Dự phòng nhiễm trùng ở bệnh nhân bệnh thận mạn
Nguyên nhân gây tử vong đứng thứ 2 sau các nguyên nhân tim mạch Chia sẻ
- GIỚI THIỆU
- CÁC TÁC NHÂN GÂY NHIỄM TRÙNG PHỔ BIẾN Ở BỆNH NHÂN BTM
- CHIẾN LƯỢC DỰ PHÒNG NHIỄM TRÙNG Ở BỆNH NHÂN BTM TẠI CÁC CƠ SỞ LỌC MÁU
- Các khuyến cáo về kiểm soát nhiễm khuẩn dành riêng cho nhân viên y tế liên quan đến lọc máu
- Các biện pháp kiểm soát lây lan nhiễm trùng tại cơ sở lọc máu
- Giáo dục bệnh nhân, nhân viên y tế và người chăm sóc
- KHUYẾN CÁO VỀ TIÊM VẮC XIN CHO BỆNH NHÂN CÓ BTM
- Viêm gan B
- Phế cầu
- Virus cúm
- Covid-19
- Tụ cầu
- Các vắc-xin khác
- TÀI LIỆU THAM KHẢO
GIỚI THIỆU
Nhiễm trùng là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ hai sau các nguyên nhân tim mạch
ở BN bị BTM. Tiêm chủng có thể tạo ra hàng rào miễn dịch hiệu quả nhưng hiệu quả
này bị giảm đi ở những BN mắc BTM.
Các yếu tố nguy cơ làm gia tăng nhiễm trùng ở BN bị BTM gồm:
- Rối loạn cơ chế điều hòa miễn dịch qua trung gian kháng thể và tế bào
- Bệnh thận nguyên phát cần điều trị thuốc ức chế miễn dịch
- Bệnh đồng mắc: đái tháo đường, tăng huyết áp…
- Tình trạng thiếu hụt dinh dưỡng
- Hàng rào bảo vệ da - niêm mạc bị suy yếu
- Nhiễm khuẩn từ đường vào mạch máu và catheter lọc màng bụng ở bệnh nhân đã điều trị thay thế
- Tình trạng quá tải sắt ở BN phải truyền máu nhiều lần
- Tuổi cao
| Các tác nhân gây nhiễm trùng thường gặp ở bệnh nhân BTM | ||
|---|---|---|
| Nhóm | Loại nhiễm trùng | Tác nhân thường gặp |
| Nhiễm trùng liên quan đến catheter tĩnh mạch | Tại chỗ | S.epidermidis, S.aureus |
| Theo đường hầm | S.aureus | |
| Nhiễm khuẩn huyết | S.aureus, K.pneumoniae | |
| Nhiễm trùng liên quan đến catheter lọc màng bụng | Viêm phúc mạc | Enterococcus faecium, E.coli, S.aureus, Candida sp |
| Tại chỗ (viêm chân ống) | S.aureus, P.aeruginosa | |
| Nhiễm trùng liên quan đến đường vào mạch máu | Tại vị trí vết mổ AVF hoặc AVG | S.aureus |
| Nhiễm khuẩn huyết | S.aureus, E.coli | |
| Nhiễm trùng liên quan đến lọc máu | Các nhiễm trùng lây truyền qua đường máu | HBV, HCV, HIV |
| Nhiễm trùng liên quan đến ghép thận | Nhiễm trùng cơ hội (vi khuẩn, nấm, KST, virus) | CMV, Candida sp, PJP, Toxoplasma, Lao |
| Nhiễm khuẩn đường tiết niệu | Viêm bàng quang | E.coli |
| Viêm thận bể thận | E.coli, K.pneumoniae, Enterococus sp | |
| Nhiễm khuẩn bệnh viện | Tại vị trí phẫu thuật | Streptococcus pyogenes |
| Đường hô hấp | Moraxella catarrhalis, P.aeruginosa, K.pneumonia | |
| Tiêu chảy nhiễm khuẩn, liên quan đến dùng kháng sinh dài ngày | Clostridium difficile | |
| Nhiễm khuẩn cộng đồng | Cúm | Influenza virus (A,B), Covid-19 |
| Viêm phổi | Phế cầu | |
| Nhiễm khuẩn tiêu hóa | Novovirus | |
- Kiểm soát những nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc của nhân viên y tế
- Vệ sinh tay đúng cách (tuân thủ 5 thời điểm rửa tay của WHO)
- Mang găng tay và các phương tiện phòng hộ cá nhân khác khi chăm sóc tất cả người bệnh lọc máu chu kỳ
- Thực hiện các khuyến cáo về tiêm an toàn:
- Không dùng lại hay dùng chung bơm kim tiêm
- Không dùng chung 1 lọ hay 1 túi thuốc cho nhiều bệnh nhân
- Vệ sinh tay và làm sạch các cổng truyền trước khi tiêm thuốc vào
- Ưu tiên sử dụng lọ thuốc có 1 liều, tránh làm nhiễm bẩn các lọ thuốc đa liều
- Không nên đậy nắp kim
- Bỏ những vật sắc nhọn vào thùng riêng biệt
- Nên sử dụng các thiết bị y tế có thiết kế an toàn (kim tự rút hoặc kim tự bọc)
- Không sử dụng đường lọc máu cho các mục đích khác
- Phân chia riêng khu vực sạch và khu vực nhiễm bẩn
- Sử dụng thuốc an toàn:
- Chuẩn bị tất cả thuốc cho BN trong khu vực sạch
- Sử dụng thuốc ngay sau khi chuẩn bị, không mang thuốc từ phòng này sang phòng khác
- Không chuẩn bị hoặc dự trữ thuốc tại phòng bệnh
- Làm sạch và khử trùng các vùng lọc máu giữa các bệnh nhân
- Cần xử lý an toàn các bộ lọc
- Thực hiện các biện pháp an toàn nghề nghiệp:
- Áp dụng biện pháp phòng ngừa chuẩn và phòng ngừa theo đường lây. Mặc PPE nếu cần và vệ sinh tay để làm sạch máu hoặc dịch cơ thể
- Khuyến cáo sử dụng găng tay, khẩu trang và áo choàng khi kết nối và kết thúc lọc cho BN chạy thận nhân tạo với máy chạy thận
- Cần tiêm vắc-xin phòng viêm gan B và cúm mùa cho nhân viên
- Không khuyến cáo thường xuyên xét nghiệm HCV, HBV, hay vi khuẩn đa kháng thuốc cho nhân viên
- Tiêm vắc xin phòng viêm gan B, cúm, phế cầu và kiểm tra định kỳ đối với BN lọc máu chu kỳ
- Kiểm tra và xử lý hệ thống nước R.O
- Kiểm tra nước dùng để lọc máu và dịch lọc định kỳ theo hướng dẫn của cơ quan quản lý
- Chất lượng nước cần được đánh giá về thành phần vi sinh vật và hoá học
- Tổng số vi khuẩn sống trong nước dùng để lọc máu hoặc để xử lý màng lọc phải dưới 200 CFU/ml và nồng độ endotoxin phải dưới 2 EU/ml
- Cần tiến hành ngay các biện pháp khắc phục nếu tổng số vi khuẩn đạt 50 CFU/ml hoặc nồng độ endotoxin đạt 1 EU/ml
- Cần giáo dục BN, nhân viên y tế và người chăm sóc về chăm sóc nơi đặt catheter và vết thương, về các dấu hiệu và triệu chứng nhiễm trùng, và tầm quan trọng của việc báo cáo các nhiễm trùng tiềm ẩn
- Kiểm tra kiến thức, thái độ, hành vi của BN, nhân viên y tế và người chăm sóc thời
điểm ban đầu và định kỳ hàng năm về các vấn đề:
- Kỹ thuật vệ sinh tay và vệ sinh cá nhân
- Trách nhiệm của BN trong việc chăm sóc vị trí catheter và ghi nhận các dấu hiệu nhiễm trùng
- Khuyến cáo tiêm phòng (viêm gan B, cúm và phế cầu)
- Việc lựa chọn đường vào mạch máu (mạch tự thân hoặc mạch nhân tạo ít có nguy cơ nhiễm trùng hơn catheter).
| Khuyến cáo về tiêm chủng cho người mắc BTM | |
|---|---|
| Khuyến cáo | Mức độ bằng chứng |
| Tiêm vắc xin phòng cúm hàng năm cho tất cả BN trưởng thành bị BTM, trừ khi có chống chỉ định. | 1B |
| Tiêm vắc xin phòng phế cầu đa giá cho tất cả người lớn có MLCT < 30 ml/phút/1,73m2 (giai đoạn G4-G5) và những người có nguy cơ nhiễm phế cầu cao (ví dụ: HCTH, đái tháo đường hoặc những người đang dùng thuốc ức chế miễn dịch), trừ khi có chống chỉ định. | 1B |
| Trong vòng 5 năm cần tiêm vắc xin phòng phế cầu nhắc lại cho tất cả BN bị BTM trưởng thành đã được tiêm phòng phế cầu. | 1B |
| Cần tiêm vắc xin phòng viêm gan B cho tất cả BN có BTM tiến triển và MLCT < 30 ml/phút/1,73m2 (G4-G5), cần xác nhận đáp ứng bằng xét nghiệm huyết thanh học thích hợp. | 1B |
| Cần đánh giá tình trạng miễn dịch của BN bị BTM trước khi sử dụng vắc-xin sống, tuân thủ các khuyến cáo từ các cơ quan quản lý hoặc chính phủ. | Không xếp hạng |
| Cần tuân thủ lịch tiêm chủng cho trẻ em theo các khuyến cáo chính thức của quốc tế và khu vực dành cho trẻ em mắc BTM. | Không xếp hạng |
- Khuyến cáo tiêm vắc xin phòng viêm gan B tái tổ hợp đường tiêm bắp vùng cơ delta, liều 40 μg/lần, vào thời điểm 0, 1, 2 và 6 tháng càng sớm càng tốt
- Nên đánh giá hiệu giá kháng thể anti-HBs sau khi hoàn thành liệu trình tiêm vắc xin 1-2 tháng, sau đó định lượng lại định kỳ hằng năm
- Tiêm liều nhắc lại nếu hiệu giá kháng thể anti-HBs giảm xuống dưới 10 mU/ml
- Đối với những người không đạt hiệu giá kháng thể mức bảo vệ sau liệu trình cơ bản cần tiêm nhắc lại một liệu trình đầy đủ với liều lượng được khuyến cáo
- Khuyến cáo tiêm vắc xin PCV13 và PPSV23
- Nên tiêm liều đầu tiên bằng PCV13, sau đó ít nhất 8 tuần tiêm PPSV23 cho BN bị BTM trên 19 tuổi
- Nên tuân theo các khuyến cáo về PPSV23 hiện tại cho người lớn có nguy cơ cao đối với các liều tiếp theo. Liều PPSV23 thứ hai được khuyến cáo tiêm sau liều PPSV23 đầu tiên 5 năm cho những người từ 19-64 tuổi
- Nên tiêm vắc xin phòng cúm hàng năm trước khi bắt đầu mùa cúm cho BN lọc máu chu kỳ
- Nên tiêm phòng cúm hàng năm cho những người tiếp xúc trong gia đình và nhân viên chăm sóc để giảm lây truyền cho BN bị BTM có nguy cơ cao
- Nên ưu tiên tiêm phòng COVID-19 cho BN bị bệnh thận. Có thể sử dụng các loại vắc xin hiện có cho nhóm đối tượng này
- Nên ưu tiên sử dụng các loại vắc xin có hiệu lực cao (vắc xin mRNA được ưu tiên hơn vắc xin bất hoạt) vì BN mắc bệnh thận thường có đáp ứng với vắc xin kém hơn dân số nói chung
- Có thể cân nhắc sử dụng kháng thể đơn dòng trung hòa virus để dự phòng COVID19 cho những BN không dung nạp/không đáp ứng với vắc xin hoặc có nguy cơ cao (như BN đang dùng thuốc ức chế miễn dịch, BTM giai đoạn cuối…)
- Không khuyến cáo tiêm vắc xin phòng tụ cầu vàng (S.aureus) thường quy cho BN lọc máu do nhóm BN này có đáp ứng miễn dịch yếu hơn so với người khỏe mạnh
Cần khai thác kỹ tiền sử và nên cân nhắc tiêm một số vắc xin khác cho BN bị BTM khi
cần thiết, như:
- Vắc-xin Tdap phòng bạch hầu, ho gà, uốn ván
- Vắc-xin Zoster phòng thủy đậu, phòng Herpes cho BN trên 50 tuổi hoặc người có hệ miễn dịch suy giảm
- Vắc-xin phòng HPV cho BN dưới 26 tuổi
- Vắc-xin MMR phòng sởi, quai bị và rubella (nếu chưa được tiêm phòng)