Những bí mật hàng đầu trong hồi sức tích cực (ICU)
TOP SECRETS Chia sẻ
GIỚI THIỆU
- Kể từ khi xuất bản ấn bản đầu tiên của Critical Care Secrets vào năm 1992, y học hồi sức tích cực đã ngày càng trở nên phức tạp hơn. Kiến thức y khoa, kỹ năng lâm sàng và sự hiểu biết về công nghệ cần thiết để chăm sóc bệnh nhân bệnh nặng tiếp tục mở rộng vượt ra ngoài các chuyên khoa hẹp. Do đó, trong ấn bản này, chúng tôi tiếp tục bao gồm các chương được biên soạn bởi nhiều chuyên gia khác nhau, bao gồm bác sĩ hồi sức tích cực, bác sĩ hô hấp, phẫu thuật viên, bác sĩ gây mê, bác sĩ tâm thần, dược sĩ, cùng các chuyên gia về bệnh truyền nhiễm và chăm sóc giảm nhẹ.
- Các chương trong ấn bản này bao gồm những câu hỏi trọng tâm trong hồi sức tích cực kèm theo các câu trả lời ngắn gọn, giúp người hành nghề có thể nhanh chóng xác định giải pháp hiệu quả cho các vấn đề y học và đạo đức của bệnh nhân.
- Một kiến thức nền tảng vững chắc về giải phẫu, sinh lý, miễn dịch học và phản ứng viêm là vô cùng quan trọng để có thể chăm sóc hiệu quả bệnh nhân bệnh nặng. Ví dụ, thật khó để hiểu được nguyên lý của thông khí cơ học nếu không nắm được các nguyên lý về luồng khí – chất lỏng, cơ học hô hấp, và mạch điện tử. Do đó, các tác giả đã tiếp tục lồng ghép những yếu tố trọng yếu này trong ấn bản lần này.
- Bên cạnh đó, y học hồi sức tích cực đòi hỏi phải có kiến thức về các phác đồ và hướng dẫn liên tục được cập nhật và ngày càng trở thành cơ sở để xác định thực hành tốt nhất.
- Trong ấn bản thứ sáu của Critical Care Secrets, chúng tôi tiếp tục may mắn khi có sự đóng góp của nhiều chuyên gia lâm sàng và học giả hàng đầu trong lĩnh vực hồi sức tích cực, những người đã viết các chương trong phạm vi chuyên môn của họ. Ngoài việc chỉnh sửa và cập nhật sâu rộng các chương từ ấn bản trước, chúng tôi còn bổ sung các chương mới về những chủ đề cập nhật như theo dõi thần kinh, béo phì trong đơn vị hồi sức tích cực (ICU), các thực hành siêu âm mới, khả năng sống sót sau ICU, và công nghệ tim mạch tiên tiến như thiết bị hỗ trợ thất và thiết bị hỗ trợ tuần hoàn qua da.
- Chúng tôi vô cùng trân trọng và biết ơn tất cả các tác giả đã đóng góp thời gian và chuyên môn cho ấn bản này. Chúng tôi tin rằng họ đã truyền tải được bản chất cốt lõi của y học hồi sức tích cực và trình bày nó dưới một hình thức hữu ích cho tất cả mọi người — từ sinh viên y khoa đến các bác sĩ lâm sàng giàu kinh nghiệm.
- Tăng đường huyết là tình trạng thường gặp ở bệnh nhân bệnh nặng và có liên quan độc lập với tỷ lệ tử vong tăng lên tại ICU.
- Thuốc uống và các liệu pháp tiêm không phải insulin không nên được sử dụng để điều trị tăng đường huyết ở bệnh nhân bệnh nặng.
- Truyền insulin tĩnh mạch là phương pháp an toàn và hiệu quả nhất để điều trị tăng đường huyết ở bệnh nhân bệnh nặng.
- Yếu cơ mắc phải tại ICU là một hội chứng được đặc trưng bởi yếu cơ lan tỏa toàn thân xuất hiện sau khi khởi phát bệnh nặng và được xác định bằng các bài kiểm tra chức năng cơ tiêu chuẩn.
- Vận động sớm bệnh nhân bệnh nặng là biện pháp an toàn, khả thi và có thể cải thiện kết cục ngắn hạn bao gồm tình trạng chức năng.
- Theo dõi và quản lý sảng(Delirium) là vô cùng quan trọng vì sảng là yếu tố nguy cơ cao dẫn đến tăng thời gian thở máy, kéo dài thời gian nằm ICU và nằm viện, tăng chi phí điều trị, suy giảm nhận thức lâu dài và tăng tỷ lệ tử vong.
- Thuốc hướng thần, đặc biệt là benzodiazepine, có thể góp phần gây sảng.
- Ở bệnh nhân bị sảng, điều trị bằng thuốc chỉ nên được sử dụng sau khi đã chú ý đầy đủ đến việc hiệu chỉnh các yếu tố góp phần có thể thay đổi. Gói can thiệp ABCDEF (Attention to analgesia – chú ý đến giảm đau; Both awakening and breathing trials – thử nghiệm thức tỉnh và thở tự nhiên; Choosing right sedative – chọn thuốc an thần phù hợp; Delirium monitoring and management – theo dõi và quản lý sảng; Early exercise – vận động sớm; Family involvement – có sự tham gia của gia đình) được khuyến cáo và có liên quan đến cải thiện kết cục, bao gồm giảm tỷ lệ sảng.
- Giảm đau không đầy đủ là tình trạng thường gặp trong ICU và có ảnh hưởng bất lợi đến người bệnh.
- Bệnh nhân bệnh nặng thường đặc biệt dễ bị tác dụng phụ và độc tính từ cả thuốc giảm đau nhóm opioid và không opioid.
- Thảo luận(communication) sớm, chất lượng cao và đa ngành giúp cải thiện quá trình ra quyết định chung trong chăm sóc giai đoạn cuối tại ICU.
- Khi các ca bệnh khó gây căng thẳng đạo đức và/hoặc xung đột giữa các thành viên gia đình hoặc thành viên nhóm, nên xem xét tham vấn đạo đức để giải quyết các vấn đề này.
- Thông khí bảo vệ phổi ít phụ thuộc vào thể tích hơn là áp lực phổi. Việc giảm thiểu cả thể tích và áp lực là điều thiết yếu trong chiến lược thông khí bảo vệ phổi.
- Quản lý tương tác giữa bệnh nhân và máy thở là yếu tố then chốt đối với kết cục. Mức độ kiểm soát càng nhiều được giao cho bệnh nhân trong quá trình thông khí hỗ trợ thì sự đồng bộ bệnh nhân – máy thở càng cao.
- Định nghĩa liệu pháp oxy dòng cao qua ống thông mũi (HFNC): Liệu pháp HFNC sử dụng bộ trộn khí – oxy, bộ làm ẩm hoạt động, ống dẫn khí có sưởi và ống thông mũi có khả năng cung cấp lưu lượng cao. HFNC cung cấp khí được làm ấm và làm ẩm đầy đủ với lưu lượng lên tới 60 L/phút. Ống thông oxy truyền thống bị giới hạn ở mức 6 L/phút vì lưu lượng cao hơn thường không được dung nạp. Nhờ điều hòa khí và thiết kế đầu ống, HFNC mang lại cảm giác thoải mái ngay cả ở lưu lượng cao.
- Nhóm bệnh nhân được hưởng lợi nhiều nhất khi sử dụng thông khí không xâm nhập (NIV): Bằng chứng mạnh mẽ nhất ủng hộ việc sử dụng NIV là ở bệnh nhân đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD). Ở nhóm bệnh nhân này, NIV mang lại lợi ích về tỷ lệ tử vong với nguy cơ tương đối là 0,56 (khoảng tin cậy 95%: 0,38–0,82), tương ứng với số bệnh nhân cần điều trị (NNT) là 16. Việc sử dụng NIV trong phù phổi cấp do tim có nguy cơ tương đối là 0,64 (khoảng tin cậy 95%: 0,45–0,90), với NNT là 16. Bằng chứng hiện có cũng cho thấy NIV mang lại lợi ích về tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy hô hấp cấp sau phẫu thuật (NNT 11) và trong phòng ngừa suy hô hấp cấp sau rút nội khí quản (NNT 12).
- Liệu pháp oxy dòng cao qua ống thông mũi (HFNC) sử dụng ngay sau khi rút nội khí quản có thể giúp giảm nguy cơ đặt nội khí quản lại ở những bệnh nhân vẫn còn nằm trong ICU và có nguy cơ tái phát suy hô hấp.
- Mục tiêu chính của theo dõi huyết động học là đánh giá khả năng của hệ tim mạch trong việc cung cấp oxy đến các cơ quan và mô ngoại vi nhằm đáp ứng nhu cầu chuyển hóa của cơ thể.
- Đáp ứng dịch truyền (Fluid responsiveness) được định nghĩa là sự tăng thể tích nhát bóp(SV) khi thực hiện thử nghiệm truyền dịch. Các phương pháp dự đoán đáp ứng dịch truyền bao gồm nghiệm pháp nâng chân thụ động, cũng như đánh giá biến thiên huyết áp tâm thu(SBP), áp lực mạch(PP), và biến thiên thể tích nhát bóp(SVV).
- Tiên lượng thần kinh sau ngừng tim phụ thuộc vào sự kết hợp giữa bệnh sử ngừng tim, thăm khám lâm sàng, đặc điểm điện não đồ, điện thế gợi(evoked potentials) và hình ảnh cộng hưởng từ. Mức độ(độ sâu) kiểm soát nhiệt độ cũng có thể ảnh hưởng đáng kể đến cách sử dụng các công cụ này trong việc đưa ra tiên lượng.
- Siêu âm tại giường (Point-of-care ultrasound – POCUS) do bác sĩ hồi sức thực hiện là công cụ thiết yếu trong việc đánh giá nhanh bệnh nhân bệnh nặng có biểu hiện sốc, suy hô hấp hoặc ngừng tim.
- Thiết bị hỗ trợ thất (PVADs) cải thiện chức năng tim bằng cách giảm tải thất bị suy, nhờ đó làm giảm căng thành thất và tiêu thụ oxy cơ tim, đồng thời tăng áp lực tưới máu hệ thống để duy trì tưới máu cơ quan đích.
- PVADs bên trái yêu cầu thất phải hoạt động tốt (nếu không thì cần hỗ trợ hai thất), không có bằng chứng suy hô hấp và cấu trúc giải phẫu phải phù hợp để đặt thiết bị.
- Bóng đối xung động mạch chủ (IABP) giúp cải thiện tưới máu mạch vành bằng cách tăng áp lực tưới máu trong thì tâm trương.
- Lợi ích chính của IABP là giảm tiêu thụ oxy cơ tim thông qua việc giảm pha co đẳng tích(isovolumic) trong thì tâm thu.
- Hiện có rất ít bằng chứng cho thấy IABP cải thiện kết cục ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim có biến chứng sốc tim. Tuy nhiên, IABP có thể được chỉ định trong việc quản lý các biến chứng cơ học của nhồi máu cơ tim như đứt cơ nhú hoặc vỡ vách liên thất.
- ECMO là phương pháp cung cấp tạm thời oxy hóa, thông khí, và hỗ trợ tuần hoàn cho bệnh nhân có bệnh lý phổi hoặc tim.
- ECMO không giống với tuần hoàn ngoài cơ thể (cardiopulmonary bypass) vì ECMO không có bể chứa dịch bổ sung, không có bơm để cung cấp dung dịch gây liệt tim(cardioplegia) và buồng tim không được dẫn lưu trong khi thực hiện ECMO qua đường ngoại biên.
- VA ECMO chủ yếu hỗ trợ suy tuần hoàn – hô hấp, trong khi VV ECMO chỉ hỗ trợ cho suy hô hấp.
- Không bao giờ đẩy ống nội khí quản (ETT) có nòng cứng khi gặp lực cản nếu đầu ống không nằm trong tầm nhìn.
- Hầu hết các ống nội khí quản (ETT) đều có dấu hiệu(mark) nhận biết cách bóng chèn 1–2 cm. Việc duy trì hình ảnh thanh môn đang mở trên video trong quá trình đặt ống và đặt dấu hiệu này ngang với dây thanh âm sẽ giúp tránh đặt ống vào phế quản gốc (và gần như đảm bảo tránh đặt nhầm vào thực quản).
- Tắc nghẽn đường thở trên có thể được xử trí bằng khí được làm ẩm, sau đó là epinephrine dạng racemic, heliox(hỗn hợp khí Heli và Oxy), và cuối cùng là mở đường thở phẫu thuật nếu không thể đảm bảo đường thở thông thoáng qua đường thanh quản.
- Chảy máu tại vị trí mở khí quản sau 48 giờ kể từ khi thực hiện thủ thuật cần được thăm dò ngay để loại trừ khả năng hình thành rò khí quản – động mạch (tracheoarterial fistula).
- Rửa phế quản – phế nang (Bronchoalveolar lavage) nên được cân nhắc khi nghi ngờ viêm phổi không điển hình hoặc thâm nhiễm phổi không hồi phục.
- Nội soi phế quản có giá trị hạn chế trong chẩn đoán viêm phổi kẽ vô căn.
- Liệu pháp vận động mang lại lợi ích đáng kể cho bệnh nhân COPD cả trong giai đoạn cấp và mạn tính. Liệu pháp này có thể được bắt đầu ngay tại ICU và tiếp tục sau xuất viện trong chương trình phục hồi chức năng hô hấp chính quy.
- Nhiều bệnh nhân COPD và suy hô hấp cấp có thể được hỗ trợ bằng thông khí không xâm nhập (NIV); tuy nhiên, khi cần đặt nội khí quản thì thủ thuật này thường được dung nạp tốt.
- Năm nguyên nhân gây giảm oxy máu (hypoxemia) bao gồm:
- Không tương xứng thông khí/tưới máu (V/Q mismatch)
- Giảm thông khí phế nang (Alveolar hypoventilation)
- Shunt: sinh lý (ở mức phế nang) và giải phẫu (phía gần phổi)
- Giới hạn khuếch tán (Diffusion limitation)
- Giảm phân suất oxy hít vào (Low inspired oxygen fraction)
- Hai liệu pháp đã được chứng minh giúp giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) là:
- Thông khí với thể tích khí lưu thông thấp (6 mL/kg trọng lượng cơ thể dự đoán)
- Tư thế nằm sấp (Prone positioning)
- Tử vong do ho ra máu ồ ạt thường là do ngạt thở hơn là do mất máu ồ ạt.
- Thuyên tắc động mạch phế quản (Bronchial embolization) là phương pháp điều trị ban đầu được lựa chọn cho hầu hết bệnh nhân ho ra máu ồ ạt.
- Dấu hiệu lâm sàng, xét nghiệm và điện tâm đồ đều không nhạy và không đặc hiệu trong chẩn đoán thuyên tắc phổi (PE). Cần chụp CT mạch máu ngực hoặc xạ hình thông khí – tưới máu (V/Q scan) để xác nhận chẩn đoán.
- Thời gian điều trị thuyên tắc phổi không do yếu tố khởi phát rõ ràng ở bệnh nhân có nguy cơ chảy máu thấp là ít nhất 3 tháng, với khuyến cáo duy trì thuốc chống đông suốt đời và đánh giá lại hàng năm về cân bằng lợi ích – nguy cơ của việc chống đông kéo dài.
- Đánh giá lâm sàng tình trạng thể tích tuần hoàn và tưới máu là yếu tố thiết yếu trong điều trị suy tim mất bù cấp.
- Thay van động mạch chủ là phương pháp điều trị duy nhất cho bệnh nhân hẹp van động mạch chủ nặng có triệu chứng. Không có liệu pháp nội khoa nào được chứng minh là hiệu quả.
- Điều quan trọng là phải phân biệt các rối loạn nhịp gây bất ổn huyết động (cần sốc điện chuyển nhịp hoặc sốc điện khử rung ngay lập tức) với các rối loạn nhịp ổn định hơn.
- Ở bệnh nhân ngừng tim ngoài bệnh viện đã được tái lập tuần hoàn tự nhiên nhưng còn khiếm khuyết thần kinh, việc hạ thân nhiệt điều trị (therapeutic hypothermia) đã được chứng minh giúp cải thiện rõ rệt kết cục.
- Bóc tách động mạch chủ có tỷ lệ mắc và tử vong cao nếu không được điều trị và cần được nghi ngờ ở bệnh nhân khởi phát đau ngực, lưng hoặc bụng dữ dội đột ngột.
- Tất cả bệnh nhân nghi ngờ bóc tách động mạch chủ cần được đánh giá ngay bởi bác sĩ phẫu thuật. Bóc tách type A cần phẫu thuật mở khẩn cấp. Bóc tách type B có biến chứng như thiếu máu cục bộ cơ quan đích, vỡ, giãn nhanh, hoặc đau hay tăng huyết áp không kiểm soát đều cần can thiệp phẫu thuật; phẫu thuật nội mạch (endovascular repair) là lựa chọn ưu tiên nếu có thể.
- Chèn ép tim (Pericardial tamponade) là cấp cứu nội khoa, được chẩn đoán dựa trên sinh lý lâm sàng và được điều trị bằng chọc dịch màng tim hoặc dẫn lưu khẩn cấp.
- Viêm màng ngoài tim (Pericarditis) có thể gây biến đổi lan tỏa đoạn ST và sóng T trên ECG cùng với tăng nhẹ troponin nhưng không có bệnh mạch vành.
- Chẩn đoán sớm và khởi trị sớm nhiễm khuẩn huyết (Sepsis) có liên quan đến cải thiện đáng kể kết cục điều trị.
- Lấy 2 đến 3 bộ cấy máu trước khi sử dụng kháng sinh trong các trường hợp nghi ngờ viêm nội tâm mạc.
- Streptococcus pneumoniae vẫn là nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm màng não do vi khuẩn mắc phải trong cộng đồng, và điều trị hướng đến tác nhân này cần được bao gồm trong phác đồ kháng sinh kinh nghiệm ban đầu.
- Phần lớn bệnh nhân không cần chụp CT trước khi chọc dò tủy sống; tuy nhiên, các dấu hiệu và triệu chứng gợi ý tăng áp lực nội sọ cần được chỉ định chẩn đoán hình ảnh. Bao gồm: khởi phát mới các khiếm khuyết thần kinh, co giật mới khởi phát và phù gai thị. Suy giảm nhận thức nặng và suy giảm miễn dịch cũng là những tình trạng cần cân nhắc chụp hình ảnh.
- Sốt dai dẳng ở bệnh nhân hồi sức tích cực mặc dù đã dùng kháng sinh thích hợp có thể cần chỉ định thuốc kháng nấm để điều trị khả năng nhiễm nấm.
- Giảm tình trạng vi khuẩn đa kháng thuốc chỉ có thể đạt được bằng cách giảm sử dụng kháng sinh, không phải tăng sử dụng.
- Trong mùa cúm, tất cả bệnh nhân nhập khoa hồi sức tích cực với bệnh lý hô hấp nên được coi là có khả năng mắc cúm và cần được xét nghiệm cũng như điều trị.
- Bệnh nhân mắc cúm có thể phát triển nhiễm khuẩn thứ phát và cần được điều trị bằng ceftriaxone và vancomycin trong khi chờ kết quả cấy.
- Ở bệnh nhân xuất hiện cơn tăng huyết áp cấp cứu (huyết áp tâm thu ≥180 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥120 mmHg), sự hiện diện của tổn thương cơ quan đích cấp tính (não, thận, tim) được xem là “tăng huyết áp cấp cứu” và cần được điều trị ngay tại khoa hồi sức tích cực.
- Các thuốc hạ huyết áp đường tĩnh mạch tác dụng ngắn, có thể điều chỉnh liều như nicardipine, clevidipine, labetalol, esmolol hoặc phentolamine được sử dụng trong tăng huyết áp cấp cứu nhằm ngăn ngừa tổn thương cơ quan đích thêm nữa.
- Suy thận mạn có khả năng liên quan đến thiếu máu, hạ calci máu, lượng nước tiểu bình thường và hình ảnh thận teo nhỏ trên siêu âm nhiều hơn so với tổn thương thận cấp.
- Mặc dù thuốc cản quang có thể được loại bỏ bằng thẩm tách máu, nhưng không có bằng chứng cho thấy điều này mang lại lợi ích, có lẽ vì thể tích thuốc cản quang được sử dụng là rất nhỏ và việc phân bố thuốc đến thận xảy ra gần như tức thì.
- Giảm kali máu có thể do giảm hấp thu kali, sự di chuyển kali vào nội bào, mất kali qua đường tiêu hóa (tiêu chảy) và mất kali qua thận. Tăng kali máu có thể do tăng hấp thu kali, di chuyển kali ra ngoại bào, hoặc giảm thải kali qua thận.
- Các thuốc có thể gây tăng kali máu bao gồm: thuốc giải phóng kali từ tế bào (succinylcholine hoặc hiếm hơn là thuốc chẹn beta), thuốc ức chế hệ renin–angiotensin–aldosterone (spironolactone, thuốc ức chế men chuyển angiotensin, heparin, hoặc thuốc kháng viêm không steroid), và thuốc ức chế trao đổi natri–kali trong tế bào (digitalis) hoặc tại nephron xa (thuốc ức chế calcineurin, amiloride, hoặc trimethoprim).
- Nội soi dạ dày–tá tràng là công cụ chẩn đoán đầu tiên được sử dụng ở bệnh nhân nghi ngờ xuất huyết tiêu hóa trên và cũng có thể được sử dụng để can thiệp điều trị.
- Đối với xuất huyết tiêu hóa dưới khu trú, không đáp ứng với can thiệp nội soi hoặc can thiệp mạch, phương pháp điều trị thông thường là cắt đoạn ruột liên quan đến vị trí chảy máu.
- Thuốc corticosteroid nên được cân nhắc trong điều trị viêm gan do rượu nặng.
- Điều trị xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản nên bao gồm sử dụng kháng sinh để phòng ngừa viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát.
- Nguyên nhân phổ biến nhất của giảm tiểu cầu trong khoa hồi sức tích cực là vô căn.
- Tiểu cầu chỉ nên được truyền trong trường hợp có chảy máu đang hoạt động, có chỉ định thực hiện thủ thuật hoặc khi số lượng tuyệt đối dưới 10.000/mm³.
- Mặc dù đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) thường biểu hiện bằng chảy máu hoặc bất thường xét nghiệm gợi ý rối loạn cầm máu, nhưng tăng đông và tăng tạo thrombin mới là cơ chế bệnh sinh nền tảng.
- Việc sử dụng các chế phẩm máu trong điều trị DIC nên giới hạn ở những bệnh nhân đang chảy máu, chuẩn bị làm thủ thuật xâm lấn hoặc nguy cơ cao chảy máu. Heparin, với khả năng giảm tạo thrombin, có thể hữu ích ở một số bệnh nhân DIC có chảy máu không đáp ứng với truyền chế phẩm máu.
- Tiếp cận ban đầu với bệnh nhân hôn mê bao gồm các biện pháp bảo vệ não bằng cách đảm bảo tưới máu và oxy não đầy đủ, đảo ngược các rối loạn chuyển hóa và điều trị các nhiễm trùng, bất thường giải phẫu hoặc nội tiết.
- Chẩn đoán phân biệt của hôn mê rất rộng, bao gồm tổn thương cấu trúc, rối loạn chuyển hóa và nội tiết và rối loạn chức năng sinh lý của não.
- Chết não là mất không hồi phục chức năng của cả não và thân não do một nguyên nhân đã biết.
- Chết não là một chẩn đoán lâm sàng.
- Trạng thái động kinh liên tục (status epilepticus) được định nghĩa là cơn co giật kéo dài từ 5 phút trở lên hoặc các cơn co giật tái diễn mà bệnh nhân không hồi phục hoàn toàn tri giác hoặc chức năng giữa các cơn.
- Benzodiazepine là liệu pháp hàng đầu để cắt cơn co giật.
- Huyết áp không nên được điều trị trong đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp trừ khi vượt quá 220/110 mmHg hoặc trên 185/110 mmHg nếu dự định dùng thuốc tiêu sợi huyết tĩnh mạch (tPA).
- Nếu bệnh nhân được chẩn đoán mê sảng do cai rượu (delirium tremens) trở nên an thần sau liều thấp benzodiazepine, cần xem xét lại chẩn đoán.
- Nếu lorazepam tĩnh mạch được dùng lặp lại trước khi liều trước phát huy tác dụng đầy đủ, có thể gây an thần quá mức (dose-stacking).
- Chỉ bỏng độ 2 và độ 3 mới được tính vào tổng diện tích cơ thể bỏng (TBSA) và dùng để tính công thức bù dịch Parkland.
- Bệnh nhân bỏng cần được bù dịch tích cực bằng dung dịch Ringer lactat.
- Lòng bàn tay của chính bệnh nhân tương đương 1% diện tích cơ thể và có thể được dùng để ước lượng nhanh diện tích bỏng rải rác.
- Ứng phó hiệu quả với thảm họa quy mô lớn, dù tự nhiên hay do con người gây ra, phụ thuộc vào thảo luận(communication) và hợp tác chặt chẽ giữa các cơ quan địa phương, tiểu bang và liên bang.
- Các yếu tố sinh học và dịch tễ học khiến bệnh cúm trở thành mối đe dọa nhiễm trùng lớn nhất đối với sức khỏe toàn cầu.
- Các dấu hiệu điển hình của tử vong không áp dụng cho bệnh nhân hạ thân nhiệt — không ai được coi là đã chết cho đến khi được làm ấm (≥35°C) và vẫn không có dấu hiệu sống.
- Hạ thân nhiệt điều trị cho bệnh nhân hôn mê sau ngừng tim và tái lập tuần hoàn tự nhiên (ROSC) không còn được khuyến cáo; mục tiêu hiện nay là duy trì thân nhiệt tránh tăng nhiệt.
- Ở người đến từ môi trường nóng hoặc vận động gắng sức mà có thay đổi trạng thái tri giác, cần nghĩ đến sốc nhiệt (heat stroke).
- Sốc nhiệt là một cấp cứu y khoa thực thụ cần được xử trí ngay lập tức; trì hoãn làm mát sẽ làm tăng tỷ lệ tử vong.
- Cần áp dụng phương pháp tiếp cận chuẩn hóa tập trung vào đường thở, hô hấp, tuần hoàn, đánh giá tri giác, khám toàn thân và hội chẩn chuyên khoa cho tất cả bệnh nhân ngộ độc nguy kịch.
- Ngộ độc có thuốc giải độc(antidotes) cần được nhận biết sớm và bắt đầu điều trị ngay. Việc tập trung vào hội chứng ngộ độc đặc trưng (toxidrome) giúp rút ngắn thời gian chẩn đoán và điều trị.
- An thần và đặt nội khí quản ở bệnh nhân ngộ độc salicylate có thể dẫn đến mất bù lâm sàng nhanh và tăng tỷ lệ tử vong.
- Truyền thêm một liều nạp N-acetylcysteine (NAC) hoặc kéo dài truyền duy trì 6,25 mg/kg/giờ quá 21 giờ có thể được chỉ định ở bệnh nhân ngộ độc acetaminophen dai dẳng.
- Các loại rượu độc bao gồm methanol, ethylene glycol, isopropyl alcohol và propylene glycol; tương tự ethanol, chúng được chuyển hóa tại gan nhờ enzym alcohol dehydrogenase (ADH).
- Điều trị chính trong ngộ độc rượu độc là giảm tạo các chất chuyển hóa độc hại, bằng cách ức chế cạnh tranh enzym ADH (bằng fomepizole hoặc ethanol), hoặc lọc máu trong các trường hợp nặng.
- Thuốc tim mạch cần được lựa chọn dựa trên đặc tính dược lý, bằng chứng hiệu quả trong tình huống cụ thể và sinh lý bệnh của từng bệnh nhân.
- Việc sử dụng thuốc tim mạch đòi hỏi theo dõi chặt chẽ, bao gồm điện tim liên tục, theo dõi huyết áp xâm lấn và đo SpO₂ liên tục.
- Mặc dù chẩn đoán hình ảnh và điều trị bằng thuốc có thể gây nguy cơ nhất định cho thai nhi, nhưng không bao giờ được trì hoãn các xét nghiệm và điều trị cần thiết ở phụ nữ mang thai.
- Đặt nội khí quản ở phụ nữ mang thai nguy kịch có thể rất khó khăn do phù nề và dễ tổn thương đường thở, cùng với giảm oxy máu nhanh chóng ngay cả khi đã tiền oxy hóa tối ưu.
- Sốt có thể là dấu hiệu duy nhất của nhiễm trùng nghiêm trọng ở bệnh nhân ung thư có giảm bạch cầu trung tính. Những bệnh nhân này không thể tạo phản ứng viêm đầy đủ; ví dụ: tổn thương tạng trong ổ bụng(intra-abdominal catastrophe) có thể không có biểu hiện viêm phúc mạc lâm sàng; nhiễm trùng mô mềm có thể không có ban đỏ, sưng hay đau; và hình ảnh X-quang phổi có thể không thấy tổn thương thâm nhiễm dù có viêm phổi.
- Bệnh nhân ung thư có nguy cơ huyết khối tĩnh mạch gấp 4 lần so với người bình thường, và nguy cơ này tăng cao hơn nữa khi có ống thông(catheter) mạch máu lâu dài, hóa trị, phẫu thuật gần đây hoặc bất động.
- Các bác sĩ lâm sàng điều trị bệnh nhân tại ICU và sau giai đoạn bệnh nặng cần nhận thức rằng phần lớn bệnh nhân sống sót sau bệnh nặng sẽ không trở lại trạng thái bình thường hoàn toàn.
- Rối loạn thể chất, nhận thức và sức khỏe tâm thần có thể ảnh hưởng kéo dài hàng tháng hoặc hàng năm đến bệnh nhân và gia đình sau giai đoạn bệnh nặng.
- Chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết (sepsis) bao gồm một nhóm bệnh nhân rất không đồng nhất và việc áp dụng cách tiếp cận “một phác đồ cho tất cả” đã không thành công rõ rệt. Việc tận dụng công nghệ hiện đại và dữ liệu lớn (big data) sẽ giúp phân loại bệnh nhân theo cơ sở sinh học hợp lý hơn, mở đường cho các liệu pháp điều trị có cơ sở khoa học.
