Bệnh thận mạn: Điều trị giai đoạn tiền lọc máu
Nên bắt đầu chuẩn bị điều trị thay thế thận từ giai đoạn 4 (eGFR < 30ml/phút/1,73 m2) Chia sẻ
- GIỚI THIỆU
- NGUYÊN TẮC CHUNG
- Một số định nghĩa
- Thời điểm khởi đầu điều trị thay thế thận
- Thời điểm chuyển chuyên khoa thận theo dõi
- MỤC TIÊU ĐIỀU TRI
- Vai trò và lợi ích của giai đoạn tiền lọc máu
- Mục tiêu của giai đoạn tiền lọc máu
- ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ
- Những việc cần làm trong giai đoạn tiền lọc máu
- Bước 1: Xác định BN BTM sẽ tiến triển đến giai đoạn cuối
- Bước 2: Bảo vệ các mạch máu chi trên
- Bước 3: Tư vấn, giáo dục và hỗ trợ BN chọn lựa phương pháp điều trị thay thế thận thích hợp
- Bước 4: Tạo đường lọc máu
- Bước 5: Khởi đầu lọc máu
- Điều trị bảo tồn nội khoa tích cực và chăm sóc hỗ trợ
- Chỉ định điều trị bảo tồn nội khoa tích cực và chăm sóc hỗ trợ cho các BN từ chối điều trị thay thế thận, hoặc điều trị thay thế không khả thi hoặc không phù hợp
- Nguyên tắc y đức căn bản khi đánh giá và can thiệp chăm sóc hỗ trợ thận
- Các bước tiến hành trong thảo luận cùng với BN và gia đình BN
- Nội dung nguyên tắc của điều trị hỗ trợ thận ở BN BTGĐC
- Nội dung cụ thể của chăm sóc hỗ trợ thận
- TÀI LIỆU THAM KHẢO
GIỚI THIỆU
Những việc cần làm trong giai đoạn tiền lọc máu. Công tác chuẩn bị tối ưu cho điều trị thay thế thận gồm 5 bước, trong đó các bước 2,3
có thể tiến hành đồng thời.
- Bước 1: Xác định bệnh nhân(BN) bệnh thận mạn(BTM) sẽ tiến triển đến giai đoạn cuối
- Bước 2: Bảo vệ các mạch máu chi trên. Chuẩn bị đường vào mạch máu sớm để tránh việc phải lọc máu cấp cứu qua catheter TM trung tâm
- Bước 3: Tư vấn, giáo dục và hỗ trợ BN chọn lựa phương pháp điều trị thay thế thận thích hợp
- Bước 4: Tạo đường lọc máu
- Bước 5: Khởi đầu lọc máu
- Giai đoạn tiền lọc máu là giai đoạn ngay trước khi bắt đầu điều trị thay thế thận để chuẩn bị cho BN. Nên bắt đầu chuẩn bị điều trị thay thế thận từ giai đoạn 4 (khi MLCT từ < 30ml/phút/1,73 m2, cũng là giai đoạn BN BTM phải được chuyển cho BSCK Thận quản lý. Phải bắt đầu chuẩn bị từ giai đoạn 5, khi MLCT <15ml/phút/1,73 m2.
- Điều trị thay thế thận là điều trị thay thế cho những chức năng đã mất đi ở BN suy thận (giai đoạn cuối), khi điều trị nội khoa và tiết chế không còn đủ hiệu quả và tính mạng BN bị đe dọa. Điều trị thay thế thận bao gồm 3 biện pháp: lọc thận nhân tạo(TNT), lọc màng bụng và ghép thận.
- Lọc máu cấp cứu là lọc máu phải được bắt đầu ngay lập tức hoặc trong vòng 48 giờ sau khi xuất hiện triệu chứng để điều chỉnh các tình trạng đe dọa tính mạng.
- Lọc máu không cấp cứu là lọc máu có thể bắt đầu sau 48 giờ xuất hiện các triệu chứng nặng cần can thiệp.
- Lọc máu có kế hoạch là bệnh nhân đã được tư vấn chọn phương thức lọc máu và chuẩn bị sẵn đường vào mạch máu để sử dụng được ngay khi bắt đầu lọc máu.
- Lọc máu không kế hoạch là bắt đầu lọc máu khi chưa có sẵn đường vào mạch máu để sử dụng khi cần lọc máu, cần nhập viện hoặc phải bắt đầu bằng phương thức không phải là lựa chọn của bệnh nhân.
- Thời điểm khởi đầu điều trị thay thế cần được cá thể hóa, tùy thuộc vào mức lọc cầu thận(MLCT), tốc độ suy giảm MLCT, biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm, nguyện vọng và hoàn cảnh của BN. Cần một giai đoạn chuyển tiếp từ thời điểm BTM giai đoạn 5 đến thời điểm bắt đầu điều trị thay thế thận suy để giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong ở giai đoạn đầu tiên của điều trị thay thế.
- Cần thảo luận với BN về các lựa chọn điều trị, cả điều trị nội khoa và thay thế thận, điều trị tốt các nguy cơ tổn thương thận cấp(TTTC) hoặc tránh làm nặng thêm các bệnh lý khác. Cần có sự phối hợp giữa người bệnh, cơ sở y tế, và bảo hiểm y tế.
- Cần xây dựng chương trình tư vấn chuẩn bị tiền lọc máu, lựa chọn phương pháp lọc máu và cá thể hoá với từng bệnh nhân
- Tham khảo các chỉ định chuyển BN BTM đến khám chuyên khoa Thận tại: Phân tầng nguy cơ tiến triển bệnh thận mạn và tần suất theo dõi.
- Thời điểm tối thiểu cần chuyển chuyên khoa Thận là 1 năm trước khi phải lọc máu để đảm bảo BN có thời gian tìm hiểu rõ và đồng thuận trong chọn biện pháp điều trị thay thế thận, đồng thời đã được tư vấn, huấn luyện đầy đủ. Trong thời gian này BN cần được khám các chuyên khoa liên quan như phẫu thuật mạch máu nếu chọn lọc máu, ghép thận... BN ĐTĐ phải được chuyển BSCK Thận sớm hơn người không bị ĐTĐ do có tốc độ giảm chức năng thận nhanh hơn. Tham khảo bảng: Phân tầng nguy cơ tiến triển của BTM dựa vào MLCT kết hợp Albumin nước tiểu và tần suất khám theo dõi định kỳ cho BN đã xác lập chẩn đoán BTM ổn định.
Giai đoạn tiền lọc máu mang lại nhiều lợi ích vì làm giảm được hậu quả của việc khởi
đầu điều trị thay thế thận suy quá muộn. Giai đoạn này giúp:
- Tạo điều kiện để BN được khởi đầu lọc máu trong điều kiện sức khỏe tối ưu
- Giảm số BN nhập viện cần lọc máu cấp cứu
- Giảm số BN lọc máu cấp cứu vì tăng quá cao urê, creatinine huyết thanh
- Giảm số BN dùng đường vào mạch máu tạm thời (làm tăng nguy cơ tử vong)
- Điều trị các biến chứng liên quan suy thận mạn
- Bảo tồn chức năng thận và thể tích nước tiểu tồn dư cho BN
- Giáo dục hướng dẫn BN chọn lựa phương pháp điều trị thay thế thận thích hợp
- Chuẩn bị tạo đường vào mạch máu dài hạn cho BN chọn TNT
- Huấn luyện thao tác lọc màng bụng, nếu BN chọn lọc màng bụng
- Tiêm phòng viêm gan virus B
- Mọi BN BTM giai đoạn cuối cần được 1 nhóm nhiều chuyên khoa chăm sóc
- Nhóm nhiều chuyên khoa cần tư vấn cả về thay đổi lối sống (chế độ dinh dưỡng, vận động hợp lý, bỏ hút thuốc), giáo dục và tư vấn về các phương pháp điều trị thay thế thận, tạo đường vào mạch máu dài hạn để lọc máu, chăm sóc và điều trị các rối loạn tâm thần kinh, trầm cảm, lo âu.
- Các BN được lên lịch tái khám định kỳ, theo dõi lâm sàng và xét nghiệm, tầm soát
và điều trị các bệnh lý tim mạch đi kèm và những bệnh lý khác như thiếu máu.
- Công tác chuẩn bị tối ưu cho điều trị thay thế thận gồm 5 bước, trong đó các bước 2,3 có thể tiến hành đồng thời.
Không phải mọi BN BTM giai đoạn 4 (MLCT 15-29ml/phút/1,73 m2) đều tiến triển đến
giai đoạn cuối và phải lọc máu. Bên cạnh đó, có một tỷ lệ BN trong số này sẽ tử vong ở
giai đoạn trước khi bắt đầu lọc máu. Vì vậy, chuẩn bị điều trị thay thế thận cho mọi BN
bị BTM mà chỉ dựa vào MLCT < 30ml/phút/1,73 m2
là không phù hợp. Ngoài MLCT <
30ml/phút/1,73 m2 BN cần có thêm ít nhất 1 yếu tố trong bảng: Tiếp cận phát triển chương trình tư vấn và giáo dục cho BN mắc BTM(bên dưới).
| Các yếu tố nguy cơ tiến triển suy thận giai đoạn cuối |
|---|
|
Trên thực tế, không thể chỉ dựa vào 1 yếu tố để xác định BN BTM giai đoạn 4-5 sẽ tiến
triển đến BTGĐC. Cần cân nhắc từng BN BTM giai đoạn 4-5 dựa vào các dữ kiện về
nhân trắc, lâm sàng, cận lâm sàng để đảm bảo chuẩn bị tối ưu cho BN đến giai đoạn lọc
máu.
Chuẩn bị đường vào mạch máu sớm để tránh
việc phải lọc máu cấp cứu qua catheter TM trung tâm.
- Bắt đầu bước 2 khi MLCT 20-30ml/phút/1,73 m2.
- Bắt đầu chuẩn bị điều trị thay thế thận ngay sau khi BN đã chọn lựa phương thức điều trị thay thế thận phù hợp tối ưu. Khi MLCT <15-20ml/phút/1,73m2 hoặc nguy cơ phải điều trị thay thế tính được là >40% trong vòng 2 năm cần lập kế hoạch ghép thận đón đầu (preemptive kidney transplantation) nếu BN có người hiến tạng sống sẵn sàng, hoặc xếp lịch tạo đường vào lọc máu.
- Thường cần khoảng 3 tháng để tư vấn và giáo dục cho BN về chỉ định lọc máu, suy nghĩ và quyết định chọn phương thức điều trị tối ưu phù hợp. Thời gian để thông động tĩnh mạch trưởng thành cũng khoảng 2-3 tháng. Cần dự trữ đủ thời gian để tạo đường vào, chờ mạch trưởng thành và để sửa chữa nếu cần thiết.
- Đối với BN chọn TNT phải hạn chế tối đa tiêm truyền ở các tĩnh mạch từ cổ tay trở lên ở chi trên. Không xẻ tĩnh mạch và đặt catheter vào các tĩnh mạch ở tay. Hạn chế đặt catheter TM trung tâm vì có thể gây huyết khối và chít hẹp tĩnh mạch trung tâm.
- Giáo dục, tư vấn cho BN BTM mang lại hiệu quả nâng cao sức khỏe, giảm số lần nhập viện, giảm tử vong và biến chứng.
| Tiếp cận phát triển chương trình tư vấn và giáo dục cho BN mắc BTM | |
|---|---|
| Mục tiêu | Cụ thể |
| Khởi đầu chương trình giáo dục | Khởi đầu khi MLCT<30ml/phút/1,73 m2 . Cần bao gồm cả những BN được chuyển muộn, BN đã khởi đầu chạy TNT mà chưa có BSCK Thận chăm sóc |
| Người dẫn chương trình | Người giáo dục về BTM (BSCK Thận, Điều dưỡng), chuyên gia dinh dưỡng và nhân viên y xã hội |
| Thính giả | Bệnh nhân và người nhà và/ hoặc người chăm sóc BN, trao đổi 1-1 hoặc trong 1 lớp học |
| Nội dung giáo dục | Thảo luận về BTM, giải thích về các xét nghiệm đánh giá chức năng thận, biến chứng của BTM, các can thiệp để làm chậm tốc độ giảm chức năng thận, tầm quan trọng của việc bảo vệ mạch máu chi trên cho lọc máu, những phương thức lọc máu và ảnh hưởng của từng phương thức lên đời sống, ghép thận; thay đổi chế độ ăn theo giai đoạn của BTM; thời điểm tạo đường vào, mức chi trả của bảo hiểm y tế và các vấn đề cần quan tâm trong chi phí, các hướng dẫn khác |
| Số lần tập huấn/đối tượng | Thường 3-6 lần |
| Sử dụng nguồn lực xã hội minh họa | Chia sẻ thông tin từ các BN đang lọc máu hoặc đã từng lọc máu, ghép thận; tham quan đơn vị lọc máu |
| Hỗ trợ cho việc ra quyết định | Hỗ trợ BN chọn phương thức lọc máu thích hợp nhất với cuộc sống và vượt qua những lo lắng của lọc máu; Thảo luận về các chọn lựa bao gồm lọc máu, ghép thận, và điều trị bảo tồn nội khoa tối ưu không lọc máu |
- Tiêm phòng viêm gan virus B
- Cần hướng dẫn BN tiêm vaccin phòng viêm gan virus B trước khi phải bắt đầu lọc máu để tăng đáp ứng sinh miễn dịch. Tỷ lệ có đáp ứng với vaccin ở BN BTGĐC thấp hơn so với người không suy thận, với hiệu giá kháng thể thấp hơn và thời gian duy trì kháng thể ở mức bảo vệ ngắn hơn. Cần đánh giá và duy trì kháng thể anti-HBs >10IU/L. Xem thêm Phác đồ tiêm vaccin và đánh giá đáp ứng cụ thể ở “Dự phòng nhiễm trùng ở BN có BTM” xem thêm: Điều trị bảo tồn chức năng thận.
- Thận nhân tạo.
- Thông động tĩnh mạch (AVF) là đường vào tối ưu và nên là lựa chọn đầu tay nhưng tỷ lệ thành công và trưởng thành không đạt 100%, thời gian chờ mạch trưởng thành dài (tối thiểu 4-6 tuần). Cầu nối động tĩnh mạch bằng đoạn mạch nhân tạo (AVG), tự thân hoặc đồng loài có tỷ lệ thành công cao hơn, thời gian chờ để sử dụng ngắn hơn (2-3 tuần) nhưng đời sống ngắn hơn và chi phí cao hơn nhiều. Cần chủ động tạo đường vào mạch máu dài hạn cho BN chọn TNT để giảm thiểu việc phải đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (CVC).
- Trước khi tạo đường vào mạch máu cần khảo sát mạch chi bằng siêu âm và vẽ sơ đồ mạch máu, đo kích thước mạch và lưu lượng máu trước phẫu thuật để tăng tỷ lệ thành công. Catheter tĩnh mạch trung tâm có thể là đường vào mạch máu tạm thời dùng trong giai đoạn chờ mạch máu trưởng thành hoặc khi bị tắc và cũng có thể là đường vào dài hạn khi không tạo được hoặc chống chỉ định tạo đường vào mạch máu ngoại vi.
- Lọc màng bụng.
- Đặt catheter lọc màng bụng trước khi khởi đầu điều trị ít nhất 2-4 tuần để có đủ thời gian lành vết thương giúp hạn chế rò dịch lọc và có thời gian huấn luyện BN. Trong thời gian chờ đợi, nếu cần lọc máu khẩn cấp, có thể đặt catheter đường hầm để lọc TNT. Trường hợp kỹ thuật lọc màng bụng thất bại, BN thường chuyển sang lọc TNT nhưng chưa có sẵn đường vào. Cần tạo AVF/AVG sớm nhất và đặt catheter đường hầm để lọc máu trong thời gian chờ.
Xem thêm phần thời điểm khởi đầu điều trị thay thế thận(lọc máu) ở trên.
- Khi điều trị nội khoa và chế độ ăn kiêng không còn hiệu quả, tính mạng BN bị đe dọa, cần bắt đầu điều trị thay thế thận. Thời điểm bắt đầu điều trị thay thế thận cần cân bằng giữa việc kéo dài thời gian chưa lọc máu và sự xuất hiện các biến chứng của hội chứng urê máu cao, nhằm tối ưu hóa chất lượng cuộc sống của BN.
Cần tìm hiểu lý do từ chối điều trị thay thế thận và tìm kiếm các giải pháp trước khi
quyết định không lọc máu. Những BN chọn điều trị bảo tồn thường là người lớn tuổi, có
nhiều bệnh đồng mắc, có khả năng hoạt động chức năng kém, hoặc không thể tiếp cận
dịch vụ y tế tại các nước có thu nhập thấp và trung bình.
Cân nhắc hài hòa giữa việc kéo dài thời gian sống thêm với việc giảm chất lượng cuộc
sống khi lọc máu, đặc biệt ở người cao tuổi hoặc rất cao tuổi.
Chăm sóc hỗ trợ thận bao gồm các dịch vụ nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống cho BN
bị BTM, ở mọi lứa tuổi, trong suốt thời gian mắc bệnh, bất kể tuổi thọ thế nào.
Những đối tượng ưu tiên chọn điều trị bảo tồn thay cho điều trị thay thế thận
Điều trị bảo tồn thích hợp cho những BN có nguy cơ cần nhập viện hoặc tử vong cao khi
khởi đầu điều trị lọc máu.
- BN có 1 hoặc nhiều bệnh đồng mắc với nguy cơ tử vong cao (như suy tim, suy gan giai đoạn cuối hoặc bệnh lý ác tính tiển triển lan rộng).
- BN suy kiệt nặng kèm suy giảm khả năng nhận thức hoặc suy giảm chức năng vận động.
- BN đang điều trị lâu ngày tại các đơn vị chăm sóc điều dưỡng.
- BN có các triệu chứng tâm thần hoặc bệnh về thể chất nặng, không hồi phục.
- BN có rối loạn tâm thần không hồi phục, ảnh hưởng đến hiểu biết và hợp tác trong quá trình lọc máu, khiến lọc máu trở nên không an toàn cho BN và ảnh hưởng đến môi trường lọc máu, nhất là khi BN cần dùng các thuốc tâm thần khi lọc máu.
- BN sống đời sống thực vật.
- Mọi hoạt động vì lợi ích của BN, bảo vệ quyền lợi cho BN, ngăn chặn những tác hại ảnh hưởng lên BN, không làm hại BN.
- Theo Ý nguyện của BN, dựa trên châm ngôn “Mỗi con người trưởng thành và tâm trí lành mạnh có quyền quyết định điều gì sẽ xảy ra và được thực hiện với cơ thể của chính mình”.
- Không làm hại BN: chọn lựa phương pháp điều trị tối ưu, tránh những can thiệp không cần thiết hoặc làm nặng nề thêm tình trạng bệnh tật của BN.
- Đảm bảo tính công bằng trong chăm sóc BN.
Thời điểm thảo luận là thời điểm chọn để chuẩn bị lọc máu, hầu hết khi MLCT < 20-30ml/phút/1,73 m2
Quyết định từ chối lọc máu và chọn điều trị bảo tồn dựa vào:
- Ý nguyện của BN và gia đình, trên cơ sở chủ động tìm hiểu về cả 2 liệu pháp lọc máu và điều trị bảo tồn,
- Tiên lượng về lâm sàng của các chuyên gia liên quan, dựa theo các thang điểm để ước đoán nguy cơ tử vong của BN từ các nghiên cứu nếu từ chối lọc máu.
- Cung cấp thông tin: về tình hình sức khỏe hiện tại của BN, về các phương thức điều trị và những gì BN cần quyết định.
- So sánh các phương thức: Cung cấp thông tin chính xác về ưu nhược điểm, sự giống và khác nhau giữa các phương thức điều trị.
- Quan đểm cá nhân: Xây dựng quan điểm của từng cá nhân về từng phương thức theo từng trường hợp cụ thể.
- Đánh đổi: Hỗ trợ BN suy nghĩ về những gì cần đánh đổi dựa vào ưu và nhược điểm của từng phương thức.
- Quyết định: Hỗ trợ BN chọn lựa phương thức mà BS nghĩ là tốt nhất cho họ
Có thể thay đổi tùy theo
từng BN nhằm đảm bảo chất lượng sống ở BN BTGĐC trong thời gian sống còn lại.
- Với BN tiên lượng sống tốt và chất lượng sống có thể chấp nhận được: Thường là BN khỏe hơn và ít có bệnh nền. Điều trị bao gồm thuốc làm chậm tốc độ tiến triển bệnh thận và thuốc điều trị các biến chứng của bệnh thận.
- Với BN tiên lượng và chất lượng cuộc sống kém: chủ yếu điều trị triệu chứng (mà BN than phiền) và chuẩn bị chấm dứt cuộc sống.
- Với BN không thể tiên lượng và không rõ về chất lượng cuộc sống: Chủ yếu điều trị kéo dài thời gian sống còn lại và điều trị triệu chứng.
- Làm chậm quá trình mất chức năng thận: Cân nhắc liều và có thể ngừng các thuốc ức chế hệ RAA (thuốc ƯCMC hoặc ƯCTT angiotensin II) để giảm nguy cơ tăng kali máu và làm tăng MLCT ở BN BTGĐC. Nếu đã bắt đầu dùng thuốc ức chế SGLT2 từ khi MLCT ≥ 20ml/phút/1,73m2, tiếp tục dùng cho đến giai đoạn cuối.
- Kiểm soát huyết áp: Tránh bất lợi do HA tăng cao (như tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim) và bảo tồn chức năng thể chất và nhận thức cũng như chất lượng cuộc sống. Tránh gây hạ HA dẫn đến té ngã, chóng mặt, mệt, rối loạn nhận thức. Nên duy trì HA ≤150/90 mmHg.
- Điều trị thiếu máu để cải thiện tình trạng mệt, giảm suy tim, hạn chế truyền máu: Dùng erythropoietin, sắt. Hb mục tiêu 11g/dL.
- Điều trị tăng phosphate máu: dùng thuốc gắn phosphate và hạn chế thực phẩm chứa nhiều phosphate. Dùng Vitamin D dạng hoạt tính liều thấp để điều trị mệt, yếu cơ, mất cơ, và giảm nguy cơ gãy xương.
- Hạn chế Protein đưa vào (0,8g/Kg/ngày trở xuống ở BTM G3-5, khuyến cáo mức 2C). Bổ sung thêm keto-analog, nếu lượng protein đưa vào rất thấp (<0,4g/Kg/ngày).Việc hạn chế protein quá mức có thể không cần thiết ở những BN được chăm sóc giảm nhẹ vì hầu hết đã suy kiệt nặng. Hạn chế thực phẩm làm tăng Kali máu, giảm NaCl xuống < 5g/ngày. Chế độ ăn kiêng tùy thuộc vào triệu chứng liên quan như hạn chế phosphor khi BN có hội chứng chân không yên, ngứa do urê máu cao, tăng lắng đọng Canxi và phospho ở BN đau cơ, giả gout.
- Điều chỉnh toan chuyển hóa: Điều trị bằng bicarbonate uống, chỉnh liều để đạt mục tiêu HCO3 ≥ 23mmol/L.
- Điều trị tăng kali máu: Giảm liều hoặc ngừng các thuốc có thể gây tăng kali như nhóm ức chế hệ RAA. Nếu tăng kali máu kéo dài, cần thay đổi chế độ ăn, dùng thuốc trao đổi cation đường uống như sodium polystyrene sulfonate, calcium polystyrene sulfonate, polymer gắn calcium trao đổi kali thế hệ mới hoặc muối silicate của nguyên tố zirconium cũng có vai trò cố định kali ở đường tiêu hóa.
- Lợi tiểu và hạn chế nước để kiểm soát tình trạng quá tải dịch (tùy theo lượng nước tiểu).
- Điều trị triệu chứng: giảm đau, ngứa, nôn và buồn nôn, khó thở, co giật…