Công cụ cai thở máy
Tools for weaning from mechanical ventilation in adults Chia sẻ
GIỚI THIỆU
Bệnh nhân người lớn thở máy xâm lấn > 24 giờ, đáp ứng với các tiêu chí sẵn sàng tự thở là đối tượng cần thực hiện cai thở máy hằng ngày(ưu tiên vào buổi sáng) trong thời gian 30 đến 120 phút mỗi ngày.
Thuốc an thần và giảm đau (opioid) có liên quan đến ức chế trung tâm hô hấp và khả năng bảo vệ đường thở của bệnh nhân. Đánh giá hằng ngày, thử nghiệm ngừng và đánh giá nhu cần dùng lại an thần, giảm đau. Lý tưởng nhất là thử nghiệm cai an thần thành công và chúng ta tiến hành bước tiếp theo là cai thở máy. Tuy nhiên, bệnh nhân cũng cần được tập cai thở máy sớm trong trường hợp buộc phải dùng thuốc để đạt mục tiêu Glasgow 8 - 15 điểm hoặc RASS -2 đến +1 điểm.
- Không co giật
- Không vật vã, kích thích
- Không hội chứng cai
- Áp lực nội sọ bình thường
- Không liệt cơ
- Không bệnh tim thiếu máu cục bộ
| Tiêu chí lâm sàng được sử dụng để xác định bệnh nhân sẵn sàng tự thở |
|---|
| Tiêu chí bắt buộc |
|
| Tiêu chí bổ sung (tiêu chí tùy chọn) |
|
Khi người bệnh có đủ tiêu chuẩn sẵn sàng thở tự nhiên. Tiến hành cai thở máy.
Nói chung, nếu bệnh nhân dung nạp được thử nghiệm tự thở(SBT) kéo dài ít nhất 30 phút thì nên ngừng máy thở và đánh giá rút ống nội khí quản. SBT dài hơn (tối đa 120 phút) có thể cần thiết nếu tình trạng của bệnh nhân không chắc chắn hơn.
Các tiêu chí để xác định cai thở máy thành công:
- Chỉ số thở nhanh nông (RSBI = tần số thở trung bình(RR) ÷ thể tích khí lư thông trung bình[Vt]) ≤ 105 chu kỳ/phút/lít
- Oxy hóa máu: SaO2 ≥ 90%, PaO2 ≥ 60mmHg, pH ≥ 7,32, PaCO2 tăng dưới 10mmHg so với trước khi cai máy.
- Tần số thở ≤ 30 chu kỳ/phút hoặc thay đổi dưới 50% so với trước.
- Nhịp tim < 140 chu kỳ/phút, hoặc thay đổi < 20%, huyết áp ổn định
- Ý thức không thay đổi, không kích thích.
- Không gắng sức (sử dụng cơ hô hấp phụ, thở nghịch thường).
| Các thông số cho thấy thất bại trong quá trình cai thở máy | |
|---|---|
| Thông số | Dấu hiệu lâm sàng |
| Hô hấp |
|
| Huyết động |
|
| Trao đổi khí |
|
| Thần kinh |
|
| Khác |
|
Các bác sĩ lâm sàng nên sử dụng phán đoán lâm sàng của mình tại giường bệnh để đưa ra kết luận cuối cùng về thành công hay thất bại trong việc cai thở máy. Nhìn chung, sự hiện diện của một hoặc nhiều tiêu chí trong số này thường cho thấy việc cai thở máy thất bại.
Những bệnh nhân thất bại trong thử nghiệm cai máy thường được đặt lại cài đặt máy thở trước đó, đôi khi có thể xem xét ở mức cài đặt hỗ trợ cao hơn trong các phương thức hỗ trợ cai thở máy. Thường không thực hiện cai thở máy lần 2 trong 24 giờ, mặc dù có thể xem xét trong những trường hợp hiếm gặp như thực hiện cai thở máy sớm ở những bệnh nhân sử dụng thuốc an thần quá mức, nếu sau đó bệnh nhân tỉnh táo hơn sau ngừng thuốc an thần.
| Nguyên nhân | Thăm dò | Xử trí | |
|---|---|---|---|
| Hô hấp/ máy thở | |||
| Nhu cầu thở máy tăng lên | Giảm oxy máu (ví dụ: xẹp phổi, béo phì, chướng bụng, bệnh phổi, nhiễm trùng huyết), khoảng chết thông khí tăng cao (ví dụ: căng phổi phổi quá mức, thuyên tắc phổi, mất nước), sản xuất CO2 quá mức (ví dụ: sốt, nhiễm trùng, cho ăn quá mức[tham khảo phần dinh dưỡng bên dưới], nhiễm toan chuyển hóa, hoặc yếu tố tâm thần kinh[ví dụ: mê sảng, lo lắng, đau]). | Khám lâm sàng bao gồm: khám thần kinh, chụp Xquang ngực, xét nghiệm khí máu động mạch, sinh hóa thường quy, chức năng tuyến giáp, đánh giá dinh dưỡng, và đôi khi chụp CT ngực và/ hoặc bụng hoặc CT mạch máu. Hiếm khi thăm đò dẫn truyền thần kinh và nội soi phế quản. |
|
| Tăng sức cản | Co thắt phế quản (ví dụ: COPD, hen), phù đường thở (ví dụ: nhiễm trùng đường hô hấp dưới), dịch tiết (ví dụ: viêm khí phế quản, viêm phổi), vấn đề thiết bị (tham khảo phần hệ thống dẫn khí máy thở bên dưới). | ||
| Tăng co giãn | Căng phồng phổi động (ví dụ: COPD, hen, tăng thông khí phút), lấp đầy phế nang (ví dụ: phù phổi), xẹp phổi, bệnh màng phổi (ví dụ: tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi), bệnh thành ngực, hoặc chướng bụng (ví dụ: béo phì, tắc ruột, cổ chướng). | ||
| Giảm khả năng thần kinh cơ | Bất thường điện giải (ví dụ: hạ phosphat máu, hạ magie máu, hạ canxi máu, hạ kali máu), thuốc (ví dụ: steroid, thuốc giãn cơ), suy dinh dưỡng (tham khảo phần dinh dưỡng bên dưới), suy giáp, viêm hệ thống (ví dụ: nhiễm trùng huyết), bệnh thần kinh (ví dụ: Hội chứng Guillain-Barré, bệnh đa dây thần kinh nghiêm trọng). | ||
| Giảm khả năng kiểm soát thông khí | An thần quá mức, kiềm chuyển hóa (ví dụ: hít dịch qua sonde mũi dạ dày, giảm thể tích, thuốc lợi tiểu và các nguyên nhân khác làm giảm clorua), bệnh hệ thần kinh trung ương (ví dụ: đột quỵ, bệnh não), ngưng thở khi ngủ trung ương, hoặc hội chứng giảm thông khí do béo phì. | ||
| Tim mạch | |||
| Việc cai thở máy có thể gây thiếu máu cơ tim cục bộ ở bệnh nhân nhạy cảm. | Đo ECG đa chuyển đạo liên tục trong quá trình SBT hoặc đo ECG trước và sau khi thử nghiệm cai máy thở. BNP hoặc Ntpro-BNP trước và sau khi thử nghiệm cai máy thở. Siêu âm tim qua thành ngực. Hiếm khi, đặt ống thông (catheter) tim. |
|
|
| Phù phổi có thể phát triển ở bệnh nhân rối loạn chức năng tim hoặc thiếu máu cơ tim cục bộ. | |||
| Quá tải dịch có thể biểu hiện tương tự ở những bệnh nhân có chức năng tim bình thường. | |||
| Tâm lý | |||
| Các vấn đề tâm lý (ví dụ: trầm cảm, lo lắng, mê sảng, đau) và dùng thuốc an thần quá mức có thể hạn chế thông khí và cản trở sự hợp tác với SBT. | Hỏi bệnh sử và thăm khám lâm sàng bao gồm cả đánh giá đau. |
|
|
| Hệ thống dẫn khí máy thở | |||
| Khoảng chết thiết bị, độ giãn nỡ của hệ thống dẫn khí(dây máy thở), thể tích nén khí, rối loạn chức năng van thở ra, và tăng sức cản (ví dụ: thu hẹp lòng ETT do dịch tiết và mảnh vụn bị đưa vào hoặc ETT kích thước nhỏ). | Kiểm tra dạng sóng (ví dụ: mất đồng bộ máy thở), áp lực máy thở (ví dụ: áp lực đỉnh hít vào PIP, áp lực bình nguyên Pplat), và thiết bị (ví dụ: van thở ra bị tắc, ngưng tụ quá mức). |
|
|
| Dinh dưỡng | |||
| Dị hóa protein và cho ăn không đầy đủ dẫn đến yếu cơ hô hấp. Cho ăn quá nhiều dẫn đến tăng sản xuất CO2 và tăng sức tải thông khí. | Tính toán nhu cầu dinh dưỡng |
|
|