Ngộ độc cấp các chất kháng Vitamin K
Warfarin ức chế enzym vitamin K2,3 epoxide reductase Chia sẻ
Chia sẻ
Dùng Camera điện thoại(người nhận) quét mã QR Code
- GIỚI THIỆU
- CHẨN ĐOÁN
- Lâm sàng
- Cận lâm sàng
- Chẩn đoán xác định
- Phân loại mức độ ngộ độc
- Chẩn đoán phân biệt
- ĐIỀU TRỊ
- Ổn định chức năng sống
- Các biện pháp ngăn ngừa hấp thu
- Các biện pháp thải trừ chất độc
- Bệnh nhân không dùng thuốc chống đông để điều trị bệnh lý nền
- INR < 5 và bệnh nhân không có chảy máu trên lâm sàng
- INR ≥ 5 và bệnh nhân không có chảy máu trên lâm sàng
- Khi có chảy máu nặng trên lâm sàng nguyên nhân do rối loạn đông máu
- Bệnh nhân đang sử dụng thuốc chống đông để điều trị bệnh lý nền
- Ngộ độc kháng vitamin K tác dụng kéo dài (siêu warfarin)
- TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
- PHÒNG BỆNH
- TÀI LIỆU THAM KHẢO
GIỚI THIỆU
Cơ chế gây ngộ độc: do Warfarin ức chế enzym vitamin K2,3 epoxide
reductase là enzym khử vitamin K thành vitamin K dạng hoạt động (vitamin
KH2 – vitamin K hydroquinone) có tác dụng là dạng trực tiếp hoạt hóa các yếu
tố đông máu phụ thuộc vitamin K là các yếu tố II, VII, IX, X, protein C và
protein S. Tác dụng chống đông có thể xuất hiện sau 8-12 giờ, có thể sau 2-3
ngày và kéo dài 3-7 ngày. Riêng các chất chống đông tác dụng kéo dài hay còn
gọi là các siêu warfarin (brodifacoum, bromodilone, courmatetralyl,
difenacoum) gây rối loạn đông máu kèo dài hàng tuần đến hàng tháng.
- Khi thiếu vitamin K ở mức độ nhẹ và trung bình, gây rối loạn đông máu chủ yếu tác động vào con đường đông máu ngoaị sinh (yếu tố VII) dẫn đến tỷ lệ PT giảm, INR kéo dài. Khi thiếu hụt vitamin K nặng thì cả đường đông máu ngoại sinh và nội sinh cũng đều bị ảnh hưởng dẫn đến kéo dài đồng thời PT và APTT
- Chỉ định nhập viện nếu uống warrfarin có triệu chứng lâm sàng (chảy máu, da xanh, đau đầu) hoặc liều uống > 0,5 mg/Kg hoặc uống lượng lớn không xác định đƣợc liều. Liều tử vong thấp nhất trên người do warfarin được báo cáo là 6.667mg/kg. Warfarin có thể qua hàng rào rau thai nhưng không qua sữa nên không ảnh hưởng đến việc nuôi con bú.
- Trẻ em: Thường do nhẫm lẫn vì nghĩ là kẹo. Hay gặp vì cha mẹ bất cẩn trong khi bảo quản hoặc đánh bẫy chuột
- Người lớn: ít khi nhầm lẫn, thƣờng do nguyên nhân cố ý tự tử. Ngộ độc thuốc chuột loại warfarin có thể gặp do bị ngƣời khác đầu độc do bỏ vào thức ăn nƣớc uống.
- Bị quá liều warfarin ở bệnh nhân đang điều trị warfarin do bệnh lý tim mạch hoặc huyết khối động tĩnh mạch.
- Hỏi bệnh:
- Khai thác bệnh sử, vật chứng: tên thuốc, dạng thuốc (ARS Rat Killer, Rat – K, courmarin, di-courmarin, courmadin... đóng gói dạng bột hoặc dạng viên), số lượng uống, thời gian, thời gian sau uống đến tuyến cơ sở, xử trí tại tuyến cơ sở.
- Yêu cầu mang thuốc, vỏ thuốc đến.
- Khám bệnh: nổi bật là tình trạng xuất huyết thƣờng biểu hiện sau 2-3 ngày:
- Rối loạn đông máu có thể xuất hiện hiện sớm nhất sau 8 - 12 giờ, đỉnh tác dụng sau 1-3 ngày, xuất huyết trên lâm sàng thường sau 2-3 ngày.
- Xuất huyết ở các mức độ khác nhau: chảy máu chân răng, chảy máu cam, chảy máu dưới kết mạc mắt, chảy máu não, tụ máu trong cơ, chảy máu trong phúc mạc…
- Các triệu chứng khác có thể gặp: ý thức lơ mơ, đau đầu, rối loạn điều hòa vận động, đau bụng, buồn nôn. Nặng hơn có thể gặp tiêu cơ vân, suy hô hấp, co giật, hôn mê…
- Xét nghiệm đông máu: làm đông máu cơ bản, định lượng các yếu tố đông máu II,VII, VIII, IX, X. Định lượng yếu tố V để loại trừ rối loạn đông máu không do thiếu vitamin K
- Các xét nghiệm khác: công thức máu, nhóm máu và chéo máu đề phòng khi chảy máu ồ ạt do rối loạn đông máu để truyền máu. Sinh hóa máu: tăng GOT, GPT, ure, creatinin, CK.
- Các xét nghiệm khác tùy theo tình trạng bệnh nhân.
- Hỏi bệnh: Khai uống thuốc hoặc hóa chất có thành phần chất chống đông kháng vitamin K hoặc người khác chứng kiến đang uống.
- Lâm sàng: biểu hiện chảy máu
- Cận lâm sàng: giảm các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K trong khi các yếu tố đông máu không phụ thuộc vitamin K trong giới hạn bình thường
- Nặng: có chảy máu trên lâm sàng và/hoặc INR > 5
- Nhẹ: không có chảy máu trên lâm sàng và INR <5
Ngộ độc các lại thuốc diệt chuột khác:
- Nhóm phosphua kẽm: tổn thương đa cơ quan, ban đầu đa bụng, nôn, ỉa chảy xuất hiện sớm, toan chuyển hoá, rối loạn nhịp tim, phù phổi cấp, tiêu cơ vân - suy thận, viêm gan cấp, xét nghiệm đông máu bình thường
- Nhóm fluoroacetate: rối loạn nhịp tim, suy tim cấp, gây tăng trương lực cơ, co giật, xét nghiệm đông máu bình thƣờng.
- Hô hấp, tuần hoàn.
- Đặc biệt chú ý các trường hợp chảy máu não có rối loạn ý thức, huyết động.
- Rửa dạ dày thải độc: nếu cần thiết và số lượng thuốc uống nhiều
- Than hoạt: liều 1g/kg kèm sorbitol có thể nhắc lại sau 2h nếu bệnh nhân uống số lượng nhiều, đến sớm
- Chƣa có biện pháp nào hiệu quả với loại ngộ đôc này.
- Một số nghiên cứu chỉ ra lọc hấp phụ qua cột resin có thể có tác dụng nhưng mức độ bằng chứng còn hạn chế
Dùng
vitamin K1 đường uống
- Trẻ em: 0,25 mg/kg mỗi 6 – 8 giờ đến khi INR về bình thường
- Người lớn: 20 mg (1 ml) mỗi 6-8 giờ đến khi INR về bình thường
- Theo dõi INR mỗi 12 giờ để điều chỉnh liều vitamin K1
- Dùng vitamin K1: đường truyền tĩnh mạch chậm 10-20 mg/lần x 3 – 4 lần/ngày, tốc độ truyền không nhanh quá 1 mg/phút. Tiêm tĩnh mạch có thể dẫn đến ngừng tuần hoàn đột ngột.
- Theo dõi đông máu cơ bản đến khi INR xuống dưới 5 chuyển duy trì đường uống theo phác đồ như trên
- Cách dùng Vitamin K1 tương tự trường hợp INR ≥ 5 ở trên.
- Truyền huyết tương tươi đông lạnh (15-30 ml/kg cân nặng).
- Trong trường hợp rối loạn đông máu nặng dai dẳng không đáp ứng với truyền huyết tương tươi đông lạnh cân nhắc truyền phức hợp prothrombin, hoặc truyền yếu tố IX liều 25-50 đv/kg, yếu tố VII tái tổ hợp liều 20-30 đv/kg.
Bệnh lý nền (bệnh
tim mạch, huyết khối động tĩnh mạch): Theo khuyến cáo Hội lồng ngực Hoa Kì
(2008)
Sử dụng vitamin K1 và điều chỉnh liều warfarin để chống đông
Sử dụng vitamin K1 và điều chỉnh liều warfarin để chống đông
- Dùng vitamin K uống kéo dài nhiều tháng.
- Kiểm tra xét nghiệm ổn định ít nhất 48-72 giờ khi không dùng vitamin K1 thì dừng điều trị
- Tiến triển: tình trạng rối loạn đông máu đáp ứng nhanh sau khi dùng vitamin K1 cả đường uống và đường tĩnh mạch, với thuốc chuột nhóm warfarin thời gian điều trị ngắn trong vòng 7 ngày, với nhóm super warfarin thời gian điều trị kéo dài có thể hàng tháng đến hàng năm.
- Biến chứng: chảy máu nghiêm trọng ở các vị trí nguy hiểm có thể dẫn đến tử vong như: chảy máu não, chảy máu phổi, chảy máu trong ổ bụng và trong đường tiêu hóa.
- Sử dụng và bảo quản hóa chất diệt chuột an toàn, hợp lý
- Để xa tầm tay của trẻ em và người già