----------------------------------------------------------------

Thuốc gây tê thường dùng: Lidocain, Bupivacain, Ropivacain, Mepivacain, Cloroprocain, Levobupivacain,...

----------------------------------------------------------------

Ngày nay, việc sử dụng thuốc gây tê trở nên hết sức phổ biến. Từ các thủ thuật như nhổ răng, tiểu phẫu vết thương, phẫu thuật nhỏ, phẫu thuật thẫm mỹ, tạo hình.. tại các cơ sở y tế bên ngoài bệnh viện cho đến các thủ thuật như đặt catheter, gây tê cố định gãy xương, gây tê tủy sống.. bên trong bệnh viện. Nhất là, thủ thuật gây tê này có xu hướng được thực hiện nhiều hơn bởi Bác sĩ/ kỹ thuật viên không phải thuộc chuyên nghành gây tê/ gây mê. Mặc dù tỷ lệ xảy ra biến cố sốc là rất thấp, nhưng một khi đã xảy ra thì hậu quả thường rất trầm trọng, trong đó ngộ độc thuốc tê là biến cố nguy hiểm đe dọa tính mạng nếu không đủ trang thiết bị, kiến thức và kịp thời xử trí.

Trong thực hành lâm sàng, khi tiếp cận một tình huống bệnh nhân đột ngột tái nhợt, lú lẫn, huyết áp tụt sau khi tiêm thuốc tê chúng ta thường đặt ra 3 giả thuyết:

- Ngộ độc (độc tính của thuốc) thuốc tê

- Phản vệ (cơ chế dị ứng, giãn mạch) với thuốc tê

- Sốc thần kinh (hội chứng sợ hãi - rối loạn thần kinh thực vật - cường phó giao cảm - gây nhịp chậm, huyết áp tụt)

Trước tình huống có tụt huyết áp, việc phân loại các biến cố có thể xảy ra thường dựa vào các đặc điểm đi kèm như bệnh nhân có hoảng sợ, lo lắng quá độ trước khi làm thủ thuật hay không (hội chứng sợ hãi), bệnh nhân có các biểu hiện kèm theo như nổi mày đay(dị ứng), ngứa, phù nề, co thắt đường thở/khó thở, thở rít/, đau bụng, buồn nôn, cơ địa dị ứng..(biểu hiện phản vệ), và còn lại là tình trạng ngộ độc. Thật không may, trong 3 biến cố trên thì ngộ độc là biến cố thường gặp nhất, mà cũng là biến cố nguy hiểm nhất dễ đưa đến tử vong, trong khi đó phản vệ lại là hiếm gặp. Tuy nhiên, trong hầu hết các tình huống cũng không thể phân biệt được biến cố này với cơ chế là do ngộ độc hay phản vệ. 

Ngộ độc thuốc tê thường xảy ra khi thuốc vô tình đi vào hệ thống mạch máu vào hệ tuần hoàn, độc tính nghiêm trọng chủ yếu tác động lên tim mạch và thần kinh ở các mức độ khác nhau. Trên tim mạch gây ra các biểu hiện như rối loạn nhịp tim, giảm sức co bóp cơ tim, tụt huyết áp, ngừng tim. Biểu hiện thần kinh từ nhẹ đến nặng như: hoa mắt, chóng mặt, dị cảm, ù tai, lú lẫn, mất định hướng, co giật, cứng cơ toàn thân, hôn mê.. Đôi khi cũng gây ra các biểu hiện tại chỗ như liệt vận động khu trú và trong hệ tuần hoàn có thể gây ra Methemoglobinemia làm giảm khả năng vận chuyển Oxy..

Co giật có thể ảnh hưởng đến sự hô hấp bình thường, làm giảm lưu thông khí, gây toan hô hấp, giảm Oxy máu làm trầm trọng hơn tình trạng ngộ độc. Trong khi đó tụt huyết áp, mất mạch có thể ảnh hưởng lên não, nếu ngừng tim quá 4 phút có thể gây ra tổn thương não không hồi phục, dẫn đến đời sống thực vật hoặc tử vong.

Trong cấp cứu xử trí, cần xem xét sử dụng sớm dung dịch nhũ tương Lipid 20% (intralipid) với cơ chế làm lắng tủa thuốc tê giúp trung hòa độc tố do thuốc tê tan trong mỡ. Người ta thấy rằng lợi ích khi sử dụng sớm mang lại hiệu quả gần như 100%, trong khi đó nếu sử dụng nhầm thì hầu như không gây ra biến cố tác dụng phụ gì đáng kể. Mà ngược lại, nếu sử dụng trễ có thể dẫn đến tỷ lệ tổn thương cơ quan nhiều hơn, làm tăng thời gian nằm viện cũng như di chứng. Cho nên, theo các khuyến cáo mới, Intralipid nên được sử dụng sớm ngay khi có nghi ngờ, với các đặc điểm như thay đổi ý thức, có các triệu chứng thần kinh hoặc các dấu hiệu của tình trạng tim mạch không ổn định(rối loạn nhịp tim, tụt huyết áp) kể cả khi sử dụng liều rất thấp(nhất là ở người nhạy cảm), sử dụng các đường dùng không phổ biến như tiêm bắp, tiêm dưới da, bôi, nhỏ mắt. Theo Phác đồ xử trí sốc phản vệ của BYT/2017 thì tổng liều xử trí 10ml/kg và khoảng liều truyền tĩnh mạch là 0.2 - 0.5 ml/kg/phút, liều bolus ở người lớn là 100mL, trẻ em là 2ml/kg. Có chút khác biệt nhỏ so với khuyến cáo của ASRS (Hội y học gây tê vùng và giảm đau Hoa Kỳ) với mức tổng liều không quá 12ml/kg và liều bolus/ truyền tĩnh mạch chia theo cân nặng lấy mốc là 70kg. Và tất nhiên, ưu tiên sử dụng tổng liều thấp nhất có hiệu quả.

Trong cấp cứu rối loạn huyết động cũng như ngưng tuần hoàn do ngộ độc thuốc tê có điểm khác biệt so với cấp cứu ngưng tuần hoàn hô hấp nâng cao (ACLS) kinh điển là liều Adrenalin thấp ≤ 1 mcg/kg. Trong khi ngừng tim trong ACLS ở người lớn là 1000mcg (tức 1mg)/ lần. Tránh các thuốc như thuốc chống bài niệu Vasopressin, thuốc chẹn kênh Canxi, chẹn beta giao cảm, hoặc các thuốc gây tê vùng khác (lidocain). Sử dụng Oxy với FiO2: 100% ban đầu giúp tăng cường cung cấp Oxy trong bối cảnh suy tuần hoàn hô hấp và nguy cơ của Methemoglobin. 

Một điểm cũng đáng chú ý trong xử trí co giật trên biến cố ngộ độc tác động lên thần kinh là việc sử dụng thuốc, ưu tiên sử dụng nhóm Bezodiazepine (như: Midazolam, Diazepam), trong trường hợp chỉ có mỗi thuốc Propofol thì chỉ nên sử dụng liều thấp vì Propofol có thể làm trầm trọng thêm tình trạng tụt huyết áp.

LÀM SAO ĐỂ PHÒNG NGỪA

Các cơ sở y tế có sử dụng thuốc tê cho các thủ thuật/ phẫu thuật cần trang bị đầy đủ các thuốc cấp cứu(nhất là bộ xử trí sốc phản vệ), các thiết bị theo dõi và phương tiện cấp cứu phù hợp, luôn sẵn có dung dịch nhũ tương lipid 20%. Có phác đồ hướng dẫn xử trí rõ ràng và bộ cấp cứu được thiết kế sẵn (thuốc, vật tư) cho sử trí LAST. Trong quá trình làm thủ thuật gây tê cần tuân thủ liều lượng được khuyến cáo, sử dụng liều thấp nếu có thể, thực hiện kỹ thuật tiêm chuẩn, kiểm tra thuốc có vào mạch máu hay không bằng cách hút ngược, luôn theo dõi bệnh nhân trong và sau khi dùng thuốc để nhận biết và xử trí kịp thời.