MACOCHA score
Dự đoán đặt nội khí quản khó trong ICU Chia sẻ
Chia sẻ
Dùng Camera điện thoại(người nhận) quét mã QR Code
GIỚI THIỆU
Đặt nội khí quản ở người bệnh nặng có liên quan đến các biến chứng nghiêm trọng, chủ yếu là trụy tim mạch và giảm oxy máu nặng. Nhằm giảm các biến chứng này. MACOCHA là một điểm số đơn giản giúp xác định bệnh nhân có nguy cơ đặt nội khí quản khó khăn trong đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU).
| Điểm | Ý nghĩa |
|---|---|
| 0 - 2 | Ít khả năng đặt nội khí quản khó Việc lựa chọn thiết bị để đặt nội khí quản được quyết định bởi thủ thuật viên (soi thanh quản trực tiếp hoặc soi thanh quản bằng video[camera]) |
| ≥ 3 | Nhiều khả năng đặt nội khí quản khó Nên sử dụng soi thanh quản bằng video[camera] |
Đặt nội khí quản là một trong những thủ thuật thường sử dụng nhất được thực hiện trong đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU). Đặt nội khí quản ở những bệnh nhân nặng có thể liên quan đến các biến chứng đe dọa tính mạng lên tới một nửa số ca bệnh. Tim mạch không ổn định và giảm oxy máu là những biến chứng phổ biến nhất xảy ra trong quá trình đặt nội khí quản ở bệnh nhân nặng. Chúng có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong trong 28 ngày và có thể dẫn đến ngừng tim, thiếu máu não và tử vong.
Các biện pháp cần thực hiện để tối ưu quản lý đường thở bằng cách sử dụng ống nội khí quản ở bệnh nhân ICU: tiền oxy hóa, oxy hóa trong khi ngừng thở (thực hiện thủ thuật), thiết bị thích hợp, sử dụng sở đồ quản lý đường thở, tối ưu hóa huyết động, lựa chọn các thuốc và thời gian đặt nội khí quản.
Tiền oxy hóa nhằm mục đích tăng khoảng thời gian trong khi ngưng thở mà không mất bão hòa, bằng cách tăng dung tích cặn chức năng (FRC) và oxy dự trữ, do đó làm giảm biến cố giảm oxy máu.
- Tiền oxy hóa có hiệu quả hơn ở tư thế nâng đầu 25° so với tư thế nằm ngửa ở bệnh nhân béo phì nặng. Tương tự, ở những bệnh nhân không bị béo phì, có thể tạo ra tình trạng tiền oxy hóa và đặt nội khí quản tối ưu bằng cách sử dụng tư thế nửa ngồi 20° đến 30°, hoặc tư thế Trendelenburg ngược, tránh tư thể nằm ngửa nếu có thể.
- Một số phương pháp tiền oxy hóa sẵn có trong thực hành lâm sàng ở bệnh nhân thở tự phát: mặt nạ (face-mask), oxy mũi lưu lượng cao (HFNO), áp lực dương cuối thở ra (PEEP) chỉ khi không có bất kỳ mức độ hỗ trợ áp lực nào, hỗ trợ áp lực với PEEP còn được gọi là thông khí không xâm lấn (NIV) và phương pháp OPTINIV (NIV kết hợp với HFNO). Thông khí không xâm lấn (NIV) để điều trị tiền oxy hóa cho bệnh nhân suy hô hấp cấp tính thiếu oxy máu nặng có liên quan đến giảm oxy máu ít hơn so với tiền oxy hóa với mặt nạ (face-mask) trong quá trình đặt nội khí quản. Kết hợp hỗ trợ áp lực với PEEP giúp hạn chế sự xẹp phế nang và xẹp phổi.
- Việc sử dụng HFNO mang lại lợi thế là cung cấp oxy hóa trong ngưng thở trong quá trình đặt nội khí quản. Tuy nhiên, tiền oxy hóa bằng NIV ít xảy ra thiếu oxy máu nặng hơn so với HFNO ở bệnh nhân có PaO2/FiO2 < 200 mmHg. Sử dụng OPTINIV (HFNO kết hợp NIV) có lợi thế tiềm năng hơn so với NIV thông thường. Phương pháp OPTINIV liên quan đến tiền oxy hóa hỗ trợ áp lực và PEEP (NIV) và HFNO cho cả tiền oxy hóa và oxy hóa trong khi ngưng thở, cho phép độ bão hòa oxy cao hơn đáng kể trong quá trình đặt nội khí quản ở bệnh nhân giảm oxy máu nặng.
Đặt nội khí quản khó được biết là có liên quan đến các biến chứng đe dọa tính mạng. Đặt nội khí quản lần đầu thất bại là một yếu tố góp phần gây ra các biến chứng thủ thuật và tử vong. Để dự đoán đặt nội khí quản khó, điểm MACOCHA đã phát triển và đã được xác nhận.
Một sơ đồ (thuật toán) được đề xuất dưới đây để quản lý đường thở ở bệnh nhân ICU. Tuy nhiên, trong mỗi ICU, sơ đồ quản lý đường thở này có thể được điều chỉnh theo nhu cầu và tình huống.
- Việc sử dụng STYLET làm tăng đáng kể tỷ lệ đặt nội khí quản lần đầu thành công so với chỉ dùng ống nội khí quản và không làm tăng nguy cơ biến chứng: chảy máu niêm mạc, thanh quản, trong khí quản, tổn thương trung thất hoặc thực quản trong khi đặt nội khí quản.
- Việc sử dụng BOUGIE và STYLET không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ đặt nội khí quản thành công lần đầu, bao gồm cả soi thanh quản trực tiếp và sử dụng soi thanh quản bằng video.
- Soi thanh quản bằng video được khuyến nghị để cải thiện quản lý đường thở trong ICU, đặt biệt là đặt nội khí quản khó được dự đoán.
| 10 mẹo để cải thiện thành công đặt nội khí quản lần đầu tiên với soi thanh quản bằng video | |
|---|---|
| 1 | Đào tạo thủ thuật viên trong các trung tâm mô phỏng |
| 2 | Đào tạo thủ thuật viên với các bệnh nhân: thực hiện ít nhất 15 lần đặt nội khí quản sử dụng soi thanh quản bằng video ở bệnh nhân. |
| 3 | Sử dụng sơ đồ quản lý đường thở được dự đoán trước. |
| 4 | Đánh giá cẩn thận việc đặt nội khí quản khó trước khi đặt nội khí quản, sử dụng điểm MACOCHA chẳng hạn |
| 5 | Chọn thiết bị soi thanh quản bằng video đơn giản |
| 6 | Tiền oxy hóa đầy đủ để hạn chế hạ oxy máu và sự vội vàng trong khi làm thủ thuật |
| 7 | Hút các dịch tiết cẩn thận |
| 8 | Đặt nội khí quản trình tự nhanh (RSI) với việc sử dụng thuốc chặn thần kinh cơ |
| 9 | Sử dụng STYLET hoặc BOUGIE đối với soi thanh quản bằng video không rõ đường vào (unchannel) |
| 10 | Để cho phép đặt nội khí quản dễ dàng hơn, hãy làm cho góc nhìn tối ưu trên thanh môn |
Không nên sử dụng khám lâm sàng đơn thuần để loại trừ đặt nội khí quản vào thực quản. Sau mỗi lần đặt nội khí quản, cần xác nhận vị trí bằng cách sử dụng ETCO2 dạng sóng duy trì liên tục ít nhất 5 - 7 nhịp thở, ngay cả trong trường hợp hồi sinh tim phổi. ETCO2 giá trị lớn hơn 10 - 20 mmHg cho phép xác định vị trí ống nội khí quản đúng và hiệu quả của hồi sinh tim phổi. Không phát hiện ETCO2 thở ra kéo dài nhắc nhở xác định lại vị trí ống nội khí quản bằng soi thanh quản hoặc nội soi phế quản. Cần tiến hành rút ống nội khí quản bằng cách sử dụng Face Mask hoặc đường thở trên thanh môn (Mask thanh quản) nếu không thể loại trừ việc đặt vào thực quản.
- Suy huyết động là một trong những biến chứng nghiêm trọng nhất liên quan đến đặt nội khí quản ở bệnh nhân nặng. Trụy tim mạch quanh đặt nội khí quản có liên quan đến tăng nguy cơ tử vong của cả ICU và 28 ngày. Để ngăn ngừa, tải dịch (fluid loading) cùng với cho vận mạch sớm có thể làm giảm xảy ra biến chứng huyết động liên quan đến đặt nội khí quản. Tuy nhiên, mức độ bằng chứng vẫn còn thấp.
- Các loại thuốc được sử dụng để đặt nội khí quản đặc biệt quan trọng trong khi xử lý biến chứng huyết động. Sau một khoảng thời gian kích hoạt tối đa hệ thống giao cảm, tất cả các loại thuốc gây mê sẽ nhanh chóng dẫn đến mất ổn định huyết động sau khi đưa vào. Thuốc vận mạch nên được sử dụng rộng rãi để phòng ngừa con đường này. Sử dụng Propofol có liên quan đến rủi ro biến chứng huyết động, đặc biệt là tăng nguy cơ tử vong trong nghiên cứu INTUBE.
- Không có sự khác biệt đáng kể về mặt lâm sàng việc sử dụng rocuronium và succinylcholine, cho thấy cả hai loại thuốc đều có thể được sử dụng một cách an toàn.
| THUỐC CHO ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN TUẦN TỰ NHANH | ||
|---|---|---|
| Thuốc ngủ (thôi miên) | ||
| Tên thuốc | Ưu điểm | Nhược điểm |
| ETOMIDATE | Ổn định huyết động hơn. Khởi phát nhanh: 15 - 45 giây |
Suy vỏ thượng thận |
| KETAMINE | Ổn định huyết động hơn. Giãn phế quản. Tác dụng giảm đau. Khởi phát nhanh: 45 - 60 giây |
Ảo giác |
| PROPOFOL | Giãn phế quản. Khởi phát nhanh: 15 - 45 giây. Chống động kinh. Triệt tiêu tốt hơn các phản xạ đường thở trên. |
Suy sụp huyết động |
| Thuốc chẹn thần kinh cơ | ||
| Tên thuốc | Ưu điểm | Nhược điểm |
| SUCCINYLCHOLINE | Khởi phát nhanh: 45 - 60 giây. Cải thiện tầm nhìn trên thanh môn |
Nguy cơ tăng kali máu. Nguy cơ phản vệ. Tăng tiêu thụ oxy |
| ROCURONIUM | Không có nguy cơ tăng kali máu. Thuốc giải độc (antidote): Suggamadex |
Khởi phát ít nhanh: 45 - 90 giây. Nguy cơ phản vệ. |
Jaber et al đã phát triển một phác đồ đặt nội khí quản được thiết kế để cung cấp một công cụ thiết thực giúp lập kế hoạch và tối ưu hóa thủ tục đặt nội khí quản gọi là phác đồ đặt nội khí quản Montpellier. Bao gồm một danh sách các mục cần thiết, những việc cần làm hoặc các điểm cần xem xét trong mỗi giai đoạn đặt nội khí quản: trước khi đặt nội khí quản, trong khi đặt nội khí quản, và sau khi đặt nội khí quản. Việc áp dụng gói này đã chứng minh sự an toàn được cải thiện, giảm đáng kể các biến chứng đe dọa tính mạng.
Sự phối hợp của dự trữ sinh lý hạn chế ở bệnh nhân nặng và khả năng thông khí Mask và đặt nội khí quản khó, đòi hỏi phải lập kế hoạch cẩn thận và biện minh cho việc sử dụng sơ đồ tiếp cận để đặt nội khí quản, mặc dù lợi ích của việc thực hiện cần được đánh giá thêm.
| CẬP NHẬT CỦA PHÁC ĐỒ ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN MONTPELLIER |
|---|
| TRƯỚC KHI ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN |
| (1) Hai thủ thuật viên (vd: 4 tay) |
| (2) Truyền dịch kết hợp với cho vận mạch sớm |
| (3) Chuẩn bị thuốc an thần lâu dài |
| (4) Đối với tiền oxy hóa, xem xét vị trí (đầu giường) lên cao 20o - 30o |
| (5) Tiền oxy hóa trong khoảng ít nhất 3 phút với thông khí không xâm nhập (NIV) trong trường hợp suy hô hấp cấp giảm oxy máu (FiO2 100%, PS giữa 5 - 10 cmH2O để có được thể tích khí lưu thông thở ra [Vte] giữa 6 - 8 mL/kg cân nặng dự đoán [PBW] và PEEP 5 cmH2O), kết hợp với oxy hóa trong khi ngưng thở khi sẵn sàng và nguy cơ cao của giảm oxy máu (phương pháp OPTINIV) |
| TRONG KHI ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN |
| (6) Sử dụng soi thanh quản bằng video trước tiên cho đặt nội khí quản nếu đặt nội khí quản khó được dự đoán, nếu soi thanh quản bằng video không sẵn sàng, xem xét soi thanh quản Macintosh với STYLET hoặc BOUGIE |
(7) Đặt nội khí quản trình tự nhanh (RSI):
|
| (8) Thao tác Sellick (đè ép lên sụn nhẫn, tránh trào ngược dịch dạ dày vào đường hô hấp) |
| (9) Thông khí trong trường hợp mất bão hòa oxy hóa (SaO2 hoặc SpO2 < 90%) hoặc nếu tăng nguy cơ của mất bão hòa oxy hóa cao hơn nguy cơ của hít sặc (viêm phổi do hít) |
| SAU KHI ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN |
| (10) Đo EtCO2 (Capnography) để kiểm tra vị trí chính xác của ống nội khí quản |
| (11) Tăng thuốc vận mạch đặc hiệu nếu huyết áp tâm trương < 35 mmHg hoặc huyết áp tâm thu < 90 mmHg |
| (12) Bắt đầu sớm thuốc an thần lâu dài |
| (13) Thông khí áp lực đường thở thấp lúc bắt đầu: Vt 6 - 8 ml/kg PBW, PEEP < 5 cmH2O, FiO2 100%, để Pplat < 30 cmH2O (thông khí bảo vệ phổi nên được bắt đầu sau khi huyết động ổn định) |
| (14) Thao tác huy động phế nang: PEEP 30 - 40 cmH2O trong khoảng 20 - 30 giây (nếu bệnh nhân không có suy sụp tim mạch và không giảm thế tích máu) |
| (15) Áp lực bóng chèn (Cuff) của ống nội khí quản nằm giữa 25 - 30 cmH2O không bị rò rỉ |