Hồi sức tim phổi ngoài cơ thể (E-CPR) là một thủ thuật cứu cánh trong đó quá trình oxy hóa qua màng ngoài cơ thể (ECMO) được bắt đầu khẩn cấp trên những bệnh nhân bị ngừng tim (CA) và những người mà hồi sức tim phổi thông thường (C-CPR) đã thất bại. Nhận thức và sử dụng E-CPR đang gia tăng trên toàn thế giới. Đã có được những tiến bộ đáng kể trong kỹ thuật bắt đầu E-CPR, trang thiết bị và chăm sóc sau thủ thuật. E-CPR là một công việc nhóm(Team work) đòi hỏi các chuyên gia đa ngành, nhân viên chăm sóc sức khỏe có tay nghề cao và cơ sở hạ tầng đầy đủ với các thiết bị phù hợp. Sự phối hợp và giao tiếp hoàn hảo giữa các thành viên trong nhóm đóng một vai trò thiết yếu trong kết cục của bệnh nhân E-CPR. Đạo đức, các vấn đề pháp lý và tài chính cần được xem xét trước khi bắt đầu E-CPR và trong khi rút hỗ trợ khi E-CPR không hiệu quả. Nhiều nghiên cứu về E-CPR đang được xuất bản thường xuyên hơn trong vài năm qua. Do đó, việc cập nhật về E-CPR là rất quan trọng đối với việc lựa chọn các ca bệnh thích hợp và quản lý nó. Bài viết này xem xét các khía cạnh khác nhau của E-CPR và các tài liệu liên quan cho đến nay.

Nếu không thể khôi phục tuần hoàn tự nhiên (ROSC) sau khi ngừng tim (CA) mặc dù đã có biện pháp hồi sức tim phổi thông thường (C-CPR) đầy đủ, thì cơ hội phục hồi là rất thấp. Trong một khoảng thời gian, các phương pháp dược lý và cơ học khác nhau đã được cố gắng để cải thiện khả năng sống sót. Một trong những phương pháp là bắt đầu oxy hóa qua màng ngoài cơ thể tĩnh mạch-động mạch (VA-ECMO) trên những bệnh nhân này. VA-ECMO là một thiết bị cơ học trong đó máu được rút trực tiếp từ tâm nhĩ phải hoặc qua một ống thông(cannula) trong tĩnh mạch đùi và quay trở lại hệ thống động mạch của bệnh nhân thông thường là qua động mạch đùi hoặc trực tiếp vào động mạch chủ sau khi đã được oxy hóa (cung cấp oxy) đầy đủ. Bắt đầu VA-ECMO trên những bệnh nhân không thể cứu vãn bằng hồi sức tim phổi thông thường (C-CPR) được gọi là Hồi Sức Tim Phổi Ngoài Cơ Thể (E-CPR). Mục đích của E-CPR là cung cấp sự tưới máu đầy đủ đến các cơ quan đích khi các điều kiện có khả năng “có thể đảo ngược” được kiểm soát. C-CPR chỉ có thể cung cấp 25 đến 30% cung lượng tim, tưới máu cơ quan đích đầy đủ, bao gồm cả tưới máu não, có thể đạt được bằng E-CPR và thời gian lưu lượng thấp(so với trong khoảng thời gian ngừng ép tim trong C-CPR) có thể giảm xuống. E-CPR là một liệu pháp sử dụng nhiều nguồn lực, đòi hỏi thiết bị chuyên dụng và các chuyên gia đa ngành được đào tạo chuyên sâu thường chỉ giới hạn ở các trung tâm lớn với cơ sở vật chất đầy đủ.

Hồi sức cho những bệnh nhân bị bệnh nặng bằng cách sử dụng máy tim phổi nhân tạo di động không phải là mới. Nó đã được báo cáo vào đầu năm 1976 bởi Mattox và cộng sự. Những tiến bộ gần đây trong công nghệ bắc cầu tim phổi như máy ngoài cơ thể di động và thu nhỏ, hệ thống ống dẫn được tráng sẵn heparin và kỹ thuật đặt ống thông qua da đã giúp sử dụng rộng rãi ECMO trong các tình huống lâm sàng khác nhau bao gồm cả ngừng tim (CA). Ai cũng biết rằng khi khoảng thời gian kể từ khi bắt đầu ngừng tim (CA) tăng lên thì tỷ lệ tử vong cũng tăng lên. Thành công của E-CPR phụ thuộc vào thời điểm kể từ khi bắt đầu ngừng tim, thiết bị phù hợp, nhân sự và đội ngũ làm việc(team work). Lý tưởng nhất là tất cả các nhân sự này cần phải có mặt tại bệnh viện 24/7. Nếu điều đó là không thể, thì nên có một quy trình để đưa nhóm E-CPR đến bên giường bệnh càng sớm càng tốt. Mặc dù các thành công đã được ghi nhận với khoảng thời gian dài hơn không có ROSC trước khi bắt đầu E-CPR, nhưng thời gian ngắn nhất có thể được ưu tiên hơn.

ECPR có thể được định nghĩa là sự khởi đầu nhanh chóng của VA-ECMO trong quá trình CPR ở những bệnh nhân trải qua tình trạng mất mạch đột ngột và bất ngờ thứ phát sau khi ngừng hoạt động cơ học của tim.

Ống thông (cannala) E-CPR phải đảm bảo hỗ trợ cơ học hoàn chỉnh để cung cấp đầy đủ sự tuần hoàn và trao đổi khí. Tiêu chí lựa chọn đặt ống thông ECMO thông thường cũng áp dụng cho E-CPR. Team E-CPR phải đảm bảo có sẵn các kích cỡ ống thông khác nhau trong tình huống khẩn cấp. Sự lựa chọn giữa phương pháp tiếp cận qua da hoặc phẫu thuật đối với mạch máu đùi chủ yếu phụ thuộc vào kỹ năng và sở thích của bác sĩ lâm sàng. Một kỹ thuật xuyên da có thể được thực hiện nhanh chóng mà không yêu cầu kỹ năng phẫu thuật, nhưng việc xác định mạch máu có thể là một thách thức trong tình huống ngừng tim với tỷ lệ thất bại cao hơn. Việc phẫu thuật đặt ống thông cần có chuyên môn phẫu thuật cần có dụng cụ và thiết lập thích hợp nhưng các mạch có thể được nhìn thấy và xử lý cẩn thận. Việc đặt ống thông dưới hướng dẫn của siêu âm làm mất thêm thời gian nhưng chắc chắn hữu ích trong tay của chuyên gia. Tiếp cận phẫu thuật cũng là lựa chọn duy nhất đối với đặt ống thông qua da thất bại. Việc đặt ống thông thường được thực hiện ở các mạch máu đùi, vì khả năng tiếp cận dễ dàng với CPR đang diễn ra. Các tiếp cận thay thế bao gồm các đường cảnh trong-đùi, đùi-dưới đòn hoặc cảnh trong-dưới dòn. Việc đặt ống thông trung tâm bên ngoài phòng mổ đòi hỏi phải lập kế hoạch phù hợp với đầy đủ thiết bị và nguồn lực.

Hệ thống dây dẫn(circuits) được mồi(prim) sẵn giúp giảm thời gian chết(down time) trong E-CPR. Các hệ thống dây dẫn được mồi chỉ với dung dịch tinh thể (không chứa protein, glucose và các chế phẩm máu) đã cho thấy là không bị nhiễm trùng trong 14 ngày và có thể được sử dụng tới 30 ngày. Có sẵn các hệ thống dây dẫn ECMO được ráp sẵn với thời gian thiết lập chỉ trong vài phút, giúp giảm nhu cầu về các hệ thống dây dẫn được mồi trước.

Siêu âm tim cung cấp lợi thế của đánh giá chức năng tim. Trong trường hợp rối loạn chức năng thất trái nghiêm trọng như có bằng chứng bởi van động mạch chủ kém hoặc không mở, giải áp thất trái là điều cần thiết để ngăn ngừa phù phổi, xuất huyết phổi, căng thất trái và hình thành cục máu đông. Nó có thể được thực hiện bằng cách đặt catheter tâm nhĩ trái thông qua phẫu thuật cắt vách ngăn(thông liên nhĩ) hoặc dẫn ra trực tiếp từ tâm nhĩ trái hoặc tâm thất trái qua thành ngực. Các thiết bị cơ học khác cũng được sử dụng cùng với VA-ECMO. Thiết bị được sử dụng phổ biến nhất là bơm bóng đối xung động mạch chủ (IABP). Các thiết bị khác bao gồm Impella (ABIOMED) hoặc TandemHeart (Cardiac Assist, Inc.) để giải áp tâm thất trái, điều này cũng giúp phục hồi tim. Các nghiên cứu sâu hơn là cần thiết để chứng minh vai trò của chúng.

Trong ECPR, các tham số sau đây hướng dẫn chúng tôi đánh giá sự đầy đủ của CPR. Capnography(đo EtCO₂) và áp lực trong động mạch(huyết áp động mạch xâm lấn) dạng sóng định lượng rất hữu ích. Nếu carbon dioxide cuối thì thở ra (EtCO₂) nhỏ hơn 10 mmHg hoặc nếu huyết áp tâm trương nhỏ hơn 20 mmHg, thì chất lượng CPR phải được cải thiện (loại IIb, LOE C-EO).

Nên có phương tiện vận chuyển thích hợp để chuyển bệnh nhân được kết nối với ECMO trong quá trình E-CPR đến đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU), đặc biệt là những người bị ngừng tim ngoài bệnh viện (OHCA).

Quản lý sau E-CPR đóng một vai trò thiết yếu trong kết cục của bệnh nhân. Ngoài việc quản lý thường quy sau ECMO, cần thực hiện một số biện pháp phòng ngừa nhất định đối với bệnh nhân E-CPR. Quản lý nhiệt độ theo đích (TTM) ảnh hưởng đến kết cục thần kinh. Nagao và cộng sự, vào năm 2010, đã báo cáo 171 bệnh nhân đã thực hiện C-CPR không thành công. Tất cả đều trải qua E-CPR với đặt IABP, sau đó là can thiệp mạch vành qua da (PCI) nếu cần. Họ được duy trì khi hạ thân nhiệt 34°C trong 3 ngày. 21 bệnh nhân trong tổng số 171 bệnh nhân (12,3%) hồi phục thần kinh tốt khi xuất viện. Độ chính xác thuận lợi về mặt thần kinh là 85,4% và 89,5% đã được báo cáo ở những bệnh nhân bị ngừng tim đến khoảng thời gian bắc cầu tim phổi (CPB - sử dụng thiết bị hỗ trợ tim phổi làm cầu nối) là 55,5 phút và khoảng thời gian từ CPB đến 34°C tương ứng là 21,5 phút. Nói chung, nhiệt độ cơ thể trung tâm(nhiệt độ lõi) của bệnh nhân từ 33 đến 35°C được duy trì trong 24–48 giờ. Hạ thân nhiệt liệu pháp khi so sánh với thân nhiệt bình thường sau E-CPR có liên quan đến khả năng sống sót thấp hơn với kết quả hành vi thần kinh tốt sau 1 năm theo dõi.

Các hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) khuyến nghị sử dụng khám lâm sàng, phương pháp điện sinh lý, phương pháp hình ảnh và dấu ấn trong máu để dự đoán kết quả thần kinh sau ngừng tim. Khám thực thể (đường kính đồng tử và phản xạ thân não), chẩn đoán hình ảnh (chụp cắt lớp vi tính não (CT), tỷ lệ chất trắng xám (GWR) và chụp cộng hưởng từ (MRI), thăm dò điện sinh lý (điện não đồ, chỉ số lưỡng phổ (BIS) và quang phổ cận hồng ngoại (NIRS)) và xét nghiệm thăm dò (giá trị pH động mạch và nồng độ lactate huyết thanh) giúp xác định tiên lượng của những bệnh nhân trải qua E-CPR.

Sau E-CPR, một vài yếu tố dự đoán kết cục kém. Đó là nhiễm toan, lactate huyết thanh, suy thận và suy gan không bình thường hóa trong 24 giờ. Theo dõi E-CPR ở một nhóm nhỏ bệnh nhân, có thể thấy hiện tượng “ choáng cơ tim ” trong vài giờ đầu sau khi bắt đầu. Mặc dù nguyên nhân chính xác vẫn chưa được biết, cơ chế giả định được cho là mất cân bằng nồng độ canxi trong tế bào. Thông thường, nó là tự giới hạn. Canxi ion hóa huyết thanh nên được bình thường hóa. Một số bệnh nhân có thể cần thuốc giãn mạch để giảm hậu tải, tạo nhịp tim và giảm áp lực thất trái. Tổn thương thần kinh nghiêm trọng sau CPR có thể được dự đoán bằng cách sử dụng xét nghiệm enzyme enolase đặc hiệu thần kinh(NSE) tuần tự sau 48 giờ ngừng tim. Cesana và cộng sự. vào năm 2017 đã so sánh E-CPR và C-CPR, và báo cáo tổng thời gian ngừng tim là yếu tố dự đoán độc lập về tỷ lệ sống sót ở 148 bệnh nhân của họ.

Hầu hết các quản lý E-CPR đều giống nhau ở trẻ em và người lớn. E-CPR trong giai đoạn hậu phẫu sau phẫu thuật chỉnh sửa hoặc giảm nhẹ cho bệnh tim bẩm sinh (CHD) là chỉ định phổ biến nhất cho E-CPR ở nhóm tuổi nhi khoa. Tình trạng này có tiên lượng tốt hơn so với các điều kiện khác. Rối loạn nhịp tim, chèn ép tim, tăng áp phổi, giảm oxy máu do tắc nghẽn dòng máu phổi, rối loạn chức năng cơ tim và các tổn thương còn sót lại là những nguyên nhân thường gặp gây ngừng tim trong giai đoạn hậu phẫu sau phẫu thuật CHD. Do nguy cơ tổn thương thần kinh cao hơn, các E-CPR sau tuần hoàn Glenn và Fontan hai chiều mang đến tiên lượng xấu. E-CPR cũng được chỉ định trong can thiệp phức tạp đối với CHD trong cathlab. Viêm cơ tim tối cấp dẫn đến ngừng tim có tiên lượng rất tốt sau E-CPR.

Trong giai đoạn hậu phẫu sau phẫu thuật cắt xương ức, ống thông E-CPR đi qua tâm nhĩ phải và động mạch chủ. Trong các điều kiện khác, tĩnh mạch cổ bên phải và động mạch cảnh được đặt ống thông. Hiếm khi đặt ống thông ngoại vi qua mạch máu ở đùi, đặc biệt là ở trẻ lớn hơn. Kết cục sau E-CPR ở nhóm tuổi sơ sinh và trẻ em tốt hơn so với ở người lớn. Theo cơ quan đăng ký của Tổ Chức Hỗ Trợ Sự Sống Ngoài Cơ Thể (ELSO), tỷ lệ sống sót đến khi xuất viện ở nhóm tuổi sơ sinh và trẻ em là 42% so với 29% ở người lớn.