Chăm sóc trẻ non tháng trong sản khoa
Trẻ được sinh ra trước 37 tuần thai Chia sẻ
- GIỚI THIỆU
- NGUYÊN NHÂN ĐẺ NON
- Do mẹ
- Từ phía con
- NGUY CƠ TRẺ ĐẺ NON
- Ngạt và suy hô hấp ( SHH)
- Khó khăn nuôi dưỡng, dễ viêm ruột hoại tử, hay bị trào sữa ra ngoài, dễ bị sặc, thiếu men tiêu hóa, ứ đọng sữa
- Nhiễm trùng
- Thiếu máu, xuất huyết
- Vàng da đặc biệt dễ vàng da nhân não
- Rối loạn thân nhiệt
- Bệnh lý tim mạch
- Rối loạn chuyển hóa
- ĐIỀU TRỊ VÀ CHĂM SÓC TRẺ NON THÁNG - THẤP CÂN
- Hồi sức sơ sinh sớm và đầy đủ
- Giữ ấm
- Hỗ trợ nuôi dưỡng
- Dinh dưỡng tĩnh mạch
- Dinh dưỡng đường tiêu hóa
- Chống nhiễm khuẩn
- Chống suy hô hấp
- Điều trị vàng da
- Phòng xuất huyết, thiếu máu
- Sử dụng Corticoid và thuốc khác giai đoạn sơ sinh
- PHÒNG BỆNH
- Trước khi có thai
- Khi có thai
- TÀI LIỆU THAM KHẢO
GIỚI THIỆU
- Trẻ non tháng là trẻ được sinh ra trước 37 tuần thai và có thể sống được.
- Trẻ thấp cân là trẻ có cân nặng < 2500g .
- Hầu hết trẻ non tháng mức độ vừa và nhẹ (xấp xỉ 80%) tuổi thai từ > 32 – 37 tuần, cân nặng > 1500g – 2500g. Những trẻ này vẫn tử vong cao vì thiếu chăm sóc cơ bản như: giữ ấm, nuôi dưỡng sữa mẹ, vệ sinh phòng – chống nhiễm khuẩn.
- Khoảng 10 -13% trẻ 28 – 32 tuần ở những nước thu nhập thấp > 1/2 số trẻ này bị tử vong nhưng vẫn có thể cứu được với những chăm sóc có khả thi, không kể hồi sức tích cực như thở máy
- Mẹ có tiền sử đẻ non – thấp cân.
- Tuổi < 17tuổi hoặc > 40 tuổi.
- Kinh tế khó khăn trình độ hiểu biết kém.
- Sang chấn tâm lý.
- Mắc bệnh nhiễm trùng: cúm, sốt rét, viêm phổi.
- Bệnh mãn tính: lao, viêm gan, bệnh tim mạch, thận, đái đường, tăng huyết áp.
- Mẹ mắc bệnh sản phụ khoa: dị dạng tử cung, u xơ tử cung, tử cung đôi, hở eo tử cung, nhiễm trùng phụ khoa
- Nhiễm độc thai nghén, rau tiền đạo đa ối, bất đồng nhóm máu Rh
- Nguyên nhân ngoại khoa: tai nạn , sang chấn , mổ khi mang thai
- Đa thai, dị tật
- Đa số đẻ non không rõ nguyên nhân
- Hậu quả của trung tâm hô hấp điều hòa kém, phổi non, thiếu hụt Surfactan, cơ hô hấp yếu, lồng ngực hẹp dễ biến dạng dẫn đến xẹp phổi. Trẻ dưới 32 tuần hay bị SHH mặc dù có sử dụng corticoid trước sinh cho mẹ.
- Bệnh phổi mãn tính, loạn sản phế quản phổi do non tháng.
- Nhu cầu dinh dưỡng lớn vậy càng làm trẻ dễ bị rối loạn
- Da, niêm mạc rộng, mỏng, kém tính kháng khuẩn dễ bị vi khuẩn xâm nhập.
- Chịu nhiều thủ thuật như tiêm truyền, lấy máu, đặt nội khí quản, sonde dạ dày…
- Bạch cầu chức năng kém.
- Bổ thể, các globulin miễn dịch kém.
- Mất máu giai đoạn bào thai, xuất huyết, tan máu do hồng cầu non, lấy máu xét nghiệm.
- Thiếu nguyên liệu tổng hợp hồng cầu, sắt, protein. Tủy chưa trưởng thành.
- Xuất huyết não, nhuyễn não chất trắng, hay gặp trong 3 ngày đầu
- Nguyên nhân do hồng cầu chủ yếu Hb bào thai dễ vỡ, chức năng chuyển hóa Bilirubin kém, đào thải qua phân và nước tiểu kém, ngưỡng hang rào máu não thấp.
- Mất nhiệt nhanh, tạo nhiệt kém, lớp mỡ dưới da mỏng
- Lỗ Botal và ống Botal đóng chậm và dễ bị mở ra nếu có SHH hoặc tăng khối lượng tuần hoàn.
- Dễ tăng áp lực động mạch phổi.
- Hệ thống mạch máu non, dễ vỡ gây xuất huyết.
- Hạ đường máu do nhu cầu cao mâu thuẫn vớí dự trữ kém, cung cấp.
- Hạ canxi máu, rối loạn điện giải.
- Rối loạn toan kiềm
- Các chuyên gia khuyến cáo hồi sức cơ bản cho trẻ non tháng ngay tại phòng sinh giảm tử vong.
- Riêng với trẻ đẻ non chỉ cần trì hoãn hồi sức vài phút thì trẻ nhanh chóng xấu đi và có thể dẫn đến tử vong.
Kỹ thuật giữ ấm cơ bản
- Biện pháp đơn giản là : lau khô, sưởi ấm, quấn tã, đội mũ, hoãn tắm lần đầu ít nhất 6h, thực hiện liệu pháp Kangaroo
- Trang thiết bị làm ấm như: đệm ấm, giường sưởi, đèn sưởi, lồng ấp tại khoa Sơ sinh.
- Túi Nilon bọc cho trẻ cực kỳ non tháng tránh bay hơi mất nhiệt.
Lượng dịch đưa vào được tính theo công thức:
- Công thức tính cụ thể:
∑ lượng dịch đưa = ∑ lượng ăn + ∑ truyền + ∑ thuốc pha+ ∑ mất nước khác
| Cách tính lượng dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch | |||
|---|---|---|---|
| Nhu cầu | 1-2 ngày | 3-7 ngày | > 1 tuần |
| Dịch ml/kg/d |
≤1500g:70-90 >1500: 60-80 |
90-130 | 130-180ml |
| Năng lượng Kcal/kg/d |
40-50 | 60-100 | 100-130 |
| Protein g/kg/d |
1,5-2 | 0,5g/kg/ngày(2-3,5g) | 3,5–4g (1000-1800g 4-4,5( <1000g ) |
| Lipid g/kg/d |
1 | 0,5g/kg/ ngày(1-3g) | 3-4 |
| Glucid | 4-8mg/kg/1' | ||
| Na+ | 0 | 2-3 | 3-7 |
| K+ | 0 | 1-2 khi có nước tiểu | 2-5 |
| Ca++ | 0,5-1,5 | 1,5 | 1,6-2,5 |
- Công thức tính cụ thể:
∑dịch truyền = ∑ dịch protid +∑ lipid+ ∑ glucid +∑ điện giải+ ∑ dịch tiêm
- Nhu cầu tăng: chiếu đèn+ 20%, lồng ấp + 10%, sốt tăng 10
C tăng lên 10-20%.
- Nhu cầu giảm 10-20%: ngạt chu sinh, suy tim, còn ống động mạch, suy thận
không do giảm thể tích tuần hoàn.
- Không chống chỉ định trẻ < 32 tuần, bắt đầu sớm, ưu tiên sữa mẹ.
- Số lượng sữa: ngày 1: từ 20-30ml/kg/24 giờ những ngày tiếp theo tăng trung
bình 20ml/kg/ngày đến ngày 7 ≈ 140ml/kg.
Từ tuần 2 trở đi tăng dần 10ml/kg/ngày tới khi đạt 200ml/kg/ngày
- Hướng dẫn chung:
- Trẻ < 1000g : tăng 10 ml/kg/ngày
- Trẻ 1000-1500g : tăng 20ml/kg/ngày
- Trẻ ≥1500g : tăng 20-30ml/kg/ngày
- Giảm nhu động ruột kéo dài, kém dung nạp tiêu hóa.
- Theo dõi dấu hiệu không dung nạp:
- Trớ sữa, bụng chướng vòng bụng tăng > 2cm. Đổi màu da bụng, phân máu,
cung lượng phân tăng
- Triệu chứng toàn thân xấu như cơn ngừng thở, cơn tím, tim chậm, li bì
Kiểm tra dịch dạ dày và xử trí:
- Nếu ≥50% thể tích cho ăn, mới xuất hiện dịch xanh, dịch dạ dày đỏ nâu, 30- 50% dịch ăn x 3 lần liên tục - nhịn ăn, theo dõi viêm ruột hoại tử.
- 30-50% thể tích toàn trạng tốt- bơm lại dạ dày, giảm lượng sữa bằng dịch dư.
- < 30% thể tích hay ≤ 3ml nuôi ăn tối thiểu, lâm sàng ổn định - bơm lại dạ dày, giảm lượng sữa bằng dịch dư
- Rửa tay bằng xà phòng với nước sạch, lau khô trước khi tiếp xúc
- Vệ sinh môi trường, trang thiết bị y tế, hàng tháng bằng thuốc sát trùng.
Điều trị kháng sinh những trẻ có dấu hiệu nhiễm khuẩn, những trẻ phải can
thiệp xâm lấn như đặt NKQ, nuôi dưỡng TM, thở CPAP mũi.
- Thở Oxy liệu pháp khi trẻ có suy hô hấp
- Sử dụng sớm CPAP ngay từ giờ đầu với áp lực 6-7 CmH20 với trẻ 32 tuần trở xuống cho hiệu quả cao.
- Surfactan sử dụng để điều trị thiếu hụt Surfactan ở trẻ non tháng liều 100mg/kg bơm nội khí quản, 3-5 tư thế ngửa, nghiêng phải, trái, đầu cao, thấp.
- Thở máy khuyến cáo nên dùng chế độ kiểm soát áp lực với PIP xấp xỉ 20cmH20 và PEEP xấp xỉ 5cmH20.
| Hướng dẫn sử dụng surfactant | |||
|---|---|---|---|
| Tuổi thai | Corticoid trước sinh |
Thông khí | Sử dụng surfactant |
| ≤ 27 tuần | Không | Đặt NKQ sớm để sử dụng thuốc | Dự phòng sớm |
| Có | Nếu thở phải đặt NKQ và thở máy ngay sau đẻ. | Dự phòng sớm | |
| CPAP sớm nếu không ổn định phải đặt NKQ thở máy. | Điều trị cấp cứu | ||
| CPAP sớm nếu ổn định | Không dùng surfactant | ||
| Trẻ 28-34 tuần | Có hoặc không | CPAP sớm sau đẻ nếu phải đặt NKQ thở máy | Điều trị cấp cứu |
| > 34 tuần | Có bằng chứng bệnh màng trong, phải đặt NKQ. | Điều trị cấp cứu | |
Thăm khám hàng ngày phát hiện vàng da để điều trị
Tuần đầu không nên cho trẻ <2000g ra viện nếu không có chăm sóc y tế tại nhà.
| Tiêu chuẩn chiếu đèn và thay máu ở trẻ non tháng | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Tuổi (giờ) | <1500g(Mmol/l) | 1500-2000g(Mmol/l) | >2000g(Mmol/l) | |||
| CĐ | Thay máu | CĐ | Thay máu | CĐ | Thay máu | |
| <24h | 70 | 170 | 70 | 225 | 85 | 270 |
| 24-48h | 85 | 120 | 255 | 140 | 310 | |
| 48-72h | 120 | 155 | 270 | 200 | 320 | |
| >72h | 140 | >255 | 170 | 290 | 240 | 340 |
Tuần đầu không nên cho trẻ <2000g ra viện nếu không có chăm sóc y tế tại nhà.
- Tiêm Vitamin K1 liều ≥ 1500g cho 1mg, trẻ < 1500g cho 0,5mg. Trẻ bị chảy máu liều điều trị trong 3 ngày liên tiếp, 3 liều/ngày.
- Truyền khối tiểu cầu nếu TC < 50000/mm3 trẻ có xuất huyết, hoặc trẻ có TC < 30000/mm3 không có xuất huyết.
- Truyền máu nếu có thiếu máu Hb < 13g trong 24 giờ đầu. Sau 1 tuần: Hb <11g% trẻ có khó thở, tim nhanh, tăng cân kém hoặc Hb < 8g%.
- Cho trẻ uống sắt 2 – 4 mg/kg/d sau 2 tuần.
- Tiêm hỗ trợ Erythropoietin liều 300IU/kg, tuần 3 lần
- Khuyến cáo: mặc dù có ít hiệu quả trong thời gian ngắn, không có bằng chứng giảm tử vong và loạn sản phổi, hơn nữa tăng tỷ lệ bại não, chậm phát triển thần kinh và thể chất. Vì vậy sử dụng Corticoid sau sinh nên hạn chế.
- Nếu trẻ phải thở máy kéo dài >1 tuần, nhu cầu Oxy không giảm dùng Corticoid có tăng tỷ lệ cai máy thành công.
- Một số áp dụng ở nước phát triển nhưng chưa được khuyến cáo toàn cầu vì thiếu bằng chứng liên hệ tại nước nghèo. Ví dụ: sử dụng Cafein Citrate để giảm nguy cơ ngừng thở
- Tuyên truyền kiến thức sinh sản, tránh phải can thiệp nhiều vào tử cung.
- Tránh có thai nhiều lần, chú ý nghề nghiệp phải di chuyển nhiều khi có thai sẽ không tốt.
- Chế độ hỗ trợ dinh dưỡng tốt là rất quan trọng, bổ xung Multivitamin không có hiệu quả giảm đẻ non, bổ xung acid folic trước khi có thai chỉ khuyến cáo dự phòng dị tật.
- Không hút thuốc lá, cung cấp dinh dưỡng và bổ sung vitamin.
- Nhiễm trùng vùng quanh tiểu khung sàng lọc và điều trị thích hợp
- Tự chăm sóc: dinh dưỡng đầy đủ, tránh stress, , khám định kỳ theo chỉ định
- Sử dụng Corticoid trước sinh cho những bà mẹ dọa đẻ non trước 34 tuần. Steroid sẽ qua hàng rào rau thai sang trẻ kích thích phổi sản xuất surfactant.
- Khi vỡ ối sử dụng kháng sinh dự phòng cho bà mẹ và chuyển lên tuyến trên có đơn vị hồi sức sơ sinh tốt để đẻ, gọi là chuyển viện trong tử cung.