Bệnh mạch vành và bệnh thận mạn
Điều trị bệnh mạch vành ở bệnh nhân bệnh thận mạn Chia sẻ
- GIỚI THIỆU
- CHẨN ĐOÁN
- Triệu chứng lâm sàng
- Điện tâm đồ
- Các dấu ấn sinh học về tìm mạch
- Cắt lớp vi tính (CT)
- Siêu âm tim và test gắng sức sử dụng đồng vị phóng xạ
- Chụp mạch vành có xâm lấn
- ĐIỀU TRỊ
- Điều chỉnh rối loạn lipid máu
- Điều trị tái tưới thông mạch máu
- Sử dụng kháng tiểu cầu kép ở BN bị BTM
- TÀI LIỆU THAM KHẢO
GIỚI THIỆU
Bệnh nhân BTM có nguy cơ bệnh mạch vành cao hơn bởi tình trạng tăng urê máu, quá
trình viêm, stress oxy hoá và rối loạn chuyển hoá khoáng xương. Triệu chứng lâm sàng
của nhồi máu cơ tim cấp là đau ngực diển hình chỉ gặp ở 44% BN bị BTM giai đoạn từ
3a trở lên, so với 72% ở BN có chức năng thận bảo tồn.
Bệnh lý mạch vành chiếm 40-50% số tử vong ở BN lọc máu chu kì, trong đó 10-20% do
nhồi máu cơ tim cấp, tỉ lệ tử vong là 29% trong năm đầu tiên và 52% trong năm thứ hai
kể từ khi bắt đầu lọc máu.
- Triệu chứng đau ngực thường không điển hình.
- Khó thở cũng không đặc hiệu bởi tình trạng thiếu máu, quá tải dịch hoặc toan chuyển hoá thường có ở những BN này.
- Các biểu hiện gợi ý bệnh lý mạch vành trên điện tâm đồ như: sóng Q hoại tử, ST chênh bất thường, sóng T âm,…có giá trị chẩn đoán hạn chế vì những thay đổi không đặc hiệu của thất trái và sự rối loạn điện giải.
- Điện tâm đồ gắng sức có giá trị trong chẩn đoán bệnh mạch vành nhưng chưa đến 50% BN lọc máu chu kì hoàn thành được mục tiêu về nhịp tim do không đủ tình trạng thể lực để hoàn thành bài tập.
- CK, CK-MB và troponin T có giá trị nền luôn tăng ở nhóm BN bị BTM. Nhiều nghiên cứu thống kê cho thấy 8-21% BN bị BTM có men CK và CK-MB bất thường, 10-30% có troponin T tăng nhưng không có bằng chứng tổn thương cơ tim.
- Việc theo dõi động học theo thời gian các dấu ấn sinh học này đóng vai trò quan trọng.
- Chụp CT là công cụ có giá trị để đánh giá sự xuất hiện và tiến triển của tổn thương mạch vành, nhưng do thuốc cản quang có nguy cơ gây TTTC ở BN bị BTM, đây không phải là biện pháp chẩn đoán bệnh lý mạch vành tối ưu nhất ở bệnh nhân BTM giai đoạn nặng.
- Đối với BN lọc máu, siêu âm tim gắng sức sử dụng dobutamine (DSE) có độ nhạy từ 75% đến 95%, độ đặc hiệu từ 76% đến 94% và độ chính xác là 90% để phát hiện tổn thương mạch vành.
- Đối với BN bị BTM giai đoạn cuối, giá trị bình thường của siêu âm tim gắng sức sử dụng dobutamine có giá trị dự báo âm tính biến cố mạch vành hoặc tử vong do bệnh mạch vành 97% khi theo dõi 12 ± 6 tháng.
- Đối với BN bị BTM giai đoạn cuối, test gắng sức bằng đồng vị phóng xạ dipyridamole có độ nhạy từ 80% đến 86%, độ đặc hiệu từ 73% đến 79% và giá trị dự báo âm tính 83% cho bệnh lý mạch vành.
- Chụp mạch vành là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh mạch vành nhưng là phương pháp chẩn đoán xâm lấn, làm tăng nguy cơ xuất hiện TTTC do thuốc cản quang và làm tăng tỉ lệ BN phải lọc máu.
- Chụp mạch vành nên được chỉ định cho BN có nguy cơ cao, khi có triệu chứng gợi ý bệnh mạch vành, các test gắng sức dương tính hoặc tỉ lệ hồi phục cao từ việc tái thông mạch máu.
- Nên sử dụng thuốc cản quang có áp lực thẩm thấu bình thường để làm giảm nguy cơ TTTC do thuốc cản quang.
- Aspirin, clopidogrel, chẹn beta giao cảm, ƯCMC, ƯCTT tỏ ra có hiệu quả tương đương giữa nhóm BN bị BTM và không bị BTM trong điều trị nhồi máu cơ tim.
- Cần chỉnh liều theo chức năng thận một số thuốc chống ngưng tập tiểu cầu và chống đông chuyển hoá qua thận.
- Không khuyến cáo sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp và eptifibatide ở BN bị BTM giai đoạn cuối.
- Chỉ định statin cho BTM giai đoạn sớm và chưa phải lọc máu.
- Cân nhắc ở BN có BTM tiến triển và/hoặc BTM giai đoạn cuối do chưa thấy mang lại lợi ích rõ rệt.
- Ưu tiên dùng atorvastatin và fluvastatin để giảm tác dụng không mong muốn (tiêu cơ vân, đỏ da, phát ban, giảm trí nhớ, tăng men gan,..) và giảm tỉ lệ TTTC do thuốc.
Chỉ định can thiệp tái thông mạch máu cho BN bị BTM có biểu hiện nhồi máu cơ tim
cấp ST chênh lên tương tự như BN không bị BTM.
Chỉ định tái thông mạch máu ở BN bệnh mạch vành ổn định khi:
- Đau ngực dai dẳng mặc dù đã điều trị nội khoa tối ưu
- Tổn thương thân chung mạch vành trái, tổn thương 3 nhánh hoặc 2 nhánh bao gồm cả đoạn gần LAD
- Chiến lược can thiệp sớm nếu đau ngực kháng trị, huyết động không ổn định, không có bệnh đồng mắc như BTM (mức độ chứng cứ A)
- Chiến lược can thiệp sớm không được khuyến cáo nếu có suy thận (IIIc)
- Chiến lược can thiệp có thể cân nhắc ở nhóm BTM giai đoạn từ 2 đến 3b
- Ở BN bị BTM không phải lọc máu:
- Ngắn hạn: nguy cơ tử vong, đột quỵ, TTTC ở nhóm CABG cao hơn so với PCI
- Dài hạn: nguy cơ tử vong tương tự nhưng tổn thương cơ tim và tỉ lệ cần tái thông lặp lại ở nhóm PCI cao hơn so với CABG
- Ở BN lọc máu chu kì:
- Ngắn hạn: nguy cơ tử vong, đột quỵ ở nhóm CABG cao hơn so với PCI
- Dài hạn: nguy cơ tử vong, tổn thương cơ tim và tỉ lệ cần tái thông lặp lại ở nhóm PCI cao hơn so với CABG
- Bệnh nhân bị BTM tiến triển có nguy cơ chảy máu và huyết khối cao hơn.
- Stent phủ thuốc mới (DES) có tỉ lệ tắc stent thấp hơn so với thế hệ cũ.
- Thời gian điều trị tối thiểu kháng tiểu cầu kép ở BN bệnh mạch vành ổn định hiện nay giảm xuống 6 tháng (3 tháng đối với nhóm nguy cơ chảy máu cao).
- Hiện có ít dữ liệu ủng hộ P2Y12 so với clopidogrel ở BN bị BTM.
- Giảm liều DOAC + P2Y12 so với liệu pháp 3 thuốc làm giảm nguy cơ chảy máu ở BN rung nhĩ cần can thiệp PCI.