Quy trình cai thở máy bằng ống chữ T ngắt quãng
Cai thở máy Chia sẻ
- GIỚI THIỆU
- CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Chỉ định
- Chống chỉ định
- CHUẨN BỊ
- Người thực hiện
- Phương tiện
- Vật tư tiêu hao
- Dụng cụ cấp cứu
- Các chi phí khác
- Người bệnh
- Hồ sơ bệnh án
- CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
- Kiểm tra hồ sơ
- Kiểm tra lại người bệnh
- Thực hiện kỹ thuật
- Tiêu chuẩn cai thở máy
- Tiến hành cai thở máy
- Đánh giá đáp ứng cai thở máy của người bệnh
- Nếu người bệnh cai máy thất bại
- Nguyên nhân khiến bệnh nhân cai máy thở khó khăn
- THEO DÕI
- TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
- TÀI LIỆU THAM KHẢO
GIỚI THIỆU
Thở máy kéo dài sẽ dẫn đến nhiễm trùng bệnh viện, tổn thương phổi do thở
máy, chi phí điều trị tốn kém dẫn đến khó bỏ máy và người bệnh có nguy cơ
tử vong. Do vậy mỗi khi người bệnh phải thở máy, người thực hiện cần phải
nhanh chóng đánh giá cai thở máy để xem xét bỏ máy thở
càng sớm càng tốt. Những người bệnh thở máy, cai thở máy bằng thử nghiệm CPAP hay ống
chữ T (T- tube) thường được sử dụng trên lâm sàng.
- Người bệnh có đủ tiêu chuẩn cai thở máy.
- Hoặc người bệnh đang thở PSV đáp ứng tốt với PS ≤ 5cmH2O (xem quy trình thở máy PSV)
- Hoặc người bệnh đang thở SIMV đáp ứng tốt với tần số còn 6 nhịp/phút, PS = 5 cmH2O (xem quy trình thở máy SIMV)
- Hoặc người bệnh thở máy trong thời gian ngắn, đã giải quyết được nguyên nhân phải thở máy ví dụ: sau phẫu thuật, co giật...
- Người bệnh ngừng thở, ngừng tim
- Người bệnh không có khả năng tự thở (như bệnh lý thần kinh cơ nặng...)
- Chưa đủ tiêu chuẩn cai thở máy
- 01 Bác sỹ và 01 điều dưỡng chuyên khoa Hồi sức cấp cứu hoặc đã được đào tạo về thở máy.
- Oxy
- Mũ phẫu thuật: 03 chiếc
- Khẩu trang phẫu thuật: 03 chiếc
- Dây truyền huyết thanh: 01 cái
- Xà phòng Savondoux rửa tay
- Găng tay vô khuẩn: 03 đôi
- Găng tay sạch: 05 đôi
- Gạc tiểu phẫu N2: 05 túi
- Máy thở
- Bộ đặt ống nội khí quản hoặc bộ thay mở khí quản
- Tiêu hao điện, nước
- Phí hấp, rửa dụng cụ
- Xử lý rác thải y tế và rác thải sinh hoạt
- Giải thích cho người bệnh (nếu người bệnh còn tỉnh táo) và gia đình/người đại diện hợp pháp của người bệnh về sự cần thiết và các nguy cơ của thở máy. Người bệnh/đại diện của người bệnh ký cam kết thực hiện kỹ thuật.
- Tư thế người bệnh: Người bệnh nằm đầu cao 30 độ (nếu không có tụt huyết áp), nằm đầu bằng nếu tụt huyết áp.
- Thở máy tại giường bệnh.
- Giải thích về kỹ thuật cho người bệnh, gia đình người bệnh và kí cam kết đồng ý kỹ thuật, phiếu ghi chép theo dõi thủ thuật.
- Kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và giấy cam kết đồng ý tham gia kỹ thuật
- Các chức năng sống, xem có thể tiến hành thủ thuật được không.
- Ghi lại đầy đủ các thông số của phương thức thở máy đang được thực hiện trước khi chuyển sang thở ống chữ T.
| Tiêu chí lâm sàng được sử dụng để xác định bệnh nhân sẵn sàng thở tự thở |
|---|
| Tiêu chí bắt buộc |
|
| Tiêu chí bổ sung (tiêu chí tùy chọn) |
|
Khi người bệnh có đủ tiêu chuẩn sẵn sàng thở tự nhiên. Tiến hành cai thở máy.
- Ống chữ T (T tube):
- Chuẩn bị ống chữ T, dây oxy, bình làm ẩm oxy
- Kết nối cho người bệnh thở ống chữ T, oxy 3-4 lít/phút
- Chỉ số thở nhanh nông (RSBI) < 100 chu kỳ/phút/lít
- Oxy hóa máu: SaO2 ≥ 90%, PaO2 ≥ 60mmHg, pH ≥ 7,32, PaCO2 tăng dưới 10mmHg so với trước khi cai máy.
- Tần số thở ≤ 30 chu kỳ/phút hoặc thay đổi dưới 50% so với trước.
- Nhịp tim < 140 chu kỳ/phút, hoặc thay đổi < 20%, huyết áp ổn định
- Ý thức không thay đổi, không kích thích.
- Không gắng sức (sử dụng cơ hô hấp phụ, thở nghịch thường)
| Các thông số cho thấy thất bại trong quá trình cai thở máy | |
|---|---|
| Thông số | Dấu hiệu lâm sàng |
| Hô hấp |
|
| Huyết động |
|
| Trao đổi khí |
|
| Thần kinh |
|
| Khác |
|
Các bác sĩ lâm sàng nên sử dụng phán đoán lâm sàng của mình tại giường bệnh để đưa ra kết luận cuối cùng về thành công hay thất bại trong việc cai thở máy. Nhìn chung, sự hiện diện của một hoặc nhiều tiêu chí trong số này thường cho thấy việc cai thở máy thất bại.
- Sau 1 giờ nếu người bệnh đáp ứng thở với thử nghiệm tự thở ống chữ T thì tiến hành bỏ máy. Nếu người bệnh ho khạc tốt, tỉnh thì rút nội khí quản.
- Sau 1 giờ nếu người bệnh không đáp ứng thở với thử nghiệm tự thở ống chữ T thì quay lại chế độ thở máy trước đó và tiếp tục thử nghiệm tự thở ống chữ T hàng ngày.
Cần đánh giá thêm:
- Ống NKQ
- Xem xét ống NKQ có nhỏ không?
- Có tắc NKQ không?
- Tránh kiềm chuyển hóa
- Người bệnh có tăng PaCO2, giữ PaCO2 trên mức giá trị nền của người bệnh
- Hỗ trợ đủ năng lượng
- Tránh rối loạn điện giải
- Tránh thừa năng lượng
- Hút sạch đờm
- Tránh mất nước nặng
- Tránh sử dụng các thuốc làm yếu cơ (thuốc giãn cơ, nhóm aminoglycosid, clindamycin) ở người bệnh yếu cơ
- Tránh sử dụng corticoid nếu không cần thiết.
- Loại trừ dị vật đường thở
- Sử dụng thuốc giãn phế quản nếu cần
- Tránh dùng quá liều thuốc an thần
| Nguyên nhân | Thăm dò | Xử trí | |
|---|---|---|---|
| Hô hấp/ máy thở | |||
| Nhu cầu thở máy tăng lên | Giảm oxy máu (ví dụ: xẹp phổi, béo phì, chướng bụng, bệnh phổi, nhiễm trùng huyết), khoảng chết thông khí tăng cao (ví dụ: căng phổi phổi quá mức, thuyên tắc phổi, mất nước), sản xuất CO2 quá mức (ví dụ: sốt, nhiễm trùng, cho ăn quá mức[tham khảo phần dinh dưỡng bên dưới], nhiễm toan chuyển hóa, hoặc yếu tố tâm thần kinh[ví dụ: mê sảng, lo lắng, đau]). | Khám lâm sàng bao gồm: khám thần kinh, chụp Xquang ngực, xét nghiệm khí máu động mạch, sinh hóa thường quy, chức năng tuyến giáp, đánh giá dinh dưỡng, và đôi khi chụp CT ngực và/ hoặc bụng hoặc CT mạch máu. Hiếm khi thăm đò dẫn truyền thần kinh và nội soi phế quản. |
|
| Tăng sức cản | Co thắt phế quản (ví dụ: COPD, hen), phù đường thở (ví dụ: nhiễm trùng đường hô hấp dưới), dịch tiết (ví dụ: viêm khí phế quản, viêm phổi), vấn đề thiết bị (tham khảo phần hệ thống dẫn khí máy thở bên dưới). | ||
| Tăng co giãn | Căng phồng phổi động (ví dụ: COPD, hen, tăng thông khí phút), lấp đầy phế nang (ví dụ: phù phổi), xẹp phổi, bệnh màng phổi (ví dụ: tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi), bệnh thành ngực, hoặc chướng bụng (ví dụ: béo phì, tắc ruột, cổ chướng). | ||
| Giảm khả năng thần kinh cơ | Bất thường điện giải (ví dụ: hạ phosphat máu, hạ magie máu, hạ canxi máu, hạ kali máu), thuốc (ví dụ: steroid, thuốc giãn cơ), suy dinh dưỡng (tham khảo phần dinh dưỡng bên dưới), suy giáp, viêm hệ thống (ví dụ: nhiễm trùng huyết), bệnh thần kinh (ví dụ: Hội chứng Guillain-Barré, bệnh đa dây thần kinh nghiêm trọng). | ||
| Giảm khả năng kiểm soát thông khí | An thần quá mức, kiềm chuyển hóa (ví dụ: hít dịch qua sonde mũi dạ dày, giảm thể tích, thuốc lợi tiểu và các nguyên nhân khác làm giảm clorua), bệnh hệ thần kinh trung ương (ví dụ: đột quỵ, bệnh não), ngưng thở khi ngủ trung ương, hoặc hội chứng giảm thông khí do béo phì. | ||
| Tim mạch | |||
| Việc cai thở máy có thể gây thiếu máu cơ tim cục bộ ở bệnh nhân nhạy cảm. | Đo ECG đa chuyển đạo liên tục trong quá trình SBT hoặc đo ECG trước và sau khi thử nghiệm cai máy thở. BNP hoặc Ntpro-BNP trước và sau khi thử nghiệm cai máy thở. Siêu âm tim qua thành ngực. Hiếm khi, đặt ống thông (catheter) tim. |
|
|
| Phù phổi có thể phát triển ở bệnh nhân rối loạn chức năng tim hoặc thiếu máu cơ tim cục bộ. | |||
| Quá tải dịch có thể biểu hiện tương tự ở những bệnh nhân có chức năng tim bình thường. | |||
| Tâm lý | |||
| Các vấn đề tâm lý (ví dụ: trầm cảm, lo lắng, mê sảng, đau) và dùng thuốc an thần quá mức có thể hạn chế thông khí và cản trở sự hợp tác với SBT. | Hỏi bệnh sử và thăm khám lâm sàng bao gồm cả đánh giá đau. |
|
|
| Hệ thống dẫn khí máy thở | |||
| Khoảng chết thiết bị, độ giãn nỡ của hệ thống dẫn khí(dây máy thở), thể tích nén khí, rối loạn chức năng van thở ra, và tăng sức cản (ví dụ: thu hẹp lòng ETT do dịch tiết và mảnh vụn bị đưa vào hoặc ETT kích thước nhỏ). | Kiểm tra dạng sóng (ví dụ: mất đồng bộ máy thở), áp lực máy thở (ví dụ: áp lực đỉnh hít vào PIP, áp lực bình nguyên Pplat), và thiết bị (ví dụ: van thở ra bị tắc, ngưng tụ quá mức). |
|
|
| Dinh dưỡng | |||
| Dị hóa protein và cho ăn không đầy đủ dẫn đến yếu cơ hô hấp. Cho ăn quá nhiều dẫn đến tăng sản xuất CO2 và tăng sức tải thông khí. | Tính toán nhu cầu dinh dưỡng |
|
|
- Mạch, huyết áp, điện tim (trên máy theo dõi), SpO2 : thường xuyên.
- Ý thức người bệnh so với trước khi thở ống chữ T.
- Xét nghiệm khí trong máu: làm sau 1 giờ, làm cấp cứu khi có diễn biến bất thường.
- Đo NIF, Vt hàng ngày
- X quang phổi: chụp chụp cấp cứu khi có diễn biến bất thường.
- Ý thức: cần theo dõi ý thức xem người bệnh có tỉnh không (hôn mê: nguyên nhân toan hô hấp, suy hô hấp tiến triển nặng lên...), nếu người bệnh hôn mê kiểm tra lại khí máu xem có toan hô hấp không và cho thở lại máy.
- Theo dõi đờm
- Nếu người bệnh có đờm, hút đờm
- Tắc canuyn mở khí quản hoặc ống nội khí quản thay canuyn hoặc thay ống nội khí quản.
- Nhịp thở: nếu nhịp thở > 30 lần/phút, (đã lại trừ nguyên nhân như tắc đờm, co thắt phế quản...) cho thở lại phương thức thở trước cai thở máy.