ICU & ED
For Doctors and Nurses
COVID-19: Điều trị bội nhiễm
Đăng nhập

Trang chủ

Tìm kiếm

Công cụ

Thủ thuật

Thuốc

Xét nghiệm

Phác đồ ICU & ED

ACLS

PALS

ATLS

FCCS

CERTAIN

RRT

Tương tác thuốc
TÌM KIẾM

Vt ABG eGFR BPS RASS qSOFA mL/h Antibiotic

COVID-19: Điều trị bội nhiễm

cho bệnh nhân COVID-19
 cập nhật: 27/2/2022
Chia sẻ
×

Chia sẻ


 Bố cục nội dung  
GIỚI THIỆU
Điều trị bội nhiễm bao gồm nhiễm khuẩn và nhiễm nấm cần dựa vào phân tầng mức độ nặng của bệnh nhân COVID-19, tuân thủ các nguyên tắc sử dụng kháng sinh, đánh giá các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn, nhiễm nấm để quyết định điều trị ban đầu theo kinh nghiệm hướng đến tác nhân. Liều thuốc cần được tính toán dựa theo mức lọc cầu thận, tình trạng suy chức năng gan thận đi kèm nếu có. 
Không sử dụng kháng sinh (KS), kháng nấm nếu không có bằng chứng nhiễm trùng.
Chỉ điều trị KS khi nghi ngờ có bằng chứng nhiễm trùng.
Dùng kháng sinh theo kinh nghiệm phụ thuộc yếu tố nguy cơ của bệnh nhân hoặc theo kháng sinh đồ nếu có.
Dùng kháng sinh theo kinh nghiệm phụ thuộc yếu tố nguy cơ của bệnh nhân hoặc theo kháng sinh đồ nếu có.
  1. Khi có biểu hiện nghi ngờ nhiễm khuẩn, cần làm xét nghiệm công thức máu, bilan viêm (CRP hoặc tốt hơn là procalcitonin, PCT), chẩn đoán hình ảnh (X-quang) trước khi sử dụng kháng sinh. 
  2. Khuyến khích lấy mẫu bệnh phẩm (máu, đờm, dịch tiết phế quản, và/hoặc các bệnh phẩm khác tùy theo vị trí nhiễm trùng nghi ngờ theo hướng dẫn của Khoa Xét nghiệm) để tìm tác nhân gây bệnh trước hoặc trong vòng 24 h sau khi sử dụng kháng sinh nhưng tránh làm trì hoãn việc sử dụng kháng sinh, nuôi cấy, định danh và làm kháng sinh đồ. 
  3. Kết quả CRP > 10 mg/dl hoặc PCT > 0,5 ng/ml kết hợp với tình trạng lâm sàng để sử dụng kháng sinh. 
  4. Chọn phác đồ kháng sinh phù hợp nhất phù hợp nhất dựa trên vị trí nhiễm khuẩn, vi sinh vật có thể liên quan (Gram dương, Gram âm, kỵ khí hoặc vi khuẩn không điển hình), mức độ nặng của bệnh và nguy cơ kháng thuốc của vi sinh vật gây bệnh (đánh giá thông tin chăm sóc y tế, sử dụng kháng sinh, các yếu tố bệnh nền và các can thiệp xâm lấn thực hiện trên bệnh nhân) 
  5. Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm với các tình trạng nhiễm khuẩn có sẵn từ các ca bệnh trong cộng đồng vào thẳng Trung tâm (chẩn đoán trong vòng 48 giờ sau khi nhập Trung tâm) cần ưu tiên kháng sinh phổ hẹp trên các vi khuẩn gây nhiễm trùng cộng đồng. Chỉ sử dụng kháng sinh phổ rộng hoặc phối hợp kháng sinh cho những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc.
  6. Phác đồ kháng sinh cho nhiễm khuẩn nặng, thứ phát trong điều trị nội trú ở bênh viện tuyến dưới hoặc tại Trung tâm (đặc biệt trên bệnh nhân thở máy) cần ưu tiên phối hợp kháng sinh có phổ trên vi khuẩn Gram âm, có thể phối hợp thêm kháng sinh tác dụng trên vi khuẩn Gram dương (tụ cầu hoặc Enterococcus) như vancomycin hay linezolid khi có yếu tố nguy cơ, hoặc trong nhiễm khuẩn nặng, viêm phổi liên quan đến thở máy, sốc nhiễm trùng. Chỉ cân nhắc phối hợp thêm các kháng sinh với mục đích bao phủ trên vi khuẩn không điển hình (như azithromycin, fluoroquinolon) khi có bằng chứng xét nghiệm hoặc dấu hiệu lâm sàng rất gợi ý. 
  7. Chỉ cân nhắc sử dụng kháng nấm trong các tình huống lâm sàng đặc biệt sau khi đã đánh giá các yếu tố liên quan đến nhiễm nấm xâm lấn và lâm sàng của bệnh nhân.
  8. Kháng sinh cần được chỉ định càng sớm càng tốt sau khi có chẩn đoán nhiễm khuẩn (tốt nhất trong vòng 6 giờ). Trong các nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn, kháng sinh kinh nghiệm nên được thực hiện trong vòng 1 giờ sau khi có chẩn đoán. 
  9. Áp dụng nguyên tắc Dược động học - Dược lực học trong hiệu chỉnh liều để tăng hiệu quả điều trị, giảm độc tính của kháng sinh. Chú ý các bệnh nhân thừa cân, béo phì, giảm albumin máu, sốc nhiễm trùng phụ thuốc vận mạch, tăng thanh thải thận (ở người trẻ tuổi, phụ nữ có thai), suy giảm chức năng thận (ở bệnh nhân cao tuổi hoặc có bệnh nền) hay thực hiện can thiệp điều trị thay thế thận (ngắt quãng hoặc liên tục), lọc máu hấp phụ, ECMO có thể ảnh hưởng đến Dược động học của kháng sinh và hiệu quả điều trị, do đó cần tham khảo liều cho phù hợp theo mức lọc cầu thận CrCl. 
  10. Đánh giá đáp ứng điều trị thường xuyên (quan trọng nhất sau 48 - 72 h sau khi khởi đầu phác đồ điều trị), điều chỉnh kháng sinh sau khi có kết quả vi sinh và đánh giá đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân. Cân nhắc ngừng kháng sinh khi đủ liệu trình điều trị, bilan viêm (số lượng bạch cầu, bạch cầu trung tính, CRP hoặc PCT trở về bình thường hoặc giảm ít nhất 80% so với thời điểm trước điều trị) và chỉ định lâm sàng cho phép. Thời gian điều trị kháng sinh thông thường từ 5 - 7 ngày. Có thể kéo dài hơn (10 - 14 ngày) trong một số trường hợp đáp ứng điều trị chậm, nhiễm khuẩn nghi ngờ hoặc xác định do căn nguyên kháng thuốc, ổ nhiễm trùng sâu, không thể xử lý triệt để ổ nhiễm; hoặc trên người bệnh suy giảm miễn dịch. 
  11. Cân nhắc xuống thang: cắt vancomycin hoặc linezolid sau 5 ngày nếu cấy vi sinh âm tính với tụ cầu hoặc lâm sàng không còn nghi ngờ nhiễm khuẩn do vi khuẩn Gram dương; cân nhắc ngừng kháng sinh nếu không còn dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm nghi ngờ nhiễm khuẩn (cấy vi sinh âm tính, PCT < 0,5 ng/ml), chuyển kháng sinh uống có phổ tác dụng tương tự nếu điều kiện lâm sàng cho phép (cắt sốt ít nhất 48 giờ, xét nghiệm bạch cầu trở về bình thường, bệnh nhân tỉnh táo, không có rối loạn nuốt, không còn ăn qua sonde hay các tình trạng khác ảnh hưởng đến hấp thu thuốc qua đường tiêu hóa).
  • Có điều trị ≥ 5 ngày tại các cơ sở y tế trong vòng 90 ngày hoặc có điều trị tại hồi sức > 2 ngày. 
  • Đang có đặt dụng cụ xâm lấn lưu > 7 ngày hoặc thủ thuật, phẫu thuật.
  • Có dùng KS tĩnh mạch trong 30 ngày. 
  • Dùng corticoid kéo dài (prednisolon 0,2 mg/kg/ngày > 3 tháng hoặc 1 mg/kg/ngày trong 1 tuần trong vòng 3 tháng trước nhập viện). 
  • Bệnh lý mạn tính kèm theo (đái tháo đường, xơ gan, suy thận mạn giai đoạn cuối có chạy thận, bệnh cấu trúc phổi, giảm bạch cầu hạt, suy giảm miễn dịch, xơ gan).
  • Bệnh nhân ghép tủy xương, ghép tạng, giảm bạch cầu hạt do hóa trị.
  • Tuổi > 60. 
  • Có tiếp xúc người nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc.
  • Có dùng fluoroquinolon đơn trị liệu trong 90 ngày.
  • HIV/AIDS chưa điều trị hoặc CD4 < 50 tế bào/uL.
  • Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm hoặc thông tiểu lưu. 
  • Tiền căn nhiễm hoặc phơi nhiễm MRSA. 
  • Sử dụng ma túy đường tĩnh mạch. 
  • Quan hệ tình dục không an toàn. 
→ Sử dụng KS: vancomycin, linezolid hoặc teicoplanin.
  • Sử dụng corticoid kéo dài. 
  • Đặt thông dạ dày nuôi ăn, thông tiểu lưu. 
  • Tiền căn nhiễm/ phơi nhiễm trực khuẩn gram âm đường ruột sinh ESBL. 
  • Điều trị tại cơ sở y tế dài hạn.
  • Chạy thận nhân tạo.
  • Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm. 
→ Sử dụng KS: piperacillin/tazobactam, imipenem/cilastatin, meropenem, ceftolozan/tazobactam hoặc ceftazidime/avibactam
  • Đang điều trị tại ICU > 5 ngày.
  • Có thiết bị xâm lấn.
  • Nằm liệt giường trong cơ sở y tế. 
  • Có dùng cephalosporin phổ rộng, aminoglycosid, carbapenem, fluoroquinolon hoặc dùng nhiều loại KS. 
  • Đái tháo đường.
  • Có phẫu thuật, thủ thuật xâm lấn. 
→ Sử dụng KS: piperacillin/tazobactam, ampicillin/sulbactam, cefoperazone/sulbactam, ceftazidim, cefepim, imipenem/cilastatin, meropenem, ceftolozan/tazobactam hoặc ceftazidim/avibactam. Xem xét phối hợp colistin.
  • Nghi ngờ nhiễm Stenotrophomonas maltophilia: cotrimoxazol, levofloxacin hoặc ceftazidim. 
  • Nghi ngờ nhiễm Burkholderia cepacia: meropenem, ceftazidim hoặc cotrimoxazol.
Nguy cơ nhiễm nấm Candida theo thang điểm Candida index ≥ 3 điểm VÀ nhiễm trùng huyết có giảm bạch cầu hạt hoặc sử dụng KS phổ rộng > 7 ngày mà còn sốt/sốc không giải thích được nguyên nhân.
  • Dùng kháng nấm tĩnh mạch. 
  • Echinocandins: caspofugin hoặc micafungin là ưu tiên hàng đầu. 
  • Nếu không có caspofugin hoặc micafungin: fluconazol, amphotericin hoặc voriconazol.
  • Thời gian điều trị ít nhất là 7 ngày và đến khi có kết quả 2 mẫu cấy bệnh phẩm liên tiếp âm tính
  • Dùng kháng nấm uống fluconazol hoặc voriconazol, ít nhất 2 tuần. 
  • Cấy tìm nấm mỗi ngày hay cách ngày liên tục để theo dõi hiệu quả điều trị và quyết định thời gian ngừng kháng nấm.
  • Thời điểm ngừng cấy tìm nấm khi bệnh nhân lâm sàng ổn định và 2 mẫu cấy liên tiếp âm tính.
  • Kết quả CRP (< 10 mg/dl) hoặc PCT (< 0,5 ng/ml) thấp gợi ý ít có nguy cơ đồng nhiễm vi khuẩn. Kết quả xét nghiệm cao (> 20 mg/dl với CRP hoặc > 10 ng/ml với PCT) hoặc tăng bất thường trong quá trình điều trị là dấu hiệu gợi ý tình trạng nhiễm khuẩn thứ phát. 
  • Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm gợi ý cho một số nhiễm khuẩn thường gặp trên người bệnh nhiễm COVID-19.
Nguy cơ Liên quan chăm sóc y tế/ sử dụng kháng sinh
Thấp
  • Vào thẳng bệnh viện
  • Chưa dùng kháng sinh trước đó
Bệnh mắc kèm/ độ nặng lâm sàng (thang điểm, giá trị)
  • < 65 tuổi, không có bệnh mắc kèm.
  • qSOFA = 0
Định hướng tác nhân gây bệnh
  • Thường gặp VK cộng đồng.
  • Ít nguy cơ nhiễm VK kháng thuốc
Kháng sinh kinh nghiệm gợi ý
  • Ampicillin/sulbactam 1,5 g - 3 g tiêm tĩnh mạch chậm mỗi 6 h
  • hoặc ceftriaxon 2 g mỗi 24 h, truyền tĩnh mạch trong 30-60 phút (tối đa 2 g mỗi 12 h)
Trung bình
  • Chuyển từ bệnh viện tuyến dưới
  • Không có thủ thuật xâm lấn hoặc chỉ xâm lấn tối thiểu (tiêm truyền tĩnh mạch, suy thận mạn lọc máu chu kỳ)
  • Đã dùng kháng sinh
Bệnh mắc kèm/ độ nặng lâm sàng (thang điểm, giá trị)
  • > 65 tuổi
  • Có bệnh nền mắc kèm (ĐTĐ, suy tim, bệnh mạch vành, đột quỵ, COPD, suy thận mạn, ung thư)
  • qSOFA = 1
Định hướng tác nhân gây bệnh
  • Nguy cơ nhiễm vi khuẩn đường ruột sinh ESBL (kháng C3G) và MRSA
  • Ít nguy cơ nhiễm Pseudomonas, Acinetobacter
  • Ít nguy cơ nhiễm nấm xâm lấn.
Kháng sinh kinh nghiệm gợi ý
  • Piperacillin/tazobactam 4,5 g mỗi 8 h (nặng: 4,5 g mỗi 6 h) truyền dài 4 h
  • Trường hợp nặng, sốc nhiễm trùng thêm: Amikacin 20 mg/kg mỗi 24 h truyền tĩnh mạch trong 30 phút
  • Nghi ngờ tụ cầu, cầu khuẩn ruột thêm: Vancomycin, liều nạp 25 mg/kg, liều duy trì theo MLCT
  • Ở phụ nữ sau thai kỳ có nhiễm khuẩn huyết bổ sung: Doxycyclin uống liều nạp 200 mg, liều duy trì 100 mg mỗi 12 h hoặc Levofloxacin (truyền tĩnh mạch hoặc uống) 500 mg mỗi 12 h.
Cao
  • Nằm viện > 4 ngày, hoặc có thủ thuật xâm lấn (catheter TMTT, sonde tiểu, sonde dạ dày/tá tràng, dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần, CRRT, PEX, ECMO...)
  • Điều trị phối hợp kháng sinh phổ rộng
Bệnh mắc kèm/ độ nặng lâm sàng (thang điểm, giá trị)
  • Giảm bạch cầu trung tính, suy giảm miễn dịch nặng, dùng corticoid dài ngày
  • ĐTĐ không kiểm soát tốt đường huyết
  • qSOFA ≥ 2 hoặc có sốc nhiễm trùng
Định hướng tác nhân gây bệnh
  • Nguy cơ cao nhiễm VK đa kháng như vi khuẩn đường ruột sinh ESBL (kháng C3G), Pseudomonas/Acinetobacter, MRSA và vi khuẩn kháng carbapenem.
  • Có nguy cơ nhiễm nấm xâm lấn; bệnh nhân ghép tủy, ghép tạng, giảm bạch cầu trung tính, điều trị kháng sinh phổ rộng trên 7 ngày
Kháng sinh kinh nghiệm gợi ý
  • Meropenem 1 g mỗi 8 h truyền dài 3 h (nặng: 2 g mỗi 8 h)
  • hoặc imipenem 0,5 g mỗi 6 h truyền dài 2 h (nặng 1 g mỗi 6 h hay truyền liên tục 0,5 g mỗi 3 h) phối hợp với amikacin 20 mg/kg mỗi 24 h, truyền tĩnh mạch trong 30 phút
Nghi ngờ tụ cầu, cầu khuẩn ruột (đầu catheter, ổ bụng, sùi van tim, sonde tiểu dài ngày)
  •  Vancomycin, liều nạp 25 mg/kg, liều duy trì theo MLCT
Hiệu quả kém/không đáp ứng hoặc có bằng chứng vi sinh kháng carbapenem
  • Bổ sung colistin (liều nạp, duy trì xem phụ lục), cân nhắc cắt amikacin để tránh độc tính thận + hoặc fosfomycin 4 g mỗi 8 h (nặng mỗi 6 h) truyền tĩnh mạch trong vòng ít nhất 30 phút
  • Cân nhắc Ceftazidim/avibactam 2,5 g mỗi 8 (truyền trong vòng 2 h) trong trường hợp thất bại điều trị với Colistin hoặc có bằng chứng vi sinh Klebsiella pneumoniae kháng colistin.
Cân nhắc kháng nấm: nếu không đáp ứng sau 7 – 10 ngày kháng sinh phổ rộng, sốc nhiễm trùng phụ thuộc vận mạch hoặc có bằng chứng vi sinh nhiễm nấm
  • Fluconazol ngày 1: 800 mg, 400 mg/ngày trong các ngày tiếp theo 
  • hoặc Caspofungin ngày 1: 70 mg, 50 mg trong các ngày tiếp theo 
  • hoặc Micafun gin 100 mg mỗi 24 h.
Nhiễm khuẩn huyết nghi ngờ có vi khuẩn kỵ khí (nguồn viêm phổi hít, ổ bụng, sản phụ khoa, bệnh lý bàn chân ĐTĐ) nếu phác đồ không có ampi/sulbactam, piperacillin/tazobactam hoặc carbapenem: bổ sung metronidazol 500 mg mỗi 8h hoặc mỗi 6 h (truyền tĩnh mạch)
Nguy cơ Liên quan chăm sóc y tế/ sử dụng kháng sinh
Thấp
  • Vào thẳng bệnh viện
  • Chưa dùng kháng sinh trước đó
Bệnh mắc kèm/ độ nặng lâm sàng (thang điểm, giá trị)
  • < 65 tuổi, không có bệnh mắc kèm.
  • qSOFA = 0
Định hướng tác nhân gây bệnh
  • Thường gặp VK cộng đồng.
  • Ít nguy cơ nhiễm VK kháng thuốc
Kháng sinh kinh nghiệm gợi ý
  • Ampicillin/sulbactam 1,5 g - 3 g tiêm tĩnh mạch chậm mỗi 6 h
  • hoặc ceftriaxon 2 g mỗi 24 h, truyền tĩnh mạch trong 30-60 phút (tối đa 2 g mỗi 12 h)
Trung bình
  • Chuyển từ bệnh viện tuyến dưới
  • Không có thủ thuật xâm lấn hoặc chỉ xâm lấn tối thiểu (tiêm truyền tĩnh mạch, suy thận mạn lọc máu chu kỳ)
  • Đã dùng kháng sinh
Bệnh mắc kèm/ độ nặng lâm sàng (thang điểm, giá trị)
  • > 65 tuổi
  • Có bệnh nền mắc kèm (ĐTĐ, suy tim, bệnh mạch vành, đột quỵ, COPD, suy thận mạn, ung thư)
  • qSOFA = 1
Định hướng tác nhân gây bệnh
  • Nguy cơ nhiễm vi khuẩn đường ruột sinh ESBL (kháng C3G) và MRSA
  • Ít nguy cơ nhiễm Pseudomonas, Acinetobacter
  • Ít nguy cơ nhiễm nấm xâm lấn.
Kháng sinh kinh nghiệm gợi ý
  • Piperacillin/tazobactam 4,5 g mỗi 8 h (nặng: 4,5 g mỗi 6 h) truyền dài 4 h
  • Trường hợp nặng, sốc nhiễm trùng thêm: Amikacin 20 mg/kg mỗi 24 h truyền tĩnh mạch trong 30 phút
  • Nghi ngờ tụ cầu, cầu khuẩn ruột thêm: Vancomycin, liều nạp 25 mg/kg, liều duy trì theo MLCT
  • Ở phụ nữ sau thai kỳ có nhiễm khuẩn huyết bổ sung: Doxycyclin uống liều nạp 200 mg, liều duy trì 100 mg mỗi 12 h hoặc Levofloxacin (truyền tĩnh mạch hoặc uống) 500 mg mỗi 12 h.
Cao
  • Nằm viện > 4 ngày, hoặc có thủ thuật xâm lấn (catheter TMTT, sonde tiểu, sonde dạ dày/tá tràng, dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần, CRRT, PEX, ECMO...)
  • Điều trị phối hợp kháng sinh phổ rộng
Bệnh mắc kèm/ độ nặng lâm sàng (thang điểm, giá trị)
  • Giảm bạch cầu trung tính, suy giảm miễn dịch nặng, dùng corticoid dài ngày
  • ĐTĐ không kiểm soát tốt đường huyết
  • qSOFA ≥ 2 hoặc có sốc nhiễm trùng
Định hướng tác nhân gây bệnh
  • Nguy cơ cao nhiễm VK đa kháng như vi khuẩn đường ruột sinh ESBL (kháng C3G), Pseudomonas/Acinetobacter, MRSA và vi khuẩn kháng carbapenem.
  • Có nguy cơ nhiễm nấm xâm lấn; bệnh nhân ghép tủy, ghép tạng, giảm bạch cầu trung tính, điều trị kháng sinh phổ rộng trên 7 ngày
Kháng sinh kinh nghiệm gợi ý
  • Meropenem 1 g mỗi 8 h truyền dài 3 h (nặng: 2 g mỗi 8 h)
  • hoặc imipenem 0,5 g mỗi 6 h truyền dài 2 h (nặng 1 g mỗi 6 h hay truyền liên tục 0,5 g mỗi 3 h) phối hợp với amikacin 20 mg/kg mỗi 24 h, truyền tĩnh mạch trong 30 phút
Nghi ngờ tụ cầu, cầu khuẩn ruột (đầu catheter, ổ bụng, sùi van tim, sonde tiểu dài ngày)
  •  Vancomycin, liều nạp 25 mg/kg, liều duy trì theo MLCT
Hiệu quả kém/không đáp ứng hoặc có bằng chứng vi sinh kháng carbapenem
  • Bổ sung colistin (liều nạp, duy trì xem phụ lục), cân nhắc cắt amikacin để tránh độc tính thận + hoặc fosfomycin 4 g mỗi 8 h (nặng mỗi 6 h) truyền tĩnh mạch trong vòng ít nhất 30 phút
  • Cân nhắc Ceftazidim/avibactam 2,5 g mỗi 8 (truyền trong vòng 2 h) trong trường hợp thất bại điều trị với Colistin hoặc có bằng chứng vi sinh Klebsiella pneumoniae kháng colistin.
Cân nhắc kháng nấm: nếu không đáp ứng sau 7 – 10 ngày kháng sinh phổ rộng, sốc nhiễm trùng phụ thuộc vận mạch hoặc có bằng chứng vi sinh nhiễm nấm
  • Fluconazol ngày 1: 800 mg, 400 mg/ngày trong các ngày tiếp theo 
  • hoặc Caspofungin ngày 1: 70 mg, 50 mg trong các ngày tiếp theo 
  • hoặc Micafun gin 100 mg mỗi 24 h.
Nhiễm khuẩn huyết nghi ngờ có vi khuẩn kỵ khí (nguồn viêm phổi hít, ổ bụng, sản phụ khoa, bệnh lý bàn chân ĐTĐ) nếu phác đồ không có ampi/sulbactam, piperacillin/tazobactam hoặc carbapenem: bổ sung metronidazol 500 mg mỗi 8h hoặc mỗi 6 h (truyền tĩnh mạch)
Nguy cơ Liên quan chăm sóc y tế/ sử dụng kháng sinh
Thấp
  • Vào thẳng bệnh viện
  • Chưa dùng kháng sinh trước đó
  • Đã có dấu hiệu nhiễm khuẩn hoặc phát hiện trong vòng 48 h sau khi nhập viện
Bệnh mắc kèm/ độ nặng lâm sàng (thang điểm, giá trị)
  • < 65 tuổi, không có bệnh mắc kèm.
  • qSOFA = 0
Định hướng tác nhân gây bệnh
  • Thường gặp các VK cộng đồng. Ít nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc
Kháng sinh kinh nghiệm gợi ý
  • Ampicillin/sulbactam 1,5 g – 3 g tiêm tĩnh mạch chậm mỗi 6 h
  • hoặc ceftriaxon 2 g mỗi 24 h, truyền tĩnh mạch trong 30-60 phút (tối đa 2 g mỗi 12 h) 
Phối hợp với 
  • Azithromycin 500 mg/ngày x 3-5 ngày
  • hoặc Quinolon hô hấp Levofloxacin 500 mg mỗi 12 h, truyền tĩnh mạch sau đó chuyển uống với liều tương đương sau 3-5 ngày nếu cải thiện lâm sàng
  • hoặc Moxifloxacin 400 mg mỗi 24 h, sau đó chuyển levofloxacin uống 500 mg x 2 lần/ngày sau 3-5 ngày nếu cải thiện lâm sàng
Trung bình
  • Chuyển từ bệnh viện tuyến dưới
  • Không có thủ thuật xâm lấn hoặc chỉ xâm lấn tối thiểu (tiêm truyền tĩnh mạch, suy thận mạn lọc máu chu kỳ)
  • Đã dùng kháng sinh
  • Xuất hiện dấu hiệu viêm phổi sau 48 h nhập viện
Bệnh mắc kèm/ độ nặng lâm sàng (thang điểm, giá trị)
  • > 65 tuổi
  • Có bệnh nền mắc kèm (ĐTĐ, suy tim, bệnh mạch vành, đột quỵ, COPD, suy thận mạn, ung thư)
  • qSOFA = 1
Định hướng tác nhân gây bệnh
  • Nguy cơ nhiễm vi khuẩn đường ruột sinh ESBL (kháng C3G), Pseudomonas, MRSA
  • Ít nguy cơ nhiễm A. baumannii
  • Ít nguy cơ nhiễm nấm xâm lấn
Kháng sinh kinh nghiệm gợi ý
  • Ceftazidim 1 g mỗi 8 h, tiêm tĩnh mạch chậm, nặng: 2 g mỗi 8 h, truyền dài 3-4 h
  • hoặc Piperacillin/tazobactam 4,5 g mỗi 8 h (nặng: 4,5 g mỗi 6 h), truyền dài 4 h
Phối hợp với
  • Quinolon: Levofloxacin 500 mg mỗi 12 h, truyền tĩnh mạch hoặc ciprofloxacin 400 mg mỗi 8 h, truyền tĩnh mạch
  • hoặc Amikacin 20 mg/kg mỗi 24 h truyền tĩnh mạch trong 30 phút 
Nghi ngờ tụ cầu, cầu khuẩn ruột
  • Linezolid: 600 mg mỗi 12 h truyền tĩnh mạch trong 30-120 phút.
  • hoặc Vancomycin, liều nạp 25 mg/kg, liều duy trì theo MLCT (tránh dùng phối hợp với amikacin hay pip/tazo, nguy cơ độc thận)
Cao
  • Nằm viện > 4 ngày, hoặc có thủ thuật xâm lấn (catheter TMTT, sonde tiểu, sonde dạ dày/tá tràng, dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần, CRRT, PEX, ECMO...)
  • Điều trị kháng sinh phổ rộng, phối hợp kháng sinh
Bệnh mắc kèm/ độ nặng lâm sàng (thang điểm, giá trị)
  • Giảm bạch cầu trung tính, suy giảm miễn dịch nặng, dùng corticoid dài ngày
  • Bệnh lý cấu trúc phổi (giãn phế quản, khí phế thũng)
  • ĐTĐ không kiểm soát tốt đường huyết
  • qSOFA ≥ 2 hoặc nhiễm trùng huyết
Định hướng tác nhân gây bệnh
  • Nguy cơ cao nhiễm VK đa kháng: vi khuẩn đường ruột sinh ESBL (kháng C3G), Pseudomonas/Acinetobacter, MRSA và vi khuẩn kháng carbapenem.
  • Có nguy cơ nhiễm nấm xâm lấn; bệnh nhân ghép tủy, ghép tạng, giảm bạch cầu trung tính, điều trị kháng sinh phổ rộng trên 7 ngày
Kháng sinh kinh nghiệm gợi ý
  • Meropenem 1 g mỗi 8 h truyền dài 3 h (nặng: 2 g mỗi 8 h) 
  • hoặc imipenem 0,5 g mỗi 6 h truyền dài 2 h (nặng 1 g mỗi 6 h hay truyền liên tục 0,5 g mỗi 3 h)
Phối hợp với 
  • levofloxacin 500 mg mỗi 12 h, truyền tĩnh mạch hoặc ciprofloxacin 400 mg mỗi 8 h, truyền tĩnh mạch 
  • hoặc với amikacin 20 mg/kg mỗi 24 h, truyền tĩnh mạch trong 30 phút 
Nghi ngờ tụ cầu MRSA
  • Linezolid: 600 mg mỗi 12 h truyền tĩnh mạch trong 30-120 phút. 
  • hoặc vancomycin: liều nạp 25 mg/kg, liều duy trì theo MLCT 
Kém/không đáp ứng hoặc có bằng chứng vi sinh kháng carbapenem 
  • Bổ sung Colistin (liều nạp, liều duy trì xem phụ lục), cân nhắc cắt amikacin để tránh độc tính thận
  • hoặc fosfomycin 4 g mỗi 8 h (nặng mỗi 6 h) truyền tĩnh mạch trong vòng ít nhất 30 phút
  • Cân nhắc Ceftazidim/avibactam 2,5 g mỗi 8 (truyền trong vòng 2 h) trong trường hợp thất bại điều trị với Colistin hoặc có bằng chứng vi sinh nhiễm Klebsiella pneumoniae kháng colistin.
Cân nhắc kháng nấm Aspergillus hoặc Mucormycosis: nếu không đáp ứng sau 7 - 10 ngày kháng sinh phổ rộng (chú ý BN có ARDS ngay từ lúc nhập Khoa, suy giảm miễn dịch nặng) hoặc có bằng chứng CĐHA hay vi sinh nhiễm nấm
  • Amphotericin B 1-1,5 mg/kg pha trong G5% truyền tĩnh mạch 4-6 h (truyền 500 ml muối 0,9% trước và sau, chú ý độc tính thận, hạ kali)
Viêm phổi nghi ngờ có vi khuẩn kỵ khí (viêm phổi hít) nếu phác đồ không có ampi/sulbactam, piperacillin/tazobactam hoặc carbapenem: bổ sung metronidazol 500 mg mỗi 8h hoặc mỗi 6 h (truyền tĩnh mạch)
Nguy cơ Liên quan chăm sóc y tế/ sử dụng kháng sinh
Thấp
  • Vào thẳng bệnh viện
  • Chưa dùng kháng sinh trước đó
  • Đã có dấu hiệu nhiễm khuẩn hoặc phát hiện trong vòng 48 h sau khi nhập viện
Bệnh mắc kèm/ độ nặng lâm sàng (thang điểm, giá trị)
  • < 65 tuổi, không có bệnh mắc kèm.
  • qSOFA = 0
Định hướng tác nhân gây bệnh
  • Thường gặp các VK cộng đồng. Ít nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc
Kháng sinh kinh nghiệm gợi ý
  • Ampicillin/sulbactam 1,5 g – 3 g tiêm tĩnh mạch chậm mỗi 6 h
  • hoặc ceftriaxon 2 g mỗi 24 h, truyền tĩnh mạch trong 30-60 phút (tối đa 2 g mỗi 12 h) 
Phối hợp với 
  • Azithromycin 500 mg/ngày x 3-5 ngày
  • hoặc Quinolon hô hấp Levofloxacin 500 mg mỗi 12 h, truyền tĩnh mạch sau đó chuyển uống với liều tương đương sau 3-5 ngày nếu cải thiện lâm sàng
  • hoặc Moxifloxacin 400 mg mỗi 24 h, sau đó chuyển levofloxacin uống 500 mg x 2 lần/ngày sau 3-5 ngày nếu cải thiện lâm sàng
Trung bình
  • Chuyển từ bệnh viện tuyến dưới
  • Không có thủ thuật xâm lấn hoặc chỉ xâm lấn tối thiểu (tiêm truyền tĩnh mạch, suy thận mạn lọc máu chu kỳ)
  • Đã dùng kháng sinh
  • Xuất hiện dấu hiệu viêm phổi sau 48 h nhập viện
Bệnh mắc kèm/ độ nặng lâm sàng (thang điểm, giá trị)
  • > 65 tuổi
  • Có bệnh nền mắc kèm (ĐTĐ, suy tim, bệnh mạch vành, đột quỵ, COPD, suy thận mạn, ung thư)
  • qSOFA = 1
Định hướng tác nhân gây bệnh
  • Nguy cơ nhiễm vi khuẩn đường ruột sinh ESBL (kháng C3G), Pseudomonas, MRSA
  • Ít nguy cơ nhiễm A. baumannii
  • Ít nguy cơ nhiễm nấm xâm lấn
Kháng sinh kinh nghiệm gợi ý
  • Ceftazidim 1 g mỗi 8 h, tiêm tĩnh mạch chậm, nặng: 2 g mỗi 8 h, truyền dài 3-4 h 
  • hoặc Piperacillin/tazobactam 4,5 g mỗi 8 h (nặng: 4,5 g mỗi 6 h), truyền dài 4 h
Phối hợp với
  • Quinolon: Levofloxacin 500 mg mỗi 12 h, truyền tĩnh mạch hoặc ciprofloxacin 400 mg mỗi 8 h, truyền tĩnh mạch
  • hoặc Amikacin 20 mg/kg mỗi 24 h truyền tĩnh mạch trong 30 phút 
Nghi ngờ tụ cầu, cầu khuẩn ruột
  • Linezolid: 600 mg mỗi 12 h truyền tĩnh mạch trong 30-120 phút.
  • hoặc Vancomycin, liều nạp 25 mg/kg, liều duy trì theo MLCT (tránh dùng phối hợp với amikacin hay pip/tazo, nguy cơ độc thận)
Cao
  • Nằm viện > 4 ngày, hoặc có thủ thuật xâm lấn (catheter TMTT, sonde tiểu, sonde dạ dày/tá tràng, dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần, CRRT, PEX, ECMO...)
  • Điều trị kháng sinh phổ rộng, phối hợp kháng sinh
Bệnh mắc kèm/ độ nặng lâm sàng (thang điểm, giá trị)
  • Giảm bạch cầu trung tính, suy giảm miễn dịch nặng, dùng corticoid dài ngày
  • Bệnh lý cấu trúc phổi (giãn phế quản, khí phế thũng)
  • ĐTĐ không kiểm soát tốt đường huyết
  • qSOFA ≥ 2 hoặc nhiễm trùng huyết
Định hướng tác nhân gây bệnh
  • Nguy cơ cao nhiễm VK đa kháng: vi khuẩn đường ruột sinh ESBL (kháng C3G), Pseudomonas/Acinetobacter, MRSA và vi khuẩn kháng carbapenem.
  • Có nguy cơ nhiễm nấm xâm lấn; bệnh nhân ghép tủy, ghép tạng, giảm bạch cầu trung tính, điều trị kháng sinh phổ rộng trên 7 ngày
Kháng sinh kinh nghiệm gợi ý
  • Meropenem 1 g mỗi 8 h truyền dài 3 h (nặng: 2 g mỗi 8 h) 
  • hoặc imipenem 0,5 g mỗi 6 h truyền dài 2 h (nặng 1 g mỗi 6 h hay truyền liên tục 0,5 g mỗi 3 h)
Phối hợp với 
  • levofloxacin 500 mg mỗi 12 h, truyền tĩnh mạch hoặc ciprofloxacin 400 mg mỗi 8 h, truyền tĩnh mạch 
  • hoặc với amikacin 20 mg/kg mỗi 24 h, truyền tĩnh mạch trong 30 phút 
Nghi ngờ tụ cầu MRSA
  • Linezolid: 600 mg mỗi 12 h truyền tĩnh mạch trong 30-120 phút. 
  • hoặc vancomycin: liều nạp 25 mg/kg, liều duy trì theo MLCT 
Kém/không đáp ứng hoặc có bằng chứng vi sinh kháng carbapenem 
  • Bổ sung Colistin (liều nạp, liều duy trì xem phụ lục), cân nhắc cắt amikacin để tránh độc tính thận
  • hoặc fosfomycin 4 g mỗi 8 h (nặng mỗi 6 h) truyền tĩnh mạch trong vòng ít nhất 30 phút
  • Cân nhắc Ceftazidim/avibactam 2,5 g mỗi 8 (truyền trong vòng 2 h) trong trường hợp thất bại điều trị với Colistin hoặc có bằng chứng vi sinh nhiễm Klebsiella pneumoniae kháng colistin.
Cân nhắc kháng nấm Aspergillus hoặc Mucormycosis: nếu không đáp ứng sau 7 - 10 ngày kháng sinh phổ rộng (chú ý BN có ARDS ngay từ lúc nhập Khoa, suy giảm miễn dịch nặng) hoặc có bằng chứng CĐHA hay vi sinh nhiễm nấm
  • Amphotericin B 1-1,5 mg/kg pha trong G5% truyền tĩnh mạch 4-6 h (truyền 500 ml muối 0,9% trước và sau, chú ý độc tính thận, hạ kali)
Viêm phổi nghi ngờ có vi khuẩn kỵ khí (viêm phổi hít) nếu phác đồ không có ampi/sulbactam, piperacillin/tazobactam hoặc carbapenem: bổ sung metronidazol 500 mg mỗi 8h hoặc mỗi 6 h (truyền tĩnh mạch)
Nguy cơ Liên quan chăm sóc y tế/ sử dụng kháng sinh
Thấp
  • Vào thẳng bệnh viện
  • Chưa dùng kháng sinh
  • Đã có dấu hiệu nhiễm khuẩn hoặc phát hiện trong vòng 48 h sau khi nhập viện
Bệnh mắc kèm/ độ nặng lâm sàng (thang điểm, giá trị)
  • < 65 tuổi, không có bệnh mắc kèm
  • Không có tiền sử NK tiết niệu
  • qSOFA = 0.
Định hướng tác nhân gây bệnh
  • Thường gặp VK cộng đồng
  • Ít nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc.
Kháng sinh kinh nghiệm gợi ý
  • Ampicillin/sulbactam 1,5 g – 3 g tiêm tĩnh mạch chậm mỗi 6 h 
  • hoặc Levofloxacin 500 mg mỗi 12 h
  • hay ciprofloxacin 400 mg mỗi 12 h, truyền tĩnh mạch sau đó chuyển uống với liều tương đương sau 3-5 ngày nếu cải thiện lâm sàng
Trung bình
  • Chuyển từ bệnh viện tuyến dưới
  • Không có thủ thuật xâm lấn hoặc chỉ xâm lấn tối thiểu (sonde bàng quang, sau tán sỏi ngoài cơ thể)
  • Đã dùng kháng sinh
Bệnh mắc kèm/ độ nặng lâm sàng (thang điểm, giá trị)
  • > 65 tuổi
  • Có bệnh nền mắc kèm (ĐTĐ, suy tim, bệnh mạch vành, đột quỵ, COPD, suy thận mạn, ung thư)
  • Nhiễm khuẩn tiết niệu phức tạp hoặc tiền sử nhiễm khuẩn tiết niệu
  • qSOFA = 1
Định hướng tác nhân gây bệnh
  • Nguy cơ nhiễm vi khuẩn đường ruột sinh ESBL (kháng C3G), Enterococcus còn nhạy cảm
  • Ít nguy cơ nhiễm Enterococcus kháng vancomycin Pseudomonas/Acinetobacter
  • Ít nguy cơ nhiễm nấm xâm lấn.
Kháng sinh kinh nghiệm gợi ý
  • Piperacillin/tazobactam 4,5 g mỗi 8 h (nặng: 4,5 g mỗi 6 h) truyền dài 4 h 
  • hoặc Ertapenem 1 g mỗi 24 h, truyền tĩnh mạch trong 30 phút
Nghi ngờ tụ cầu, cầu khuẩn ruột 
  • Linezolid: 600 mg mỗi 12 h truyền tĩnh mạch trong 30-120 phút.
  • hoặc Vancomycin, liều nạp 25 mg/kg, liều duy trì theo MLCT (tránh dùng phối hợp với amikacin hay pip/tazo, nguy cơ độc thận)
  • Cao
  • Nằm viện > 4 ngày, hoặc có thủ thuật xâm lấn (lưu sonde tiểu, sau nội soi tán sỏi qua da, đặt sonde JJ)
  • Điều trị kháng sinh phổ rộng, phối hợp kháng sinh
Bệnh mắc kèm/ độ nặng lâm sàng (thang điểm, giá trị)
  • Giảm bạch cầu trung tính, suy giảm miễn dịch nặng, dùng corticoid dài ngày
  • Tiền sử nhiễm khuẩn tiết niệu tái phát do bất thường về cấu trúc/chức năng đường niệu
  • ĐTĐ không kiểm soát tốt đường huyết
  • qSOFA ≥ 2 hoặc nhiễm trùng huyết
Định hướng tác nhân gây bệnh
  • Nguy cơ cao nhiễm VK đa kháng như vi khuẩn đường ruột sinh ESBL (kháng C3G), Pseudomonas/Acinetobacter kháng carbapenem.
  • Có nguy cơ nhiễm nấm xâm lấn; đặc biệt trên bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng, điều trị kháng sinh phổ rộng trên 7 ngày
Kháng sinh kinh nghiệm gợi ý
  • Meropenem 1 g mỗi 8 h truyền dài 3 h (nặng: 2 g mỗi 8 h)
  • hoặc imipenem 0,5 g mỗi 6 h truyền dài 2 h (nặng 1 g mỗi 6 h hay truyền liên tục 0,5 g mỗi 3 h)
Phối hợp với
  • Levofloxacin 500 mg mỗi 12 h, truyền tĩnh mạch hoặc ciprofloxacin 400 mg mỗi 8 h, truyền tĩnh mạch 
  • hoặc Amikacin 20 mg/kg mỗi 24 h, truyền tĩnh mạch trong 30 phút 
Nghi ngờ tụ cầu, cầu khuẩn ruột (đặt sonde tiểu dài ngày)
  • Linezolid: 600 mg mỗi 12 h truyền tĩnh mạch trong 30-120 phút 
  • hoặc Vancomycin, liều nạp 25 mg/kg, liều duy trì theo MLCT
Kém/không đáp ứng hoặc có bằng chứng vi sinh kháng carbapenem
  • Bổ sung Colistin (liều xem phụ lục), cân nhắc cắt amikacin để tránh độc tính thận
  • hoặc Fosfomycin 4 g mỗi 8 h (nặng mỗi 6 h) truyền tĩnh mạch trong vòng ít nhất 30 phút
  • Cân nhắc Ceftazidim/avibactam 2,5 g mỗi 8 (truyền trong vòng 2 h) trong trường hợp thất bại điều trị với colistin hoặc có bằng chứng vi sinh nhiễm Klebsiella pneumoniae kháng colistin.
Cân nhắc kháng nấm Candida: nếu không đáp ứng sau 7 - 10 ngày kháng sinh phổ rộng hoặc có bằng chứng vi sinh nhiễm nấm
  • Fluconazol ngày 1: 400 mg, các ngày sau 200 mg, truyền tĩnh mạch
  • hoặc Amphotericin B 1-1,5 mg/kg pha trong G5% truyền tĩnh mạch 4-6 h
Nguy cơ Liên quan chăm sóc y tế/ sử dụng kháng sinh
Thấp
  • Vào thẳng bệnh viện
  • Chưa dùng kháng sinh
  • Đã có dấu hiệu nhiễm khuẩn hoặc phát hiện trong vòng 48 h sau khi nhập viện
Bệnh mắc kèm/ độ nặng lâm sàng (thang điểm, giá trị)
  • < 65 tuổi, không có bệnh mắc kèm
  • Không có tiền sử NK tiết niệu
  • qSOFA = 0.
Định hướng tác nhân gây bệnh
  • Thường gặp VK cộng đồng
  • Ít nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc.
Kháng sinh kinh nghiệm gợi ý
  • Ampicillin/sulbactam 1,5 g – 3 g tiêm tĩnh mạch chậm mỗi 6 h 
  • hoặc Levofloxacin 500 mg mỗi 12 h
  • hay ciprofloxacin 400 mg mỗi 12 h, truyền tĩnh mạch sau đó chuyển uống với liều tương đương sau 3-5 ngày nếu cải thiện lâm sàng
Trung bình
  • Chuyển từ bệnh viện tuyến dưới
  • Không có thủ thuật xâm lấn hoặc chỉ xâm lấn tối thiểu (sonde bàng quang, sau tán sỏi ngoài cơ thể)
  • Đã dùng kháng sinh
Bệnh mắc kèm/ độ nặng lâm sàng (thang điểm, giá trị)
  • > 65 tuổi
  • Có bệnh nền mắc kèm (ĐTĐ, suy tim, bệnh mạch vành, đột quỵ, COPD, suy thận mạn, ung thư)
  • Nhiễm khuẩn tiết niệu phức tạp hoặc tiền sử nhiễm khuẩn tiết niệu
  • qSOFA = 1
Định hướng tác nhân gây bệnh
  • Nguy cơ nhiễm vi khuẩn đường ruột sinh ESBL (kháng C3G), Enterococcus còn nhạy cảm
  • Ít nguy cơ nhiễm Enterococcus kháng vancomycin Pseudomonas/Acinetobacter
  • Ít nguy cơ nhiễm nấm xâm lấn.
Kháng sinh kinh nghiệm gợi ý
  • Piperacillin/tazobactam 4,5 g mỗi 8 h (nặng: 4,5 g mỗi 6 h) truyền dài 4 h 
  • hoặc Ertapenem 1 g mỗi 24 h, truyền tĩnh mạch trong 30 phút
Nghi ngờ tụ cầu, cầu khuẩn ruột 
  • Linezolid: 600 mg mỗi 12 h truyền tĩnh mạch trong 30-120 phút.
  • hoặc Vancomycin, liều nạp 25 mg/kg, liều duy trì theo MLCT (tránh dùng phối hợp với amikacin hay pip/tazo, nguy cơ độc thận)
  • Cao
  • Nằm viện > 4 ngày, hoặc có thủ thuật xâm lấn (lưu sonde tiểu, sau nội soi tán sỏi qua da, đặt sonde JJ)
  • Điều trị kháng sinh phổ rộng, phối hợp kháng sinh
Bệnh mắc kèm/ độ nặng lâm sàng (thang điểm, giá trị)
  • Giảm bạch cầu trung tính, suy giảm miễn dịch nặng, dùng corticoid dài ngày
  • Tiền sử nhiễm khuẩn tiết niệu tái phát do bất thường về cấu trúc/chức năng đường niệu
  • ĐTĐ không kiểm soát tốt đường huyết
  • qSOFA ≥ 2 hoặc nhiễm trùng huyết
Định hướng tác nhân gây bệnh
  • Nguy cơ cao nhiễm VK đa kháng như vi khuẩn đường ruột sinh ESBL (kháng C3G), Pseudomonas/Acinetobacter kháng carbapenem.
  • Có nguy cơ nhiễm nấm xâm lấn; đặc biệt trên bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng, điều trị kháng sinh phổ rộng trên 7 ngày
Kháng sinh kinh nghiệm gợi ý
  • Meropenem 1 g mỗi 8 h truyền dài 3 h (nặng: 2 g mỗi 8 h)
  • hoặc imipenem 0,5 g mỗi 6 h truyền dài 2 h (nặng 1 g mỗi 6 h hay truyền liên tục 0,5 g mỗi 3 h)
Phối hợp với
  • Levofloxacin 500 mg mỗi 12 h, truyền tĩnh mạch hoặc ciprofloxacin 400 mg mỗi 8 h, truyền tĩnh mạch 
  • hoặc Amikacin 20 mg/kg mỗi 24 h, truyền tĩnh mạch trong 30 phút 
Nghi ngờ tụ cầu, cầu khuẩn ruột (đặt sonde tiểu dài ngày)
  • Linezolid: 600 mg mỗi 12 h truyền tĩnh mạch trong 30-120 phút 
  • hoặc Vancomycin, liều nạp 25 mg/kg, liều duy trì theo MLCT
Kém/không đáp ứng hoặc có bằng chứng vi sinh kháng carbapenem
  • Bổ sung Colistin (liều xem phụ lục), cân nhắc cắt amikacin để tránh độc tính thận
  • hoặc Fosfomycin 4 g mỗi 8 h (nặng mỗi 6 h) truyền tĩnh mạch trong vòng ít nhất 30 phút
  • Cân nhắc Ceftazidim/avibactam 2,5 g mỗi 8 (truyền trong vòng 2 h) trong trường hợp thất bại điều trị với colistin hoặc có bằng chứng vi sinh nhiễm Klebsiella pneumoniae kháng colistin.
Cân nhắc kháng nấm Candida: nếu không đáp ứng sau 7 - 10 ngày kháng sinh phổ rộng hoặc có bằng chứng vi sinh nhiễm nấm
  • Fluconazol ngày 1: 400 mg, các ngày sau 200 mg, truyền tĩnh mạch
  • hoặc Amphotericin B 1-1,5 mg/kg pha trong G5% truyền tĩnh mạch 4-6 h
Nguy cơ Liên quan chăm sóc y tế/ sử dụng kháng sinh
Thấp
  • Vào thẳng bệnh viện
  • Chưa dùng kháng sinh trước đó
  • Đã có dấu hiệu nhiễm khuẩn hoặc phát hiện trong vòng 48 h sau khi nhập viện
Bệnh mắc kèm/ độ nặng lâm sàng (thang điểm, giá trị)
  • < 65 tuổi, không có bệnh mắc kèm
  • Không có tiền sử NK tiết niệu
  • qSOFA = 0
Định hướng tác nhân gây bệnh
  • Thường gặp VK cộng đồng: liên cầu, MSSA.
  • Ít nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc
Kháng sinh kinh nghiệm gợi ý
  • Ampicillin/sulbactam 1,5 g, tiêm tĩnh mạch chậm mỗi 6 h
  • hoặc moxifloxacin 400 mg mỗi 24 h, sau đó chuyển levofloxacin uống 500 mg x 2 lần/ngày sau 3-5 ngày nếu cải thiện lâm sàng
Trung bình
  • Chuyển từ bệnh viện tuyến dưới
  • Không có thủ thuật xâm lấn hoặc chỉ xâm lấn tối thiểu (tiểu phẫu, vết thương phần mềm mới, không phức tạp)
  • Đã dùng kháng sinh
  • Xuất hiện dấu hiệu viêm phổi sau 48 h nhập viện
Bệnh mắc kèm/ độ nặng lâm sàng (thang điểm, giá trị)
  • > 65 tuổi
  • Có bệnh nền mắc kèm (ĐTĐ, suy tim, bệnh mạch vành, đột quỵ, COPD, suy thận mạn, ung thư)
  • qSOFA = 1.
Định hướng tác nhân gây bệnh
  • Liên cầu, MRSA, VK đường ruột sinh ESBL, VK kỵ khí như Clostridium, Fussobacterium
  • Ít nguy cơ nhiễm Pseudomonas/Acinetobacter
Kháng sinh kinh nghiệm gợi ý
  • Piperacillin/tazobactam 4,5 g mỗi 8 h (nặng: 4,5 g mỗi 6 h) truyền dài 4 h 
  • hoặc ertapenem 1 g mỗi 24 h, truyền tĩnh mạch trong 30 phút 
Phối hợp với (nếu nghi ngờ MRSA)
  • Linezolid: 600 mg mỗi 12 h truyền tĩnh mạch trong 30-120 phút.
  • hoặc Vancomycin, liều nạp 25 mg/kg, liều duy trì theo MLCT (tránh dùng phối hợp với pip/tazo, nguy cơ độc thận)
Cao
  • Nằm viện > 4 ngày, hoặc có thủ thuật xâm lấn (hậu phẫu chấn thương, nhiễm khuẩn phức tạp, kéo dài, bệnh lý bàn chân ĐTĐ)
  • Điều trị kháng sinh phổ rộng, phối hợp kháng sinh
Bệnh mắc kèm/ độ nặng lâm sàng (thang điểm, giá trị)
  • Giảm bạch cầu trung tính, suy giảm miễn dịch nặng, dùng corticoid dài ngày
  • Tiền sử nhiễm khuẩn da mô mềm tái phát
  • ĐTĐ không kiểm soát tốt đường huyết
  • qSOFA ≥ 2 hoặc nhiễm trùng huyết
Định hướng tác nhân gây bệnh
  • Nguy cơ cao nhiễm VK đa kháng như vi khuẩn đường ruột sinh ESBL (kháng C3G), Pseudomonas/Acinetobacter kháng carbapenem.
  • Có nguy cơ nhiễm nấm xâm lấn; đặc biệt trên bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng, điều trị kháng sinh phổ rộng trên 7 ngày
Kháng sinh kinh nghiệm gợi ý
  • Meropenem 1 g mỗi 8 h truyền dài 3 h (nặng: 2 g mỗi 8 h) 
  • hoặc Imipenem 0,5 g mỗi 6 h truyền dài 2 h (nặng 1 g mỗi 6 h hay truyền liên tục 0,5 g mỗi 3 h)
Nếu nghi ngờ P. aeruginosa (hay găp ở bệnh lý bàn chân ĐTĐ), phối hợp thêm với 
  • Levofloxacin 500 mg mỗi 12 h, truyền tĩnh mạch 
  • hoặc Ciprofloxacin 400 mg mỗi 8 h, truyền tĩnh mạch
Phối hợp với (nếu nghi ngờ MRSA) 
  • Linezolid: 600 mg mỗi 12 h truyền tĩnh mạch trong 30-120 phút
  • hoặc Vancomycin, liều nạp 25 mg/kg, liều duy trì theo MLCT
Nguy cơ Liên quan chăm sóc y tế/ sử dụng kháng sinh
Thấp
  • Vào thẳng bệnh viện
  • Chưa dùng kháng sinh trước đó
  • Đã có dấu hiệu nhiễm khuẩn hoặc phát hiện trong vòng 48 h sau khi nhập viện
Bệnh mắc kèm/ độ nặng lâm sàng (thang điểm, giá trị)
  • < 65 tuổi, không có bệnh mắc kèm
  • Không có tiền sử NK tiết niệu
  • qSOFA = 0
Định hướng tác nhân gây bệnh
  • Thường gặp VK cộng đồng: liên cầu, MSSA.
  • Ít nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc
Kháng sinh kinh nghiệm gợi ý
  • Ampicillin/sulbactam 1,5 g, tiêm tĩnh mạch chậm mỗi 6 h
  • hoặc moxifloxacin 400 mg mỗi 24 h, sau đó chuyển levofloxacin uống 500 mg x 2 lần/ngày sau 3-5 ngày nếu cải thiện lâm sàng
Trung bình
  • Chuyển từ bệnh viện tuyến dưới
  • Không có thủ thuật xâm lấn hoặc chỉ xâm lấn tối thiểu (tiểu phẫu, vết thương phần mềm mới, không phức tạp)
  • Đã dùng kháng sinh
  • Xuất hiện dấu hiệu viêm phổi sau 48 h nhập viện
Bệnh mắc kèm/ độ nặng lâm sàng (thang điểm, giá trị)
  • > 65 tuổi
  • Có bệnh nền mắc kèm (ĐTĐ, suy tim, bệnh mạch vành, đột quỵ, COPD, suy thận mạn, ung thư)
  • qSOFA = 1.
Định hướng tác nhân gây bệnh
  • Liên cầu, MRSA, VK đường ruột sinh ESBL, VK kỵ khí như Clostridium, Fussobacterium
  • Ít nguy cơ nhiễm Pseudomonas/Acinetobacter
Kháng sinh kinh nghiệm gợi ý
  • Piperacillin/tazobactam 4,5 g mỗi 8 h (nặng: 4,5 g mỗi 6 h) truyền dài 4 h 
  • hoặc ertapenem 1 g mỗi 24 h, truyền tĩnh mạch trong 30 phút 
Phối hợp với (nếu nghi ngờ MRSA)
  • Linezolid: 600 mg mỗi 12 h truyền tĩnh mạch trong 30-120 phút.
  • hoặc Vancomycin, liều nạp 25 mg/kg, liều duy trì theo MLCT (tránh dùng phối hợp với pip/tazo, nguy cơ độc thận)
Cao
  • Nằm viện > 4 ngày, hoặc có thủ thuật xâm lấn (hậu phẫu chấn thương, nhiễm khuẩn phức tạp, kéo dài, bệnh lý bàn chân ĐTĐ)
  • Điều trị kháng sinh phổ rộng, phối hợp kháng sinh
Bệnh mắc kèm/ độ nặng lâm sàng (thang điểm, giá trị)
  • Giảm bạch cầu trung tính, suy giảm miễn dịch nặng, dùng corticoid dài ngày
  • Tiền sử nhiễm khuẩn da mô mềm tái phát
  • ĐTĐ không kiểm soát tốt đường huyết
  • qSOFA ≥ 2 hoặc nhiễm trùng huyết
Định hướng tác nhân gây bệnh
  • Nguy cơ cao nhiễm VK đa kháng như vi khuẩn đường ruột sinh ESBL (kháng C3G), Pseudomonas/Acinetobacter kháng carbapenem.
  • Có nguy cơ nhiễm nấm xâm lấn; đặc biệt trên bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng, điều trị kháng sinh phổ rộng trên 7 ngày
Kháng sinh kinh nghiệm gợi ý
  • Meropenem 1 g mỗi 8 h truyền dài 3 h (nặng: 2 g mỗi 8 h) 
  • hoặc Imipenem 0,5 g mỗi 6 h truyền dài 2 h (nặng 1 g mỗi 6 h hay truyền liên tục 0,5 g mỗi 3 h)
Nếu nghi ngờ P. aeruginosa (hay găp ở bệnh lý bàn chân ĐTĐ), phối hợp thêm với 
  • Levofloxacin 500 mg mỗi 12 h, truyền tĩnh mạch 
  • hoặc Ciprofloxacin 400 mg mỗi 8 h, truyền tĩnh mạch
Phối hợp với (nếu nghi ngờ MRSA) 
  • Linezolid: 600 mg mỗi 12 h truyền tĩnh mạch trong 30-120 phút
  • hoặc Vancomycin, liều nạp 25 mg/kg, liều duy trì theo MLCT
Kháng sinh Liều dùngLưu ý
Amikacin 15 – 20mg/kg mỗi 24 giờ Chỉnh liều theo suy thận và nồng độ amikacin đáy
Amoxicillin/Acid clavulanic 500/125mg mỗi 8 giờ
875/125mg mỗi 12 giờ		 Chỉnh liều theo suy thận.
Amphotericin B 0,25 – 1mg/kg mỗi ngày Chỉnh liều theo suy thận.
Chú ý tác dụng phụ: suy thận, rối loạn điện giải (hạ kali), ức chế tủy.
Ampicillin/ Sulbactam 1,5 – 3g/6 giờ
Max 12g/ngày		 Chỉnh liều theo suy thận.
Azithromycin 500mg/24 giờ Lưu ý tác dụng phụ viêm gan
Caspofungin Ngày đầu: liều tải 70mg/24 giờ
Duy trì: 50mg/24 giờ		 Chỉnh liều theo chức năng gan
Cefepim 1g/8h
2g/12 giờ		 Chỉnh liều theo suy thận
Cefoperazon/ Sulbactam (500/500 mg) Liều dùng theo cefoperazone.
Cefoperazone: 1 – 2g/12 giờ
(max Cefoperazone 12g/ngày, Sulbactam 4g/ngày)		 Chỉnh liều theo suy thận
Cefotaxim 1 – 2g/6 – 8 giờ
Nhiễm trùng nặng: 2g/6-8 giờ		 Chỉnh liều theo suy thận
Ceftazidim Liều thông thường: 1g/8 giờ
Viêm phổi do Pseudomonas spp.
hoặc nhiễm trùng nặng: 2g/8 giờ		 Chỉnh liều theo suy thận.
Lưu ý liều cao ở Pseudomonas spp.
Ceftazidim/ Avibactam (4:1) 2,5g/8 giờ Chỉnh liều theo suy thận.
Ceftolozan/ Tazobactam (1g/0,5g) Thông thường: 1,5g/8h
Viêm phổi bệnh viện: 3g/8h		 Chỉnh liều theo suy thận
Ceftriaxon 2g/24 giờ Chỉnh liều theo suy thận
Ciprofloxacin Thông thường: 400mg (IV) mỗi 12 giờ;
500mg (uống) mỗi 12 giờ.
Pseudomonas spp., nhiễm trùng nặng: 400mg (IV) mỗi 8 giờ;
750mg (uống) mỗi 12 giờ		 Chỉnh liều theo suy thận.
Lưu ý liều cao ở Pseudomonas spp
Clarithromycin 500mg/12 giờ Chỉnh liều theo suy thận
Colistin Liều tải: Dose (mg CBA) = 4 x IBM (300mg CBA tương đương 9 MUI)
Liều duy trì: 5 MUI/12 giờ		 Chỉnh liều theo suy thận và cân nặng lý tưởng.
CBA: Colistin base activity
IBM: cân nặng lý tưởng.
1 mg CBA = 2,4 mg Colistimethate sodium
Fluconazol Liều điều trị nhiễm nấm Candida máu: 800mg Chỉnh liều theo suy thận. Theo dõi chức năng gan. Dừng dùng khi bệnh gan tiến triển
Fosfomycin Fosfomycin tromethamol: 3g liều duy nhất
Fosfomycin calci (uống) 0,5 – 1g/8 giờ
Fosfomycin dinatri (IV) 4g/6-8 giờ		 Chỉnh liều theo suy thận
Imipenem/Cilastatin 500mg/6 giờ
Nhiễm khuẩn nặng: 1g mỗi 8 giờ		 500mg/6 giờ Nhiễm khuẩn nặng: 1g mỗi 8 giờ
Levofloxacin Pseudomonas spp., viêm phổi bệnh viện: 750mg/24 giờ Chỉnh liều theo suy thận
Linezolid 600mg/12 giờ Thận trọng ở bệnh nhân suy gan.
Lưu ý tác dụng phụ lên gan và giảm tiểu cầu.
Meropenem Thông thường: 1g/8 giờ
Nhiễm trùng nặng: 2g/8 giờ		 Chỉnh liều theo suy thận
Moxifloxacin 400mg/24 giờ
Trimethoprim/ Sulfamethoxazol Liều Stenotrophomonas: 5mg/kg TMP mỗi 6 – 8 giờ
Hoặc 2 viên (loại 960mg) uống mỗi 8 giờ		 Viên uống cố định: 960 mg (800mg sulfamethaxazole, 160mg trimethoprim).
Lưu ý tác dụng phụ tăng kali máu, suy thận, suy tủy.
Teicoplanin Liều tải: 6mg/kg (400mg) mỗi 12 giờ x 3 - 4 liều
Liều duy trì: 6mg/kg (400mg) mỗi 24 giờ		 Chỉnh liều theo suy thận
Vancomycin Liều tải: 25 – 30mg/kg (max 3g)
Liều duy trì: 15 – 20 mg/kg mỗi 8 – 12 giờ		 Chỉnh liều theo suy thận, cân nặng thật, vancomycin đáy.
Khuyến cáo chỉnh liều theo phần mềm Clincalc. (https://clincalc.com/Vancomy cin/)
Voriconazol Tiêm mạch: liều tải 6 mg/kg mỗi 12 giờ trong 1 ngày, liều duy trì: 4mg/kg mỗi 12 giờ
Uống: liều tải 400mg mỗi 12 giờ trong 1 ngày, liều duy trì 200mg mỗi 12 giờ		 Chỉnh liều theo suy thận.
Lưu ý liều dùng thấp ở người nhẹ cân.
Kháng sinh Liều dùngLưu ý
Amikacin 15 – 20mg/kg mỗi 24 giờ Chỉnh liều theo suy thận và nồng độ amikacin đáy
Amoxicillin/Acid clavulanic 500/125mg mỗi 8 giờ
875/125mg mỗi 12 giờ		 Chỉnh liều theo suy thận.
Amphotericin B 0,25 – 1mg/kg mỗi ngày Chỉnh liều theo suy thận.
Chú ý tác dụng phụ: suy thận, rối loạn điện giải (hạ kali), ức chế tủy.
Ampicillin/ Sulbactam 1,5 – 3g/6 giờ
Max 12g/ngày		 Chỉnh liều theo suy thận.
Azithromycin 500mg/24 giờ Lưu ý tác dụng phụ viêm gan
Caspofungin Ngày đầu: liều tải 70mg/24 giờ
Duy trì: 50mg/24 giờ		 Chỉnh liều theo chức năng gan
Cefepim 1g/8h
2g/12 giờ		 Chỉnh liều theo suy thận
Cefoperazon/ Sulbactam (500/500 mg) Liều dùng theo cefoperazone.
Cefoperazone: 1 – 2g/12 giờ
(max Cefoperazone 12g/ngày, Sulbactam 4g/ngày)		 Chỉnh liều theo suy thận
Cefotaxim 1 – 2g/6 – 8 giờ
Nhiễm trùng nặng: 2g/6-8 giờ		 Chỉnh liều theo suy thận
Ceftazidim Liều thông thường: 1g/8 giờ
Viêm phổi do Pseudomonas spp.
hoặc nhiễm trùng nặng: 2g/8 giờ		 Chỉnh liều theo suy thận.
Lưu ý liều cao ở Pseudomonas spp.
Ceftazidim/ Avibactam (4:1) 2,5g/8 giờ Chỉnh liều theo suy thận.
Ceftolozan/ Tazobactam (1g/0,5g) Thông thường: 1,5g/8h
Viêm phổi bệnh viện: 3g/8h		 Chỉnh liều theo suy thận
Ceftriaxon 2g/24 giờ Chỉnh liều theo suy thận
Ciprofloxacin Thông thường: 400mg (IV) mỗi 12 giờ;
500mg (uống) mỗi 12 giờ.
Pseudomonas spp., nhiễm trùng nặng: 400mg (IV) mỗi 8 giờ;
750mg (uống) mỗi 12 giờ		 Chỉnh liều theo suy thận.
Lưu ý liều cao ở Pseudomonas spp
Clarithromycin 500mg/12 giờ Chỉnh liều theo suy thận
Colistin Liều tải: Dose (mg CBA) = 4 x IBM (300mg CBA tương đương 9 MUI)
Liều duy trì: 5 MUI/12 giờ		 Chỉnh liều theo suy thận và cân nặng lý tưởng.
CBA: Colistin base activity
IBM: cân nặng lý tưởng.
1 mg CBA = 2,4 mg Colistimethate sodium
Fluconazol Liều điều trị nhiễm nấm Candida máu: 800mg Chỉnh liều theo suy thận. Theo dõi chức năng gan. Dừng dùng khi bệnh gan tiến triển
Fosfomycin Fosfomycin tromethamol: 3g liều duy nhất
Fosfomycin calci (uống) 0,5 – 1g/8 giờ
Fosfomycin dinatri (IV) 4g/6-8 giờ		 Chỉnh liều theo suy thận
Imipenem/Cilastatin 500mg/6 giờ
Nhiễm khuẩn nặng: 1g mỗi 8 giờ		 500mg/6 giờ Nhiễm khuẩn nặng: 1g mỗi 8 giờ
Levofloxacin Pseudomonas spp., viêm phổi bệnh viện: 750mg/24 giờ Chỉnh liều theo suy thận
Linezolid 600mg/12 giờ Thận trọng ở bệnh nhân suy gan.
Lưu ý tác dụng phụ lên gan và giảm tiểu cầu.
Meropenem Thông thường: 1g/8 giờ
Nhiễm trùng nặng: 2g/8 giờ		 Chỉnh liều theo suy thận
Moxifloxacin 400mg/24 giờ
Trimethoprim/ Sulfamethoxazol Liều Stenotrophomonas: 5mg/kg TMP mỗi 6 – 8 giờ
Hoặc 2 viên (loại 960mg) uống mỗi 8 giờ		 Viên uống cố định: 960 mg (800mg sulfamethaxazole, 160mg trimethoprim).
Lưu ý tác dụng phụ tăng kali máu, suy thận, suy tủy.
Teicoplanin Liều tải: 6mg/kg (400mg) mỗi 12 giờ x 3 - 4 liều
Liều duy trì: 6mg/kg (400mg) mỗi 24 giờ		 Chỉnh liều theo suy thận
Vancomycin Liều tải: 25 – 30mg/kg (max 3g)
Liều duy trì: 15 – 20 mg/kg mỗi 8 – 12 giờ		 Chỉnh liều theo suy thận, cân nặng thật, vancomycin đáy.
Khuyến cáo chỉnh liều theo phần mềm Clincalc. (https://clincalc.com/Vancomy cin/)
Voriconazol Tiêm mạch: liều tải 6 mg/kg mỗi 12 giờ trong 1 ngày, liều duy trì: 4mg/kg mỗi 12 giờ
Uống: liều tải 400mg mỗi 12 giờ trong 1 ngày, liều duy trì 200mg mỗi 12 giờ		 Chỉnh liều theo suy thận.
Lưu ý liều dùng thấp ở người nhẹ cân.
Kháng sinh/ Hàm lượng/ Đơn vị/ Liều thường dùng Hiệu chỉnh liều theo mức lọc cầu thận
Amikacin 500mg/2mL (ống)
16 - 20 mg/kg, 1 lần/ngày truyền tĩnh mạch trong 30 - 45 phút
Bệnh nhân nặng nếu đo được nồng độ thuốc có thể dùng đến 30 mg/kg 		CrCl: 40 - 60ml/phút: liều đầu 20 mg/kg; liều duy trì: 16-20mg/kg mỗi 36 h
CrCl: 30 - 40ml/phút: 16mg/kg mỗi 48 h
CrCl: 10 - 30ml/phút: liều đầu: 16 mg/kg, liều duy trì: 8 - 10mg/kg mỗi 48 h
CrCl: < 10 ml/phút: liều đầu: 16 mg/kg, liều duy trì 5-6 mg/kg mỗi 48 h
Chú ý: Nên giám sát nồng độ thuốc trong máu nếu có điều kiện
Ampicilin/ sulbactam
Ampicilin 2g + sulbactam 1g (lọ)
1,5-3g mỗi 6h, không quá 12g/ngày		 CrCl từ 15 – 29 ml/phút: 3g mỗi 12h
CrCl từ 5 – 14 ml/phút: 1,5g mỗi 12h
Amphotericin B 50mg (lọ)
0,3-1,0 mg/kg/24h, truyền trong 4-6 h		 Suy thận, suy gan: không hiệu chỉnh liều
IHD: 0,5-1,0 mg/kg/ngày, dùng sau lọc
Azithromycin 500mg (viên)
500mg/ngày		 Suy thận: không hiệu chỉnh liều
Caspofungin 50mg; 70mg (lọ)
70mg/ngày đầu tiên
50mg/ngày các ngày tiếp theo (BN > 80kg liều duy trì 70mg/ngày)		 Suy thận, IHD: không hiệu chỉnh liều
Suy gan: Child Pugh 7-9: liều duy trì 35mg/ngày
(có thể cân nhắc 50 mg/ngày nếu kém đáp ứng)
Ceftazidim 1g (lọ)
1 - 2g mỗi 8 – 12h (ưu tiên truyền dài trong vòng 3 - 4 h)		 CrCl 10 – 50ml/phút: 1- 2g mỗi 12 – 24h
CrCl < 10ml/phút: 1 - 2g mỗi 24h
IHD: 1 g mỗi 24 h, dùng sau lọc
Ceftriaxon 1g (lọ)
1 - 2g mỗi 12 - 24h
(tối đa 2g mỗi 12h),
liều 2 g cần truyền tĩnh mạch 30- 60 phút		 Suy thận, suy gan, IHD: không chỉnh liều
(liều tối đa 2g/24h)
Ciprofloxacin 200mg/100ml (chai)
400mg mỗi 8h hoặc 12h, truyền tĩnh mạch trong ít nhất 60 phút		 CrCl < 30 ml/phút: 400 mg mỗi 24h
IHD: 400 mg mỗi 24 h dùng sau lọc
Ciprofloxacin 500mg (viên)
500mg - 750mg mỗi 12h		 CrCl : < 30 ml/phút: 500 mg mỗi 24h
IHD: 500 mg mỗi 24 h dùng sau lọc
Ertapenem 1g (lọ)
1g mỗi 24h		 CrCl < 30 ml/phút: 500 mg mỗi 24h
IHD: 500 mg mỗi 24 h, dùng dau lọc
Fluconazol 200mg (lọ)
800mg (12/mg/kg): liều nạp ngày đầu tiên 400mg (6 mg/kg): liều duy trì các ngày tiếp theo		 CrCl 10 - 50ml/phút: 400mg mỗi 24h
CrCl < 10 ml/phút: 200 mg mỗi 24 h
IHD: 200 mg mỗi 24 h
Fosfomycin (natri) 1g (lọ)
12 – 24g chia 3 - 4 lần/ngày (tương ứng 4 g mỗi 8 h, mỗi 6 h hoặc mỗi 4 h)		 CrCl < 40ml/p: 70% liều bình thường
CrCl < 30ml/p: 60% liều bình thường
CrCl < 20ml/p: 40% liều bình thường
CrCl < 10ml/p: 20% liều bình thường
IHD: 2g mỗi 48h dùng sau lọc
CRRT: 8g mỗi 12h (CVVHDF)
Ghi chú: Pha trong G5%, truyền dài 3-4h nhằm giảm nguy cơ hạ kali máu.
Imipenem 500mg (lọ)
500 mg - 1g mỗi 6h hoặc mỗi 8h, truyền dài 2h
(tối đa 4g/ngày)		 CrCl : 10 – 50 ml/phút: 500 mg mỗi 6h hoặc mỗi 8h
CrCl < 10ml/phút: 0,5g mỗi 12h
IHD: 250 - 500 mg mỗi 12h
Levofloxacin 500mg (viên)
500 – 750mg mỗi 24h		 Tương tự thuốc dạng truyền
Levofloxacin 500mg/100ml (chai)
500 mg mỗi 12 hoặc 24 giờ, truyền tĩnh mạch trong ít nhất 60 phút		 CrCl 20 – 49ml/p: 750 mỗi 48h hoặc 250mg mỗi 12h
CrCl < 20ml/p: 750mg liều đầu, sau đó 500mg mỗi 48h hoặc 125mg mỗi 12h
IHD: 750mg liều đầu, sau đó 500 mg mỗi 48h hoặc 125mg mỗi 24h
Linezolid 600mg/300ml (túi)
600mg mỗi 12h		 Suy thận, suy gan: không hiệu chỉnh liều
Meropenem 1g (lọ)
1 - 2 g mỗi 8h (truyền dài 3h)		 CrCl 25-50ml/p: 1g mỗi 12h
CrCl 10 – 25ml/phút: 500 mg mỗi 12h
CrCl < 10ml/phút: 500 mg mỗi 24h
IHD: 500 mg mỗi 24h, dùng sau lọc
Metronidazol 500mg / 100ml (lọ)
500 mg mỗi 6 h hoặc mỗi 8h		 CrCl < 10 ml/phút: 500 mg mỗi 8 - 12 h
IHD: 500 mg mỗi 8 h
CRRT: 500 mg mỗi 6 - 8 h
Moxifloxacin 400 mg/100ml (chai)
400 mg mỗi 24 h		 Suy thận, suy gan, lọc máu: không chỉnh liều
Kháng sinh/ Hàm lượng/ Đơn vị/ Liều thường dùng Hiệu chỉnh liều theo mức lọc cầu thận
Amikacin 500mg/2mL (ống)
16 - 20 mg/kg, 1 lần/ngày truyền tĩnh mạch trong 30 - 45 phút
Bệnh nhân nặng nếu đo được nồng độ thuốc có thể dùng đến 30 mg/kg 		CrCl: 40 - 60ml/phút: liều đầu 20 mg/kg; liều duy trì: 16-20mg/kg mỗi 36 h
CrCl: 30 - 40ml/phút: 16mg/kg mỗi 48 h
CrCl: 10 - 30ml/phút: liều đầu: 16 mg/kg, liều duy trì: 8 - 10mg/kg mỗi 48 h
CrCl: < 10 ml/phút: liều đầu: 16 mg/kg, liều duy trì 5-6 mg/kg mỗi 48 h
Chú ý: Nên giám sát nồng độ thuốc trong máu nếu có điều kiện
Ampicilin/ sulbactam
Ampicilin 2g + sulbactam 1g (lọ)
1,5-3g mỗi 6h, không quá 12g/ngày		 CrCl từ 15 – 29 ml/phút: 3g mỗi 12h
CrCl từ 5 – 14 ml/phút: 1,5g mỗi 12h
Amphotericin B 50mg (lọ)
0,3-1,0 mg/kg/24h, truyền trong 4-6 h		 Suy thận, suy gan: không hiệu chỉnh liều
IHD: 0,5-1,0 mg/kg/ngày, dùng sau lọc
Azithromycin 500mg (viên)
500mg/ngày		 Suy thận: không hiệu chỉnh liều
Caspofungin 50mg; 70mg (lọ)
70mg/ngày đầu tiên
50mg/ngày các ngày tiếp theo (BN > 80kg liều duy trì 70mg/ngày)		 Suy thận, IHD: không hiệu chỉnh liều
Suy gan: Child Pugh 7-9: liều duy trì 35mg/ngày
(có thể cân nhắc 50 mg/ngày nếu kém đáp ứng)
Ceftazidim 1g (lọ)
1 - 2g mỗi 8 – 12h (ưu tiên truyền dài trong vòng 3 - 4 h)		 CrCl 10 – 50ml/phút: 1- 2g mỗi 12 – 24h
CrCl < 10ml/phút: 1 - 2g mỗi 24h
IHD: 1 g mỗi 24 h, dùng sau lọc
Ceftriaxon 1g (lọ)
1 - 2g mỗi 12 - 24h
(tối đa 2g mỗi 12h),
liều 2 g cần truyền tĩnh mạch 30- 60 phút		 Suy thận, suy gan, IHD: không chỉnh liều
(liều tối đa 2g/24h)
Ciprofloxacin 200mg/100ml (chai)
400mg mỗi 8h hoặc 12h, truyền tĩnh mạch trong ít nhất 60 phút		 CrCl < 30 ml/phút: 400 mg mỗi 24h
IHD: 400 mg mỗi 24 h dùng sau lọc
Ciprofloxacin 500mg (viên)
500mg - 750mg mỗi 12h		 CrCl : < 30 ml/phút: 500 mg mỗi 24h
IHD: 500 mg mỗi 24 h dùng sau lọc
Ertapenem 1g (lọ)
1g mỗi 24h		 CrCl < 30 ml/phút: 500 mg mỗi 24h
IHD: 500 mg mỗi 24 h, dùng dau lọc
Fluconazol 200mg (lọ)
800mg (12/mg/kg): liều nạp ngày đầu tiên 400mg (6 mg/kg): liều duy trì các ngày tiếp theo		 CrCl 10 - 50ml/phút: 400mg mỗi 24h
CrCl < 10 ml/phút: 200 mg mỗi 24 h
IHD: 200 mg mỗi 24 h
Fosfomycin (natri) 1g (lọ)
12 – 24g chia 3 - 4 lần/ngày (tương ứng 4 g mỗi 8 h, mỗi 6 h hoặc mỗi 4 h)		 CrCl < 40ml/p: 70% liều bình thường
CrCl < 30ml/p: 60% liều bình thường
CrCl < 20ml/p: 40% liều bình thường
CrCl < 10ml/p: 20% liều bình thường
IHD: 2g mỗi 48h dùng sau lọc
CRRT: 8g mỗi 12h (CVVHDF)
Ghi chú: Pha trong G5%, truyền dài 3-4h nhằm giảm nguy cơ hạ kali máu.
Imipenem 500mg (lọ)
500 mg - 1g mỗi 6h hoặc mỗi 8h, truyền dài 2h
(tối đa 4g/ngày)		 CrCl : 10 – 50 ml/phút: 500 mg mỗi 6h hoặc mỗi 8h
CrCl < 10ml/phút: 0,5g mỗi 12h
IHD: 250 - 500 mg mỗi 12h
Levofloxacin 500mg (viên)
500 – 750mg mỗi 24h		 Tương tự thuốc dạng truyền
Levofloxacin 500mg/100ml (chai)
500 mg mỗi 12 hoặc 24 giờ, truyền tĩnh mạch trong ít nhất 60 phút		 CrCl 20 – 49ml/p: 750 mỗi 48h hoặc 250mg mỗi 12h
CrCl < 20ml/p: 750mg liều đầu, sau đó 500mg mỗi 48h hoặc 125mg mỗi 12h
IHD: 750mg liều đầu, sau đó 500 mg mỗi 48h hoặc 125mg mỗi 24h
Linezolid 600mg/300ml (túi)
600mg mỗi 12h		 Suy thận, suy gan: không hiệu chỉnh liều
Meropenem 1g (lọ)
1 - 2 g mỗi 8h (truyền dài 3h)		 CrCl 25-50ml/p: 1g mỗi 12h
CrCl 10 – 25ml/phút: 500 mg mỗi 12h
CrCl < 10ml/phút: 500 mg mỗi 24h
IHD: 500 mg mỗi 24h, dùng sau lọc
Metronidazol 500mg / 100ml (lọ)
500 mg mỗi 6 h hoặc mỗi 8h		 CrCl < 10 ml/phút: 500 mg mỗi 8 - 12 h
IHD: 500 mg mỗi 8 h
CRRT: 500 mg mỗi 6 - 8 h
Moxifloxacin 400 mg/100ml (chai)
400 mg mỗi 24 h		 Suy thận, suy gan, lọc máu: không chỉnh liều
Hàm lượng 1.000.000 IU (lọ)
  • Liều nạp tính theo cân nặng
  • Liều duy trì tính theo mức lọc cầu thận (CrCl) sử dụng sau 8-12 giờ sử dụng liều nạp
  • IHD: 2 MUI mỗi 12 giờ, dùng sau lọc
Cân nặng (kg) Liều nạp (MUI) CrCl (ml/phút) Liều duy trì (MUI)
≤ 30 4 ≤ 30 2 MUI mỗi 12 giờ
> 30 - 40 5 > 30 - 50 3 MUI mỗi 12 giờ
> 40 - 50 6 > 50 - 80 4 MUI mỗi 12 giờ
> 50 - 60 7 > 80 - 130 3 MUI mỗi 8 giờ
> 60 - 70 8 > 130 4 MUI mỗi 8 giờ
Cân nặng (kg) Liều nạp (MUI) CrCl (ml/phút) Liều duy trì (MUI)
≤ 30 4 ≤ 30 2 MUI mỗi 12 giờ
> 30 - 40 5 > 30 - 50 3 MUI mỗi 12 giờ
> 40 - 50 6 > 50 - 80 4 MUI mỗi 12 giờ
> 50 - 60 7 > 80 - 130 3 MUI mỗi 8 giờ
> 60 - 70 8 > 130 4 MUI mỗi 8 giờ
Hàm lượng 500mg (bột pha tiêm)
  • Liều nạp theo cân nặng
  • Liều duy trì (dùng ngay sau liều nạp) theo mức lọc cầu thận CrCl

Cách pha dung dịch truyền:
  • ≤ 1000 mg pha trong 250ml, truyền trong 60 phút 
  • 1000 mg – 1500 mg pha trong 250 ml, truyền trong 90 phút
  • 1500 mg pha trong 500ml, truyền trong 120 phút 
Dung môi: natri clorid 0,9% hoặc glucose 5%
Hiệu chỉnh liều theo cân nặng và mức lọc cầu thận
Cân nặng (kg) Liều nạp (mg) CrCl (ml/phút) Liều duy trì (mg)
35 - 40 1.000 > 90 1.500 mg mỗi 12 giờ
41 - 50 1.250 60 - 90 1.000 mg mỗi 12 giờ
51 - 60 1.000 20 - 59 1.000 mg mỗi 24 giờ
61 - 70 1.750 < 20 1.000 mg mỗi 48 giờ
> 70 2.000 Lọc máu chu kỳ Liều nạp: 25 - 30 mg/kg
Duy trì: 7.5 - 10 mg/kg/ngày sau mỗi lần lọc
Lọc máu liên tục Liều nạp: 25 - 30 mg/kg
Duy trì: 1.000 mg/ ngày
Cân nặng (kg) Liều nạp (mg) CrCl (ml/phút) Liều duy trì (mg)
35 - 40 1.000 > 90 1.500 mg mỗi 12 giờ
41 - 50 1.250 60 - 90 1.000 mg mỗi 12 giờ
51 - 60 1.000 20 - 59 1.000 mg mỗi 24 giờ
61 - 70 1.750 < 20 1.000 mg mỗi 48 giờ
> 70 2.000 Lọc máu chu kỳ Liều nạp: 25 - 30 mg/kg
Duy trì: 7.5 - 10 mg/kg/ngày sau mỗi lần lọc
Lọc máu liên tục Liều nạp: 25 - 30 mg/kg
Duy trì: 1.000 mg/ ngày
Nhóm thuốc Liều khuyến cáo trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường
Penicillin Piperacillin/tazobactam 4,5 g mỗi 8 h hoặc 4,5 g mỗi 6 h, truyền dài hơn (tối đa 4 giờ)
Cephalosporin Ceftazidim 2 g mỗi 8 h, truyền dài (tối đa 4 giờ)
Ceftazidim/avibactam 2,5 g mỗi 8 h, truyền trong vòng 2 h
Carbapenem Ertapenem 1 g mỗi 24 h
Imipenem 1 g mỗi 6 h, truyền trong vòng 3 h (chú ý nguy cơ co giật)
Meropenem 2 g mỗi 8 h, truyền dài trong 3-4 giờ
Fluoroquinolon Levofloxacin 500 mg mỗi 12 h
Moxifloxacin 400 mg mỗi 24 h
Ciprofloxacin 400 mg mỗi 8 h, có thể cân nhắc tang liều lên đến 800 mg mỗi
12 giờ ở ở bệnh nhân béo phì bệnh lý
Macrolid Azithromycin 500 mg mỗi 24.
Chưa có bằng chứng ủng hộ cho việc dùng liều cao hơn hoặc thời gian sử dụng dài hơn.
Aminoglycosid Liều nạp tính toán dựa trên cân nặng hiệu chỉnh hoặc cân nặng trừ mỡ.
Liều duy trì và khoảng đưa liều tính dự trên mức lọc cầu thận
Amikacin 20 mg/kg, liều duy trì theo MLCT
Vancomycin Liều nạp 25-30 mg/kg (dựa trên cân nặng thực) ở bệnh nhân nặng.
Liều duy trì 15-20 mg/kg (dựa trên cân nặng thực) mỗi 8-12 giờ, không quá 2 g/lần, cho bệnh nhân có chức năng thận bình thường.
Hiệu chỉnh liều theo MLCT của bệnh nhân.
Liều > 1,5 g nên được truyền trong thời gian tối thiểu 2 h
Linezolid 600 mg mỗi 12 h, có thể cân nhắc truyền liên tục
Colistin Liều nạp tính theo cân nặng, có thể cân nhắc dùng cân nặng lý tưởng (IBW) để tính liều nạp.
Liều duy trì theo MLCT (chế độ liều B theo hướng dẫn của Bệnh viện, phụ lục 1)
Azol Fluconazol 12 mg/kg/ngày dựa trên cân nặng thực (tối đa 1200 mg/ngày)
Voriconazol: Liều nạp 6 mg/kg mỗi 12 h x 2 liều, duy trì 4 mg/kg mỗi 12 h. )
Sử dụng cân nặng hiệu chỉnh hoặc cân nặng lý tưởng để tính liều
Amphotericin B Dạng quy ước: 1 mg/kg mỗi 24 h.
Dạng lipid: 5 mg/kg.
Không có thông tin hiệu chỉnh liều ở bệnh nhân béo phì
Echinocandin Caspofungin 1 mg/kg (tới 150 mg/ngày)
Micafungin 250 mg (liều tính theo công thức liều (mg) = cân nặng + 42).
Có thể tăng liều đến 300 mg/ngày
Cotrimoxazol 960 mg mỗi 12 h. Sử dụng cân nặng ABW 0,4 (cân nặng hiệu chỉnh với hệ số tương quan 0,4) để tính liều nếu sử dụng liều cao 8 mg/kg/ngày
Nhóm thuốc Liều khuyến cáo trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường
Penicillin Piperacillin/tazobactam 4,5 g mỗi 8 h hoặc 4,5 g mỗi 6 h, truyền dài hơn (tối đa 4 giờ)
Cephalosporin Ceftazidim 2 g mỗi 8 h, truyền dài (tối đa 4 giờ)
Ceftazidim/avibactam 2,5 g mỗi 8 h, truyền trong vòng 2 h
Carbapenem Ertapenem 1 g mỗi 24 h
Imipenem 1 g mỗi 6 h, truyền trong vòng 3 h (chú ý nguy cơ co giật)
Meropenem 2 g mỗi 8 h, truyền dài trong 3-4 giờ
Fluoroquinolon Levofloxacin 500 mg mỗi 12 h
Moxifloxacin 400 mg mỗi 24 h
Ciprofloxacin 400 mg mỗi 8 h, có thể cân nhắc tang liều lên đến 800 mg mỗi
12 giờ ở ở bệnh nhân béo phì bệnh lý
Macrolid Azithromycin 500 mg mỗi 24.
Chưa có bằng chứng ủng hộ cho việc dùng liều cao hơn hoặc thời gian sử dụng dài hơn.
Aminoglycosid Liều nạp tính toán dựa trên cân nặng hiệu chỉnh hoặc cân nặng trừ mỡ.
Liều duy trì và khoảng đưa liều tính dự trên mức lọc cầu thận
Amikacin 20 mg/kg, liều duy trì theo MLCT
Vancomycin Liều nạp 25-30 mg/kg (dựa trên cân nặng thực) ở bệnh nhân nặng.
Liều duy trì 15-20 mg/kg (dựa trên cân nặng thực) mỗi 8-12 giờ, không quá 2 g/lần, cho bệnh nhân có chức năng thận bình thường.
Hiệu chỉnh liều theo MLCT của bệnh nhân.
Liều > 1,5 g nên được truyền trong thời gian tối thiểu 2 h
Linezolid 600 mg mỗi 12 h, có thể cân nhắc truyền liên tục
Colistin Liều nạp tính theo cân nặng, có thể cân nhắc dùng cân nặng lý tưởng (IBW) để tính liều nạp.
Liều duy trì theo MLCT (chế độ liều B theo hướng dẫn của Bệnh viện, phụ lục 1)
Azol Fluconazol 12 mg/kg/ngày dựa trên cân nặng thực (tối đa 1200 mg/ngày)
Voriconazol: Liều nạp 6 mg/kg mỗi 12 h x 2 liều, duy trì 4 mg/kg mỗi 12 h. )
Sử dụng cân nặng hiệu chỉnh hoặc cân nặng lý tưởng để tính liều
Amphotericin B Dạng quy ước: 1 mg/kg mỗi 24 h.
Dạng lipid: 5 mg/kg.
Không có thông tin hiệu chỉnh liều ở bệnh nhân béo phì
Echinocandin Caspofungin 1 mg/kg (tới 150 mg/ngày)
Micafungin 250 mg (liều tính theo công thức liều (mg) = cân nặng + 42).
Có thể tăng liều đến 300 mg/ngày
Cotrimoxazol 960 mg mỗi 12 h. Sử dụng cân nặng ABW 0,4 (cân nặng hiệu chỉnh với hệ số tương quan 0,4) để tính liều nếu sử dụng liều cao 8 mg/kg/ngày
Chỉ số
BMI: Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)
Công thức:
Cân nặng thực tế (kg) ÷ Chiều cao (m2)
TBW: Cân nặng toàn phần hay cân nặng thực tế (Total Body Weight)
Công thức:
Giá trị cân đo được (kg)
IBW: Cân nặng lý tưởng (Ideal Body Weight)
Công thức:
Nữ: 45.5 kg + [0.9 x (chiều cao (cm) - 152)]
Nam: 50 kg + [0.9 x (chiều cao (cm) - 152)]
ABW: Cân nặng điều chỉnh (Adjusted Body Weight)
Công thức:
IBW = [C x TBW - IBW)]
trong đó C là hệ số điều chỉnh, thường là 0.4
LBW: Trọng lượng nạc (Lean Body Weight)
Công thức:
Nữ = [9270 x ABW] ÷ [8780 + (244 x BMI)]
Nam = [9270 x ABW] ÷ [6680 + (216 x BMI)]
Chỉ số
BMI: Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)
Công thức:
Cân nặng thực tế (kg) ÷ Chiều cao (m2)
TBW: Cân nặng toàn phần hay cân nặng thực tế (Total Body Weight)
Công thức:
Giá trị cân đo được (kg)
IBW: Cân nặng lý tưởng (Ideal Body Weight)
Công thức:
Nữ: 45.5 kg + [0.9 x (chiều cao (cm) - 152)]
Nam: 50 kg + [0.9 x (chiều cao (cm) - 152)]
ABW: Cân nặng điều chỉnh (Adjusted Body Weight)
Công thức:
IBW = [C x TBW - IBW)]
trong đó C là hệ số điều chỉnh, thường là 0.4
LBW: Trọng lượng nạc (Lean Body Weight)
Công thức:
Nữ = [9270 x ABW] ÷ [8780 + (244 x BMI)]
Nam = [9270 x ABW] ÷ [6680 + (216 x BMI)]
TÀI LIỆU THAM KHẢO
  1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19 (Ban hành kèm theo Quyết định số 4689/QĐ-BYT ngày 06 tháng 10 năm 2021 của Bộ Y tế)
TÀI LIỆU THAM KHẢO
  1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19 (Ban hành kèm theo Quyết định số 4689/QĐ-BYT ngày 06 tháng 10 năm 2021 của Bộ Y tế)
 4163 lượt xem VIP

DANH MỤC

Bố cục nội dung


❝ICU & ED chuyển đổi số !❞

Chuyên về công cụ hỗ trợ thực hành (tools), cập nhật phác đồ điều trị (protocols), hướng dẫn về thủ thuật (procedures), tra cứu về thuốc (drugs) và xét nghiệm (tests), sơ đồ tiếp cận (approach algorithm). Giúp cải thiện tốc độ và độ chính xác trong chẩn đoán và điều trị.
Chuyên về công cụ hỗ trợ thực hành (tools), cập nhật phác đồ điều trị (protocols), hướng dẫn về thủ thuật (procedures), tra cứu về thuốc (drugs) và xét nghiệm (tests), sơ đồ tiếp cận (approach algorithm). Giúp cải thiện tốc độ và độ chính xác trong chẩn đoán và điều trị.
 Giới thiệu
 Điều khoản sử dụng
 Chính sách đối tác
 Tài khoản VIP
 Liên hệ
 Hồi Sức Cấp Cứu 4.0
 Hồi Sức Cấp Cứu 4.0
 Tải về điện thoại android
×

Chia sẻ

Phiên bản miễn phí
Phiên bản VIP