Tổn thương do áp lực/ loét do áp lực (Loét do tì đè)
Chăm sóc bệnh nhân nằm viện Chia sẻ
- GIỚI THIỆU
- TỔNG QUAN NHỮNG ĐIỂM CHÍNH
- Dịch tể
- Yếu tố nguy cơ
- Áp lực
- Tình trạng tri giác
- Sự ẩm ướt
- Sự cọ sát, trầy xước
- Dinh dưỡng và chuyển hóa
- Bệnh lý
- Tuổi
- Các yếu tố khác
- ĐÁNH GIÁ
- Đánh giá nguy cơ loét do tì đè
- Đánh giá mức độ
- ĐIỀU TRỊ
- Nâng cao thể trạng
- Giảm áp lực tì đè
- Chăm sóc vết loét
- Loại bỏ mô hoại tử
- Dịch rửa vết thương
- Băng vết loét
- Kháng sinh
- Phương pháp khác
- Điều trị ngoại khoa
- BIẾN CHỨNG
- PHÒNG NGỪA
- Tránh bị tì đè
- Vệ sinh da sạch sẽ
- Phòng ngừa tổn thương da
- Dinh dưỡng
- Quản lý ổ nhiễm khuẩn
- Giáo dục sức khoẻ
- TÀI LIỆU THAM KHẢO
GIỚI THIỆU
Loét do tì đè, còn được gọi là loét do nằm, loét do tư thế nằm và tổn thương do áp lực, là những vùng hoại tử mô cục bộ phát triển khi mô mềm bị đè nén giữa phần xương gồ lên và bề mặt bên ngoài trong một thời gian dài. Chúng là một vấn đề quan trọng ở những bệnh nhân hồi sức(bệnh nhân nặng), người lớn tuổi và những người bị chấn thương tủy sống và là một trong những loại vết thương phức tạp phổ biến nhất.
Loét do tì đè(loét do áp lực - Pressurre ulcers) có thể là môi trường lý tưởng cho vi khuẩn xâm nhập. Điều này đặc biệt đúng đối với những vết loét do tì đè có thể tiếp xúc đặc thù với sự ô nhiễm vi khuẩn Gram âm và Gram dương từ phân. Tuy nhiên, tất cả các vết thương đều có thể bị vi sinh vật xâm nhập mà không gây ra biến cố bất lợi.
Chăm sóc tiêu chuẩn cho người lớn bị loét do tì đè bao gồm việc phòng ngừa và quản lý đúng cách.
Việc ngăn ngừa hình thành loét do tì đè là nhắm đến giảm bớt các yếu tố nguy cơ cho từng bệnh nhân và chủ yếu tập trung vào việc giảm thiểu các đợt áp lực kéo dài bằng cách đặt lớp đệm thích hợp tại các điểm chịu áp lực hoặc bằng cách thay đổi tư thế bệnh nhân thường xuyên.
Việc cắt lọc mô bị mất sức sống, màng sinh học và dẫn lưu áp xe là cần thiết trong điều trị loét do tì đè. Trong trường hợp có một lượng mô hoại tử đáng kể, việc thực hiện phẫu thuật cắt lọc ban đầu trong phòng phẫu thuật sẽ giúp thực hiện thủ thuật dứt điểm hơn. Các cắt lọc tiếp theo sau đó sẽ được xử lý dễ dàng hơn ở tại giường.
Việc lựa chọn băng nên tùy thuộc vào vết thương đang được điều trị. Không có loại băng nào được chứng minh là có ưu điểm vượt trội và việc lựa chọn băng phải tùy thuộc vào loại vết thương đang được điều trị.
Bất kỳ vết loét áp lực mở nào cũng đều bị ô nhiễm bề ngoài bởi hệ vi sinh vật môi trường. Tuy nhiên, điều quan trọng là ngăn ngừa sự ổ nhiễm thêm nếu vết thương ở gần đường đi của phân như trong loét áp lực vùng ụ ngồi(chậu) hoặc xương cùng. Chỉ nên dùng kháng sinh toàn thân khi có bằng chứng lâm sàng về nhiễm trùng.
Tóm tắt về điều trị:
- Phòng ngừa bằng các thiết bị phân phối lại áp lực như gối hoặc đệm xốp có đặc điểm kỹ thuật cao hoặc cả hai và bằng cách thay đổi lại tư thế bệnh nhân thường xuyên
- Cắt lọc mô bị mất sức sống và màng sinh học và dẫn lưu áp xe
- Lựa chọn băng và thuốc bôi phù hợp
- Việc sử dụng kháng sinh toàn thân thường quy hiện không được khuyến cáo để điều trị các vết loét do tì đè không bị nhiễm trùng. Chỉ nên dùng kháng sinh toàn thân khi có dấu hiệu viêm toàn thân (nhiễm trùng nghiêm trọng), viêm mô tế bào lan rộng (nhiễm trùng da sâu) hoặc viêm tủy xương tiềm ẩn
- Tối ưu hóa bệnh nhân về mặc y tế và dinh dưỡng
- Từ năm 1993 đến năm 2006, số bệnh nhân nhập viện vì loét do tì đè tăng > 75%, tỷ lệ tăng hơn 5 lần so với mức tăng nhập viện nói chung và người cao tuổi nói riêng bị ảnh hưởng. Tỷ lệ này tăng lên nhiều nhất ở những bệnh nhân nằm viện.
- Các thương tổn do tì đè ảnh hưởng đến 3 triệu người trưởng thành ở Hoa Kỳ hàng năm, với tỷ lệ phổ biến ở bệnh nhân nhập viện là 5% đến 15%, với tỷ lệ cao hơn đáng kể ở một số môi trường chăm sóc dài hạn và khoa hồi sức tích cực.
- Khi được phân bố không đều, áp lực có thể trở lên lớn hơn áp lực bình thường ở mao mạch (32 mmHg). Áp lực càng lớn và thời gian càng lâu thì tình trạng loét tì đè sẽ càng tiến triển. Bất kỳ vật cứng như giường, ghế đều tạo áp lực lên da. Khi người bệnh nằm hay ngồi, trọng lực tăng lên trên các vùng xương nhô ra.
- Bình thường, một người dịch chuyển trọng lượng cơ thể một cách vô ý thức để ngăn ngừa sự tắc nghẽn của mao mạch do áp lực bị tăng. Mọi người đều bị tê hay cảm giác bị châm chích ở một vùng mà lưu lượng máu đến bị ngăn cản do tì đè.
- Tuy nhiên, những người mà không có cảm giác, sự đè nén bị tăng hay không thể tự xoay trở (người bệnh bị liệt nửa người, hôn mê…) có nguy cơ cao dẫn đến loét tì đè.
- Khi người bệnh bị lơ mơ, hôn mê hay sử dụng các loại thuốc làm thay đổi quá trình nhận thức bình thường, họ không thể tự xoay trở. Do vậy, cần phải được phòng ngừa loét.
- Những thay đổi về tình trạng tri giác cũng có thể góp phần làm bài tiết không tự chủ và thiếu khả năng tự chăm sóc, điều này càng làm tăng nguy cơ hình thành loét.
- Sự ẩm ướt có thể làm cho da dễ bị tồn thương.
- Da sẽ trở lên mềm khi được tắm rửa liên tục, làm tăng tính nhạy cảm của da với sự tổn thương và nhiễm trùng.
- Da tiếp xúc liên tục với sự ẩm ướt sẽ dễ bị tổn thương.
- Sự bài tiết không tự chủ có thể làm người bệnh nằm trên nước tiểu hay phân.
- Sự toát mồ hôi hay thiếu sự khô ráo sau khi vệ sinh, đặc biệt trong các nếp gấp da, có thể tăng sự ẩm ướt và làm tăng sự phát triển của vi nấm.
- Sự cọ sát, trầy xước xảy ra khi hai bề mặt cọ vào nhau. Khi da cọ sát vào một bề mặt cứng, như một cái giường nhăn nheo, có thể gây một vết trầy xước nhỏ, làm tăng khả năng hình thành loét.
- Sự bôi trơn da và sự chăm sóc đầy đủ khi nâng đỡ, di chuyển và giữ vệ sinh da cho người bệnh có thể giới hạn tác nhân gây cọ xát.
- Tình trạng dinh dưỡng bị suy giảm làm tăng nguy cơ tiến triển loét tì đè. Ở những người bệnh mà tình trạng dinh dưỡng bị suy yếu và các mao mạch trở lên dễ vỡ, khi chúng vỡ thì lượng máu đến da có thể bị suy giảm.
- Những người bệnh bị suy dinh dưỡng, protein huyết tương bị giảm và chức năng miễn dịch cũng bị giảm.
- Việc mất mô và khối lượng dưới da có thể tác động đến lớp bảo vệ giữa da và xương, làm tăng nguy cơ hình thành vết loét.
- Tình trạng thiếu oxy cục bộ do bệnh động mạch hoặc tình trạng bất thường của tĩnh mạch, bệnh đái đường, ung thư, nhiễm trùng, thiếu máu và sốt cao là các yếu tố có nguy cơ dẫn đến loét tì đè.
- Với người già > 65 tuổi, da trở nên mong manh, kém đàn hồi, sức đề kháng của da kém (có thể do giảm mỡ dưới da, giảm lưu lượng máu mao mạch và các thay đổi thoái hóa khác ở da liên quan đến tuổi tác) nên có nguy cơ bị loét cao.
- Giảm huyết áp tâm trương, hút thuốc lá, béo phì, bệnh thấp khớp, bệnh Alzheimer hay Parkinson…
- Thang đo Braden để đánh giá mức độ nguy cơ loét tì đè của người bệnh, là một công cụ được phát triển vào năm 1987 bởi Barbara Braden và Nancy Bergstrom. Thang đo Braden được xây dựng dựa trên 6 tiêu chuẩn đánh giá bao gồm: Nhận biết cảm giác, độ ẩm, hoạt động thể chất, vận động, dinh dưỡng, ma sát và dịch chuyển. Các tiêu chuẩn được đánh giá theo thang điểm từ 1 - 4. Riêng ma sát và dịch chuyển được đánh giá theo thang điểm từ 1 - 3. Thang đo Braden sử dụng điểm số từ nhỏ hơn hoặc bằng 9 đến nhỏ hơn 23. Điểm số càng thấp, nguy cơ phát triển loét ép của người bệnh càng cao. Xem thêm: BRADEN đánh giá nguy cơ loét do tì đè.
- Thang điểm Norton đánh giá 5 tiêu chí với thang 4 điểm:Tình trạng thể chất, hoạt động, tình trạng tinh thần, sự vận động, sự mất khả năng kiểm soát nhu cầu vệ sinh. Xem thêm: Thang điểm Norton
Tình trạng loét tì đè tùy thuộc vào độ sâu, kích thước và mức độ tổn thương trầm trọng đối với các mô mà được chia thành 4 độ:
| Các mức độ của loét do tì đè | |
|---|---|
| Độ | Đặc điểm |
| 1 | Vết loét hiện diện dưới dạng tử ban (đỏ) trên vùng da, nhô xương hay vùng bị đè. Hầu hết độ 1 của loét ép có thể mất đi nếu không còn sự tì đè. Có thể khó nhận định độ 1 đối với những người da sẫm màu. |
| 2 | Vết loét trên bề mặt và hiện diện như một vết trầy, hố nông hay phồng giộp. Da có thể bị mất phần biểu bì, bì hay cả phần bì và mỡ. Các vết phồng giộp da thường gây cảm giác đau. |
| 3 | Vết hoại tử xuất hiện dưới dạng toàn bộ bề dày của da hoại tử có liên quan đến sự tổn thương hay mất mô dưới da, có thể mở rộng xuống phần dưới nhưng không sâu đến phần cân. Trên lâm sàng, nó như một hố sâu có hiện diện mô hoại tử. Loét độ 3 có thể cần nhiều tháng mới lành được. |
| 4 | Vết loét mất toàn bộ bề dày của da và có sự phá hủy rộng hơn, mô hoại tử hay tổn thương phần cơ, xương hay các cấu trúc nâng đỡ (gân hay bao khớp); nó có thể có sự ăn mòn hay các đường rò. Phải mất hàng tháng, hàng năm vết loét mới có thể lành. |
- Đảm bảo calories, protein 1 - 2 g/kg/ngày, vitamin, yếu tố vi lượng
- Đảm bảo không thiếu máu
- Giảm đau
- Vệ sinh sạch sẽ ổ loét và mô xung quanh
- Chăm sóc tiểu tiện không tự chủ
- Thay đổi tư thế mỗi 2 giờ
- Nằm đầu cao 30o
- Tập vận động
- Sử dụng giường, ghế đẩy trợ giúp đặc biệt, nhằm duy trì áp lực tì đè < 32 mmHg
- Enzym tiêu hủy protein, làm tan collagen và mô hoại tử mà không ảnh hưởng đến mô hạt.
- Povidone-iodine, nhờ tác dụng của hydrogen peroxide, không dùng kéo dài do loại bỏ mô hạt còn yếu.
- Biện pháp cơ học: bơm xoáy nước, cắt lọc
- Nước muối sinh lý(NaCl 0.9%)
- Povidone-iodine hòa loãng, dừng khi có tổ chức hạt
- Acetic acid (0,5%) hiệu quả trong Pseudomonas
- Sodium hypochlorite (2,5%) diệt khuẩn, loại bỏ mô hoại tử, sau đó rửa lại bằng nước muối sinh lý
- Dùng cho loét độ 2 trở đi
- Dùng thêm thuốc dạng gel để loại bỏ mô hoại tử và chống nhiễm trùng
- Kem kháng sinh tại chỗ như sulfadiazine ức chế DNA và thay đổi màng tế bào vi khuẩn SA, E.coli, Candida albicans, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus.
- Điện xung trị liệu (Electrotherapy)
- Liệu pháp áp lực âm
- Oxy cao áp
- Yếu tố phát triển
Điều trị loét tì đè theo các mức độ
- Độ I: Nâng đỡ thể trạng, giảm áp lực tì đè
- Độ II: Nâng đỡ thể trạng, giảm áp lực tì đè, chăm sóc vết loét (rửa vết thương, đắp gạc hydrogel, kháng sinh).
- Độ III: Nâng đỡ thể trạng, giảm áp lực tì đè, chăm sóc vết loét (loại bỏ mô hoại tử, rửa vết thương, đắp gạc hydrogel, kháng sinh, áp lực âm), có thể điều trị ngoại khoa.
- Độ IV: Nâng đỡ thể trạng, giảm áp lực tì đè, chăm sóc vết loét (loại bỏ mô hoại tử, rửa vết thương, đắp gạc hydrogel, kháng sinh, áp lực âm), điều trị ngoại khoa (phá bỏ đường hầm).
- Chậm lành tổ chức: Số lượng lớn vi khuẩn trong vết thương cản trở việc lành tổ chức. Các tổn thương do tì đè là một ổ chứa cho các vi khuẩn đa kháng thuốc mắc phải trong bệnh viện.
- Nhiễm trùng tại chỗ: Viêm mô tế bào, áp xe, viêm bao hoạt dịch nhiễm trùng, viêm khớp nhiễm trùng, viên cân mạc hoại tử, viêm tủy xương, và hiếm khi ung thư biểu mô tế bào vảy.
- Nhiễm trùng toàn thân: vãng(du) khuẩn huyết, viêm màng não, viêm nội tâm mạch.
- Biến chứng cụ bộ không lành bao gồm các rãnh xoang kết nối bề mặt với cấu trúc sâu bên trong (ví dụ: các rãnh xoang từ vết loét xương cùng đến ruột) và vôi hóa mô.
- Vải trải giường thẳng, phẳng.
- Sử dụng đệm nước, đệm hơi, đệm áp lực…
- Chêm độn vùng tì đè bằng vòng gòn, vòng hơi cao su…
- Xoay trở người bệnh 2 giờ/lần.
- Thay quần áo, vải trải giường cho người bệnh mỗi khi ẩm ướt.
- Vệ sinh da hàng ngày, giữ cho da người bệnh luôn sạch sẽ
- Quản lý chất tiết.
- Vết thương: thay băng mỗi khi băng thấm ướt dịch, dung túi dẫn lưu dịch vết thương kín trong trường hợp vết thương có nhiều dịch tiết.
- Các ống dẫn lưu trên cơ thể: chăm sóc các hệ thống dẫn lưu được đảm bảo kín, vô khuẩn, thông và một chiều, tránh ứ đọng dịch, xả túi mỗi khi đầy 2/3 túi hoặc mỗi 8 giờ/lần, không để túi quá căng dễ sút và đổ ra ngoài.
- Sử dụng các dụng cụ quản lý nước tiểu và phân (uridom, tã giấy, túi nylon…): khi người bệnh đại tiểu tiện không tự chủ.
- Di chuyển và xoay trở những người bệnh bất động một cách cẩn thận để ngăn ngừa tổn thương cho da do va chạm…
- Cung cấp đầy đủ dinh dưỡng, đặc biệt protein và vitamin A, C.
- Phòng ngừa và điều trị triệt để các ổ nhiễm khuẩn trên cơ thể.
- Đường hô hấp: ngừa viêm phổi…
- Tiết niệu: ngừa nhiễm trùng tiểu.
- Tiêu hóa: ngừa rối loạn tiêu hóa…
- Hướng dẫn gia đình người bệnh giữ gìn vệ sinh da cho người bệnh sạch sẽ, đặc biệt sau mỗi lần đại, tiểu tiện.
- Hướng dẫn gia đình người bệnh thường xuyên thay đổi tư thế cho người bệnh 2 giờ/lần.
- Hướng dẫn cho gia đình người bệnh và người bệnh thường xuyên xoa bóp những vùng xương gồ lên, ít cơ bao bọc.
- Cho người bệnh ăn đủ chất dinh dưỡng (đạm, quả tươi...), đảm bảo đủ năng lượng cho người bệnh.