COVID-19: HFNC
High Flow Nasal Cannula Chia sẻ
- GIỚI THIỆU
- TỔNG QUAN
- Các thành phần của hệ thống HFNC
- Tốc độ dòng phù hợp với cân nặng
- Chuẩn bị hệ thống HFNC
- Chống chỉ định và tác dụng không mong muốn
- Chống chỉ định
- Tác dụng không mong muốn
- Hướng dẫn sử dụng
- Khởi đầu HFNC
- Theo dõi bệnh nhân thở HFNC
- Dự đoán thất bại HFNC
- Cai HFNC
- Lưu ý khi sử dụng HFNC
- TÀI LIỆU THAM KHẢO
GIỚI THIỆU
Khi tình trạng giảm oxy máu không cải thiện bằng các biện pháp thở oxy thông thường, SpO2 vẫn ≤ 92%, và/hoặc gắng sức hô hấp, có thể cân nhắc chỉ định thở oxy dòng cao qua cannula mũi (High Flow Nasal Cannula: HFNC) là lựa chọn ưu tiên cho những bệnh nhân có tỷ lệ 200 < P/F < 300, hoặc thở máy không xâm nhập CPAP, BiPAP. là lựa chọn ưu tiên cho những bệnh nhân có tỷ lệ P/F < 200
Hệ thống oxy lưu lượng cao HFNC là hệ thống cung cấp khí thở lưu
lượng cao đã được làm ấm, làm ẩm và trộn oxy qua dụng cụ canuyn mũi chuyên
dụng. - Ưu điểm: điều chỉnh được FiO2 và flow ổn định, hỗ trợ một mức áp lực dương nhất định (4 -8 cmH2O), khí thở được làm ẩm và làm ấm phù hợp, bệnh nhân giao tiếp thuận lợi và dung nạp tốt hơn.
- Nhược điểm: Tăng nguy cơ phát tán nguồn bệnh từ bệnh nhân.
- Bệnh nhân viêm phổi do COVID-19 mức độ nặng
- Tần số thở: > 25 l/p và + SpO2 < 93%
- Hoặc viêm phổi do COVID-19 mức độ nhẹ không đáp ứng với oxy mặt nạ không túi
- Phù phổi cấp
- Sau rút nội khí quản
- COPD và hen phế quản mức độ nhẹ
Cơ chế sinh lý của HFNC
Tăng áp lực đường thở và tăng FiO2 cải thiện quá trình Oxy hóa máu bằng các cơ chế khác nhau và có thể tối ưu bởi tốc độ dòng Flow cao hơn. Rửa khoảng chết hiệu quả ( tăng giải phóng CO2, giảm kích thích trung tâm hô hấp, giảm tần số thở và sự gắng sức) có thể nhận được với tốc độ dòng Flow thấp hơn. Tất cả các tác động sinh lý này có thể giải thích cải thiện sự thỏa mái của bệnh nhân suy hô hấp và tiềm năng cải thiện kết cục.
Hệ thống cung cấp liệu pháp oxy dòng cao qua cannula mũi gồm bốn thành
phần: một máy trộn khí và đồng hồ đo lưu lượng; máy tạo ẩm; hệ thống dây thở
được làm ấm; và cannula mũi. Các hệ thống HFNC có khả năng cung cấp tốc độ dòng từ 2 đến 100 L/phút.
Máy trộn không khí – oxy có thể cung cấp FiO2 từ 0,21 đến 1,0 và được
tích hợp bên trong hoặc gắn ngoài vào hệ thống.
| Cân nặng | Tốc độ dòng được khuyến cáo HFNC |
|---|---|
| Sơ sinh | > 8 L/phút |
| 0 – 12 kg | 2 L/kg/phút, tối đa 25 L/phút |
| 13 – 15 kg | 2 L/kg/phút, tối đa 30 L/phút |
| 16 – 30 kg | 35 – 40 L/phút |
| 31 – 50 kg | 40 – 50 L/phút |
| Trên 50 kg (người lớn) | 40 – 70 L/phút |
- Lắp đường dẫn khí vào hệ thống HFNC
- Lắp chai nước cất truyền nhỏ giọt vào bình làm ẩm, cắm điện hệ thống làm ấm và làm ẩm.
- Kết nối các đường oxy, khí nén.
Chống chỉ định đối với HFNC chủ yếu tập trung vào bảo vệ đường thở và các
bất thường đường thở trên. Ngoài ra, một vài tình trạng bệnh lý đòi hỏi chỉ định
HFNC thận trọng
Chống chỉ định theo hướng dẫn của BYT[5]
- PaCO2 > 48 mmHg, đối với bệnh nhân COPD theo pH
- Chấn thương răng hàm mặt
- Nghi ngờ hoặc có tràn khí màng phổi
- Phẫu thuật vùng ngực bụng
- Sau cấp cứu ngừng tuần hoàn
- Huyết động không ổn định dùng từ 2 thuốc vận mạch và trợ tim trở lên
- Không thể bảo vệ đường thở
- Thiếu oxy đe dọa tính mạng
- Vỡ xương sọ
- Phẫu thuật đường hô hấp trên gần đây
- Tắc nghẽn mũi cơ học, ví dụ: khối u, polyp, biến dạng/tổn thương vách ngăn
- Viêm niêm mạc hầu họng nặng
- Dị vật đường thở
- Chảy máu mũi
Thận trọng HFNC
- Kích động nặng, không thể làm theo y lệnh
- Nhiễm toan hô hấp
- Giảm khả năng nuốt
- Phẫu thuật thần kinh hoặc phẫu thuật đường tiêu hóa trên gần đây
- Da mặt kém toàn vẹn, ví dụ: bỏng
Chống chỉ định HFNC ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ
- Bất thường đường thở bẩm sinh (choanal atresia)
- Một số dị tật sọ mặt
- Ngưng thở trung ương nghiêm trọng
- Rò thực quản trước và sau phẫu thuật
Thận trọng HFNC ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ
- Rối loạn chức năng Bulbar
- Giảm trương lực
- Khó chịu ở mũi, chảy nước mũi
- Mất ngủ
- Căng dạ dày
- Chấn thương khí áp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ do rò khí
- FiO2: 100%, điều chỉnh để SpO2 đạt mục tiêu 92 - 96%
- Tốc độ dòng khí: ≥40 L/phút tăng dần 5 - 10 L/phút đến mục tiêu 60 L/phút, dựa vào cải thiện giảm tần số thở (< 25 - 30 lần/ phút), giảm khó thở và sự thỏa mái của bệnh nhân.
- Nhiệt độ: 37 độ C , điều chỉnh nhiệt độ phù hợp với sự thỏa mái của bệnh nhân.
- Đảm bảo luôn đủ nước cất làm ấm và hệ thống làm ấm ổn định
- Huyết áp, tần số tim, ECG, tần số thở, độ bão hòa oxy (SpO2) trên máy theo dõi liên tục, ý thức, để điều chỉnh thông số.
- Khí máu động mạch định kỳ tùy tình trạng bệnh hoặc cấp cứu khi diễn biến bất thường.
- Chụp X-quang phổi: 1 - 2 ngày/ lần, chụp cấp cứu khi cần thiết.
- Đánh giá chỉ số ROX, chuyển sang thông khí không xâm lấn hoặc đặt nội khí quản thở máy xâm nhập kịp thời.
- Dấu hiệu dung nạp tốt: tri giá cải thiện hoặc không xấu thêm, SpO2 ổn định hoặc tăng, thông khí phổi tốt, mạch và huyết áp ổn định, nhịp thở không tăng quá 20% so với thông số ban đầu.
- Dấu hiệu không dung nạp: không đảm bảo các yếu tố trên. Điều chỉnh Flow mỗi lần 10 lít/phút và FiO2 mỗi 10%, đánh giá lại sau mỗi 15 phút. Khi đã điều chỉnh Flow tối đa 60 lít/phút và FiO2 100% hoặc bệnh nhân không dung nạp được. Cần làm xét nghiệm khí máu động mạch. Không đạt mục tiêu điều trị tiến hành đặt NKQ, thở máy
Xem xét đặt Nội khí quản thở máy xâm lấn ngay nếu:
- Rối loạn ý thức (GCS ≤ 8 điểm)
- Tình trạng huyết động không ổn định (sốc, HATT < 90 mmHg dù dã bù dịch).
- Thất bại với thở máy không xâm lấn
- Và các chỉ định cho đặt nội khí quản thường quy khác: ngừng tuần hoàn hô hấp, tắc nghẽn đường thở, mất phản xạ bảo vệ đường thở,..
- Ý thức: nếu bệnh nhân hôn mê, xử trí đặt nội khí quản, thở máy
- Tụt huyết áp: truyền dịch, vận mạch nếu cần
- Chấn thương phổi do áp lực (tràn khí màng phổi): biểu hiện chống máy, SpO2 tụt, tràn khí dưới da, khám phổi có dấu hiệu tràn khí màng phổi, xử trí: đặt dẫn lưu màng phổi cấp cứu.
Dấu hiệu thất bại HFNC:
- Nhịp thở > 30 lần/ phút dù đã điều chỉnh tối ưu HFNC
- Có dấu hiệu thở bụng ngực nghịch thường sau khi thở HFNC
- pH ≤ 7.2
- ROX < 2.85 (sau 02 giờ), ROX < 3.47 (tại thời điểm 06 giờ HFNC), ROX < 3.85 (tại thời điểm 12 giờ HFNC). Xem xét đặt NKQ
SpO2 (%)
FiO2 (%)
Nhịp thở (lần/phút)
Kết quả...
Phiên giải:
Tham khảo phác đồ sau [4]
- Chỉ số ROX ≥4,88 đo tại thời điểm 2, 6, hoặc 12 giờ sau khi thở HFNC cho thấy nguy cơ đặt NKQ thấp.
- Với chỉ số ROX <3,85, nguy cơ thất bại với HFNC cao, nên cân nhắc đặt NKQ.
- Nếu chỉ số ROX trong khoảng 3,85 đến 4,88, cần đánh giá lại điểm ROX sau mỗi 1 giờ và theo dõi thêm.
- Giảm FiO2 (trong khi vẫn đảm bảo SpO2 > 92%) đến khi FiO2 < 40%.
- Giảm Flow 5 L/phút, đến khi Flow < 20 L/phút (trong khi vẫn đảm bảo SpO2 > 92%), dừng HFNC
- Chuyển sang liệu pháp Oxy tiêu chuẩn.
- Cho bệnh nhân đeo khẩu trang khi sử dụng HFNC để hạn chế phát tán virus
- Bệnh nhân có chỉ định đặt nội khí quản thì không nên cố gắng thử hoặc tiếp tục HFNC vì sẽ dẫn đến tăng tỷ lệ tử vong và khó rút nội khí quản sau đó.
- Bệnh nhân có chỉ định HFNC, nghĩa là đã thất bại với các liệu pháp oxy lưu lượng thấp tiêu chuẩn, cần phải được xem là có nguy cơ suy hô hấp tiến triển nặng hoặc sắp phải thở máy. Nên thực hiện HFNC trong môi trường được theo dõi chặt chẽ (khoa chăm sóc đặc biệt, khoa cấp cứu), nhân viên được đào tạo phù hợp có thể xử trí tốt tình huống bệnh nhân nặng lên.
- Bệnh nhân không ổn định được điều trị bằng HFNC do suy hô hấp cấp, tỷ lệ điều dưỡng trên bệnh nhân, 1:2 hoặc 1:3, được xem là an toàn.