GIỚI THIỆU
Rung nhĩ (RN) là rối loạn nhịp tim rất thường gặp, là gánh nặng lớn gây bệnh tật và tử vong đối với cả hệ thống y tế toàn cầu trong đó có Việt Nam. Năm 2016, Phân hội Nhịp tim Việt Nam (VNHRS) và Hội Tim mạch Việt Nam (VNHA) đã xuất bản khuyến cáo về rung nhĩ như một hướng dẫn chuyên môn áp dụng trên phạm vi cả nước. Từ đó đến nay, đã có rất nhiều tiến bộ mới về chẩn đoán và xử trí rung nhĩ cùng với nhiều bằng chứng khoa học đồ sộ mới được công bố trên thế giới cũng như trong nước. Khuyến cáo về chẩn đoán và xử trí rung nhĩ 2022 của VNHRS/VNHA sẽ tiếp nối tinh thần khuyến cáo 2016 cùng với nhiều điểm bổ sung, cập nhật. Mục đích khuyến cáo là nhằm cải thiện việc chăm sóc bệnh nhân RN một cách có hệ thống, nâng cao giá trị người bệnh và cải thiện kết cục.
Khuyến cáo về chẩn đoán RN
Cần có điện tâm đồ bề mặt để chẩn đoán rung nhĩ : Chẩn đoán RN lâm sàng dựa vào một bản ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo tiêu chuẩn, hoặc bản ghi điện tâm đồ một chuyển đạo kéo dài ≥ 30 giây không có sóng P lặp lại rõ ràng và các khoảng R-R không đều (nếu vẫn còn dẫn truyền nhĩ-thất).
Äược khuyến cáo(I), Số liệu từ 1 thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiá»u nghiên cứu lá»›n không ngẫu nhiên(B)
Khuyến cáo về đánh giá đặc điểm rung nhĩ một cách hệ thống
Cần cân nhắc đánh giá các đặc điểm của RN trên mọi bệnh nhân (bao gồm đánh giá nguy cơ đột quỵ, mức độ triệu chứng, gánh nặng RN, cơ chất RN) trong quản lý bệnh nhân RN ở các tuyến y tế, giúp đưa ra quyết định điều trị và chăm sóc tối ưu.
Nên cân nhắc dùng(IIa), Äồng thuáºn ý kiến của các chuyên gia và / hoặc từ các nghiên cứu nhá», nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bá»™(C)
Khuyến cáo về sàng lọc phát hiện rung nhĩ
Sàng lọc cơ hội RN bằng phương pháp bắt mạch hoặc bản ghi điện tâm đồ một chuyển đạo trên bệnh nhân ≥ 65 tuổi.
Äược khuyến cáo(I), Số liệu từ 1 thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiá»u nghiên cứu lá»›n không ngẫu nhiên(B)
Kiểm tra định kỳ máy tạo nhịp và máy phá rung tự động để phát hiện cơn tần số nhĩ cao(AHRE)
Äược khuyến cáo(I), Số liệu từ 1 thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiá»u nghiên cứu lá»›n không ngẫu nhiên(B)
Khuyến cáo khi sàng lọc RN:
- Đối tượng sàng lọc được giải thích về tầm quan trọng của phát hiện RN và các tiếp cận điều trị.
- Có phương án chuyển bệnh nhân sàng lọc dương tính tới các cơ sở chuyên khoa để khẳng định chẩn đoán và xử trí tối ưu.
- Chẩn đoán xác định RN chỉ khi bác sỹ đọc bản ghi điện tâm đồ một chuyển đạo ≥ 30 giây hoặc điện tâm đồ 12 chuyển đạo và khẳng định là RN.
Cân nhắc sàng lọc hệ thống RN ở người ≥ 75 tuổi hoặc có nguy cơ đột quỵ cao
Nên cân nhắc dùng(IIa), Số liệu từ 1 thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiá»u nghiên cứu lá»›n không ngẫu nhiên(B)
Khuyến cáo về thăm khám đánh giá bệnh nhân rung nhĩ
Trên bệnh nhân RN, khuyến cáo:
- Đánh giá các triệu chứng liên quan RN (bao gồm mệt mỏi, khó thở khi gắng sức, hồi hộp trống ngực, tức ngực) và lượng giá mức độ triệu chứng bằng thang điểm EHRA sửa đổi trước và sau khởi trị.
- Đánh giá các triệu chứng liên quan RN trước và sau chuyển nhịp với RN dai dẳng giúp hỗ trợ quyết định lựa chọn chiến lược kiểm soát nhịp.
Khuyến cáo về dự phòng biến cố huyết khối - tắc mạch trên bệnh nhân rung nhĩ
Trong dự phòng đột quỵ trên bệnh nhân rung nhĩ bằng chống đông đường uống, ưu tiên sử dụng NOAC hơn là VKA (trừ trường hợp bệnh nhân có van tim nhân tạo hoặc hẹp vừa/khít van hai lá).
Äược khuyến cáo(I), Số liệu từ nhiá»u thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiên hoặc phân tÃch gá»™p(A)
Khuyến cáo tiếp cận dựa theo yếu tố nguy cơ khi đánh giá nguy cơ đột quỵ, sử dụng thang điểm CHA2DS2-VASc để xác định các bệnh nhân nguy cơ thấp (0 điểm ở nam và 1 điểm ở nữ) không nên dùng các biện pháp chống huyết khối.
Äược khuyến cáo(I), Số liệu từ nhiá»u thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiên hoặc phân tÃch gá»™p(A)
Khuyến cáo dự phòng đột quỵ bằng thuốc chống đông đường uống ở bệnh nhân RN có điểm CHA2DS2-VASc ≥ 2 ở nam và ≥ 3 ở nữ.
Äược khuyến cáo(I), Số liệu từ nhiá»u thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiên hoặc phân tÃch gá»™p(A)
Cân nhắc dùng chống đông ở bệnh nhân RN có CHA2DS2-VASc bằng 1 ở nam hoặc bằng 2 ở nữ để dự phòng đột quỵ. Quyết định điều trị cần cá thể hóa theo tổng lợi ích lâm sàng và giá trị cũng như ưu tiên của bệnh nhân.
Nên cân nhắc dùng(IIa), Số liệu từ 1 thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiá»u nghiên cứu lá»›n không ngẫu nhiên(B)
Khuyến cáo đánh giá nguy cơ xuất huyết dựa theo thang điểm để xác định các yếu tố nguy cơ thay đổi và không thay đổi được trên mọi bệnh nhân rung nhĩ, nhằm xác định các bệnh nhân nguy cơ chảy máu cao để thăm khám sớm và thường xuyên hơn.
Äược khuyến cáo(I), Số liệu từ 1 thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiá»u nghiên cứu lá»›n không ngẫu nhiên(B)
Để đánh giá nguy cơ xuất huyết bài bản dựa theo thang điểm, khuyến cáo sử dụng thang điểm HAS-BLED để xác định các yếu tố nguy cơ thay đổi được và các bệnh nhân nguy cơ chảy máu cao (HAS-BLED ≥ 3 điểm) cần phải thăm khám thường xuyên hơn.
Nên cân nhắc dùng(IIa), Số liệu từ 1 thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiá»u nghiên cứu lá»›n không ngẫu nhiên(B)
Cần đánh giá nguy cơ đột quỵ và xuất huyết định kỳ để định hướng quyết định điều trị (ví dụ khởi trị chống đông nếu bệnh nhân không còn thuộc nhóm nguy cơ thấp) và xác định các yếu tố nguy cơ xuất huyết thay đổi được.
Äược khuyến cáo(I), Số liệu từ 1 thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiá»u nghiên cứu lá»›n không ngẫu nhiên(B)
Ở bệnh nhân RN có nguy cơ đột quỵ ban đầu thấp, nên đánh giá lại nguy cơ đột quỵ sau 4-6 tháng.
Nên cân nhắc dùng(IIa), Số liệu từ 1 thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiá»u nghiên cứu lá»›n không ngẫu nhiên(B)
Đích INR là 2,0 – 3,0 nếu sử dụng VKA, với thời gian trong khoảng điều trị (TTR) ≥ 70%.
Äược khuyến cáo(I), Số liệu từ 1 thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiá»u nghiên cứu lá»›n không ngẫu nhiên(B)
Ở bệnh nhân dùng VKA mà thời gian INR trong khoảng điều trị thấp (TTR < 70%), khuyến cáo: Chuyển sang NOAC, nhưng cần đảm bảo tuân thủ và duy trì điều trị.
Äược khuyến cáo(I), Số liệu từ 1 thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiá»u nghiên cứu lá»›n không ngẫu nhiên(B)
Ở bệnh nhân dùng VKA mà thời gian INR trong khoảng điều trị thấp (TTR < 70%), khuyến cáo: Thực hiện các biện pháp cải thiện TTR (ví dụ giáo dục/tư vấn, xét nghiệm INR thường xuyên hơn).
Nên cân nhắc dùng(IIa), Số liệu từ 1 thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiá»u nghiên cứu lá»›n không ngẫu nhiên(B)
Không khuyến khích dùng kháng tiểu cầu đơn thuần (aspirin đơn trị liệu hoặc kết hợp với clopidogrel) để dự phòng đột quỵ trên bệnh nhân RN.
Không khuyến cáo(III), Số liệu từ nhiá»u thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiên hoặc phân tÃch gá»™p(A)
Nếu không có chống chỉ định tuyệt đốt với chống đông đường uống, không nên dùng nguy cơ xuất huyết ước tính để định hướng quyết định điều trị chống đông trong dự phòng đột quỵ.
Không khuyến cáo(III), Số liệu từ nhiá»u thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiên hoặc phân tÃch gá»™p(A)
Hình thái lâm sàng của RN (phát hiện lần đầu, kịch phát, dai dẳng, dai dẳng kéo dài, vĩnh viễn) không nên ảnh hưởng tới chỉ định dự phòng huyết khối.
Không khuyến cáo(III), Số liệu từ 1 thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiá»u nghiên cứu lá»›n không ngẫu nhiên(B)
Khuyến cáo về bít hoặc loại bỏ tiểu nhĩ trái: Cân nhắc bít tiểu nhĩ trái để dự phòng đột quỵ trên bệnh nhân RN có chống chỉ định với điều trị chống đông kéo dài (ví dụ xuất huyết não mà không có nguyên nhân đảo ngược được).
Có thể cân nhắc(IIb), Số liệu từ 1 thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiá»u nghiên cứu lá»›n không ngẫu nhiên(B)
Khuyến cáo về bít hoặc loại bỏ tiểu nhĩ trái: Có thể cân nhắc bít hoặc loại bỏ tiểu nhĩ trái bằng phẫu thuật để dự phòng đột quỵ trên bệnh nhân RN trải qua phẫu thuật tim.
Có thể cân nhắc(IIb), Äồng thuáºn ý kiến của các chuyên gia và / hoặc từ các nghiên cứu nhá», nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bá»™(C)
Khuyến cáo về kiểm soát tần số thất trên bệnh nhân rung nhĩ
Chẹn beta giao cảm, verapamil và diltiazem là lựa chọn đầu tay để kiểm soát tần số thất trên bệnh nhân RN có EF ≥ 40%
Äược khuyến cáo(I), Số liệu từ 1 thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiá»u nghiên cứu lá»›n không ngẫu nhiên(B)
Khuyến cáo dùng chẹn beta và/hoặc digoxin để kiểm soát tần số trên bệnh nhân RN có EF < 40%
Äược khuyến cáo(I), Số liệu từ 1 thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiá»u nghiên cứu lá»›n không ngẫu nhiên(B)
Cân nhắc phối hợp các thuốc kiểm soát tần số thất(a) nếu không đạt được tần số tim mục tiêu với một thuốc
Nên cân nhắc dùng(IIa), Số liệu từ 1 thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiá»u nghiên cứu lá»›n không ngẫu nhiên(B)
(a) Cần theo dõi kỹ tần số tim trên Holter điện tim 24 giờ để phát hiện nhịp chậm khi phối hợp chẹn beta và verapamil hoặc diltiazem.
Cân nhắc mục tiêu ban đầu trong kiểm soát tần số là tần số thất lúc nghỉ < 110 lần/phút (chiến lược kiểm soát lỏng lẻo)
Nên cân nhắc dùng(IIa), Số liệu từ 1 thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiá»u nghiên cứu lá»›n không ngẫu nhiên(B)
Cân nhắc triệt đốt nút nhĩ-thất để kiểm soát tần số trên bệnh nhân không đáp ứng/không dung nạp với các biện pháp kiểm soát tần số và kiểm soát nhịp tích cực, không phù hợp để kiểm soát nhịp bằng triệt đốt nhĩ trái, và chấp nhận bệnh nhân sẽ phải phụ thuộc máy tạo nhịp.
Nên cân nhắc dùng(IIa), Số liệu từ 1 thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiá»u nghiên cứu lá»›n không ngẫu nhiên(B)
Có thể cân nhắc truyền amiodarone tĩnh mạch để kiểm soát tần số tim cấp tính trên bệnh nhân rối loạn huyết động hoặc giảm EF nặng
Có thể cân nhắc(IIb), Số liệu từ 1 thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiá»u nghiên cứu lá»›n không ngẫu nhiên(B)
Khuyến cáo về kiểm soát nhịp
Khuyến cáo lựa chọn kiểm soát nhịp để cải thiện triệu chứng và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân RN có triệu chứng lâm sàng.
Äược khuyến cáo(I), Số liệu từ nhiá»u thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiên hoặc phân tÃch gá»™p(A)
Khuyến cáo về chuyển nhịp
Để chuyển nhịp bằng thuốc với RN mới xuất hiện, khuyến cáo truyền TM vernakalant (chống chỉ định với bệnh nhân suy tim nặng hoặc vừa có hội chứng vành cấp), hoặc flecainide, hoặc propafenone (chống chỉ định với bệnh tim cấu trúc nặng).
Äược khuyến cáo(I), Số liệu từ nhiá»u thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiên hoặc phân tÃch gá»™p(A)
Amiodarone truyền TM được dùng để chuyển nhịp trên bệnh nhân RN có suy tim hoặc bệnh tim cấu trúc, nếu bệnh nhân không cần chuyển nhịp gấp.
Äược khuyến cáo(I), Số liệu từ nhiá»u thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiên hoặc phân tÃch gá»™p(A)
Chuyển nhịp RN (bằng thuốc hay shock điện) được khuyến cáo trên bệnh nhân RN dai dẳng có triệu chứng như một phần của chiến lược kiểm soát nhịp
Äược khuyến cáo(I), Số liệu từ 1 thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiá»u nghiên cứu lá»›n không ngẫu nhiên(B)
Chuyển nhịp bằng thuốc thực hiện trên bệnh nhân RN có huyết động ổn định, sau khi đánh giá nguy cơ huyết khối-tắc mạch
Äược khuyến cáo(I), Số liệu từ 1 thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiá»u nghiên cứu lá»›n không ngẫu nhiên(B)
Cân nhắc điều trị trước bằng thuốc chống loạn nhịp (amiodarone, flecainide, ibutilide, propafenone) để tăng khả năng chuyển nhịp thành công.
Nên cân nhắc dùng(IIa), Số liệu từ 1 thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiá»u nghiên cứu lá»›n không ngẫu nhiên(B)
Ở một số bệnh nhân RN mới xuất hiện mà cơn RN thưa, không có bệnh tim cấu trúc hay thiếu máu cơ tim đáng kể, có thể tự chuyển nhịp ngoại trú bằng flecainide hoặc propafenone đường uống (chiến lược 'thuốc bỏ túi'), tuy nhiên trước đó phải đánh giá hiệu quả và tính an toàn.
Nên cân nhắc dùng(IIa), Số liệu từ 1 thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiá»u nghiên cứu lá»›n không ngẫu nhiên(B)
Trên bệnh nhân có hội chứng suy nút xoang, rối loạn dẫn truyền nhĩ-thất hoặc khoảng QTc dài (> 500ms), không nên chuyển nhịp bằng thuốc trừ khi đã cân nhắc tới nguy cơ gây rối loạn nhịp và nhịp chậm.
Không khuyến cáo(III), Äồng thuáºn ý kiến của các chuyên gia và / hoặc từ các nghiên cứu nhá», nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bá»™(C)
Khuyến cáo về kiếm soát nhịp/triệt đốt RN qua đường ống thông
Khuyến cáo chung: Khi lựa chọn triệt đốt RN qua đường ống thông, cần cân nhắc tới nguy cơ thủ thuật, các yếu tố nguy cơ tái phát chính sau thủ thuật và thảo luận với bệnh nhân.
Äược khuyến cáo(I), Số liệu từ 1 thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiá»u nghiên cứu lá»›n không ngẫu nhiên(B)
Khuyến cáo chung: Cô lập lại TM phổi lần hai ở bệnh nhân bị tái phát RN nếu triệu chứng bệnh nhân được cải thiện ở lần triệt đốt đầu tiên.
Nên cân nhắc dùng(IIa), Số liệu từ 1 thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiá»u nghiên cứu lá»›n không ngẫu nhiên(B)
Triệt đốt RN sau khi điều trị thuốc thất bại: Khuyến cáo triệt đốt RN qua đường ống thông sau khi điều trị thuốc chống loạn nhịp nhóm I hoặc III thất bại hoặc không dung nạp, nhằm cải thiện triệu chứng của RN tái phát ở bệnh nhân: RN cơn, hoặc RN dai dẳng không có các yếu tố nguy cơ chính gây tái phát RN
Äược khuyến cáo(I), Số liệu từ nhiá»u thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiên hoặc phân tÃch gá»™p(A)
Triệt đốt RN sau khi điều trị thuốc thất bại: Khuyến cáo triệt đốt RN qua đường ống thông sau khi điều trị thuốc chống loạn nhịp nhóm I hoặc III thất bại hoặc không dung nạp, nhằm cải thiện triệu chứng của RN tái phát ở bệnh nhân: RN dai dẳng với các yếu tố nguy cơ chính gây tái phát RN
Äược khuyến cáo(I), Số liệu từ 1 thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiá»u nghiên cứu lá»›n không ngẫu nhiên(B)
Triệt đốt RN sau khi điều trị thuốc thất bại: Cân nhắc triệt đốt RN qua đường ống thông để kiểm soát nhịp sau điều trị chẹn beta thất bại/ không dung nạp nhằm cải thiện triệu chứng của RN tái phát trên bệnh nhân RN cơn hoặc RN dai dẳng.
Nên cân nhắc dùng(IIa), Số liệu từ 1 thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiá»u nghiên cứu lá»›n không ngẫu nhiên(B)
Điều trị đầu tay: Triệt đốt RN qua đường ống thông nên được lựa chọn như biện pháp kiểm soát nhịp đầu tay để cải thiện triệu chứng trên các bệnh nhân: RN cơn có triệu chứng như là lựa chọn thay thế thuốc chống loạn nhịp nhóm I hoặc III, cân nhắc tới lựa chọn, lợi ích, nguy cơ của bệnh nhân.
Nên cân nhắc dùng(IIa), Số liệu từ 1 thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiá»u nghiên cứu lá»›n không ngẫu nhiên(B)
Điều trị đầu tay: Triệt đốt RN qua đường ống thông nên được lựa chọn như biện pháp kiểm soát nhịp đầu tay để cải thiện triệu chứng trên các bệnh nhân: RN dai dẳng có triệu chứng mà không có các yếu tố nguy cơ chính gây tái phát RN như là lựa chọn thay thế thuốc chống loạn nhịp nhóm I hoặc III, cân nhắc tới lựa chọn, lợi ích, nguy cơ của bệnh nhân.
Có thể cân nhắc(IIb), Äồng thuáºn ý kiến của các chuyên gia và / hoặc từ các nghiên cứu nhá», nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bá»™(C)
Triệt đốt RN qua đường ống thông: Được khuyến cáo để đảo ngược rối loạn chức năng thất trái trên bệnh nhân nghi ngờ bị bệnh cơ tim do nhịp nhanh, bất kể triệu chứng lâm sàng.
Äược khuyến cáo(I), Số liệu từ 1 thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiá»u nghiên cứu lá»›n không ngẫu nhiên(B)
Triệt đốt RN qua đường ống thông: Nên cân nhắc trên một số bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm để cải thiện sống còn và giảm nhập viện do suy tim.
Nên cân nhắc dùng(IIa), Số liệu từ 1 thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiá»u nghiên cứu lá»›n không ngẫu nhiên(B)
Triệt đốt RN qua đường ống thông: Cân nhắc triệt đốt RN cô lập TM phổi ở bệnh nhân nhịp chậm liên quan đến RN hoặc có khoảng ngừng xoang dài có triệu chứng sau cơn RN để tránh cấy máy tạo nhịp (cân nhắc tới tình huống lâm sàng)
Nên cân nhắc dùng(IIa), Äồng thuáºn ý kiến của các chuyên gia và / hoặc từ các nghiên cứu nhá», nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bá»™(C)
Kỹ thuật triệt đốt: Cô lập hoàn toàn tĩnh mạch phổi về điện học trong mọi thủ thuật triệt đốt RN.
Äược khuyến cáo(I), Số liệu từ nhiá»u thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiên hoặc phân tÃch gá»™p(A)
Kỹ thuật triệt đốt: Cân nhắc triệt đốt eo van ba lá – TM chủ dưới nếu bệnh nhân có tiền sử cuồng nhĩ phụ thuộc eo hoặc gây được cơn cuồng nhĩ điển hình khi làm thủ thuật.
Có thể cân nhắc(IIb), Số liệu từ 1 thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiá»u nghiên cứu lá»›n không ngẫu nhiên(B)
Kỹ thuật triệt đốt: Các đường đốt khác ngoài cô lập TM phổi (vùng điện thế thấp, hoạt động phân mảnh, ổ ngoại vị, rotor, .v.v..) có thể cân nhắc nhưng chưa được chứng minh rõ ràng.
Có thể cân nhắc(IIb), Số liệu từ 1 thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiá»u nghiên cứu lá»›n không ngẫu nhiên(B)
Thay đổi lối sống và các chiến lược khác để cải thiện kết cục triệt đốt: Giảm cân ở bệnh nhân béo phì mắc RN, đặc biệt nếu đang cân nhắc triệt đốt qua đường ống thông.
Äược khuyến cáo(I), Số liệu từ 1 thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiá»u nghiên cứu lá»›n không ngẫu nhiên(B)
Thay đổi lối sống và các chiến lược khác để cải thiện kết cục triệt đốt: Kiểm soát chặt các yếu tố nguy cơ và khởi kích cơn RN là một phần của chiến lược kiểm soát nhịp.
Äược khuyến cáo(I), Số liệu từ 1 thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiá»u nghiên cứu lá»›n không ngẫu nhiên(B)
Khuyến cáo về triệt đốt rung nhĩ trong phẫu thuật
Cân nhắc triệt đốt RN phối hợp khi bệnh nhân phẫu thuật tim với chỉ định khác, cân bằng giữa lợi ích ngăn ngừa rối loạn nhịp nhĩ và các yếu tố nguy cơ tái phát loạn nhịp (giãn nhĩ trái, RN diễn biến dài, tuổi, suy thận, các yếu tố tim mạch khác).
Nên cân nhắc dùng(IIa), Số liệu từ nhiá»u thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiên hoặc phân tÃch gá»™p(A)
Triệt đốt bằng nội soi qua thành ngực (bao gồm thủ thuật hybrid) nên được cân nhắc ở bệnh nhân RN cơn/dai dẳng có triệu chứng không đáp ứng với thuốc chống loạn nhịp và đã triệt đốt qua đường ống thông thất bại, hoặc có các yếu tố nguy cơ rõ ràng khiến triệt đốt thất bại. Chỉ định này cần được tiến hành bởi một đội ngũ bác sỹ phẫu thuật tim mạch và điện sinh lý tim có kinh nghiệm.
Nên cân nhắc dùng(IIa), Số liệu từ 1 thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiá»u nghiên cứu lá»›n không ngẫu nhiên(B)
Triệt đốt bằng nội soi qua thành ngực (bao gồm thủ thuật hybrid) nên được cân nhắc ở bệnh nhân RN dai dẳng kéo dài có triệu chứng và các yếu tố nguy cơ tái phát RN, đã ít nhất một lần điều trị thuốc thất bại và mong muốn theo đuổi kiểm soát nhịp.
Có thể cân nhắc(IIb), Äồng thuáºn ý kiến của các chuyên gia và / hoặc từ các nghiên cứu nhá», nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bá»™(C)
Khuyến cáo về dự phòng nguy cơ đột quỵ quanh thời điểm chuyển nhịp
Ở bệnh nhân RN được chuyển nhịp, NOAC được khuyến cáo với hiệu quả và an toàn ít nhất tương đương warfarin.
Äược khuyến cáo(I), Số liệu từ nhiá»u thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiên hoặc phân tÃch gá»™p(A)
Cần dùng chống đông hiệu quả ít nhất 3 tuần trước khi chuyển nhịp cho rung/cuồng nhĩ.
Äược khuyến cáo(I), Số liệu từ 1 thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiá»u nghiên cứu lá»›n không ngẫu nhiên(B)
Có thể siêu âm tim qua thực quản để loại trừ huyết khối nếu cần chuyển nhịp sớm thay vì đợi 3 tuần dùng chống đông.
Äược khuyến cáo(I), Số liệu từ 1 thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiá»u nghiên cứu lá»›n không ngẫu nhiên(B)
Ở bệnh nhân có nguy cơ đột quỵ, dùng chống đông kéo dài sau chuyển nhịp tương tự như các bệnh nhân RN khác, nghĩa là không phụ thuộc vào phương pháp chuyển nhịp, khả năng duy trì nhịp xoang, hoặc đặc điểm cơn RN (ví dụ mới chẩn đoán lần đầu).
Äược khuyến cáo(I), Số liệu từ 1 thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiá»u nghiên cứu lá»›n không ngẫu nhiên(B)
Khi phát hiện huyết khối trên siêu âm tim qua thực quản, cần dùng chống đông hiệu quả ít nhất 3 tuần trước khi đánh giá chuyển nhịp RN.
Äược khuyến cáo(I), Số liệu từ 1 thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiá»u nghiên cứu lá»›n không ngẫu nhiên(B)
Cần nhấn mạnh tầm quan trọng của chống đông hiệu quả trước thủ thuật càng sớm càng tốt với mọi bệnh nhân dự định chuyển nhịp.
Äược khuyến cáo(I), Äồng thuáºn ý kiến của các chuyên gia và / hoặc từ các nghiên cứu nhá», nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bá»™(C)
Cần bắt đầu dùng chống đông hiệu quả càng sớm càng tốt trước mọi thủ thuật chuyển nhịp rung/ cuồng nhĩ.
Nên cân nhắc dùng(IIa), Số liệu từ 1 thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiá»u nghiên cứu lá»›n không ngẫu nhiên(B)
Có thể chuyển nhịp sớm mà không cần siêu âm tim qua thực quản nếu RN kéo dài < 48 giờ.
Nên cân nhắc dùng(IIa), Số liệu từ 1 thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiá»u nghiên cứu lá»›n không ngẫu nhiên(B)
Ở bệnh nhân RN kéo dài > 24 giờ được chuyển nhịp, cần dùng chống đông liều điều trị ít nhất 4 tuần sau thủ thuật (sau thời gian này, quyết định dùng chống đông kéo dài phụ thuộc vào các yếu tố nguy cơ đột quỵ của bệnh nhân).
Nên cân nhắc dùng(IIa), Số liệu từ 1 thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiá»u nghiên cứu lá»›n không ngẫu nhiên(B)
Khi có huyết khối trên siêu âm tim qua thực quản, cần làm lại một siêu âm qua thực quản để đảm bảo huyết khối đã tiêu biến trước khi chuyển nhịp.
Nên cân nhắc dùng(IIa), Äồng thuáºn ý kiến của các chuyên gia và / hoặc từ các nghiên cứu nhá», nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bá»™(C)
Ở bệnh nhân chắc chắn RN kéo dài ≤ 24 giờ và nguy cơ đột quỵ rất thấp (CHA2DS2-VASc = 0 ở nam và 1 ở nữ) có thể không cần dùng chống đông sau chuyển nhịp 4 tuần.
Có thể cân nhắc(IIb), Äồng thuáºn ý kiến của các chuyên gia và / hoặc từ các nghiên cứu nhá», nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bá»™(C)
Khuyến cáo về dự phòng nguy cơ đột quỵ quanh thời điểm triệt đốt RN
Ở bệnh nhân RN có yếu tố nguy cơ đột quỵ mà chưa được dùng chống đông trước triệt đốt, khuyến cáo về kiểm soát nguy cơ đột quỵ trước thủ thuật bao gồm bắt đầu dùng chống đông và:
Tốt hơn hết, dùng chống đông đường uống liều điều trị ít nhất 3 tuần trước triệt đốt, hoặc
Äược khuyến cáo(I), Äồng thuáºn ý kiến của các chuyên gia và / hoặc từ các nghiên cứu nhá», nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bá»™(C)
Loại trừ huyết khối nhĩ trái bằng siêu âm qua thực quản trước thủ thuật.
Nên cân nhắc dùng(IIa), Äồng thuáºn ý kiến của các chuyên gia và / hoặc từ các nghiên cứu nhá», nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bá»™(C)
Khuyến cáo tiến hành thủ thuật triệt đốt mà không dừng chống đông ở bệnh nhân RN đang được điều trị đạt liều với warfarin, dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban.
Äược khuyến cáo(I), Số liệu từ nhiá»u thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiên hoặc phân tÃch gá»™p(A)
Khuyến cáo sau triệt đốt RN
- Dùng chống đông warfarin hoặc NOAC ít nhất 2 tháng sau triệt đốt, và
- Dùng chống đông kéo dài sau 2 tháng tùy theo nguy cơ đột quỵ của bệnh nhân, không liên quan tới thành công hay thất bại của thủ thuật.
Khuyến cáo về dùng chống đông sau phẫu thuật điều trị RN
Khuyến cáo dùng chống đông kéo dài ở bệnh nhân sau phẫu thuật điều trị RN và đóng tiểu nhĩ trái dựa theo nguy cơ huyết khối-tắc mạch của bệnh nhân tính bằng điểm CHA2DS2-VASc
Äược khuyến cáo(I), Äồng thuáºn ý kiến của các chuyên gia và / hoặc từ các nghiên cứu nhá», nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bá»™(C)
Khuyến cáo về dùng thuốc chống loạn nhịp lâu dài
Amiodarone được khuyến cáo dùng để kiểm soát nhịp lâu dài trên mọi bệnh nhân RN, kể cả những người suy tim EF giảm. Tuy nhiên do có các độc tính ngoài tim, nên cân nhắc dùng các thuốc khác trước nếu có thể.
Äược khuyến cáo(I), Số liệu từ nhiá»u thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiên hoặc phân tÃch gá»™p(A)
Dronedarone được khuyến cáo dùng kiểm soát nhịp lâu dài trên bệnh nhân RN có:
- Chức năng thất trái bình thường hoặc giảm nhẹ (nhưng vẫn ổn định), hoặc
- Suy tim EF bảo tồn, thiếu máu cơ tim hoặc bệnh van tim.
Flecainide và propafenone được khuyến cáo trong kiểm soát nhịp lâu dài trên bệnh nhân RN có chức năng thất trái bình thường và không có bệnh tim cấu trúc, bao gồm phì đại thất trái đáng kể và thiếu máu cơ tim.
Äược khuyến cáo(I), Số liệu từ nhiá»u thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiên hoặc phân tÃch gá»™p(A)
Ở bệnh nhân RN đang điều trị sotalol, cần theo dõi sát khoảng QT, nồng độ kali máu, chức năng thận và các yếu tố nguy cơ thúc đẩy loạn nhịp khác.
Äược khuyến cáo(I), Số liệu từ 1 thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiá»u nghiên cứu lá»›n không ngẫu nhiên(B)
Cân nhắc dùng thêm các thuốc ức chế nút nhĩthất (nếu dung nạp) trên bệnh nhân RN đang được kiểm soát nhịp lâu dài với flecainide.
Nên cân nhắc dùng(IIa), Số liệu từ 1 thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiá»u nghiên cứu lá»›n không ngẫu nhiên(B)
Có thể cân nhắc dùng sotalol để kiểm soát nhịp lâu dài trên bệnh nhân chức năng thất trái bình thường và có bệnh tim thiếu máu nếu theo dõi sát được khoảng QT, nồng độ kali máu, chức năng thận và các yếu tố thúc đẩy loạn nhịp khác.
Có thể cân nhắc(IIb), Số liệu từ nhiá»u thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiên hoặc phân tÃch gá»™p(A)
Không khuyến cáo dùng thuốc chống loạn nhịp trên bệnh nhân RN vĩnh viễn đang điều trị kiểm soát tần số và bệnh nhân có rối loạn dẫn truyền tiến triển trừ khi có tạo nhịp chống nhịp chậm.
Không khuyến cáo(III), Äồng thuáºn ý kiến của các chuyên gia và / hoặc từ các nghiên cứu nhá», nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bá»™(C)
Khuyến cáo về can thiệp lối sống, kiểm soát yếu tố nguy cơ và bệnh đồng mắc trên bệnh nhân RN
Xác định và xử trí các yếu tố nguy cơ và bệnh đồng mắc là một thành tố trong điều trị bệnh nhân RN.
Äược khuyến cáo(I), Số liệu từ 1 thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiá»u nghiên cứu lá»›n không ngẫu nhiên(B)
Điều chỉnh lối sống không lành mạnh và điều trị các tình trạng bệnh đồng mắc giúp giảm gánh nặng và mức độ triệu chứng RN.
Äược khuyến cáo(I), Số liệu từ 1 thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiá»u nghiên cứu lá»›n không ngẫu nhiên(B)
Khuyến cáo sàng lọc khả năng mắc RN trên bệnh nhân tăng huyết áp.
Äược khuyến cáo(I), Số liệu từ 1 thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiá»u nghiên cứu lá»›n không ngẫu nhiên(B)
Tập trung kiểm soát tốt huyết áp trên bệnh nhân RN bị tăng huyết áp giúp giảm tái phát RN cũng như nguy cơ đột quỵ và xuất huyết.
Äược khuyến cáo(I), Số liệu từ 1 thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiá»u nghiên cứu lá»›n không ngẫu nhiên(B)
Ở bệnh nhân béo phì mắc RN, giảm cân kết hợp kiểm soát các yếu tố nguy cơ giúp giảm nguy cơ RN xuất hiện, tiến triển, tái phát cũng như giảm triệu chứng của RN.
Nên cân nhắc dùng(IIa), Số liệu từ 1 thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiá»u nghiên cứu lá»›n không ngẫu nhiên(B)
Vận động thể lực giúp ngăn ngừa RN xuất hiện và tái phát, trừ vận động sức bền quá mức có thể thúc đẩy RN.
Nên cân nhắc dùng(IIa), Äồng thuáºn ý kiến của các chuyên gia và / hoặc từ các nghiên cứu nhá», nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bá»™(C)
Cân nhắc sàng lọc khả năng mắc RN ở bệnh nhân ngừng thở khi ngủ có tắc nghẽn.
Nên cân nhắc dùng(IIa), Äồng thuáºn ý kiến của các chuyên gia và / hoặc từ các nghiên cứu nhá», nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bá»™(C)
Cân nhắc kiểm soát tối ưu ngừng thở khi ngủ tắc nghẽn để giảm nguy cơ RN xuất hiện, tiến triển, tái phát và giảm triệu chứng RN.
Có thể cân nhắc(IIb), Äồng thuáºn ý kiến của các chuyên gia và / hoặc từ các nghiên cứu nhá», nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bá»™(C)
Khuyến cáo về xử trí RN trên bệnh nhân rối loạn huyết động
Shock điện chuyển nhịp cấp cứu trên bệnh nhân RN có rối loạn huyết động cấp hoặc tiến triển xấu đi.
Äược khuyến cáo(I), Số liệu từ 1 thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiá»u nghiên cứu lá»›n không ngẫu nhiên(B)
Có thể truyền amiodarone tĩnh mạch trên bệnh nhân RN có rối loạn huyết động để kiểm soát tần số thất cấp.
Có thể cân nhắc(IIb), Số liệu từ 1 thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiá»u nghiên cứu lá»›n không ngẫu nhiên(B)
Khuyến cáo trên bệnh nhân RN có HCVC, can thiệp ĐM vành qua da hoặc HCVM
Khuyến cáo chung cho bệnh nhân RN có chỉ định dùng liệu pháp kháng tiểu cầu phối hợp
Ở bệnh nhân có điều kiện dùng NOAC, khuyến cáo phối hợp NOAC(a) thay vì VKA với thuốc kháng tiểu cầu.
Äược khuyến cáo(I), Số liệu từ nhiá»u thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiên hoặc phân tÃch gá»™p(A)
Ở bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết cao (HASBLED ≥ 3), cân nhắc dùng rivaroxaban 15 mg x 1 lần/ngày đường uống thay cho liều 20 mg x 1 lần/ngày khi phối hợp với kháng tiểu cầu đơn hoặc kép để giảm nguy cơ xuất huyết.
Nên cân nhắc dùng(IIa), Số liệu từ 1 thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiá»u nghiên cứu lá»›n không ngẫu nhiên(B)
Ở bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết cao (HASBLED ≥ 3), cân nhắc dùng dabigatran 110 mg x 2 lần/ngày thay vì 150 mg x 2 lần/ngày khi phối hợp với kháng tiểu cầu đơn hoặc kép để giảm nguy cơ xuất huyết.
Nên cân nhắc dùng(IIa), Số liệu từ 1 thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiá»u nghiên cứu lá»›n không ngẫu nhiên(B)
Ở bệnh nhân RN có chỉ định dùng VKA phối hợp thuốc kháng tiểu cầu, cần điều chỉnh cẩn thận liều thuốc để duy trì INR mục tiêu 2.0 – 2.5 và TTR > 70%.
Nên cân nhắc dùng(IIa), Số liệu từ 1 thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiá»u nghiên cứu lá»›n không ngẫu nhiên(B)
Khuyến cáo về bệnh nhân RN có HCVC: Ở bệnh nhân RN có HCVC sau một can thiệp ĐM vành qua da không biến cố, khuyến cáo dừng sớm aspirin (≤ 1 tuần) và dùng phác đồ 2 thuốc gồm thuốc chống đông đường uống và thuốc kháng P2Y12 (ưu tiên clopidogrel) tối đa 12 tháng nếu nguy cơ huyết khối trong stent(b) thấp hoặc lo ngại về xuất huyết(c) cao hơn huyết khối trong stent(b), bất kể loại stent sử dụng.
Äược khuyến cáo(I), Số liệu từ nhiá»u thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiên hoặc phân tÃch gá»™p(A)
Khuyến cáo về bệnh nhân RN có HCVC: Có thể dùng phác đồ 3 thuốc (aspirin, clopidogrel và một thuốc chống đông(d)) dài hơn 1 tuần sau HCVC nếu nguy cơ huyết khối trong stent(b) cao hơn nguy cơ xuất huyết(c). Tổng thời gian duy trì (≤ 1 tháng) tùy theo nguy cơ cụ thể và phải xác định rõ ràng trước khi cho bệnh nhân xuất viện.
Nên cân nhắc dùng(IIa), Äồng thuáºn ý kiến của các chuyên gia và / hoặc từ các nghiên cứu nhá», nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bá»™(C)
Khuyến cáo trên bệnh nhân RN có HCVM được can thiệp ĐM vành: Sau một can thiệp ĐM vành qua da không biến cố, khuyến cáo dừng sớm aspirin (≤ 1 tuần) và dùng phác đồ 2 thuốc gồm thuốc chống đông đường uống và thuốc kháng P2Y12 (ưu tiên clopidogrel) tối đa 6 tháng nếu nguy cơ huyết khối trong stent(b) thấp hoặc lo ngại về xuất huyết(c) cao hơn huyết khối trong stent(b), bất kể loại stent sử dụng.
Äược khuyến cáo(I), Số liệu từ nhiá»u thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiên hoặc phân tÃch gá»™p(A)
Khuyến cáo trên bệnh nhân RN có HCVM được can thiệp ĐM vành: Có thể dùng phác đồ 3 thuốc (aspirin, clopidogrel và một thuốc chống đông(d)) dài hơn 1 tuần sau HCVC nếu nguy cơ huyết khối trong stent(b) cao hơn nguy cơ xuất huyết(c). Tổng thời gian duy trì (≤ 1 tháng) tùy theo nguy cơ cụ thể và phải xác định rõ ràng trước khi cho bệnh nhân xuất viện.
Nên cân nhắc dùng(IIa), Äồng thuáºn ý kiến của các chuyên gia và / hoặc từ các nghiên cứu nhá», nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bá»™(C)
(a)Xem tóm tắt về đặc tính từng thuốc, cách giảm liều và chống chỉ định trên bệnh nhân bệnh thận mạn, cân nặng < 60 kg, tuổi > 75-80, và/hoặc có tương tác thuốc.
(b) Nguy cơ huyết khối trong stent bao gồm:
- Nguy cơ xuất hiện huyết khối và
- Nguy cơ tử vong nếu huyết khối xuất hiện.
Nguy cơ huyết khối hoặc tử vong do huyết khối có thể liên quan tới các đặc điểm về giải phẫu mạch vành, do kỹ thuật hoặc tình trạng lâm sàng. Các yếu tố nguy cơ với HCVM bao gồm: đặt stent thân chung ĐM vành trái hoặc nhánh ĐM vành duy nhất còn thông, thả stent không tối ưu, chiều dài stent > 60 mm, đái tháo đường, bệnh thận mạn, tổn thương chỗ chia đôi với 2 stent được đặt, can thiệp đoạn tắc hoàn toàn mạn tính, tiền sử huyết khối trong stent ngay cả khi đang dùng kháng tiểu cầu đầy đủ.
(c) Nguy cơ xuất huyết ở bệnh nhân RN có thể được đánh giá qua thang điểm HAS-BLED, giúp ta lưu ý đến yếu tố nguy cơ chảy máu có thể điều chỉnh được. Những bệnh nhân nguy cơ cao (≥ 3 điểm) cần được tái khám sớm và thường xuyên hơn. Nguy cơ xuất huyết rất biến động, do vậy nếu chỉ tập trung đơn thuần vào các yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh được thì không đầy đủ bằng chiến lược đánh giá nguy cơ toàn diện.
(d) Trong phác đồ 3 thuốc, có thể dùng dabigatran 110 mg x 2 lần/ ngày thay vì hàm lượng 150 mg.
Khuyến cáo về sàng lọc RN trên bệnh nhân đột quỵ não vô căn
Ở bệnh nhân đột quỵ não cấp hoặc TIA không có tiền sử RN, khuyến cáo theo dõi điện tâm đồ ngắn hạn trong ít nhất 24 giờ đầu, sau đó theo dõi kéo dài liên tục ít nhất 72 giờ khi có thể
Äược khuyến cáo(I), Số liệu từ 1 thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiá»u nghiên cứu lá»›n không ngẫu nhiên(B)
Ở một số(a) bệnh nhân đột quỵ không có tiền sử RN, ngoài điện tâm đồ có thể sử dụng các thiết bị theo dõi điện tim kéo dài không xâm lấn hoặc cấy ghép để phát hiện RN.
Nên cân nhắc dùng(IIa), Số liệu từ 1 thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiá»u nghiên cứu lá»›n không ngẫu nhiên(B)
(a) Không phải mọi bệnh nhân đột quỵ đều hưởng lợi từ theo dõi điện tim kéo dài. Nên chỉ định theo dõi trên bệnh nhân có nguy cơ RN cao (tuổi cao, yếu tố nguy cơ tim mạch hoặc bệnh đồng mắc tương xứng, các chỉ số về tái cấu trúc nhĩ trái, điểm C2HEST cao, .v.v..) hoặc bệnh nhân bị đột quỵ vô căn và đột quỵ có đặc điểm gợi ý do huyết khối.
Khuyến cáo dự phòng đột quỵ sau TBMN
Khuyến cáo về dự phòng đột quỵ thứ phát ở bệnh nhân RN sau nhồi máu não cấp
Ở bệnh nhân RN có nhồi máu não hoặc TIA, khuyến cáo dùng chống đông đường uống lâu dài để dự phòng thứ phát đột quỵ nếu không có chống chỉ định tuyệt đối với chống đông, ưu tiên dùng NOAC hơn là VKA nếu có thể.
Äược khuyến cáo(I), Số liệu từ nhiá»u thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiên hoặc phân tÃch gá»™p(A)
Ở bệnh nhân RN có nhồi máu não cấp, không khuyến cáo dùng chống đông rất sớm (< 48 giờ) với heparin không phân đoạn, heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc VKA.
Không khuyến cáo(III), Số liệu từ 1 thá» nghiệm lâm sà ng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiá»u nghiên cứu lá»›n không ngẫu nhiên(B)
Khuyến cáo về dự phòng đột quỵ trên bệnh nhân RN sau xuất huyết nội sọ
Ở bệnh nhân RN có nguy cơ nhồi máu não cao, khởi động (lại) chống đông đường uống (ưu tiên NOAC nếu có thể) cần hội chẩn với bác sỹ thần kinh/đột quỵ sau:
- Xuất huyết nội sọ do chấn thương
- Xuất huyết nội sọ tự phát (gồm chảy máu dưới màng cứng, ngoài màng cứng, xuất huyết trong não) sau khi cân nhắc kỹ lợi ích và nguy cơ(a).
(a) Lợi ích tổng thể thường lớn hơn ở bệnh nhân chảy máu sâu trong não hoặc không có bằng chứng hình ảnh của bệnh amyloid mạch máu não hoặc vi xuất huyết.
Khuyến cáo về xử lý xuất huyết xuất hiện khi đang dùng chống đông đường uống
Khuyến cáo trên bệnh nhân RN có xuất huyết tiến triển nặng: Ngừng chống đông tới khi cầm máu và nguyên nhân xuất huyết được giải quyết, và Nhanh chóng thực hiện các can thiệp chẩn đoán và điều trị nguyên nhân, vị trí chảy máu.
Äược khuyến cáo(I), Äồng thuáºn ý kiến của các chuyên gia và / hoặc từ các nghiên cứu nhá», nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bá»™(C)
Có thể dùng phức hợp cô đặc 4 yếu tố prothrombin ở bệnh nhân RN đang dùng VKA có biến chứng chảy máu nghiêm trọng.
Nên cân nhắc dùng(IIa), Äồng thuáºn ý kiến của các chuyên gia và / hoặc từ các nghiên cứu nhá», nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bá»™(C)
- Chẩn đoán RN cần được xác nhận trên điện tâm đồ 12 chuyển đạo thông thường hoặc bản ghi điện tim 1 chuyển đạo kéo dài ≥ 30 giây.
- Phân tích đặc điểm RN theo cấu trúc, bao gồm yếu tố nguy cơ, mức độ triệu chứng, gánh nặng rung nhĩ theo thời gian, cơ chất RN giúp cải thiện điều trị cá thể hóa cho bệnh nhân RN.
- Các thiết bị và công nghệ mới giúp sàng lọc và phát hiện RN như thiết bị cấy ghép, thiết bị đeo được giúp cải thiện đáng kể khả năng chẩn đoán RN trên các bệnh nhân có nguy cơ. Tuy nhiên phác đồ quản lý phù hợp dựa trên các công cụ trên vẫn chưa hoàn thiện.
- Quản lý toàn diện bệnh nhân RN rất quan trọng trong cải thiện kết cục.
- Trong quá trình đưa ra các quyết định xử trí RN cần luôn cân nhắc các ý kiến và lựa chọn của người bệnh. Đánh giá một cách hệ thống các kết cục được báo cáo từ phía bệnh nhân có vai trò quan trọng trong lượng giá kết quả điều trị.
- Mô hình ABC giúp quản lý toàn diện rung nhĩ ở các tuyến y tế và các chuyên khoa khác nhau.
- Đánh giá nguy cơ huyết khối - tắc mạch trên lâm sàng bằng thang điểm CHA2DS2-VASc là bước đầu tiên trong dự phòng huyết khối – tắc mạch của bệnh nhân RN.
- Trên bệnh nhân RN cần dùng chống đông đường uống để dự phòng đột quỵ, ưu tiên sử dụng NOAC hơn là VKA nếu không có chống chỉ định.
- Đánh giá nguy cơ xuất huyết bằng thang điểm nguy cơ (ví dụ HAS-BLED) giúp xác định các yếu tố nguy cơ xuất huyết thay đổi và không thay đổi được trên bệnh nhân RN.
- Nguy cơ xuất huyết cao không phải là chống chỉ định của điều trị chống đông. Thay vào đó cần giải quyết các yếu tố nguy cơ xuất huyết thay đổi được, có kế hoạch tái khám sớm và thường xuyên hơn với những bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết cao.
- Kiểm soát tần số thất là một chiến lược trong điều trị RN, và trong nhiều trường hợp đủ để cải thiện triệu chứng liên quan RN.
- Chỉ định chính của kiểm soát nhịp bằng chuyển nhịp, dùng thuốc chống loạn nhịp và/hoặc triệt đốt qua đường ống thông là nhằm giảm triệu chứng liên quan đến RN và cải thiện chất lượng cuộc sống.
- Khi quyết định dùng thuốc chống loạn nhịp lâu dài cần cân bằng giữa gánh nặng triệu chứng với tác dụng không mong muốn hoặc có hại của thuốc (đặc biệt nguy cơ gây loạn nhịp khác), tác dụng phụ ngoài tim và lựa chọn của bệnh nhân.
- Triệt đốt RN qua đường ống thông là phương pháp có hiệu quả cao trong ngăn ngừa RN tái phát. Khi được thực hiện bởi thủ thuật viên có kinh nghiệm, triệt đốt RN qua đường ống thông an toàn và hiệu quả hơn so với thuốc chống loạn nhịp.
- Các yếu tố tái phát RN chính cần được đánh giá và cân nhắc khi đưa ra quyết định can thiệp cho bệnh nhân.
- Ở bệnh nhân RN có phân suất tống máu thất trái bình thường, triệt đốt qua đường ống thông không làm giảm tử vong hay đột quỵ. Ở bệnh nhân RN có bệnh cơ tim do nhịp nhanh, triệt đốt qua đường ống thông giúp đảo ngược rối loạn chức năng thất trái trong đa số trường hợp.
- Giảm cân nặng trong trường hợp thừa cân, quản lý chặt chẽ các yếu tố nguy cơ, tránh các yếu tố khởi kích RN giúp cải thiện khả năng kiểm soát nhịp.
- Xác định, xử trí các yếu tố nguy cơ và bệnh đồng mắc là một phần quan trọng trong điều trị RN.
- Với bệnh nhân RN có hội chứng mạch vành cấp (HCVC) đã được can thiệp ĐM vành qua da không biến chứng, nên cân nhắc dừng sớm aspirin và chuyển sang chiến lược kháng tiểu cầu hai thuốc gồm một chống đông đường uống và một thuốc ức chế P2Y12.
- Bệnh nhân tiến triển thành RN lâm sàng cần được theo dõi thường xuyên để phát hiện sự có mặt cũng như thay đổi của nguy cơ huyết khối - tắc mạch (tức thay đổi điểm CHA2DS2-VASc). Ở bệnh nhân có AHRE dài (đặc biệt > 24 giờ) và điểm CHA2DS2-VASc cao, cân nhắc dùng chống đông đường uống nếu mang lại lợi ích lâm sàng tổng thể, sau khi giải thích và được đồng thuận từ bệnh nhân.
