Quá liều thuốc chặn Canxi
Tác giả: Neal L. Benowitz. Người dịch: Mạch Văn Quang Chia sẻ
Chia sẻ
Dùng Camera điện thoại(người nhận) quét mã QR Code
GIỚI THIỆU
Thuốc đối kháng kênh canxi (còn được gọi là thuốc chẹn kênh canxi) được sử dụng
rộng rãi để điều trị tăng huyết áp, đau thắt ngực, co thắt mạch vành, bệnh cơ tim phì
đại, rối loạn nhịp tim trên thất, hiện tượng Raynaud và đau nửa đầu. Độc tính từ
thuốc chẹn kênh canxi có thể xảy ra với sử dụng điều trị (thường do bệnh dẫn truyền
tim tiềm ẩn hoặc do tương tác thuốc) hoặc do vô tình hay cố ý dùng quá liều (tự tử).
Quá liều thuốc chẹn canxi thường đe dọa tính mạng và là một trong những nguyên
nhân quan trọng nhất của tử vong do thuốc. Chỉ cần một viên cũng có thể gây nguy
hiểm đến tính mạng cho trẻ nhỏ.
Thuốc chẹn canxi có tác dụng làm giảm sự xâm nhập
của canxi qua kênh canxi của tế bào týp L, hoạt động trên cơ trơn mạch
máu, ở tim và tuyến tụy. Chúng có thể gây giãn mạch vành và ngoại vi,
giảm co bóp tim, làm chậm sự dẫn truyền tại nút nhĩ thất, và ức chế hoạt
động của nút xoang. Hạ huyết áp do giảm sức cản mạch ngoại vi có thể
được điều chỉnh bằng nhịp tim nhanh phản ứng, mặc dù phản xạ này thường
bị giảm sút do tác động ức chế trên nút Nhĩ Thất và nút Xoang. Ngoài ra,
những tác nhân này là những chất độc chuyển hóa do chúng làm tăng sự
phụ thuộc chuyển hóa carbohydrate của tim hơn là chuyển hóa các axit béo
tự do thông thường. Tác dụng gây độc hại này được kết hợp với sự ức chế
bài tiết insulin của tuyến tụy, làm cho tim khó sử dụng carbohydrate trong
quá trình sốc.
A. Ở liều điều trị, các dihydropyridin (amlodipine, felodipine, isradipine,
nicardipine, nifedipine và nisoldipine) hoạt động chủ yếu trên mạch máu
(gây giãn mạch), trong khi phenylalkylamines (verapamil) và
benzothiazepine (diltiazem) thì tác động chính yếu lên tim gây giảm sức co
bóp cơ tim và làm chậm nhịp tim. Quá liều verapamil và diltiazem thường
xảy ra nghiêm trọng nhất do sốc tim, trong khi quá liều dihydropyridin
thường ít nghiêm trọng hơn với biểu hiện như sốc giãn mạch, mặc dù quá
liều nặng thì tính chọn lọc như trên có thể bị mất.
B. Nimodipine có tác dụng mạnh hơn trên động mạch não, và do đó thường
được sử dụng để làm giảm co thắt mạch não ở những bệnh nhân bị xuất
huyết dưới nhện.
C. Các tương tác quan trọng của thuốc có thể gây độc. Hạ huyết áp có
nhiều khả năng xảy ra ở những bệnh nhân dùng thuốc chẹn beta, nitrat hoặc
cả hai, đặc biệt là ở những bệnh nhân có giảm thể tích sau khi điều trị bằng thuốc lợi tiểu. Những bệnh nhân dùng disopyramide hoặc các loại thuốc ức
chế tim khác và những người bị bệnh cơ tim nặng cũng có nguy cơ bị hạ
huyết áp. Thuốc kháng sinh macrolide, nước ép bưởi, và các loại thuốc ức
chế enzym cytochrom P450 CYP3A4 có thể làm gia tăng nồng độ thuốc
chẹn canxi trong máu. Rối loạn nhịp chậm đe dọa tính mạng có thể
xảy ra khi thuốc chẹn beta và verapamil được sử dụng cùng lúc, và có thể
gây ngừng tim sau khi tiêm tĩnh mạch. Tiêu cơ vân dẫn đến tử vong đã xảy
ra khi sử dụng đồng thời diltiazem và statin.
D. Dược động học. Sự hấp thu thuốc bị chậm lại với các chế phẩm giải
phóng kéo dài, và sự khởi phát độc tính có thể đến muộn vài giờ. Hầu hết
các thuốc này đều có tính gắn kết với protein cao và có thể tích phân bố lớn.
Chúng được thải trừ chủ yếu thông qua chuyển hóa ở gan, và hầu hết khi
qua gan lần đầu tiên đã được chuyển hóa đáng kể. Trong một báo cáo về hai
bệnh nhân dùng quá liều verapamil (nồng độ trong huyết thanh, 2.200 và
2.700 ng / mL), thời gian bán thải là 7,8 và 15,2 giờ
- Liều điều trị thông thường hàng ngày cho mỗi tác nhân được liệt kê trong Bảng II – 18.
- Khoảng cách giữa liều điều trị và liều độc tương đối nhỏ và do đó độc tính nghiêm trọng có thể xảy ra với liều điều trị thông thường.
- Bất kỳ liều nào lớn hơn phạm vi điều trị thông thường phải được coi là có thể đe dọa tính mạng người bệnh.
- Lưu ý rằng nhiều thuốc phổ biến có sẵn trong các công thức phóng thích chậm, có thể dẫn đến khởi phát muộn hoặc độc tính kéo dài.
A. Các đặc điểm chính của ngộ độc thuốc đối kháng canxi là hạ huyết áp
và nhịp tim chậm.
- Tụt huyết áp có thể do giãn mạch ngoại vi (sốc giãn mạch), giảm sức co bóp của tim và nhịp tim chậm (sốc tim), hoặc phối hợp cả hai. Dihydropyridin thường gây sốc giãn mạch, trong khi verapamil và diltiazem gây giãn mạch kết hợp với sốc tim. Sốc do dùng quá liều thuốc chẹn canxi có thể không đáp ứng (kháng trị) với các biện pháp hỗ trợ thông thường.
- Nhịp tim chậm có thể do nhịp chậm xoang, block AV độ hai hoặc độ ba, hoặc ngừng xoang với bộ nối làm chủ nhịp. Các rối loạn nhịp này thường gặp nhất khi dùng quá liều verapamil và diltiazem.
- Hầu hết các thuốc chẹn canxi không ảnh hưởng đến dẫn truyền tại thất, vì vậy thời gian QRS thường không bị ảnh hưởng. Khoảng PR có thể kéo dài ngay cả với liều điều trị thông thường của verapamil.
- Phù phổi không do tim và tổn thương do thiếu máu cục bộ ở ruột, não, hoặc thận có thể là biến chứng của quá liều và cách xử trí.
B. Các biểu hiện lâm sàng khác bao gồm buồn nôn và nôn, nhiễm toan
chuyển hóa (do hạ huyết áp và / hoặc rối loạn chuyển hóa ở tim), và
tăng đường huyết (do sự ức chế bài tiết insulin).
Giảm insulin máu làm
suy giảm sự hấp thu glucose của cơ tim, do đó làm giảm sức co bóp và
góp phần gây hạ huyết áp. Trong một nghiên cứu, mức độ tăng đường
huyết tương quan với mức độ nghiêm trọng của quá liều.
Tình trạng tri
giác thường là bình thường, nhưng trong trường hợp nặng có thể có dấu
hiệu thẩn thờ, lẫn lộn, và co giật xảy ra, có lẽ liên quan đến giảm tưới
máu não
Các phát hiện về hạ huyết áp và nhịp tim chậm, đặc biệt là có
ngưng xoang hoặc block AV mà không đi kèm với QRS dãn rộng thì
nên nghĩ đến ngộ độc thuốc chẹn canxi.
Chẩn đoán phân biệt bao gồm
quá liều thuốc chẹn beta, clonidine, và các loại thuốc chẹn giao cảm
khác. Sự hiện diện của tăng đường huyết ở bệnh nhân không bị tiểu
đường kết hợp với nhiễm độc tim nên là gợi ý của ngộ độc thuốc chẹn
canxi (trái ngược với ngộ độc thuốc chẹn beta, đường huyết thường
giảm).
A. Ngưỡng nồng độ ngộ độc.
Nồng độ thuốc trong huyết thanh hoặc máu
không được cung cấp rộng rãi. Diltiazem và verapamil có thể phát hiện
trong sàng lọc nước tiểu.
B. Các cận lâm sàng hữu ích khác bao gồm điện giải đồ, đường huyết,
BUN, creatinine, khí trong máu động mạch, và điện tâm đồ và theo dõi tim. Siêu âm tim tại giường có thể giúp xác định đặc điểm sinh lý huyết
động và qua đó hỗ trợ cho việc định hướng điều trị.
- Khai thông và duy trì đường thở và hỗ trợ thông khí nếu cần.
- Điều trị hôn mê, hạ huyết áp, và loạn nhịp tim (nếu có xảy ra). Việc hỗ trợ tim phổi cho phép gan có thời gian chuyển hóa thuốc, có thể xem xét áp dụng trong những trường hợp ngộ độc nghiêm trọng. Atropine và tạo nhịp tim, mặc dù có sự thành công khác nhau, cần cân nhắc ở những trường hợp loạn nhịp chậm góp phần gây hạ huyết áp.
- Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn và điện tâm đồ trong ít nhất 6 giờ sau khi uống các hợp chất tan rã nhanh. Còn các sản phẩm giải phóng chậm, đặc biệt là verapamil, thì thời gian theo dõi phải lâu hơn (24h đối với verapamil và 18h cho các thuốc khác). Cho bệnh nhân có triệu chứng nằm viện trong ít nhất 24 giờ
1. Canxi có khả năng làm đảo ngược sự suy giảm sức co bóp của cơ tim ở
một số bệnh nhân, nhưng nó không ảnh hưởng đến sự suy nút xoang hoặc
giãn mạch ngoại vi và có những tác động khác nhau đến dẫn truyền nút
AV.
Dùng canxi clorua 10%, 10 mL (0,1–0,2 mL / kg) IV, hoặc canxi
gluconat 10%, 20–30 mL (0,3–0,4 mL / kg) IV.
Lặp lại sau mỗi 5–10 phút
nếu cần. T
rong những ca báo cáo, liều cao tới 10–15g trong 1–2giờ và
30g trong 12 giờ đã được được sử dụng mà không có độc tính canxi rõ
ràng. Clorua canxi chỉ nên dùng qua đường truyền TM trung tâm.
3. Liệu pháp lipid nhũ tương tiêm truyền tĩnh mạch (ILE) đã cho thấy
nhiều hứa hẹn trong nghiên cứu trên động vật và một số trường hợp báo
cáo ngộ độc verapamil và diltiazem nghiêm trọng ở người.
2. Liệu pháp tăng insulin máu / bình ổn đường huyết (HIE) có hiệu quả
trên các mô hình động vật ngộ độc verapamil nặng, và đã có nhiều báo
cáo thành công trong điều trị ở người.
Cơ chế giả định là cách điều trị đó
làm tăng cường vận chuyển glucose, lactate và oxy vào các tế bào cơ tim,
và điều chỉnh tình trạng giảm insulin máu do chẹn canxi, qua đó làm cải
thiện sự chuyển hóa carbohydrate của tế bào cơ tim, dẫn đến tăng sức co
bóp cơ tim. Giống như canxi, điều trị HIE không có khả năng đảo ngược
tình trạng giãn mạch, chẹn dẫn truyền hoặc nhịp tim chậm do thuốc đối
kháng canxi gây ra.
a.
Liều insulin, 1 U/kg, sau đó là truyền 1–10 U/kg/h. Để tránh hạ đường
huyết, bệnh nhân được tiêm một liều ban đầu glucose (25 g hoặc 50 mL
D50W; trẻ em: 0,5 g / kg như D25W) tiếp theo là tiêm bổ sung và truyền
để duy trì đường huyết giữa 100 và 200 mg%.
b. Ban đầu nên kiểm tra mức đường huyết 10 phút một lần, sau đó cứ 30–
60phút/lần. Hạ kali máu có thể xảy ra, do đó cần phải điều chỉnh.
Liều thông
thường là tiêm tĩnh mạch 100 mL (1,5 mL / kg trọng lượng khối cơ – lean
body weight) của nhũ tương lipid 20% (chế phẩm thường được sử dụng
để tăng cường dinh dưỡng), có thể được lặp lại hai lần cách nhau 5 phút,
với tổng số là ba liều. Sau bolus, có thể truyền với liều 0,25–0,5
mL/kg/phút, duy trì trong một giờ; tổng liều tối đa không quá 10–12
mL/kg trong 30–60 phút đầu tiên.
4. Thuốc vận mạch thường được dùng để xử trí sốc do chẹn canxi gây ra.
Đôi khi cần phải sử dụng liều cao bất thường để điều trị sốc kháng trị.
Thuốc vận mạch giúp ích trong việc duy trì chức năng tuần hoàn, nhưng
đôi khi chúng cũng đem lại nguy cơ gây ra các biến cố thiếu máu cục bộ.
Người ta khuyến cáo rằng nên sử dụng liệu pháp canxi và HIE trước, nếu
không đáp ứng thì mới sử dụng vận mạch.
Việc lựa chọn thuốc vận mạch là tùy thuộc vào sinh lý bệnh. Đối với sốc
tim có nhịp tim chậm, thì epinephrine, glucagon, dobutamine,
isoproterenol và chất ức chế phosphodiesterase (milrinone) nên được xem
xét. Trường hợp sốc giãn mạch, thì nên xem xét dùng norepinephrine,
phenylephrine và vasopressin.
5. Glucagon được báo cáo là làm tăng huyết áp ở những bệnh nhân hạ
huyết áp kháng trị và cũng có thể giúp điều trị chứng rối loạn nhịp chậm.
Nó có thể khởi đầu bằng bolus tĩnh mạch ở người lớn với liều 5 mg (0,05
mg/kg), lặp lại sau 10 phút nếu không đáp ứng; chú ý, bệnh nhân có thể bị
nôn ói sau tiêm.
6. Các liệu pháp mới nổi với bằng chứng về lợi ích trong các nghiên cứu
trên động vật nhưng còn hạn chế kinh nghiệm trên người: levosimendan
(làm cơ tim nhạy cảm với tác động của canxi và tăng sức co bóp, nhưng
cũng là thuốc giãn mạch); methylene blue (ức chế sự giải phóng oxit nitric
và có thể hữu ích cho sốc giãn mạch, đặc biệt là do amlodipine);
cyclodextrins, chẳng hạn như sugammadex (có thể bao bọc và cô lập
verapamil từ vị trí tác dụng).
C. Tẩy thuốc khỏi cơ thể. Dùng than hoạt tính bằng đường uống nếu
không có chống chỉ định. Đối với trường hợp uống lượng lớn chế phẩm
thuốc chẹn canxi dạng phóng thích chậm thì nên xem xét tẩy rửa toàn bộ
ruột, kết hợp với cho than hoạt lặp lại nhiều lần.
D. Tăng cường đào thải. Do thuốc chẹn canxi gắn kết với protein rộng rãi
và có thể tích phân bố lớn, cho nên lọc máu không hiệu quả.