Bệnh động mạch ngoại vi và bệnh thận mạn
Điều trị bệnh động mạch ngoại vi ở bệnh nhân bệnh thận mạn Chia sẻ
GIỚI THIỆU
Bệnh động mạch ngoại vi (PAD) là tình trạng hẹp hoặc tắc nghẽn động mạch ngoại vi,
căn nguyên chủ yếu do xơ vữa và huyết khối. Bệnh nhân BTM có nguy cơ mắc PAD cao
hơn người có chức năng thận bình thường. Bên cạnh các yếu tố nguy cơ kinh điển của
xơ vữa mạch máu như: tuổi, giới, hút thuốc lá, THA và rối loạn chuyển hóa lipid máu
thì BN bị BTM còn có thêm các yếu tố khác thúc đẩy tiến triển PAD nhanh hơn như:
quá trình viêm mạn tính, giảm albumin máu,…
- Triệu chứng điển hình: đau chân cách hồi do thiếu máu chi (đau, nhức, chuột rút ở hai chi dưới xảy ra khi đi bộ, thuyên giảm khi nghỉ ngơi), thường xảy ra ở bắp chân nhưng có thể cả ở bàn chân, bắp đùi, hông, mông; hiếm gặp ở cánh tay.
- Tỉ số huyết áp động mạch cổ chân/cánh tay (ABI) <0,9 khẳng định chẩn đoán PAD, ABI từ 0,9 đến 1,0 được coi là bất thường, gợi ý nguy cơ tình trạng thiếu máu bàn chân và tăng nguy cơ xảy ra biến cố thiếu máu ngoại vi. Chỉ số này không hoàn toàn đáng tin cậy ở BN bị BTM do tình trạng canxi hoá động mạch.
- Nếu lâm sàng có triệu chứng gợi ý PAD nên tiến hành các chẩn đoán hình ảnh khảo sát mạch máu. Nếu ABI tăng (>1,3) thì đo HA tâm thu ở ngón chân và có thể sử dụng chỉ số HA động mạch ngón chân/cánh tay (TBI) để đánh giá mức độ và tình trạng nặng của PAD và dự đoán khả năng liền vết thương ở BN bị BTM có nghi ngờ thiếu máu chi.
- Chỉ định khi BN có đau cách hồi.
- Có giá trị giúp định khu tổn thương, dự đoán hậu quả thiếu máu đoạn chi, theo dõi tưới máu chi; tuy nhiên có hạn chế trong việc định tính tưới máu, đặc biệt ở đoạn xa, có thể bất thường ở BN cung lượng tim thấp.
- Chỉ định cho bệnh nhân có biểu hiện đau cách hồi sau tái thông mạch máu
- Giúp định vị giải phẫu chi dưới, đánh giá mức độ tiến triển của tình trạng thiếu máu thậm chí với tình trạng mạch máu khó đè xẹp.
- Chỉ định khi BN bị đau cách hồi, theo dõi tĩnh mạch ghép hậu phẫu, giả phình động mạch chày, động mạch khoeo và chậu.
- Ưu điểm: khảo sát được hình thái, cấu trúc mạch máu và đánh giá được dòng chảy, giúp định vị vị trí tổn thương, ước tính mức độ hẹp.
- Nhược điểm: độ chính xác bị giới hạn bởi tình trạng vôi hoá và độ nhạy thấp với chỗ hẹp ở đoạn gần.
- Chỉ định khi nghi ngờ phình động mạch chủ hoặc theo dõi tiến triển, xem xét can thiệp động mạch.
- Giá trị trong đánh giá giải phẫu và mức độ nặng của bệnh động mạch ngoại vi. Tuy nhiên không chính xác khi đoạn động mạch đã đặt stent kim loại.
- Ưu điểm: giúp định vị chỗ hẹp rõ rệt, xem xét các tình huống tái thông và cung cấp thông tin chẩn đoán phối hợp, tuy nhiên giá trị chẩn đoán không bằng DSA.
- Tình trạng tĩnh mạch bắt cản quang có thể che lấp làm đầy động mạch và CLVT có nguy cơ gây tổn thương thận do thuốc cản quang.
- Bao gồm chế độ tập luyện, điều chỉnh chế độ ăn, bỏ hút thuốc. Nên bắt đầu các bài tập từ từ, tăng dần như đi bộ, các bài tập dành cho chân từ 3-4 lần/tuần, phương pháp này có thể làm giảm triệu chứng sau vài tháng.
- Chế độ ăn giảm chất béo bão hòa giúp góp phần làm giảm tình trạng xơ vữa mạch máu.
- Statin
- Nên giảm cholesterol đến mức tối đa có thể.
- LDL-C mục tiêu ở BN bị PAD là <100mg/dL (<2,59mmol/L), cần điều chỉnh rối loạn TG và HDL-C kèm theo.
- LDL-C mục tiêu là <70mg/dL (<1,8mmol/L) ở BN có nguy cơ cao.
- HA mục tiêu ở BN PAD là <140/90mmHg, đối với BN BTM là < 130/80mmHg. Có thể sử dụng các thuốc nhóm ƯCMC, ƯCTT, chẹn beta giao cảm, chẹn kênh calci để làm giảm các biến cố tim mạch nói chung cho BN PAD.
- Thuốc chẹn beta giao cảm không bị chống chỉ định ở BN PAD khi sử dụng cho BN có bệnh lý mạch vành kèm theo.
- Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (aspirin và clopidogrel) làm giảm các biến cố mạch máu ở bệnh nhân PAD, clopidogrel có hiệu quả cao hơn aspirin trong dự phòng bậc hai cho BN xơ vữa động mạch. Kết hợp aspirin và clopidogrel không làm gia tăng rõ rệt hiệu quả dự phòng nhưng lại làm tăng nguy cơ chảy máu.
- Cilostazol là thuốc thuộc nhóm ức chế phosphodiesterase III với tác dụng giãn mạch, chuyển hóa và kháng tiểu cầu.
- Liều cilostazol trung bình là 100mg x 02 lần/ngày.
- Tác dụng không mong muốn của thuốc này bao gồm nhức đầu, tiêu chảy và hồi hộp. Bộ 3 kháng tiểu cầu (cilostazol, aspirin và clopidogrel) làm giảm biến cố tim mạch ở BN hội chứng vành cấp.
- Thuốc dùng cho điều trị đau cách hồi thuộc nhóm kháng 5-hydroxytryptamine typ 2, cải thiện chuyển hóa cơ và giảm ngưng tập tiểu cầu. Naftidrofuryl làm gia tăng khả năng đi bộ và chất lượng cuộc sống BN sau 3 đến 6 tháng.
- Cần can thiệp sớm khi BN thiếu máu chi nghiêm trọng như đau khi nghỉ, loét do thiếu máu, hoại thư.
- BN không đáp ứng với điều trị thuốc và phục hồi chức năng.
- BN bị giới hạn hoạt động bởi triệu chứng đau cách hồi.