Chẩn đoán và xử trí biến chứng sốt nhiễm trùng ở bệnh nhân giảm bạch cầu hạt
Số lượng bạch cầu hạt < 0,5G/l Chia sẻ
- GIỚI THIỆU
- DỊCH TỄ VÀ LÂM SÀNG
- CHẨN ĐOÁN
- ĐIỀU TRỊ
- Bệnh nhân nguy cơ thấp
- Bệnh nhân nguy cơ cao
- Lựa chọn kháng sinh
- Lựa chọn thay thế và các chỉ định đặc biệt
- ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG
- Các chỉ tiêu đánh giá bao gồm
- Nếu bệnh nhân hết sốt và BC hạt ≥ 0,5 G/L trong 48h, xử trí như sau
- Nếu bệnh nhân vẫn sốt sau 48h
- Thời gian điều trị
- PHỤ LỤC
- TÀI LIỆU THAM KHẢO
GIỚI THIỆU
Sốt giảm bạch cầu được định nghĩa là có nhiệt độ cơ thể đo 1 lần ở miệng > 38,3ºC hoặc nhiệt độ > 38ºC kéo dài trên 1 giờ, kèm theo có số lượng bạch cầu hạt < 0,5G/l hoặc có nguy cơ sẽ hạ xuống dưới mức 0,5G/l.
- Sốt giảm bạch cầu hạt là một trong các biến chứng nguy hiểm nhất của điều trị hóa chất trong ung thư nói chung và bệnh máu ác tính nói riêng. Tỷ lệ tử vong chung là khoảng 5% ở các bệnh ung thư mô đặc, 11 % ở các bệnh nhân ung thư hệ tạo máu. Tiên lượng xấu đối với các trường hợp kết quả cấy máu có vi khuẩn, tỷ lệ tử vong là 18% với vi khuẩn gram âm, 5% với vi khuẩn gram dương. Tỷ lệ tử vong cũng khác nhau tùy thuộc vào bảng điểm tiên lượng MASCC, dưới 3% nếu điểm MASCC ≥ 21; 36% nếu MASCC < 15. Bệnh nhân lớn tuổi sốt giảm bạch cầu hạt sau điều trị hóa chất có tỷ lệ tử vong cao hơn và các biến chứng nặng nề hơn.
- Tỷ lệ dương tính đối với cấy máu cũng phụ thuộc nhiều yếu tố như có sử dụng kháng sinh dự phòng, có đặt catheter tĩnh mạch trung tâm. Ở bệnh nhân ung thư hệ tạo máu, nếu có sử dụng kháng sinh dự phòng thì tỷ lệ dương tính khoảng 17%, còn không sử dụng kháng sinh dự phòng thì tỷ lệ khoảng 31%.
Để chẩn đoán được các trường hợp sốt giảm bạch cầu hạt, cần thực hiện đầy đủ các bước thăm khám để đưa ra kết luận:
a. Bệnh nhân đang có catheter hay không.
b. Triệu chứng nhiễm trùng:
- Hệ hô hấp.
- Hệ tiêu hóa.
- Da.
- Hệ tiết niệu sinh dục, tầng sinh môn.
- Tai mũi họng.
- Hệ thần kinh trung ương.
d. Thăm khám thường quy:
- Xét nghiệm máu đánh giá chức năng tủy xương, thận, gan.
- Đông máu cơ bản.
- Protein C phản ứng.
- Cấy máu ít nhất 2 lần, kể cả cấy từ catheter.
- Cấy nước tiểu, tổng phân tích nước tiểu.
- Cấy và soi đờm.
- Cấy và soi phân.
- Cấy tổ chức da.
- Chụp phổi.
- Chụp CT ngực độ phân giải cao.
- Xét nghiệm dịch rửa phế quản. Sau khi thăm khám cần tiến hành đánh giá phân loại bệnh nhân dựa theo bảng điểm MASCC. Điểm MASCC ≥ 21 điểm (nguy cơ thấp): Điều trị kháng sinh đường uống trong một số trường hợp hoặc điều trị kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch. Điểm MASCC < 21 điểm (nguy cơ cao): Điều trị kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch.
Đánh giá và xử trí bệnh nhân sốt giảm bạch cầu hạt
- Gồm các bệnh nhân có số lượng bạch cầu hạt giảm dưới 0,5G/l dưới 7 ngày; có huyết động ổn định, không mắc Lơ xê mi cấp hoặc không có suy tạng, không viêm phổi, không đặt catheter, không nhiễm khuẩn mô mềm thì có thể sử dụng kháng sinh đường uống.
- Kháng sinh khởi đầu được khuyến cáo: Ciprofloxacin 500-750mg uống 2 lần/ ngày hoặc levofloxacin 750mg uống 1 lần/ ngày kết hợp với amoxicillin-clavulanic acid 625mg uống 3 lần/ ngày (nếu trước đó bệnh nhân đã dùng quinolone dự phòng thì phải thay bằng phác đồ kháng sinh tĩnh mạch như điều trị bệnh nhân nguy cơ cao).
- Bệnh nhân nguy cơ thấp nhưng có các yếu tố nguy cơ kể trên thì dùng kháng sinh đường tĩnh mạch giống như bệnh nhân nguy cơ cao.
- Bệnh nhân hết sốt sau 48h có thể chuyển dần từ kháng sinh đường tĩnh mạch sang Quinolone đường uống.
- Gồm những bệnh nhân giảm bạch cầu hạt < 0,5G/l kéo dài trên 7 ngày.
- Tùy thuộc vào các loại vi khuẩn thường gặp và tình trạng kháng kháng sinh tại mỗi cơ sở y tế hoặc mỗi khu vực để đưa ra lựa chọn phù hợp nhất, đặc biệt cần quan tâm đến MRSA (tụ cầu vàng kháng Methicilin) và các loại vi khuẩn gram âm kháng thuốc.
- Có thể lựa chọn Cephalosporin thế hệ 3-4 (hoặc Carbapenem), dùng đơn độc hoặc kết hợp với một nhóm kháng sinh khác.
- Nếu có nguy cơ nhiễm khuẩn huyết cao hoặc giảm bạch cầu hạt lâu dài thì lựa chọn ưu thế là kết hợp Beta lactam với Aminoglycoside.
- Bệnh nhân có đặt catheter: Nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn liên quan đến catheter, cần cấy máu ngoại vi và cấy chân catheter, tính thời gian cấy dương tính chênh lệch giữa cấy catheter và cấy máu. Nếu thời gian chênh lệch > 2h thì nhiều khả năng nhiễm khuẩn huyết do catheter.
- Nếu nghi nhiễm khuẩn do catheter, chưa có kết quả cấy và tình trạng bệnh nhân vẫn ổn định thì không cần rút catheter. Ưu tiên sử dụng Vancomycin hoặc thay thế bằng Teicoplanin;
- Nếu có kết quả cấy dương tính với tụ cầu, bệnh nhân vẫn ổn định, có thể vẫn lưu catheter;
- Rút catheter khi có nhiễm khuẩn quanh chân catheter, tạo thành ổ, nhiễm khuẩn huyết dai dẳng dù đã điều trị phù hợp, hoặc nhiễm nấm, đặc biệt là Candida.
- Nếu có chẩn đoán viêm phổi dựa trên lâm sàng và kết quả hình ảnh, cần thêm một loại kháng sinh chống các vi khuẩn không điển hình (Legionella và Mycoplasma) như nhóm Macrolide phối hợp với Beta lactam.
- Bệnh nhân có thở nhanh, giảm SpO2 cần nghi ngờ có nhiễm Pneumocystic Jerovecii, nên điều trị bằng Co-trimoxazole liều cao.
- Thêm Vancomycin để điều trị các trường hợp nghi tụ cầu vàng.
- Thêm Metronidazole.
- Thêm Metronidazole, cần chú ý Clostridium difficile.
- Giảm bạch cầu hạt lâu dài;
- Mắc các bệnh lý ác tính huyết học với điều trị hóa chất diệt tủy;
- Cấy máu để có bằng chứng nhưng thường cho kết quả lâu;
- Điều trị theo kinh nghiệm khi thất bại với kháng sinh diệt khuẩn bình thường sau 3-7 ngày điều trị;
- Đầu tay là Amphotericin B gắn lipid hoặc nhóm Echinocandin như Caspofungin, đặc biệt là các trường hợp đã sử dụng nhóm Azole trước đó (như Fluconazole);
- Fluconazole lựa chọn đầu tay cho các trường hợp nguy cơ thấp đối với nhiễm Aspergillus xâm nhập và chưa từng sử dụng nhóm Azole dự phòng;
- Sử dụng kháng sinh chống nấm ít nhất 14 ngày đến khi hết giảm bạch cầu hạt.
- Thường xuyên đánh giá mức độ đáp ứng với kháng sinh;
- Nếu nghi ngờ nhiễm Aspergillus xâm nhập, cần chụp CT-scaner độ phân giải cao, với hình ảnh liềm hơi điển hình, hoặc xét nghiệm dịch phế quản;
- Lựa chọn kháng sinh Voriconazole hoặc Amphotericin B gắn lipid.
- Bổ sung Aciclovir.
- Nếu nghi ngờ CMV thì dùng thêm Ganciclovir.
- Chọc dịch não tủy, điều trị viêm màng não do vi khuẩn bằng kháng sinh đồ, ban đầu khi chưa có kháng sinh đồ có thể kết hợp Ceftazidim với Ampicilin (để bao phủ cả Listeria), hoặc Meropenem liều 6 g/ngày.
- Viêm màng não do virus sử dụng Aciclovir liều cao.
- Kết hợp meropenem + colistin hoặc phác đồ 2 kháng sinh nhóm carbapenem (meropenem + ertapenem).
Cần đánh giá hàng ngày, tùy theo thực tế và mức độ nặng của bệnh nhân, nhất là các bệnh nhân hồi sức có thể theo dõi mỗi 2-4h.
- Diễn biến sốt.
- Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi.
- Chức năng thận.
- Nhóm nguy cơ thấp, không tìm ra nguyên nhân: Chuyển kháng sinh đường uống.
- Nhóm nguy cơ cao, không tìm ra nguyên nhân: Có thể dừng Aminoglycosid, giữ lại nhóm kháng sinh đang phối hợp còn lại.
- Có nguyên nhân: Tiếp tục điều trị theo kháng sinh đồ.
- Lâm sàng ổn định: Tiếp tục theo kháng sinh ban đầu.
- Lâm sàng không ổn định: Điều chỉnh kháng sinh, có thể thêm nhóm Glycopeptide (Vancomycin, Teicoplanin), hoặc phối hợp Carbapenem với Glycopeptide.
- Nếu SLBC hạt ≥ 0,5 G/L, bệnh nhân hết triệu chứng, hết sốt trong 72h, cấy máu âm tính, có thể dừng kháng sinh.
- Nếu số lượng bạch cầu hạt < 0,5 G/L, hết sốt trong 5-7 ngày, không có biến chứng gì thêm, có thể dừng kháng sinh, ngoại trừ các trường hợp nguy cơ cao và Lơ xê mi cấp (thường duy trì kháng sinh ít nhất 10 ngày hoặc cho đến khi bạch cầu hạt ≥ 0,5 G/L).
- Nếu vẫn sốt dù số lượng bạch cầu hạt đã hồi phục, cần hội chẩn các chuyên gia về vi sinh và cân nhắc sử dụng thuốc chống nấm.
| Liều kháng sinh tham khảo | ||||
|---|---|---|---|---|
| Nhóm kháng sinh | Tên thuốc | Đường dùng | Liều | |
| Trẻ em (<12 tuổi/<40 kg) |
Người lớn | |||
| Cephalosporin | Ceftazidim Cefoperazone Ceftriaxone Cefepime | TM | 25-100 mg/kg/ngày | 2-4 g/ngày, chia 2 lần (liều tối đa 12 g/24h) |
| Carbapenem | Imipenem | TM | 25mg/kg mỗi 8-12h | 0,5-1g mỗi 8h (tổng liều 2-3 g/24h, không quá 50mg/kg/24h hoặc 4g/24h) |
| Meropenem | TM | 10-20 mg/kg mỗi 8h | 0,5-1g mỗi 8h, tối đa đến 2g mỗi 8h | |
| Quinolone | Ciprofloxacin | Uống | 7,5-15mg/kg/ngày chia 2 lần | 500 mg/ngày (uống 1 lần hoặc chia 2 lần) |
| TM | 5-10 mg/kg/ngày | 400 mg/ngày (chia 2 lần) | ||
| Levofloxacin | Uống/TM | 500mg/ngày | ||
| Moxifloxacin | Uống/TM | 400mg/ngày | ||
| Glycopeptide | Vancomycin | TM | 50 mg/kg/6h | 0,5-1g/12h |
| Teicoplanin | TM | 6-10 mg/kg/ngày | 400mg/ngày (tối đa 12mg/kg/ngày) | |
| Beta lactam + kháng Betalactamase | Amoxicilin + A.Clavulanic | Uống | 40-50 mg/kg/ngày | 1-2 g/ngày |
| Ampicilin + Sulbactam | Uống/TM | 150mg/kg/ngày | 1,5g-tối đa 12g/ngày | |
| Tazobactam + piperacillin | TM | 240-300 mg piperacilin / kg/ ngày chia 3-4 lần | 4,5g mỗi 6-8 giờ | |
| Kháng penicillinase | Methicillin | TM | 50-100 mg/kg/ngày | 1-2g/6h (Tối đa 12g) |
| Macrolide | Clarythromycin | Uống | 7,5 -15 mg/kg/12h | 0,5-1g/ngày |
| Azithromycin | Uống | 10 mg/kg/ngày | 1-2 g/ngày | |
| Aminoside | Amikacin | TM | 15 mg/kg/ngày | 1g/ngày |
| Tobramycin | TM | 2 mg/kg/8h | 2 mg/kg/8h | |
| Gentamycin | TM | 2 mg/kg/8h | 2 mg/kg/8h | |
| Polymycin B | Colistin | TM | 75.000 - 150.000 UI/ kg/ ngày chia 2 lần | Liều nạp 9.000.000 UI
Duy trì 4.500.000 UI mỗi 12 giờ |
| Cotrimoxazole | Trimethoprim + Sulfamethoxazole | Uống | 48 mg/kg/ngày | 480 mg x 4 viên/ngày (chia 2) |
| Imidazole | Metronidazole | Uống/TM | 10-15 mg/kg/ngày | 0,5-1 g/ngày |
| Triazole | Fluconazole | Uống/TM | 3-12 mg/kg/ngày | 150-400 mg/ngày |
| Itraconazole | Uống/TM | 200-400 mg/ngày | ||
| Voriconazole | Uống/TM | 5-7mg/kg/12h | 4-6 mg/kg/12h | |
| Posaconazole | Uống/TM | 400mg/12h | ||
| Amphotericin | Amphotericin deoxicholate | TM | Test: 1mg/20-30phút
Liều đầu 0,25-0,5mg/kg/ngày Duy trì: 0,25-1 mg/kg/ngày |
|
| Amphotericin B gắn lipid | TM | 3-5 mg/kg/ngày | 3-5mg/kg/ngày (tối đa 40mg/kg) | |
| Echinocandin | Caspofungin | TM | 50-70mg/ngày | |
| Micafungin | TM | 100-150 mg/ngày | ||
| Kháng virus | Acyclovir | Uống | 1- 4g/ngày | |
| TM | 10-20 mg/kg/8h | 5-10 mg/kg/8h | ||
| Ganciclovir | Uống | 3g/ngày | ||
| TM | 5-6mg/kg/ngày | |||
| Foscarnet | TM | 90mg/kg x 2 lần/ngày | ||