Wells cải tiến
Đánh giá xác suất lâm sàng bị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới Chia sẻ
GIỚI THIỆU
Đánh giá nguy cơ HKTMSCD trên lâm sàng, xác định yếu tố thúc đẩy, từ đó lựa chọn cận lâm sàng phù hợp: D-dimer (để loại trừ HKTMSCD) hoặc siêu âm Duplex tĩnh mạch (để chẩn đoán xác định).
| Điểm | Nguy cơ | Cận lâm sàng đề nghị |
|---|---|---|
| ≤ 1 | Ít khả năng | Xét nghiệm D-Dimer
|
| ≥ 2 | Có khả năng | Siêu âm (Duplex) Doppler tĩnh mạch chi dưới với nghiệm pháp ấn
|
Xem thêm: Chẩn đoán và điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu
Biểu hiện lâm sàng của HKTMSCD đa dạng và không đặc hiệu. Các triệu chứng thường ở một bên chân, gồm: đau, tăng lên khi gấp mặt mu chân vào cẳng chân (Homans), nóng, phù, tăng chu vi bắp chân/đùi (chênh lệch >3cm), các tĩnh mạch nổi rõ hơn, đỏ hoặc tím da, tăng trương lực cơ.
Tất cả BN bị HKTM cần được được tìm YTTĐ vì có kế hoạch điều trị khác nhau. Những trường hợp bị TTHKTM sau phẫu thuật, bất động, chấn thương, ung thư…được xếp vào nhóm có YTTĐ, bao gồm:
- YTTĐ tạm thời, quan trọng: Kết hợp với 50% nguy cơ tái phát TTHKTM sau khi ngừng chống đông (so với TT-HKTM không có YTTĐ), khi YT này xuất hiện trong vòng 3 tháng trước khi bị TTHKTM lần đầu, hoặc làm tăng nguy cơ bị TTHKTM gấp > 10 lần. Ví dụ phẫu thuật với thời gian gây mê toàn thân trên 30 phút; BN nội trú và bất động tại giường ≥ 3 ngày; điều trị oestrogen; có thai hoặc sau đẻ; phẫu thuật bắt con.
- YTTĐ tạm thời, ít quan trọng: Kết hợp với 50% nguy cơ tái phát TTHKTM sau khi ngừng chống đông (so với TTHKTM không có YTTĐ), khi YT này xuất hiện trong vòng 2 tháng trước khi bị TTHKTM lần đầu, hoặc làm tăng nguy cơ bị TTHKTM gấp 3 - 10 lần. Ví dụ phẫu thuật với thời gian gây mê toàn thân dưới 30 phút; BN nội trú và bất động tại giường dưới 3 ngày; Hạn chế vận động liên quan đến chấn thương chi ≥ 3 ngày.
- YTTĐ dai dẳng: Ung thư đang hoạt động (đang điều trị, hoặc chưa điều trị triệt căn, hoặc có bằng chứng là điều trị chưa triệt căn vì ung thư vẫn tiến triển hoặc tái phát); viêm ruột.
Khoảng 1/3 BN HKTMSCD không có YTTĐ rõ ràng, cần tìm nguyên nhân nếu có chỉ định.
Thời gian làm xét nghiệm Protein C, Protein S, Antithrombin III: trước điều trị chống đông (có thể lưu mẫu huyết tương của BN ở -20oC trước khi chuyển đến cơ sở có khả năng xét nghiệm), hoặc sau khi đã ngừng sử dụng kháng Vitamin K tối thiểu 2 tuần hoặc ngừng NOAC tối thiểu 48 giờ, tốt nhất là ngoài giai đoạn bị HK cấp (sau từ 6 tuần đến 3 tháng).
| Chỉ định | Xét nghiệm cần làm |
|---|---|
|
Bẩm sinh (di truyền):
|
Thời gian làm xét nghiệm Protein C, Protein S, Antithrombin III: trước điều trị chống đông (có thể lưu mẫu huyết tương của BN ở -20oC trước khi chuyển đến cơ sở có khả năng xét nghiệm), hoặc sau khi đã ngừng sử dụng kháng Vitamin K tối thiểu 2 tuần hoặc ngừng NOAC tối thiểu 48 giờ, tốt nhất là ngoài giai đoạn bị HK cấp (sau từ 6 tuần đến 3 tháng).
Ở BN TTHKTM không rõ yếu tố thúc đẩy và chưa từng phát hiện ung thư, tùy vào triệu chứng lâm sàng gợi ý, mà chỉ định các thăm dò chẩn đoán ung thư phù hợp:
- Lâm sàng: sụt cân, nổi hạch, ho ra máu, đại tiện phân máu, đái máu …
- Thăm dò cận lâm sàng thường quy: XQ tim phổi, siêu âm ổ bụng, phần phụ, phiến đồ âm đạo, xét nghiệm nước tiểu, chức năng gan thận, công thức máu, máu lắng …
- Thăm dò cận lâm sàng mở rộng: Chụp cắt lớp vi tính ngực, bụng, soi dạ dày, đại tràng, xét nghiệm dấu ấn ung thư (các dấu ấn ung thư không được chỉ định với mục đích sàng lọc ung thư).
Xem thêm: Phân nhóm khuyến cáo và mức độ bằng chứng
Các từ viết tắc:
- MĐBC: Mức độ bằng chứng.
- HKTMSCD: Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới.
- TTP : Thuyên tắc phổi.
- YTTĐ: Yếu tố thúc đẩy.
(1) Không áp dụng thang điểm này ở phụ nữ có thai.
(2) Trên phụ nữ có thai có thể xem xét thang điểm LEFt (triệu chứng ở chân trái, đường kính bắp chân chênh ≥2cm, phù chân từ quý 1 của thai kỳ), để loại trừ HKTMS (khi không có cả 3), hoặc xét nghiệm fibrin monomer (bình thường < 6 mg/L).
(3) D–dimer có thể tăng trong một số bệnh lý như nhiễm trùng, ung thư, có thai… gây ra dương tính giả. Mặt khác, D–dimer tăng theo tuổi, vì vậy với người trên 50 tuổi, cần định lượng D-dimer hiệu chỉnh theo tuổi (tuổi x 10µg/L).
(4) Chẩn đoán xác định trên siêu âm khi quan sát thấy HK lấp đầy lòng tĩnh mạch, làm tĩnh mạch ấn không xẹp, hoặc chỉ xẹp một phần, và/hoặc có hiện tượng khuyết màu, phổ Doppler không thay đổi theo nhịp hô hấp.
(2) Trên phụ nữ có thai có thể xem xét thang điểm LEFt (triệu chứng ở chân trái, đường kính bắp chân chênh ≥2cm, phù chân từ quý 1 của thai kỳ), để loại trừ HKTMS (khi không có cả 3), hoặc xét nghiệm fibrin monomer (bình thường < 6 mg/L).
(3) D–dimer có thể tăng trong một số bệnh lý như nhiễm trùng, ung thư, có thai… gây ra dương tính giả. Mặt khác, D–dimer tăng theo tuổi, vì vậy với người trên 50 tuổi, cần định lượng D-dimer hiệu chỉnh theo tuổi (tuổi x 10µg/L).
(4) Chẩn đoán xác định trên siêu âm khi quan sát thấy HK lấp đầy lòng tĩnh mạch, làm tĩnh mạch ấn không xẹp, hoặc chỉ xẹp một phần, và/hoặc có hiện tượng khuyết màu, phổ Doppler không thay đổi theo nhịp hô hấp.
| Khuyến cáo | Nhóm | MĐBC |
|---|---|---|
| Thang điểm Wells cải tiến được khuyến cáo để đánh giá khả năng bị HKTMSCD trên lâm sàng cho những bệnh nhân nghi ngờ (1) (2) | I | C |
| Xét nghiệm D-dimer độ nhạy cao (ELISA) được khuyến cáo cho BN ít có khả năng lâm sàng bị HKTMSCD. Kết quả âm tính giúp loại trừ HKTMSCD mà không cần làm thêm XN khác (3) | I | B |
| Siêu âm Duplex tĩnh mạch với nghiệm pháp ấn được khuyến cáo trong trường hợp BN có khả năng bị HKTMSCD. Kết quả siêu âm dương tính cho phép chẩn đoán HKTMSCD (4) | I | B |
| Nếu BN có khả năng lâm sàng bị HKTMSCD nhưng kết quả siêu âm âm tính, cần xem xét siêu âm Duplex tĩnh mạch lại trong vòng 5-7 ngày | IIa | C |
| Chụp hệ tĩnh mạch cản quang, chụp cắt lớp hoặc cộng hưởng từ tĩnh mạch được cân nhắc chỉ định với những BN có khả năng lâm sàng bị HKTMSCD trên lâm sàng, nhưng các xét nghiệm chưa kết luận được, hoặc không thực hiện được | IIa | C |
| Khi nghi ngờ HKTMS vùng bắp chân, nên siêu âm toàn bộ chi dưới | I | C |
| Không khuyến cáo tầm soát TTP thường quy ở BN bị HKTMS không có dấu hiệu, triệu chứng gợi ý TTP | III | C |
| Ở BN bị HKTMSCD không rõ YTTĐ, khuyến cáo khám lâm sàng và tầm soát ung thư theo giới (hơn là tầm soát một cách rộng rãi) để phát hiện ung thư tiềm ẩn | I | A |