Suy tim và bệnh thận mạn
Điều trị suy tim ở bệnh nhân bệnh thận mạn Chia sẻ
GIỚI THIỆU
Suy tim và BTM có mối quan hệ mật thiết và nhân quả, làm tăng nguy cơ nhập viện, tỉ
lệ cần chăm sóc đặc biệt, điều trị thay thế và tỉ lệ tử vong. Yếu tố nguy cơ của suy tim ở
BTM là:
- Tăng HA kéo dài và kiểm soát HA tồi
- Chế độ ăn quá tải muối và nước
- Phì đại và xơ hóa thất trái
- Nối thông động tĩnh mạch
- Bệnh động mạch vành
- Thiếu máu không kiểm soát tốt
- Chẩn đoán bằng siêu âm tim, đánh giá chức năng tâm thu bằng thang điểm của Hiệp hội siêu âm tim Hoa Kỳ từ 1 đến 4.
- Các marker sinh học BNP hoặc NT-proBNP: có giá trị dự báo âm tính nhiều hơn là chẩn đoán xác định, do khó phiên giải kết quả ở người mắc BTM
- Các thăm dò xâm lấn: thường dùng để chẩn đoán phân biệt suy tim với các tình trạng bệnh khác
- Suy tim có phân suất tống máu bảo tồn (EF ≥ 50%)
- Suy tim có phân suất tống máu giảm nhẹ (EF từ 41 – 49%)
- Suy tim có phân suất tống máu giảm (EF < 40%)
- Kiểm soát chặt chẽ HA và đường máu: HA tâm thu mục tiêu nên <120mmHg; khuyến cáo sử dụng thuốc ức chế hệ RAA (ƯCMC hoặc ƯCTT angiotensin).
- Khuyến cáo sử dụng nhóm thuốc SGLT2i (Empagliflozin 10mg/ngày, Dapagliflozin 10mg/ngày) khi MLCT ≥ 20ml/phút/1,73m2.
- Sử dụng thuốc ƯCMC hoặc ƯCTT hoặc ức chế kép neprilysin và angiotensin cho BN suy tim EF giảm.
- Cân nhắc chỉ định cho BN suy tim EF giảm nhẹ và EF bảo tồn phù hợp.
- Các thuốc đối kháng thụ thể corticoid chuyển hóa muối khoáng (MRA) có hiệu quả tương đương ở 2 nhóm BN suy tim mắc BTM giai đoạn 3a-3b và suy tim không có BTM. Chưa có dữ liệu đáng tin cậy về hiệu quả sử dụng MRA để điều trị suy tim (EF bảo tồn/giảm) ở BN BTM giai đoạn 4-5.
Thuốc chẹn beta giao cảm gồm 3 nhóm:
- Thế hệ I: ức chế beta không chọn lọc (propranolol) có tác dụng hạ áp trung bình và không làm chậm nhịp tim mạnh như ức chế chọn lọc beta1 nhưng gây nhiều tác dụng phụ lên các hệ cơ quan khác (phổi, tiêu hóa).
- Thế hệ II: ức chế chọn lọc beta1 (metoprolol, bisoprolol, atenolol) có tác dụng chọn lọc lên tim, hạ áp nhanh, mạnh và giảm nhịp tim mạnh, không có lợi cho BN nhịp chậm.
- Thế hệ III: ức chế chọn lọc beta1 và có tác dụng giãn mạch (nebivolol)
- Cần thận trọng khi sử dụng các thuốc chẹn beta đào thải phần lớn qua thận và có nguy cơ tích lũy như atenolol, nadolol, sotalol. Cần điều chỉnh liều cho BN lọc máu (ví dụ atenolol uống 3 lần/tuần để điều trị THA và bệnh lý mạch vành cho BN lọc máu).
Liều dùng cố định: Empagliflozin 10mg, Dapagliflozin 10mg
- Sử dụng SGLT2i (Dapagliflozin, Empagliflozin) cho BN suy tim EF giảm bất kể BN có ĐTĐ hay không và có MLCT ≥ 20ml/phút/1,73m2, đặc biệt những BN có uACR ≥ 25mg/mmol, loại trừ BN có bệnh thận đa nang hoặc đang sử dụng liệu pháp ƯCMD điều trị bệnh thận (1A).
- Khuyến cáo sử dụng SGLT2i ở BN suy tim có triệu chứng (không phân biệt phân suất tống máu) (1A).
- Nên chỉ định SGLT2i (Empagliflozin, Dapagliflozin) cho BN suy tim EF giảm nhẹ hoặc EF bảo tồn để giảm nhập viện do suy tim, tử vong tim mạch và tử vong chung.
- Sử dụng lợi tiểu thiazide hoặc lợi tiểu quai giúp tăng thải muối nước, giảm triệu chứng ứ huyết do suy tim. Có thể tăng liều dần hoặc truyền tĩnh mạch liên tục lợi tiểu quai tùy theo tình trạng thừa dịch cho BN suy tim nặng hoặc phù phổi cấp.
- Thuốc đối vận thụ thể V2 chọn lọc của Vasopressin (Tolvaptan) có thể giúp giảm liều lợi tiểu quai, bảo vệ tổn thương thận, đặc biệt đối với BN suy tim cấp mất bù.