
- Các bước vệ sinh tay gồm 6 bước dưới đây, mỗi bước lặp lại 5 lần
- Bước 1: chà 2 lòng bàn tay vào nhau.
- Bước 2: chà lòng bàn tay này lên mu bàn tay kia và ngược lại.
- Bước 3: chà 2 lòng bàn tay vào nhau, miết mạnh các ngón tay vào các kẽ ngón.
- Bước 4: chà mu các ngón tay này lên lòng bàn tay kia và ngược lại.
- Bước 5: chà ngón cái của bàn tay này vào lòng bàn tay kia và ngược lại.
- Bước 6: chà các đầu ngón tay này vào lòng bàn tay kia và ngược lại.
- Một trong những vấn đề quan trọng ở bệnh nhân đặt ống nội khí quản thở máy là quản lý và duy trì áp lực bóng chèn. Duy trì áp lực bóng chèn ở mức 20-30 cmH2O. Đo áp lực bóng chèn trước khi làm các kỹ thuật chăm sóc bệnh nhân sau khi chăm sóc bệnh nhân, đo lại định kỳ mỗi 8-12 giờ.
- Nếu áp lực dưới 20 cmH2O sẽ làm dịch tiết ở trên họng miệng bệnh nhân chảy xuống gây viêm phổi làm tăng nguy cơ VPLQTM, tuy nhiên, nếu áp lực bóng chèn trên 30 cmH2O sẽ dẫn đến tổn thương niêm mạc khí quản như sẹo khí quản, tạo thành lỗ dò do giảm tưới máu đến vị trí dưới bóng chèn.
- Phương pháp hút trên bóng chèn nội khí quản (dẫn lưu trên thanh môn) làm giảm nguy cơ viêm phổi hít, làm giảm tỷ lệ VPLQTM.
- Nhiều nhà sản xuất thiết kế ống nội khí quản đặc biệt như Hi lo Evac có thể hút liên tục hoặc ngắt quãng chất tiết trên thanh môn.
- Nhiều báo cáo cho thấy hút trên bóng chèn nội khí quản làm giảm thời gian nằm tại Hồi sức tích cực trung bình 1,52 ngày, giảm thời gian thở máy trung bình 1,08 ngày, kéo dài thời gian mới mắc VPLQTM lên 2,66 ngày.
