Các rối loạn chảy máu bẩm sinh hiếm gặp
Thiếu các yếu tố đông máu di truyền không phải hemophilia Chia sẻ
Chia sẻ
Dùng Camera điện thoại(người nhận) quét mã QR Code
- GIỚI THIỆU
- BẤT THƯỜNG FIBRINOGEN BẨM SINH
- Chẩn đoán
- Biểu hiện lâm sàng
- Xét nghiệm
- Điều trị
- THIẾU HỤT YẾU TỐ II
- Chẩn đoán
- Biểu hiện lâm sàng
- Xét nghiệm
- Điều trị
- THIẾU HỤT YẾU TỐ V
- Chẩn đoán
- Lâm sàng
- Xét nghiệm
- Điều trị
- THIẾU HỤT YẾU TỐ VII
- Chẩn đoán
- Biểu hiện lâm sàng
- Xét nghiệm
- Điều trị
- THIẾU HỤT YẾU TỐ XI
- Chẩn đoán
- Lâm sàng
- Xét nghiệm
- Điều trị
- THIẾU HỤT YẾU TỐ X
- Chẩn đoán
- Lâm sàng
- Xét nghiệm
- Điều trị
- THIẾU HỤT YẾU TỐ XIII
- Chẩn đoán
- Lâm sàng
- Xét nghiệm
- Điều trị
- THIẾU HỤT CÁC YẾU TỐ ĐÔNG MÁU PHỤ THUỘC VITAMIN K (CÁC YẾU TỐ II, VII, IX, VÀ X)
- Chẩn đoán
- Lâm sàng
- Xét nghiệm
- Điều trị
- VẤN ĐỀ QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH VỊ RỐI LOẠN CHẢY MÁU BẨM SINH DI TRUYỀN
- TÀI LIỆU THAM KHẢO
GIỚI THIỆU
Các rối loạn chảy máu hiếm gặp chiếm khoảng 3-5% bệnh nhân rối loạn đông máu, bao gồm thiếu các yếu tố đông máu di truyền không phải hemophilia như thiếu yếu tố II, yếu tố V, thiếu yếu tố V và VIII kết hợp, thiếu yếu tố VII, X, XI, fibrinogen. Biểu hiện chảy máu của các bệnh lý này thường đa dạng, đa số liên quan đến việc giảm hoạt tính của các yếu tố đông máu.
Fibrinogen là một glycoprotein có trọng lượng phân tử lớn, có nhiều chức năng: tạo cục máu đông, ngưng tập tiểu cầu, gắn thrombin... Fibrinogen được tổng hợp ở gan, do gen nằm trên nhiễm sắc thể số 4 quy định. Bất thường fibrinogen có thể là:
- Không có fibrinogen trong máu (afibrinogenemia).
- Giảm nồng độ fibrinogen với cấu trúc bình thường (hypofibrinogenemia).
- Bất thường cấu trúc fibrinogen (dysfibrinogemia).
Triệu chứng nổi bật là chảy máu, xuất hiện tự nhiên hoặc sau chấn thương, biểu hiện từ nặng đến nhẹ tùy thuộc vào mức độ thiếu hụt:
- Triệu chứng sớm nhất là chảy máu rốn ở trẻ sơ sinh.
- Hay gặp xuất huyết dưới da và niêm mạc; chảy máu cơ, khớp ít gặp hơn.
- Chảy máu kéo dài sau đứt tay, sau can thiệp, phẫu thuật.
- Xuất huyết nội tạng: Chảy máu não, xuất huyết tiêu hóa, trong ổ bụng…
- Ở phụ nữ: Kinh nguyệt số lượng nhiều, rong kinh, chảy máu sau đẻ, sảy thai 3 tháng đầu, chảy máu sau mãn kinh. Phụ nữ bị bất thường fibrinogen có nguy cơ sảy thai cao hơn người bình thường, nguyên nhân là do vai trò của fibrinogen trong việc làm tổ của thai.
- Định lượng fibrinogen: Fibrinogen < 1,5 G/L hoặc không có fibrinogen.
- PT, APTT, TT, thời gian reptilase: Kéo dài (trong đó nhạy nhất là TT).
- Thời gian máu chảy: Kéo dài.
- Co cục máu đông: Không co hoặc co không hoàn toàn.
- Bất thường chức năng fibrinogen: Không tương ứng giữa nồng độ fibrinogen đo bằng phương pháp miễn dịch và phương pháp protein đông máu.
- Cần loại trừ nguyên nhân gây ra giảm fibrinogen mắc phải như DIC, xơ gan...
- Đối với người bệnh có biểu hiện tắc mạch cần loại trừ các nguyên nhân khác gây tắc mạch như định lượng antithrombin, protein C, protein S...
Dựa vào đặc điểm lâm sàng của người bệnh và tiền sử gia đình để lựa chọn điều trị.
- Đối với trường hợp chảy máu và với người bệnh cần phẫu thuật thì cần điều trị thay thế fibrinogen bằng các chế phẩm như: Tủa lạnh, huyết tương tươi, huyết tương tươi đông lạnh, fibrinogen cô đặc.
- Liều fibrinogen cô đặc: 50-100 mg/kg cân nặng trong ngày đầu, sau đó 20mg/kg trong những ngày sau. Thông thường nồng độ fibrinogen trong máu đạt 1G/L là đủ để cầm chảy máu. Chú ý: Thời gian bán hủy của fibrinogen truyền vào là 3-5 ngày.
- Có thể sử dụng thuốc ức chế tiêu fibrin (Tranexamic acid), đặc biệt khi cần nhổ răng, liều 15-25mg/kg/ngày. Cần cân nhắc ở các người bệnh có nguy cơ cao tắc mạch như có thai, phẫu thuật, bất động lâu hoặc người bệnh có tiền sử tắc mạch.
- Đối với phụ nữ có thai cần điều trị dự phòng bằng bổ sung fibrinogen càng sớm càng tốt để tránh sảy thai, nồng độ cần đạt là 1G/L; điều trị trong và sau đẻ, duy trì nồng độ fibrinogen > 1G/L để tránh chảy máu.
- Điều trị huyết khối nếu có.
Yếu tố II (prothrombin) là yếu tố phụ thuộc vitamin K, được tổng hợp ở gan. Gen mã hóa yếu tố II nằm trên nhiễm sắc thể số 11. Thiếu hụt yếu tố II hiếm gặp, khoảng 1/2.000.000 người. Đây là bệnh di truyền lặn, có thể là giảm nồng độ nhưng chất lượng bình thường (typ1), hoặc bất thường prothrombin (giảm hoạt tính nhưng kháng nguyên bình thường- typ 2).
- Chảy máu khớp và cơ: Hay gặp nhất.
- Có thể có xuất huyết dưới da và niêm mạc.
- Chảy máu sau phẫu thuật, chấn thương.
- Chảy máu rốn ở trẻ sơ sinh, thường gặp ở thể nặng.
- Xuất huyết não...
- Cả PT và APTT đều kéo dài.
- Yếu tố II giảm.
- Các yếu tố đông máu khác bình thường.
Điều trị chảy máu bằng chế phẩm có chứa yếu tố II. Hiện chưa có yếu tố II cô đặc tinh khiết trên thị trường. Các chế phẩm có thể chọn lựa:
- Huyết tương tươi, huyết tương tươi đông lạnh liều 15-20ml/kg cân nặng.
- Phối hợp với tranexamic acid, liều 15-25 mg/kg cân nặng.
Yếu tố V do tế bào gan và mẫu tiểu cầu chế tiết ra. Đa số yếu tố V có mặt trong huyết tương nhưng có khoảng 20% yếu tố V có mặt trong hạt α của tiểu cầu. Yếu tố V kém bền vững trong huyết tương lưu trữ. Gen mã hóa yếu tố V nằm trên nhiễm sắc thể số 1, bệnh di truyền lặn. Thiếu hụt yếu tố V hiếm gặp với tỉ lệ 1:1 triệu người.
- Xuất huyết dưới da.
- Chảy máu niêm mạc, đặc biệt là chảy máu mũi.
- Chảy máu khớp và cơ (ít gặp hơn Hemophilia).
- Có thể có xuất huyết não.
- Cả PT và APTT đều kéo dài, APTT thường kéo dài hơn.
- Nồng độ yếu tố V và VIII thường từ 5- 20%.
- Kháng đông nội sinh, ngoại sinh âm tính.
- Fibrinogen bình thường.
- Số lượng tiểu cầu bình thường.
- Huyết tương tươi đông lạnh có thể nâng cả nồng độ yếu tố V và VIII lên, liều 15 - 20 ml/kg cân nặng.
- Yếu tố VIII cô đặc.
Thiếu hụt yếu tố VII có tỉ lệ mắc bệnh 1/500.000, không phụ thuộc vào địa lí và chủng tộc. Thiếu hụt yếu tố VII trong cộng đồng có thể cao hơn do có cả người có triệu chứng và người không có triệu chứng. Gen mã hóa yếu tố VII nằm trên cánh dài nhiễm sắc thể 13, bệnh di truyền lặn.
Cần phân biệt với giảm yếu tố VII do nguyên nhân mắc phải: Ăn kiêng, tuổi già, béo phì... Hơn nữa nguồn sinh phẩm thromboplastin để chẩn đoán có ảnh hưởng lớn đến kết quả xét nghiệm.
Thường chảy máu ở những cơ quan mà việc đông máu phụ thuộc nhiều vào con đường đông máu ngoại sinh như: Não, ruột, tử cung, nhau thai, phổi, tim. Giữa nồng độ yếu tố VII và biểu hiện chảy máu không liên quan với nhau.
- Xuất huyết dưới da và niêm mạc: Chảy máu mũi, rong kinh, chảy máu sau đẻ.
- Xuất huyết nội tạng: Chảy máu phổi, xuất huyết não…
- Chảy máu khớp.
- Một số người bệnh có biểu hiện tắc mạch, cơ chế chưa rõ.
- PT kéo dài trong khi APTT, TT, fibrinogen, số lượng tiểu cầu bình thường.
- Định lượng yếu tố VII giảm.
- Yếu tố VII: Liều 30-40mcg/kg cân nặng, liều duy nhất hoặc nhắc lại 2-3 lần mỗi 3-4 giờ.
- Yếu tố VIIa: Liều 15-30mcg/kg cân nặng, nhắc lại mỗi 2-4 giờ, đến khi ngừng chảy máu.
- Phức hợp prothrombin cô đặc: 30ui/kg liều tấn công sau đó 10-20ui/kg cân nặng mỗi 6-24 giờ đến khi ngừng chảy máu.
- Huyết tương: Liều 15ml/kg cân nặng.
Gen mã hóa yếu tố XI nằm trên NST số 4, bệnh di truyền lặn. Xu hướng chảy máu của người bệnh thiếu yếu tố XI có thể phụ thuộc vào nồng độ yếu tố đông máu khác như yếu tố VIII và yếu tố von Willebrand.
- Thường gặp chảy máu kéo dài sau phẫu thuật, đặc biệt tại các vùng có nguy cơ tiêu fibrin cao như miệng, mũi và đường sinh dục - tiết niệu.
- Hiếm khi chảy máu tự phát.
- Chảy máu khớp: Ít gặp.
- Ở phụ nữ: Rong kinh, chảy máu sau đẻ.
- APTT kéo dài (phụ thuộc nhiều vào sinh phẩm).
- Kháng đông nội sinh âm tính.
- Yếu tố XI giảm.
- Việc điều trị người bệnh thiếu yếu tố XI không đơn giản bởi vì xu hướng chảy máu là rất khác nhau ở các người bệnh. Hơn nữa đôi khi việc điều trị có liên quan đến nguy cơ tắc mạch, đặc biệt là ở những người bệnh lớn tuổi.
- Với một số tiểu phẫu như nhổ răng, sinh thiết da: Thường không cần điều trị thay thế.
- Với các phẫu thuật khác: Nồng độ yếu tố XI cần đạt là 30% trong 5 ngày cho tiểu phẫu và 45% trong ít nhất 10 ngày với đại phẫu.
- Nguồn yếu tố XI: Huyết tương, huyết tương tươi đông lạnh (15-20ml/kg cân nặng/ngày), yếu tố XI cô đặc.
- Thuốc ức chế tiêu fibrin: acid tranexamic 15-25mg/kg cân nặng. Không dùng đồng thời với yếu tố XI cô đặc do nguy cơ gây tắc mạch.
Yếu tố X là một protease có vai trò quan trọng nhất trong sự hoạt hóa prothrombin. Gen mã hóa yếu tố X nằm trên NST số 13 gần gen yếu tố VII vì vậy chúng có liên quan với nhau. Yếu tố X được tổng hợp ở gan. Tỉ lệ mắc thiếu yếu tố X khoảng 1:1 triệu người dân.
Giảm nặng yếu tố X có biểu hiện chảy máu nặng giống bệnh Hemophilia:
- Xuất huyết dưới da và niêm mạc: chảy máu chân răng, chảy máu mũi, rong kinh ở phụ nữ.
- Chảy máu khớp, cơ.
- Xuất huyết não…
- Cả PT và APTT kéo dài.
- Kháng đông nội sinh và ngoại sinh âm tính.
- Yếu tố X giảm.
- Các yếu tố đông máu khác bình thường.
- Mục tiêu: Nâng nồng độ yếu tố X lên trên 20%.
- Huyết tương, huyết tương tươi đông lạnh: 15-20ml/kg cân nặng.
- 1 đơn vị yếu tố X/kg có thể nâng được nồng độ yếu tố X lên khoảng 1,5%. Thời gian bán hủy của yếu tố X là 60 giờ.
- Người bệnh có chảy máu tái phát khớp có chỉ định điều trị dự phòng 1-2 lần/tuần.
Thiếu yếu tố XIII hiếm gặp, khoảng 1 người mắc bệnh/ 1 triệu người. Người dị hợp tử gen yếu tố XIII thường không có biểu hiện lâm sàng. Bệnh di truyền lặn, nhiễm sắc thể thường. Thời gian bán hủy của yếu tố XIII là 7-12 ngày.
Biểu hiện chảy máu rất đa dạng tùy thuộc vào tổn thương phân tử.
- Người bệnh có thể có biểu hiện chảy máu rốn kéo dài và có nguy cơ xuất huyết não ngay trong thời kì sơ sinh.
- Xuất huyết dưới da, chảy máu cơ, chảy máu khớp.
- Phụ nữ có thai có thể bị sảy thai vì vậy cần được điều trị dự phòng.
- Tất cả các xét nghiệm sàng lọc đông máu đều bình thường.
- Cục máu đông dễ tan trong môi trường acid acetic 2%.
- Định lượng yếu tố XIII giảm.
- Bổ sung yếu tố XIII khi có chảy máu.
- Nguồn yếu tố XIII: tủa lạnh, huyết tương tươi đông lạnh.
- Vì sự khó khăn trong định lượng yếu tố XIII và do bệnh hiếm gặp nên chưa có khuyến cáo chung về nồng độ yếu tố XIII cần đạt khi phẫu thuật.
- Do nguy cơ cao bị chảy máu não nên cần điều trị dự phòng cho người bệnh mỗi 4-6 tuần.
Bình thường, các yếu tố II, VIII, IX và X được tổng hợp ở dạng tiền chất và chưa có hoạt tính đông máu. Với sự có mặt của vitamin K trong vai trò chất xúc tác, các tiền chất này được chuyển thành các chất có hoạt tính đông máu bởi sự chuyển acid glutamic gần acid amin cuối cùng thành Gama-carboxyglutamyl. Quá trình chuyển hóa này xảy ra ở gan, do gen nằm trên nhiễm sắc thể thường, di truyền lặn quy định. Tổn thương gen này dẫn tới giảm các yếu tố II, VII, IX, X.
- Nặng: Thường biểu hiện ngay trong thời kì sơ sinh như chảy máu rốn, xuất huyết não.
- Nhẹ hơn: Chảy máu niêm mạc, chảy máu sau mổ…
- Bệnh có thể ảnh hưởng đến cả các yếu tố phụ thuộc vitamin K khác như protein C, protein S, protein GIa tử cung… và sự cốt hóa xương. Trẻ bị thiếu hụt nặng có thể có biểu hiện lâm sàng tương tự nhiễm độc warfarin bào thai như thiểu sản mũi, thiểu sản đầu xa ngón chân tay, rỗ đầu xương, điếc nhẹ do giảm dẫn truyền.
- Cả PT và APTT đều kéo dài.
- Giảm nồng độ II, VII, IX, X, PC, PS; mức độ nặng: < 5%.
- Cần loại trừ các nguyên nhân thiếu hụt vitamin K mắc phải và tiếp xúc với các thuốc kháng vitamin K.
- Bổ sung vitamin K đường uống hoặc đường tiêm, liều 5- 15mg/ngày.
- Trường hợp nặng: Truyền huyết tương, huyết tương tươi đông lạnh, phức hợp prothrombin cô đặc.
Giống như Hemophilia, các rối loạn chảy máu bẩm sinh di truyền hiện nay đều chưa chữa khỏi được, người bệnh cần được quản lý, tư vấn, điều trị tốt để có thể sống chung với bệnh. Việc quản lý bao gồm:
- Lập hồ sơ quản lý.
- Cấp thẻ người bệnh bao gồm các thông tin về chẩn đoán, mức độ bệnh, tình trạng có chất ức chế yếu tố đông máu.
- Tư vấn về bệnh và tư vấn di truyền.
- Điều trị chảy máu và dự phòng chảy máu: Sử dụng chế phẩm máu và các thuốc, biện pháp hỗ trợ.
- Phối hợp với các chuyên ngành có liên quan trong chăm sóc toàn diện: Răng hàm mặt, phục hồi chức năng, ngoại khoa, sản khoa…
- Kiểm tra định kì mỗi 1-3 tháng và điều trị nếu có các bệnh nhiễm qua đường truyền máu và các kháng thể kháng yếu tố đông máu.