ICU & ED
For Doctors and Nurses
Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới
Đăng nhập
TÌM KIẾM

Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

Deep vein thrombosis of the lower extremities
 cập nhật: 3/4/2022
Chia sẻ
×

Chia sẻ

Dùng Camera điện thoại(người nhận) quét mã QR Code




GIỚI THIỆU
Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và thuyên tắc động mạch phổi được coi là hai biểu hiện cấp tính có chung một quá trình bệnh lý, gọi là thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch.

Cơ chế hình thành HKTM là do sự phối hợp của 3 yếu tố (gọi là tam giác Virchow): ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch, rối loạn quá trình đông máu gây tăng đông, và tổn thương thành mạch.
Các yếu tố nguy cơ chính của HKTM bao gồm:
Yếu tố nguy cơ mắc phải (YTNC thúc đẩy)
  • Mới phẫu thuật, đặc biệt là phẫu thuật chỉnh hình
  • Chấn thương: cột sống, tủy sống, chi dưới
  • Bất động: suy tim, đột quỵ…
  • Ung thư
  • Có thai
  • Điều trị Hormone thay thế, hoặc thuốc tránh thai chứa Oestrogen
  • Hội chứng thận hư
  • Hội chứng kháng Phospholipid
  • Bệnh lý viêm ruột
  • Tiền sử HKTM
Yếu tố nguy cơ di truyền (Tăng đông bẩm sinh)
  • Thiếu hụt Protein C
  • Thiếu hụt Protein S
  • Thiếu hụt Antithrombin III
  • Đột biến yếu tố V Leyden
  • Đột biến gen Prothrombin G20210A

HKTMSCD dựa vào triệu chứng lâm sàng, khai thác YTNC thúc đẩy, đánh giá nguy cơ bị HKTMSCD trên lâm sàng, từ đó lựa chọn thăm dò cận lâm sàng là xét nghiệm D-dimer (với BN có xác suất lâm sàng thấp, để loại trừ HKTMSCD) hoặc siêuâm Doppler tĩnh mạch (với BN có xác suất lâm sàng trung bình hoặc cao, để chẩn đoán xác định).
Thường ở một bên chân: đau khi sờ, tăng lên khi gấp mặt mu của bàn chân vào cẳng chân (dấu hiệu Homans), tăng nhiệt độ tại chỗ, nổi ban đỏ, tăng trương lực, giảm độ ve vẩy, giãn các tĩnh mạch nông, tăng chu vi của bắp chân, đùi (trên 3 cm), phù mắt cá chân.
Đánh giá nguy cơ bị HKTMSCD trên lâm sàng: bằng thang điểm Wells cải tiến ở những BN có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ HKTMSCD, (thang điểm này không áp dụng ở phụ nữ có thai)
  1. Xét nghiệm D-Dimer độ nhạy cao (ELISA): được khuyến cáo cho bệnh nhân có xác xuất lâm sàng thấp (Wells cải tiến< 1 điểm). Kết quả âm tính giúp loại trừ HKTMSCD mà không cần làm thêm xét nghiệm nào khác. Tuy nhiên, D-Dimer có thể tăng trong một số bệnh lý như: nhiễm trùng, ung thư, có thai.. gây dương tính giả. Mặc khác, D-Dimer tăng theo tuổi, vì vậy với người trên 50 tuổi, cần định lượng D-Dimer hiệu chỉnh theo tuổi (tuổi x 10 mcg/L).
  2. Siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới với nghiệm pháp ấn: được khuyến cáo trong trường hợp bệnh nhân có xác xuất lâm sàng cao hoặc trung bình bị HKTMSCD. Kết quả dương tính (cho thấy huyết khối lấp đầy lòng tĩnh mạch, làm tĩnh mạch ấn không xẹp hoặc chỉ xẹp một phần và/hoặc có hiệu tượng khuyết màu, phổ Doppler không thay đổi theo nhịp hô hấp) cho phép chẩn đoán. Kết quả âm tính đòi hỏi phải làm theo D-Dimer và/ hoặc siêu âm lại trong vòng 1 tuần.
  3. Chụp hệ tĩnh mạch cản quang: được cân nhắc chỉ định với những BN có nguy cơ cao bị HKTMSCD trên lâm sàng, nhưng các xét nghiệm không xâm lấn cho kết quả trái ngược nhau, hoặc không thực hiện được.
Với một số bệnh lý có dấu hiệu lâm sàng tương tự HKTMSCD, như: 
  1. Viêm mô tế bào: hay gặp ở BN bị suy tĩnh mạch chi dưới, tắc mạch bạch huyết, đái tháo đường 
  2. HKTM nông chi dưới: thường gặp sau tiêm truyền, hoặc ở người bị suy tĩnh mạch chi dưới. 
  3. Vỡ kén Baker: sưng, đau đột ngột bắp chân 
  4. Tụ máu trong cơ: thường gặp sau chấn thương, hoặc ở người có rối loạn đông máu (xơ gan, quá liều thuốc chống đông…) 
  5. Tắc mạch bạch huyết 
  6. Phù do thuốc 
Tất cả BN bị thuyên tắc HKTM được khuyến cáo khai thác tiền sử y khoa để tìm YTNC thuận lợi dẫn đến HKTM (Mục I-3). Những trường hợp HKTMSCD có yếu tố thúc đẩy rõ ràng, như sau phẫu thuật, bất động, chấn thương, ung thư… được coi là có căn nguyên. Tuy nhiên có khoảng 1/3 bệnh nhân HKTMSCD là vô căn, cần được chẩn đoán nguyên nhân.
Các xét nghiệm chẩn đoán rối loạn tăng đông bẩm sinh/mắc phải
Chỉ định: 
  • BN dưới 50 tuổi, bị HKTMSCD tự phát không rõ căn nguyên
  • HKTM ở những vị trí không thường gặp: tĩnh mạch tạng, cửa, trong não
  • HKTM tái phát không rõ căn nguyên
  • Tiền sử gia đình bị thuyên tắc HKTM
  • Hoại tử da do Warfarin 
Xét nghiệm cần làm
  • Protein C, Protein S
  • Antithrombin III
  • Đột biến yếu tố V Leyden, đột biến gen prothrombin G20210A
  • Xét nghiệm tìm bệnh hệ thống
  • Xét nghiệm hội chứng kháng Phospholipid 
Thời gian làm xét nghiệm Protein C, Protein S, Antithrombine III: trước khi điều trị kháng Vitamin K, hoặc sau khi đã ngừng sử dụng kháng Vitamin K (ngừng kháng Vitamin K tối thiểu 2 tuần), tốt nhất là ngoài giai đoạn bị HK cấp (sau 6 tuần). 
Ở BN thuyên tắc HKTM không rõ yếu tố thúc đẩy và chưa từng phát hiện ung thư, tùy vào triệu chứng lâm sàng gợi ý, mà chỉ định các thăm dò chẩn đoán ung thư phù hợp: 
  • Lâm sàng: sút cân, nổi hạch, ho máu, đại tiện phân máu, đái máu … 
  • Thăm dò cận lâm sàng thường quy: XQ tim phổi, siêu âm ổ bụng, phần phụ, phiến đồ âm đạo, xét nghiệm nước tiểu, chức năng gan thận, công thức máu, máu lắng … 
  • Thăm dò cận lâm sàng mở rộng: Chụp cắt lớp vi tính ngực, bụng, soi dạ dày, đại tràng, xét nghiệm dấu ấn ung thư (các dấu ấn ung thư không được chỉ định với mục đích sàng lọc ung thư).

Giai đoạn cấp Duy trì Duy trì kéo dài
0-10 ngày 10- 3 tháng 3 tháng-kéo dài
Với HKTM: vô căn, tái phát, ung thư)
Heparin không phân đoạn (UFH)
Heparin TLPT thấp(Enoxaparin)
Fondaparinux
Rivaroxaban
Dabigatran ((sau 5 ngày dùng Heparin TLPT thấp)
Apixaban
Tiêu sợi huyết, phẫu thuật lấy huyết khối trong những trường hợp chọn lọc
Kháng Vitamin K
Rivaroxaban
Dabigatran
Heparin TLPT thấp
Apixaban
Chỉ định điều trị thuốc chống đông ở bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới
Khuyến cáo Nhóm Mức chứng cứu
BN bị HKTMSCD cấp đoạn gần (từ TM khoeo trở lên) được khuyến cáo điều trị ngay bằng thuốc chống đông (một thuốc chống đông đường tiêm phối hợp với kháng Vitamin K) I B
BN bị HKTMSCD đoạn xa (cẳng – bàn chân) có triệu chứng, được khuyến cáo điều trị thuốc chống đông ngay, như với HKTMSCD đoạn gần I B
Khuyến cáo điều trị chống đông ngay đối với HKTMSCD cấp đoạn xa không triệu chứng, nhưng có bằng chứng HK lan rộng đến TM sâu đoạn gần qua theo dõi, hoặc có nguy cơ cao làm HK lan rộng đến TM sâu đoạn gần (*) I B
BN có xác suất lâm sàng cao bị HKTMSCD nên được điều trị thuốc chống đông ngay trong khi chờ chẩn đoán xác định IIa C
BN có xác suất lâm sàng trung bình bị HKTMSCD được cân nhắc điều trị thuốc chống đông ngay, nếu như thời gian chờ đợi các thăm dò chẩn đoán kéo dài trên 4 giờ IIb C
(*) Nguy cơ cao làm HK lan rộng gồm: HKTM không rõ yếu tố thúc đẩy, D-dimer > 500 mg/ml, HK lan rộng liên quan nhiều TM (chiều dài > 5cm, đường kính > 7mm), ung thư đang hoạt động, tiền sử thuyên tắc HKTM, bất động kéo dài
Hướng dẫn sử dụng thuốc chống đông trong giai đoạn cấp
Loại thuốc Chỉ định ưu tiên Liều dùng
Heparin TLPT thấp (LMWH) Hầu hết trường hợp HKTMSCD (trừ BN suy thận nặng với MLCT < 30 ml/ph) (IC) Đặc biệt ưu tiên trong HKTMSCD do ung thư, hoặc phụ nữ có thai (IC) Phác đồ 1: Enoxaparin 1mg/kg x 2 lần/ngày (cách nhau 12 giờ) TDD bụng
Phác đồ 2: Enoxaparin 1,5mg/kg x 1lần/ngày TDD bụng
Fondaparinux Thay thế cho Heparin TLPT thấp (trừ phụ nữ có thai, suy thận nặng) BN < 50 kg: 5 mg/ngày (TDD),
BN 50-100 kg: 7,5 mg/ngày (TDD),
BN > 100 kg: 10 mg/ngày (TDD)
Heparin không phân đoạn (UFH) 1.BN suy thận nặng (MLCT < 30 ml/phút) (IIC)
2. BN cần đảo ngược nhanh tình trạng đông máu (can thiệp, phẫu thuật…)
Phác đồ 1: Tiêm TM 5000 UI (80UI/kg), sau đó truyền liên tục BTĐ 18UI/kg/giờ, hiệu chỉnh theo aPTT (Bảng bên dưới)
Phác đồ 2: Tiêm TM 5000 UI, sau đó TDD 17500UI (250UI/kg) x 2 lần trong ngày đầu tiên, những ngày sau chỉnh theo aPTT
Phác đồ 3: TDD 333 UI/kg, sau đó 250 UI/kg x 2 lần/ngày, không cần xét nghiệm aPTT
Thuốc chống đông đường uống thế hệ mới - Chỉ định cho những trường hợp HKTMSCD có chức năng thận bình thường, không muốn dùng đường tiêm.
- Không chỉ định cho bệnh nhân HKTMSCD thể phlegmasia cerulea dolens hoặc thuyên tắc ĐMP cấp có rối loạn huyết động; BN suy gan, suy thận nặng, có thai hoặc ung thư tiến triển, do di truyền
Nhóm ức chế Xa:
Rivaroxaban
15mg x 2 lần/ngày x 3 tuần, sau đó 20 mg x 1 lần/ngày
Apixaban 10 mg x 2 lần/ngày x 5 ngày, sau đó 5 mg x 2 lần/ngày
Nhóm ức chế trực tiếp thrombine: Bắt đầu sau khi dùng Heparin TLPT thấp (hoặc Fondaparinux) 5 – 7 ngày (liều đầu tiên sau khi dừng mũi Heparin TLPT thấp cuối cùng 6 – 12 tiếng):
Dabigatran: 150 mg x 2 lần/ngày (hoặc 110 mg x 2 lần/ngày với BN > 80 tuổi, BN suy thận, hoặc đang điều trị Verapamil)
Kháng Vitamin K Phối hợp với Heparin TLPT thấp, Heparin thường, Fondaparinux ngay từ ngày đầu tiên (IA) Warfarin 3 – 5 mg/ngày
Sintrom 1 – 2 mg/ngày
Chỉnh liều theo INR

Hướng dẫn theo dõi và điều chỉnh liều Heparin theo aPTT
Biến số Liều Heparin
Liều ban đầu 80UI/kg bolus (5.000UI, tối đa 10.000UI), sau đó TTM 18UI/kg (1.000-1.500UI/h)
aPTT < 35 giây (<1,2 x chứng) 80 UI/kg bolus sau đó tăng liều TTM 4 UI/kg/h
aPTT 35-45 giây (1,2-1,5 x chứng) 40 UI/kg bolus, sau đó tăng liều TTM 2 UI/kg/h
aPTT 46-70 giây (1,5-2,3 x chứng) Không thay đổi liều (*)
aPTT 71-90 giây (2,3-3,0 x chứng) Giảm liều truyền xuống 2 UI/kg/h
aPTT > 90 giây (>3,0 x chứng) Ngưng TTM 1 giờ, sau đó giảm liều TTM xuống 3 UI/kg/h
Ghi chú: Xét nghiệm aPTT lần đầu sau khi bolus Heparin 4 – 6 tiếng. Sau đó xét nghiệm lại aPTT mỗi 6 tiếng. (*) Nếu aPTT đạt liều điều trị hai lần liên tiếp: xét nghiệm aPTT vào buổi sáng hàng ngày.TTM: truyền tĩnh mạch.
Khuyến cáo Nhóm Mức chứng cứ
Tiêu sợi huyết đường toàn thân (hoặc trực tiếp qua catheter) cân nhắc chỉ định trong trường hợp HK lớn cấp tính (< 14 ngày) vùng chậu - đùi, có nguy cơ đe dọa hoại tử chi do chèn ép động mạch (phlegmasia cerulea dolens), ở BN tiên lượng sống > 1 năm, không có chống chỉ địnha IIb C
Lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới chỉ định cho bệnh nhân HKTMSCD đoạn gần, nhưng có chống chỉ định điều trị chống đông (mới phẫu thuật, xuất huyết nội sọ, chảy máu tiến triển), hoặc bệnh nhân bị tái phát thuyên tắc HKTM mặc dù được điều trị chống đông liều tối ưub I C
Phẫu thuật lấy HK cân nhắc chỉ định cho bệnh nhân bị HK lớn cấp tính (< 7 ngày) vùng chậu - đùi, toàn trạng tốt, tiên lượng sống > 1 năm, không có chống chỉ định; hoặc HK có nguy cơ đe dọa hoại tử chi do chèn ép động mạch (phlegmasia cerulea dolens)c IIb B
Băng chun áp lực, tất áp lực y khoa (độ II, tương đương áp lực 30 – 40 mmHg) được chỉ định sớm cho bệnh nhân HKTMSCD, và nên duy trì ít nhất 2 nămd I C
Vận động sớm: BN được khuyến khích ngồi dậy và vận động sớm ngay từ ngày đầu tiên, sau khi được quấn băng chun hoặc đeo tất áp lực y khoa I C
a Chống chỉ định, liều dùng thuốc tiêu sợi huyết ở phần điều trị thuyên tắc ĐMP cấp.
b Nên sử dụng loại lưới lọc tạm thời, để có thể rút bỏ lưới lọc sau 2 – 4 tuần nhằm tránh các biến chứng lâu dài do lưới lọc gây ra. Khởi động lại điều trị chống đông ngay khi không còn chống chỉ định
c Sau phẫu thuật bệnh nhân được khuyến cáo điều trị Heparin và thuốc chống đông đường uống tương tự như bệnh nhân HKTMSCD không phẫu thuật
d Chống chỉ định nếu BN có bệnh động mạch chi dưới trầm trọng (ABI < 0,7), viêm mô tế bào, dị ứng với chất liệu tất.
Tất cả BN thuyên tắc HKTM được khuyến cáo duy trì điều trị chống đông hiệu quả ít nhất 3 tháng. Không nên kéo dài quá 3 tháng, với những trường hợp thuyên tắc HKTM có yếu tố thúc đẩy tạm thời (như phẫu thuật), hoặc nguy cơ chảy máu cao.Thời gian điều trị có thể kéo dài tới tận 6 tháng, hoặc 12 tháng đối với những BN chọn lọc, như thuyên tắc HKTM vẫn còn tồn tại yếu tố thúc đẩy (như ung thư), hoặc không rõ căn nguyên.
Lựa chọn thuốc chống đông và theo dõi hiệu quả điều trị
Loại thuốc Chỉ định Theo dõi hiệu quả điều trị
Kháng Vitamin K Hầu hết trường hợp HKTMSCD sau giai đoạn phối hợp với thuốc chống đông đường tiêm Xét nghiệm INR, với INR mục tiêu bằng 2 – 3. Xét nghiệm INR định kỳ 4 tuần/lần, hoặc sau mỗi lần điều chỉnh thuốc (IB)
Heparin TLPT thấp Trường hợp HKTMSCD do ung thư, hoặc phụ nữ có thai 3 tháng đầu (IIaB) - Không cần xét nghiệm theo dõi hiệu quả điều trị.
- Một số trường hợp như thai nghén, suy thận, béo phì, HK tái phát khi dùng Heparin TLPT thấp kéo dài: xét nghiệm antiXa.
- Heparin TLPT thấp đạt hiệu quả điều trị khi antiXa từ 0,6-1,0 U/ml (tăng liều khi antiXa <0,6 U/ml, giảm liều khi antiXa > 1U/ml).
Fondaparinux Thay thế cho Heparin TLPT thấp (trừ đối tượng phụ nữ có thai, suy thận nặng). Là điều trị lựa chọn nếu có HIT. - Không có xét nghiệm đặc hiệu.
- Có thể phải đo nồng độ thuốc nếu chảy máu nặng
Thuốc chống đông đường uống thế hệ mới Trường hợp HKTMSCD có chức năng thận bình thường, không muốn dùng đường tiêm. - Không cần theo dõi xét nghiệm thường quy.
- Chỉ làm xét nghiệm đông máu trong một số trường hợp đặc biệt: suy thận nặng, chảy máu nặng do nghi ngờ quá liều thuốc, cần phẫu thuật cấp cứu.
- Trong điều kiện Việt Nam:
- Rivaroxaban: Prothrombine, antiXa
- Dabigatran: aPTT


Thời gian điều trị duy trì kéo dài được cá thể hóa, dựa vào đánh giá định kỳ và cân nhắc giữa nguy cơ tái phát và nguy cơ chảy máu.
Khuyến cáo về thời gian sử dụng thuốc chống đông
Khuyến cáo Nhóm Mức chứng cứ
BN thuyên tắc HKTM có YTNC thúc đẩy, được khuyến cáo dùng thuốc chống đông 3 tháng I B
BN thuyên tắc HKTM không có YTNC thúc đẩy, được khuyến cáo dùng thuốc chống đông tối thiểu 3 tháng I B
BN thuyên tắc HKTM lần đầu, không rõ YTNC thúc đẩy, nguy cơ chảy máu thấp: có thể cân nhắc điều trị thuốc chống đông kéo dài IIb B
BN thuyên tắc HKTM tái phát, không rõ YTNC thúc đẩy được khuyến cáo dùng thuốc chống đông kéo dài (không hạn định) I B
Với BN điều trị thuốc chống đông kéo dài, cần phải định kỳ đánh giá lợi ích và nguy cơ khi dùng thuốc I C
BN bị thuyên tắc HKTM do nguyên nhân bẩm sinh, nguy cơ thuyên tắc cao (thiếu hụt protein C, S, Antithrombin III), hoặc mắc phải (hội chứng kháng Phosphlipid) nên duy trì điều trị thuốc chống đông kéo dài, nếu nguy cơ chảy máu thấp IIa B
BN ung thư tiến triển, bị thuyên tắc HKTM và có nguy cơ chảy máu thấp được khuyến cáo điều trị bằng Heparin TLPT thấp trong vòng 3 – 6 tháng, sau đó duy trì thuốc chống đông đường uống kéo dài, hoặc tới khi ung thư được chữa khỏi I B
BN ung thư tiến triển, bị thuyên tắc HKTM và có nguy cơ chảy máu cao, nên được duy trì điều trị chống đông kéo dài, hơn là chỉ dùng trong 3 tháng IIb B
Định nghĩa: Hội chứng hậu HK là những triệu chứng của suy tĩnh mạch mạn tính (đau, phù, loạn dưỡng, loét) xuất hiện thứ phát sau khi bị HKTMSCD.
Chẩn đoán: bằng siêu âm Doppler, phát hiện dòng trào ngược trong TM đùi, và/hoặc khoeo > 1 giây; và/hoặc dòng trào ngược trong TM sâu cẳng chân > 0,5 giây.
Điều trị:
  • Nội khoa: băng chun/tất áp lực y khoa phối hợp vận động phục hồi chức năng và thuốc trợ tĩnh mạch.
  • Can thiệp: Đặt stent TM vùng đùi, chậu trong trường hợp hẹp TM đùi – chậu hậu HK.
  • Phẫu thuật: Ghép đoạn hoặc chuyển đoạn TM sâu, tạo hình van TM sâu mới

  1. Kháng Vitamin K được cho đồng thời với Heparin TLPT thấp, dừng Heparin khi INR đạt mục tiêu điều trị từ 2-3, hai lần liên tiếp trong ít nhất 24 giờ.
  2. Dừng kháng Vitamin K, bắt đầu cho Heparin TLPT thấp khi INR < 2. 
  3. Bắt đầu NOACs (Rivaroxaban, Dabigatran) ≤ 2 giờ trước mũi tiêm dự kiến kế tiếp (nếu là Heparin không phân đoạn: có thể bắt đầu dùng NOACs ngay sau khi dừng truyền).
  4. Với Rivaroxaban: Dừng NOACs và bắt đầu tiêm Heparin vào thời điểm dùng liều NOACs kế tiếp. Với Dabigatran: Dừng NOAC và bắt đầu tiêm Heparin sau 12 giờ (MLCT ≥ 30 ml/ph/1,73m2) hoặc sau 24 giờ (MLCT < 30 ml/phút/1,73m2) kể từ liều NOACs cuối.
  5. Dựa vào mức lọc cầu thận:
    • MLCT ≥ 50 ml/phút/1,73m2: bắt đầu kháng Vitamin K 4 ngày trước khi dừng Rivaroxaban, 3 ngày trước khi dừng Dabigatran
    • MLCT ≥ 30 và < 50 ml/phút/1,73m2: bắt đầu kháng Vitamin K 3 ngày trước khi dừng Rivaroxaban, 2 ngày trước khi dừng Dabigatran
    • MLCT từ 15-30 ml/phút/1,73m2: bắt đầu kháng Vitamin K 2 ngày trước khi dừng Rivaroxaban, 1 ngày trước khi dừng Dabigatran.
  6. Dừng kháng Vitamin K và bắt đầu Rivaroxaban nếu INR < 3, hoặc bắt đầu Dabigatran nếu INR < 2.
BN đang điều trị thuyên tắc HKTM nếu phải phẫu thuật, cần xem xét:
  • Thuốc chống đông đang dùng, và hiệu quả điều trị
  • Nguy cơ HKTM khi dừng chống đông là cao, trung bình hay thấp
  • Phẫu thuật được thực hiện là cấp cứu hay không, có nguy cơ chảy máu cao hay thấp.
  • BN có nguy cơ cao hoặc trung bình (mới điều trị thuyên tắc HKTM trong vòng 3 tháng, hoặc do ung thư tiến triển, hay bệnh lý tăng đông bẩm sinh/mắc phải): cần dừng thuốc chống đông đường uống và điều trị bắc cầu bằng Heparin TLPT thấp hoặc Heparin không phân đoạn.
  • Bệnh nhân có nguy cơ thấp bị thuyên tắc HKTM (thời điểm bị thuyên tắc HKTM > 12 tháng): có thể dừng chống đông mà không cần bắc cầu.
BN dùng kháng Vitamin K:
  • Dừng thuốc 5 ngày trước phẫu thuật.
  • Theo dõi INR.
  • Bắc cầu bằng Heparin TLPT thấp khi INR < 2.
  • Dừng Heparin TLPT thấp 12 giờ trước phẫu thuật, dùng lại sau 12 – 48 giờ khi không còn nguy cơ chảy máu.
  • Có thể dùng lại kháng Vitamin K ngay vào buổi tối sau phẫu thuật
BN dùng thuốc chống đông thế hệ mới:
  • Dừng thuốc 1-2 ngày trước phẫu thuật (Dabigatran phải dừng từ 2-4 ngày nếu MLCT từ 30-50 ml/phút).
  • Không cần điều trị bắc cầu.
  • Dùng lại sau tối thiểu 6-10 giờ nếu đông máu ổn định.
  • Xét nghiệm INR (kháng Vitamin K), Prothrombin, antiXa (Rivaroxaban), aPTT (Dabigatran).
Nếu có thể:
  • Trì hoãn phẫu thuật tới khi các thông số đạt ngưỡng an toàn.
Nếu không:
  • Cho Vitamin K hoặc huyết tương tươi đông lạnh với BN dùng kháng Vitamin K
  • Uống than hoạt, truyền yếu tố VIIa tái tổ hợp, phức hợp Prothrombine đông đặc (PPC) với BN dùng thuốc kháng đông thế hệ mới.

Bao gồm chảy máu não, chảy máu sau phúc mạc, và bất kỳ tình trạng chảy máu nào có thể dẫn tới tử vong, nhập viện, hoặc phải truyền máu.
Các bước xử trí biến chứng chảy máu do quá liều chống đông:
  1. Ngừng ngay thuốc chống đông đang dùng, xác định thời gian và liều dùng cuối cùng.
  2. Sử dụng chất trung hòa hoặc đối kháng nếu có.
  3.  Điều trị hỗ trợ: bù khối lượng tuần hoàn, truyền chế phẩm máu nếu có chỉ định.
  4. Tìm vị trí chảy máu, xét cầm máu tại chỗ nếu thuận lợi
  • Trung hòa bằng Protamine Sulfate
  • 1 mg Protamine trung hòa được 100UI Heparin.
  • Thời gian bán hủy của Heparin từ 30-60 phút.
  • Nếu không định lượng được Heparin trong máu, chỉ cần tiêm TM chậm 25-50 mg Protamine, sau đó kiểm tra lại aPTT.
  • Tỷ lệ chảy máu do Heparin TLPT thấp rất hiếm.
  • Trong trường hợp chảy máu nặng, có thể trung hòa bằng Protamine Sulfate.
  • Nếu Heparin TLPT thấp (Enoxaparine) được dùng trong vòng 8 giờ, liều Protamine là 1mg cho 1mg Enoxaparine, nếu quá 8 giờ, liều Protamine là 0,5 mg cho 1 mg Enoxaparine.
  • Không trung hòa được bằng Protamine Sulfate do Fondaparinux không gắn kết với chất này.
xử trí dựa vào kết quả theo dõi INR
  • INR < 5, không chảy máu: giảm liều kháng Vitamin K, hoặc ngừng 1 liều
  • INR 5-9, không chảy máu: ngừng 1-2 liều kế tiếp, sau đó giảm liều theo INR; hoặc ngừng 1 liều + uống 1-2,5 mg Vitamin K1
  • INR ≥ 9, không chảy máu: ngừng kháng Vitamin K + uống 2,5-5 mg Vitamin K1
  • INR bất kỳ và chảy máu nặng: tiêm 10 mg Vitamin K1 đường tĩnh mạch, truyền huyết tương tươi đông lạnh hoặc phức hợp yếu tố đông máu.
  • Hiện tại chưa có chất đối kháng đặc hiệu tại Việt Nam.
  • Các biện pháp gồm: than hoạt (nếu mới dùng thuốc < 4 giờ), lọc máu (với Dabigatran), truyền yếu tố VIIa tái tổ hợp, phức hợp Prothrombine đông đặc (PCC), FEIBA (Factor Eight Inhibitor Bypassing Agent).
Tất cả BN sau xử trí biến chứng chảy máu do thuốc chống đông đều phải được đánh giá nguy cơ chảy máu tái phát/lan rộng và nguy cơ thuyên tắc HKTM tiến triển/tái phát, từ đó lựa chọn phương pháp dự phòng trong thời gian ngừng chống đông (bơm hơi áp lực ngắt quãng, lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới), cũng như thời điểm bắt đầu lại thuốc chống đông.
  • Chảy máu nội sọ: Cân nhắc thời gian dùng lại chống đông với từng BN cụ thể, đánh giá nguy cơ chảy máu lại, hoặc lan rộng (lâm sàng, vị trí và kích thước ổ chảy máu). Thời gian dùng lại chống đông trung bình từ 7-14 ngày.
  • Chảy máu tiêu hóa: Cân nhắc thời gian dùng lại chống đông dựa vào vị trí, mức độ nặng của chảy máu tiêu hóa (phân loại Forrest), và loại chống đông được sử dụng trước đó.
Là tình trạng rối loạn tiểu cầu sau khi điều trị bằng Heparin, với số lượng tiểu cầu giảm (< 150.000/µl, hoặc giảm ≥ 50% so với trị số trước điều trị), có thể kèm theo biến chứng HK động mạch/tĩnh mạch.
Thời điểm xét nghiệm tiểu cầu:
  • Mỗi 2-3 ngày, kể từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 14 tới khi dừng Heparin
Chẩn đoán:
  • Đánh giá nguy cơ bị HIT bằng thang điểm 4T
  • Xét nghiệm: kháng thể kháng PFF4-Heparin ở những BN có xác suất lâm sàng cao hoặc trung bình (4T: 4-8 điểm) bị HIT
Điều trị:
  • Ngừng mọi điều trị Heparin với BN có nguy cơ cao hoặc trung bình
Sử dụng thuốc chống đông thay thế:
  • Nhóm ức chế trực tiếp thrombin (argatroban, bivalirudin) hoặc Heparinoid (daparanoid, fondaparinux).
  • Liều fondaparinux giống như liều điều trị thuyên tắc HKTM.
  • Trì hoãn dùng kháng Vitamin K tới khi số lượng tiểu cầu đã hồi phục.
  • Tránh truyền tiểu cầu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
  1. Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới. Hội Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam 2016
 552 lượt sử dụng

DANH MỤC


ICU & ED chuyển đổi số !

Chuyên về công cụ hỗ trợ thực hành (tools), cập nhật phác đồ điều trị (protocols), hướng dẫn về thủ thuật (procedures), tra cứu về thuốc (drugs) và xét nghiệm (tests), sơ đồ tiếp cận (approach algorithm). Giúp cải thiện tốc độ và độ chính xác trong chẩn đoán và điều trị.
Chuyên về công cụ hỗ trợ thực hành (tools), cập nhật phác đồ điều trị (protocols), hướng dẫn về thủ thuật (procedures), tra cứu về thuốc (drugs) và xét nghiệm (tests), sơ đồ tiếp cận (approach algorithm). Giúp cải thiện tốc độ và độ chính xác trong chẩn đoán và điều trị.
×

Kích vào đây để tải về

Chia sẻ

Dùng Camera điện thoại quét mã QR Code