Heparin UFH

Tất cả các bệnh nhân cần được đánh giá nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, nguy cơ chảy máu, chống chỉ định và thận trọng đối với thuốc chống đông.

Bệnh nhân nhẹ cân (< 50kg) có thể nhạy hơn với liều dự phòng thường quy, tăng khả năng đạt được mức độ chống đông cao hơn dự tính; cân nhắc tuân thủ khoảng cách dùng thuốc mỗi 12 giờ 1 lần.

Đối tượng: bệnh nhân nội khoa cấp tính, ngoại khoa chung, phẫu thuật chỉnh hình, bệnh nhân hồi sức tích cực.

Tiêm dưới da: 5.000 UI x 2 - 3 lần/ngày (8-12 giờ/ lần). Tiếp tục kéo dài trong thời gian nằm viện hoặc cho đến khi có thể đi lại hoàn toàn; dự phòng kéo dài ngoài thời gian nằm viện vì tình trạng cấp tính không được khuyến cáo thường quy.
Ở bệnh nhân phẫu thuật, liều đầu tiên của Heparin được tiêm 2 giờ trước phẫu thuật, tiếp theo là 2 - 3 lần/ngày sau phẫu thuật.

Phẫu thuật không phải chấn thương chỉnh hình:
- Bệnh nhân ung thư đang hoạt động:

Tiêm dưới da: 5.000 UI 2-4 giờ trước phẫu thuật, sau đó 5.000 UI mỗi 8 giờ sau đó hoặc 5.000 UI mỗi 8-12 giờ được bắt đầu ~6-24 giờ sau phẫu thuật. Lưu ý, khoảng thời gian dự phòng tối ưu không được thiết lập, nhưng thường cho tối thiểu 7-10 ngày; kéo dài đến 4 tuần có thể hợp lý trong trường hợp trải qua phẫu thuật lớn vùng bụng hoặc chậu.

- Bệnh nhân không ung thư: Đối với bệnh nhân nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch(VTE) trung bình hoặc cao và nguy cơ chảy máu thấp.

Tiêm dưới da: 5.000 UI mỗi 8-12 giờ, liều ban đầu được cho ≥ 2 giờ trước phẫu thuật. Ngoài ra, có thể trì hoãn điều trị dự phòng bằng thuốc cho đến sau phẫu thuật (ví dụ: nguy cơ chảy máu cao) khi mà an toàn để bắt đầu sử dụng. Tiếp tục cho đến khi đi lại hoàn toàn và nguy cơ VTE giảm đi (thường tới 10 ngày).

Phẫu thuật chấn thương chỉnh hình (ví dụ: phẫu thuật gãy xương khớp háng[phần trên của xương đùi], phẫu thuật thay khớp háng toàn phần, thay khớp gối toàn phần):

Tiêm dưới da: 5.000 UI mỗi 8-12 giờ, liều ban đầu được cho ≥ 12 giờ trước phẫu thuật hoặc ≥ 12 giờ sau phẫu thuật một khi cầm máu đã đạt được; thời gian dự phòng tối ưu chưa được biết, nhưng thường cho tối thiểu 10-14 ngày cà có thể mở rộng đến 35 ngày; một số chuyên gia đề nghị khoảng thời gian giới hạn dưới thấp hơn (10 - 14 ngày) đối với phẫu thuật thay khớp gối toàn phần hoặc giới hạn dưới cao hơn (~30 ngày) đối với phẫu thuật thay khớp háng toàn phần. Đối với khoảng thời gian dự phòng kéo dài, có thể chuyển sang chống đông đường uống hoặc thay thế bằng thuốc chống đông tiêm dưới da với tần suất dùng liều thấp hơn.

Phụ nữ mang thai: lưu ý, cường độ liều được cá nhân hóa dựa trên nguy cơ huyết khối và biến chứng chảy máu.
- Liều dự phòng (còn gọi là liều trung gian để phòng trường hợp tăng cân khi mang thai):

Ba tháng đầu: Tiêm dưới da: 5.000-7.500 UI mỗi 12 giờ.
Ba tháng giữa: Tiêm dưới da: 7.500-10.000 UI mỗi 12 giờ.
Ban tháng cuối: Tiêm dưới da: 10.000 UI mỗi 12 giờ (giảm liều nếu aPTT tăng cao).

Liều điều trị (được điều chỉnh): lưu ý, với những bệnh nhân có nguy cơ phát triển VTE cao nhất (ví dụ: tiền sử huyết khối tái phát, bệnh huyết khối nặng), đặc biệt là những bệnh nhân đang điều trị lâu dài bằng thuốc chống đông đường uống trước khi mang thai:

Tiêm dưới da: 10.000 UI mỗi 12 giờ; điều chỉnh liều để đạt mục tiêu aPTT gấp 1,5-2,5 lần so với chứng, đo 6 giờ sau khi tiêm thuốc; theo dõi aPTT mỗi ngày một lần cho đến khi ổn định và trong phạm vi điều trị, sau đó theo dõi mỗi 1 - 2 tuần.

Quản lý trong chuyển dạ và sinh con:

Trước khi sinh: Ngừng Heparin khi bắt đầu chuyển dạ tự nhiên. Trước khi khởi phát chuyển dạ hoặc sinh mổ theo kế hoạch, ngừng Heparin ≥ 12 giờ trước đó ở những bệnh nhân dùng 7.500-10.000 UI mỗi 12 giờ hoặc ≥ 24 giờ trước đó ở những bệnh nhân dùng > 10.000 UI/liều, > 20.000 UI/ngày, hoặc liều điều trị được điều chỉnh. Cân nhắc kiểm tra các thông số đông máu trước khi sinh. Việc ngừng thuốc thích hợp là đặc biệt quan trọng nếu có kế hoạch gây tê trục thần kinh.
Sau sinh: ở bệnh nhân nguy cơ VTE cao người mà cần liều điều trị được điều chỉnh, có thể bắt đầu lại ≥ 4-6 giờ sau sinh ngã âm đạo hoặc ≥ 6-12 giờ sau sinh mổ trừ khi xảy ra chảy máu đáng kể hoặc đặt ống thông trục thần kinh do chấn thương. Đối với những bệnh nhân cần liều dự phòng VTE thấp hơn (ví dụ: bệnh nhân không nhận được liều điều trị được điều chỉnh trong thời gian mang thai) hoặc những bệnh nhân không bị VTE cấp, hãy bắt đầu lại điều trị dự phòng 6-12 sau khi sinh ngã âm đạo và 12-24 sau sinh mổ. Thuốc chống đông nên tiếp tục đến 6 tuần sau sinh, nhưng có thể lâu hơn.

Đối tượng: bệnh nhân COVID-19 tại khoa hồi sức tích cực.

5.000 UI x 2 lần/ngày.

Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu

Đối tượng: thuyên tắc phổi huyết động không ổn định trong giai đoạn cấp (5-21 ngày), thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch có triệu chứng ở bệnh nhân ung thư.

Theo dõi và chỉnh liều Heparin UFH bơm tiêm điện truyền liên tục
APTT	Liều Heparin
Liều ban đầu	80 UI/kg bolus (5.000 UI, tối đa 10.000 UI), sau đó TTM 18 UI/kg (1.000-1.500 UI/giờ)
< 35 giây (<1,2 x chứng)	80 UI/kg bolus, sau đó tăng liều TTM 4 UI/kg/giờ
35-45 giây (1,2-1,5 x chứng)	40 UI/kg bolus, sau đó tăng liều TTM 2 UI/kg/giờ
46-70 giây (1,5-2,3 x chứng)	Không thay đổi liều *()**
71-90 giây (2,3-3,0 x chứng)	Giảm liều truyền xuống 2 UI/kg/giờ
> 90 giây (>3,0 x chứng)	Ngừng TTM 2 giờ, sau đó giảm liều TTM xuống 3 UI/kg/giờ

Ghi chú: Xét nghiệm aPTT lần đầu sau khi bolus Heparin 4 – 6 tiếng. Sau đó xét nghiệm lại aPTT mỗi 6 tiếng.
(*) Nếu aPTT đạt liều điều trị hai lần liên tiếp: xét nghiệm aPTT vào buổi sáng hàng ngày.
TTM: truyền tĩnh mạch; UI: đơn vị.

Ngoài ra, có thể áp dụng 1 trong 2 phác đồ sau: thường áp dụng cho bệnh nhân ngoại trú.

Tiêm tĩnh mạch 5.000 UI, sau đó tiêm dưới da 17.500 UI (250 UI/kg) mỗi 12 giờ trong ngày đầu tiên, những ngày sau chỉnh theo APTT (1,5 - 2,3 lần chứng).
Hoặc phác đồ: Tiêm dưới da 333 UI/kg, sau đó 250 UI/kg mỗi 12 giờ, không cần xét nghiệm APTT.

Lọc máu liên tục CRRT

Priming dây và quả lọc:

5.000 UI cho 1 lít dịch NaCL 0.9% x 2 lần.
Trường hợp bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao, khi kết nối với bệnh nhân. cho dòng trở về thải bỏ phần dịch chứa Heparin còn lại trong hệ thống dây, sau đó STOP rồi kết nối với bệnh nhân.

Tiến hành chạy CRRT.

Cần làm xét nghiệm để đánh giá nguy cơ chảy máu:

Không có nguy cơ chảy máu: Bolus trước màng 2.000 UI, sau đó truyền liên tục với liều khởi đầu 10 UI/kg/giờ.
Nguy cơ chảy máu thấp: Bolus trước màng 1.000 UI, sau đó truyền liên tục với liều khởi đầu 5 UI/kg/giờ.
Nguy cơ chảy máu cao: Bolus trước màng 500 UI hoặc không dùng, không dùng liều duy trì.

Theo dõi chống đông trong quá trình CRRT

Xét nghiệm APTT hoặc ACT mỗi 6 giờ, mục tiêu APTT sau màng 45 - 60 giây hoặc 1,5 - 2,5 lần so với chứng hoặc ACT từ 180 - 200 giây.

Xem chi tiết tại: Kháng đông Heparin UFH (không phân đoạn) trong CRRT và công cụ: Chỉnh liều Heparin UFH truyền liên tục

Hướng dẫn từ Uptodate:

Khởi đầu: Bolus IV 500 - 1.000 UI,
Sau đó, truyền liên tục: 500 UI/giờ, chuẩn độ để duy trì aPTT ~1,5 lần mức kiểm soát hoặc ~ 45 giây.

Thay huyết tương

Liều thường dùng:

Priming dây và quả lọc: 5.000 UI / 1000 ml NaCl 0.9% x 1 - 3 chai để rửa màng.
Liều khởi đầu 20 UI/kg (20 - 60 UI/kg/giờ - bệnh viện Chợ Rẫy).
Liều duy trì: 10 UI/kg/giờ (10 - 20 UI/kg/giờ - bệnh viện Chợ Rẫy). Mục tiêu duy trì APTT 1,5 - 2 lần so với chứng (khoảng 45 - 70 giây). Chỉnh liều tương tự CRRT. Liều Heparin trong thay huyết tương thường cao hơn CRRT vì Heparin sẽ bị mất đi khi huyết tương được thay thế.

Chỉnh liều dựa trên nguy cơ chảy máu:

Nguy cơ chảy máu	Heparin
Không có nguy cơ APTT < 40 giây INR < 1,5 TC > 150 x109/l	Bolus 2000 đơn vị Heparin khi máu vào tới quả lọc. Liều heparin duy trì: 800 – 1000 đơn vị / giờ.
Nguy cơ thấp 40 < APTT < 60 giây 1,5 < INR < 2,5 60 < TC < 150 x109/l	Bolus 500 – 1000 đơn vị Heparrin ngay khi máu vào tới quả lọc. Liều heparin duy trì: 200 – 600 đơn vị Heparin/giờ.
Nguy cơ cao APTT > 60 giây INR > 2,5 TC < 60×109/l	Không dùng Heparin. Xả nhanh 50 ml NaCl 0,9% mỗi 30 phút vào đường trước bơm.

Xem chi tiết tại: Thay huyết tương Plasma Exchange

Thận nhân tạo định kỳ

Chống đông hệ thống dây dẫn tuần hoàn máu (circuit).

Nguy cơ chảy máu tiêu chuẩn:

- Khởi đầu IV: Bolus 1.000 UI hoặc 2.000 UI khi bắt đầu lọc máu(chạy thận nhân tạo), tiếp theo sau truyền liên tục 500 UI/giờ; ngừng 60 phút trước khi kết thúc lọc máu.

Nếu huyết khối xảy ra trong khởi nửa đầu của phiên lọc máu: Tăng liều Bolus IV lên 500 UI trước mỗi phiên lọc máu tiếp theo(ví dụ: cho 1.500 UI hoặc 2.500 UI, phụ thuộc vào liều đã thử dùng trước đó, khi bắt đầu chạy thận nhân tạo) cho đến khi huyết khối không còn xảy ra hoặc tăng liều lên đến tối đa 4.000 UI. Cho liều duy trì truyền liên tục như mô tả ở trên.
Nếu huyết khối xảy ra trong nửa sau của phiên lọc máu: Cho liều Bolus IV tương tự, nhưng tăng liều truyền liên tự lên 100 UI/giờ đối với mỗi phiên lọc máu tiếp theo(ví dụ: cho 600 UI/giờ) cho đến khi huyết khối không còn xảy ra hoặc tăng liều đến tối đa 1.000 UI/giờ; ngừng truyền 30 phút trước khi kết thúc lọc máu.

Nguy cơ chảy máu cao: Không có thực hành tiêu chuẩn nào để ngăn ngừa đông máu trong quá trình chạy thận nhân tạo ở bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao. Lọc máu mà không dùng chống đông được ưu tiên hơn, nhưng có thể xem xét dùng thuốc đông Heparin ở những bẹnh nhân tiếp tục bị tái diễn huyết khối do lọc máu.

- Khởi đầu IV: Bolus 1.000 UI tại thời điểm bắt đầu lọc máu; không truyền liên tục trong quá trình thực hiện thủ thuật(lọc máu).

Nếu huyết khối xảy ra trong quá trì chạy thận nhân tạo: Bolus IV 1.000 UI tại thời điểm bắt đầu phiên lọc máu tiếp theo, tiếp theo sau truyền liên tục 500 UI/giờ; ngừng truyền 60 phút trước khi kết thúc lọc máu; nếu huyết khối tiếp tục, tăng liều truyền liên tục lên mỗi 100 UI/giờ trong mỗi phiên lọc máu tiếp theo(ví dụ: cho 600 UI/giờ) cho đến khi huyết khối không còn xảy ra hoặc tăng liền đến tối đa 1.000 UI/giờ.

Rung nhĩ

Phòng ngừa đột quỵ và huyết khối hệ thống trong Rung nhĩ.

Lưu ý trong Rung nhĩ:

Khi nhập viện ngắn hạn (ví dụ nhập viện để làm thủ thuật hoặc phẫu thuật), bệnh nhân cấp cứu đang dùng thuốc chống đông máu đường uống và không có nguy cơ cao bị thuyên tắc huyết khối ngay thường không cần bắc cầu thuốc chống đông máu.
Những bệnh nhân có nguy cơ cao bị huyết khối tắc mạch (ví dụ, chuyển nhịp gần đây, điểm CHA₂DS₂-VASc cao, đột quỵ tắc mạch do huyết khối từ tim trước đó, hiện có huyết khối trong tim) có thể được xem xét bắc cầu bằng thuốc chống đông đường tiêm (xem thêm: Chuyển đổi giữa các thuốc chống đông).

Liều lượng:

Khởi đầu: Bolus IV 60-80 UI/kg (tối đa: 5.000 UI),
Tiếp theo sau, truyền liên tục IV: 12-18 UI/kg/giờ (tối đa: 1.000 UI/giờ).
Phác đồ định lượng của mỗi cơ sở y tế có thể khác khau, điều chỉnh tốc độ truyền để duy trì mục tiêu chống đông.

Tắc động mạc ngoại biên cấp tính (sử dụng ngoài nhãn)

Thông tin về liều lượng cụ thể còn hạn chế, nhưng thuốc chống đông thường được sử dụng tại thời điểm chẩn đoán để hạn chế sự lan rộng của huyết khối trong khi bệnh nhân được đánh giá các biện pháp can thiệp có thể khác.

Liều lượng:

Khởi đầu: Bolus IV 60-80 UI/kg,
Tiếp theo sau, truyền liên tục IV: 12-18 UI/kg/giờ.
Điều chỉnh tốc độ truyền để duy trì mục tiêu chống đông theo phác đồ của cơ sở y tế.

Van tim cơ học

Bắt cầu chống đông (trong trường hợp gián đoạn điều trị bằng Warfarin, sử dụng ngoài nhãn):

Lưu ý, nên cân nhắc bắc cầu trong khoảng thời gian chống đông máu dưới ngưỡng điều trị đối với những bệnh nhân thay van 2 lá, van 3 lá hoặc van động mạch phổi cơ học; tuy nhiên, đối với những bệnh nhân được thay van động mạch chủ cơ học, không cần bắc cầu trừ khi có thêm yếu tố nguy cơ huyết khối tắc mạch hoặc bệnh nhân có van động mạch chủ thế hệ cũ.

Tĩnh mạch(IV): Dữ liệu còn hạn chế: Khởi đầu 18 UI/kg/giờ (không Bolus) bắt đầu khi INR giảm dưới ngưỡng điều trị; điều chỉnh tốc độ truyền để duy trì mục tiêu chống đông dựa trên phác đồ của cơ sở y tế. Nếu bệnh nhân phải trải qua một thủ thuật xâm lấn, hãy ngừng sử dụng Heparin 4-6 giờ trước khi thực hiện thủ thuật; bắt đầu lại truyền Heparin ≥ 24 giờ sau thủ thuật khi nguy cơ chảy máu có thể chấp nhận được. Tiếp tục dùng Heparin cho đến khi dùng lại Warfarin và INR nằm trong ngưỡng điều trị trong 2 ngày liên tiếp.

Quản lý sau phẫu thuật (để chuyển sang Warfarin, sử dụng ngoài nhãn):

Lưu ý, bắt đầu sau phẫu thuật khi mà nguy cơ chảy máu chấp nhận được.

Tĩnh mạch (IV): Dữ liệu còn hạn chế. Khởi đầu 12-18 UI/kg/giờ (không bolus); điều chỉnh tốc độ truyền để duy trì mục tiêu chống đông dựa trên phác đồ của cơ sở y tế. Dùng đồng thời (chồng chéo) với Warfarin cho đến khi INR ổn định và nằm trong ngưỡng điều trị trong ≥ 2 ngày liên tiếp.

Hội chứng vành cấp (ASC): nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI) (sử dụng ngoài nhãn)

Hỗ trợ đối với can thiệp mạch vành qua da(xem phần can thiệp mạch vành qua da) để biết hướng dẫn về liều lượng.
Hỗ trợ đối với tiêu sợi huyết: IV: bolus 60 UI/kg (tối đa 4.000 UI), tiếp theo truyền 12 UI/kg/giờ (tối đa: 1.000 UI/giờ); điều chỉnh tốc độ truyền để duy trì mục tiêu chống đông dựa trên phác đồ của cơ sở y tế; tiếp tục trong ≥ 48 giờ hoặc cho đến khi tái thông mạch máu(nếu được thực hiện).
Không có kế hoạch tái tưới máu: IV: bolus 50-70 UI/kg (tối đa: 5.000 UI), tiếp theo truyền 12 UI/kg/giờ; điều chỉnh tốc độ truyền để duy trì mục tiêu chống đông dựa trên phác đồ của cơ sở y tế; tiếp tục cho ≥ 48 giờ.

Hội chứng vành cấp (ASC) không ST chênh lên (sử dụng ngoài nhãn)

Phương pháp không xâm lấn, tiếp cận theo hướng dẫn thiếu máu cục bộ: IV: bolus 60 UI/kg (tối đa: 5.000 UI), tiếp theo truyền 12 UI/kg/giờ (tối đa: 1.000 UI/giờ); điều chỉnh tốc độ truyền để duy trì mục tiêu chống đông dựa trên phác đồ của cơ sở y tế; tiếp tục trong ≥ 48 giờ, cho đến khi xuất viện hoặc cho đến khi việc điều trị thay đổi sang chiến lược xâm lấn (ví dụ: can thiệp mạch vành qua da[PCI]).
Tiếp cận xâm lấn (bổ sung cho can thiệp mạch vành qua da): xem phần can thiệp mạch vành qua da để hướng dẫn liều lượng.

Can thiệp mạch vành qua da (sử dụng ngoài nhãn)

Không điều trị chống đông trước đó:

Không có kế hoạch sử dụng thuốc ức chế Glycoprotein IIb/IIIa: IV: khởi đầu bolus 70-100 UI/kg (tối đa: 10.000 UI) để đạt được thời gian đông máu hoạt hóa (ACT) 250-300 giây (mục tiêu ACT có thể thay đổi phụ thuộc vào thiết bị tại giường Point-of-care); lặp lại liều bolus khi cần để duy trì mục tiêu ACT trong suốt quá trình thủ thuật.
Có kế hoạch sử dụng thuốc ức chế Glycoprotein IIb/IIIa: IV: khởi đầu bolus 50-70 UI/kg (tối đa: 7.000 UI) để đạt ACT 200-250 giây (bất kể thiết bị Point-of-care); lặp lại liều bolus khi cần để duy trì mục tiêu ACT trong suốt quá trình thủ thuật.

Điều trị chống đông trước đó:
- Điều trị chống đông trước đó với Heparin:

Không có kế hoạch sử dụng thuốc ức chế Glycoprotein IIb/IIIa: IV: kiểm tra ACT trước khi PCI và cho Heparin bolus khi cần (ví dụ: 2.000-5.000 UI) để đạt được ACT 250-300 giây (mục tiêu ACT có thể thay đổi tùy theo thiết bị Point-of-care); lặp lại bolus (tối đa: 10.000 UI) khi cần để duy trì ACT mục tiêu trong suốt quá trình thủ thuật.
Có kế hoạch sử dụng thuốc ức chế Glycoprotein IIb/IIIa: IV: kiểm tra ACT trước khi PCI và cho Heparin bolus khi cần (ví dụ: 2.000-5.000 UI) để đạt được ACT 200-250 giây (bất kể thiết bị Point-of-care); lặp lại bolus (tối đa: 7.000 UI) khi cần để duy trì ACT mục tiêu trong suốt quá trình thủ thuật.

- Điều trị chống đông trước đó với Enoxaparin:

Nếu can thiệp mạch vành qua da xảy ra ≤ 12 giờ sau liều Enoxaparin tiêm dưới da cuối cùng: Việc chuyển sang dùng Heparin UFH có thể không được ưu tiên để giảm nguy cơ biến chứng chảy máu. Xem: Enoxaparin để tham khảo khuyến cáo về liều lượng.
Nếu can thiệp mạch vành qua da xảy ra > 12 giờ sau liều Enoxaparin tiêm dưới da cuối cùng: Có thể sử dụng Heparin UFH; tham khảo hướng dẫn đối với PCI mà không điều trị bằng thuốc chống đông trước đó.

- Điều trị chống đông trước đó với Fondaparinux:

Không có kế hoạch sử dụng thuốc ức chế Glycoprotein IIb/IIIa: IV: liều bolus ban đầu 85 UI/kg (tối đa: 10.000 UI) để đạt được ACT 250-300 giây (mục tiêu ACT có thể thay đổi tùy theo thiết bị Point-of-care); lặp lại bolus khi cần để duy trì ACT mục tiêu trong suốt quá trình thủ thuật.
Có kế hoạch sử dụng thuốc ức chế Glycoprotein IIb/IIIa: IV: liều bolus ban đầu 60 UI/kg (tối đa: 7.000 UI) để đạt được ACT 200-250 giây (bất kể thiết bị Point-of-care); lặp lại bolus khi cần để duy trì ACT mục tiêu trong suốt quá trình thủ thuật.

Bỏng lạnh (Frostbite)

Điều trị bổ sung (sử dụng ngoài nhãn): Lưu ý, bệnh nhân nên được chuyển đến cơ sở quen thuộc với việc quản lý bệnh nhân bỏng lạnh. Thuốc chống đông có thể được sử dụng kết hợp với liệu pháp tiêu sợi huyết, hoặc đồng thời hoặc sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết, nhưng không phải đơn trị liệu. Phác đồ tối ưu chưa xác định, tham khảo phác đồ sau:

Khi dùng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch(IV): IV: 500-1.000 UI/giờ dưới dạng liều cố định hoặc hướng tới mục tiêu aPTT x 2 lần so với chứng trong tối đa 6 giờ; một số trung tâm mở rộng khoảng thời gian lên đến 5 ngày hoặc chuyển sang điều trị Heparin trọng lượng phân tử thấp(LMWH) (ví dụ: Enoxaparin).
Khi dùng tiêu sợi huyết đường trong động mạch: cho trong động mạch: 500 UI/giờ qua catheter động mạch; hướng tới mục tiêu aPTT 50-70 giây; sau khi ngừng liệu pháp tiêu sợi huyết, tiếp tục thuốc chống đông trong 72-96 giờ hoặc chuyển sang liệu pháp LMWH (ví dụ: Enoxaparin). Thay vì Heparin trong động mạch, một số gợi ý sử dụng Heparin IV sau tiêu sợi huyết đường động mạch(xem liều IV ở trên).

Liệu pháp bổ sung trong kỹ thuật khóa kháng sinh (Antibiotic lock)

Sử dụng ngoài nhãn (ngoài hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất). Lưu ý: Liệu pháp khóa kháng sinh được sử dụng cùng với kháng sinh toàn thân đối với một số nhiễm trùng liên quan đến catheter khi mà catheter không thể loại bỏ được. Heparin không tương thích với Ethanol (cồn) và không nên được sử dụng với liệu pháp khóa(lock) Ethanol. Heparin cũng không tương thích với một số kháng sinh; xác nhận khả năng tương thích trước khi sử dụng.

Cho vào trong catheter: 100-5.000 UI/mL kết hợp với một kháng sinh thích hợp. Nồng độ Heparin phụ thuộc vào khả năng tương thích với loại kháng sinh đã chọn, nồng độ kháng sinh và loại catheter, có thể thay đổi tùy theo cơ sở y tế. Đối với bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối cần chạy thận nhân tạo, nồng độ Heparin cuối cùng tối đa không được vượt quá 1.000 UI/mL do tăng nguy cơ chảy máu. Nhỏ vào lòng(lumen) từng cổng tiếp cận(Access Port) catheter bằng một thể tích đủ để lấp đầy ống thông (ví dụ: 2-5 mL) với thời gian lưu tối đa ≤ 72 giờ, tùy thuộc vào tần suất sử dụng Catheter. Rút dung dịch khóa(lock) trước khi sử dụng catheter; thay thế bằng dung dịch khóa mới sau khi sử dụng catheter.

Chuyển từ thuốc chống đông máu khác sang Heparin không phân đoạn IV

Chuyển từ liều điều trị Heparin trọng lượng phân tử thấp(LMWH) hoặc Fondaparinux tiêm dưới da sang liều điều trị Hepain không phân đoạn(UFH) IV: Bắt đầu Heparin IV mà không sử dụng liều bolus (tốc độ truyền phụ thuộc vào chỉ định) 1 đến 2 giờ trước liều tiếp theo của LMWH hoặc Fondaparinux.
Chuyển từ Warfarin sang liều điều trị của UFH IV: ngừng Wararin và, khi INR càng gần giới hạn dưới của ngưỡng INR mục tiêu càng tốt, bắt đầu dùng UFH IV mà không cần dùng liều bolus(tốc độ truyền phụ thuộc vào chỉ định).
Chuyển từ thuốc chống đông đường uống trực tác dụng trực tiếp(DOAC) sang UFH IV: ngừng DOAC và, khi đến liều DOAC tiếp theo, bắt đầu dùng UFH IV mà không cần dùng liều bolus (tốc độ truyền phụ thuộc vào chỉ định).

Chuyển từ Heparin không phân đoạn(UFH) IV sang thuốc chống đông khác

Chuyển từ liều điều trị UFH IV sang Heparin trọng lượng phân tử thấp(LMWH) hoặc fondaparinux tiêm dưới da: Ngừng UFH IV và trong vòng 1 giờ bắt đầu LMWH hoặc Fondaparinux tiêm dưới da. Lưu ý: nếu aPTT không nằm trong phạm vi điều trị tại thời điểm ngừng Heparin, hãy tham khảo phác đồ tại cơ sở.
Chuyển từ liều điều trị UFH IV sang Warfarin: bắt đầu dùng Warfarin và tiếp tục dùng UFH IV cho đến khi INR nằm trong ngưỡng điều trị. Lưu ý: Bắc cầu (đồng thời) UFH IV với Warfarin cho đến khi INR ≥ 2 trong ít nhất 2 lần đo cách nhau khoảng 24 giờ (thời gian bắc cầu khoảng 5 ngày).
Chuyển từ liều điều trị UFH IV sang thuốc chống đông đường uống tác dụng trực tiếp (DOAC): bắt đầu DOAC khi ngừng UFH IV(tham khảo phác đồ tại cơ sở nếu aPTT cao hơn ngưỡng mục tiêu).

Chỉnh liều khi suy thận

Chức năng thận thay đổi: liều IV, Tiêm dưới da: Suy thận nhẹ đến nặng: Không cần chỉnh liều khởi đầu; điều chỉnh liều duy trì để đạt mục tiêu chống đông dựa trên phác đồ của tổ chức.
Liệu pháp thay thế thận: Thẩm tách kém: liều IV, tiêm dưới da: Không cần bổ sung liều hoặc điều chỉnh liều khởi đầu ở những bệnh nhân đang điều trị thay thế thận (ví dụ: chạy thận nhân tạo, thẩm phâm phúc mạc, CRRT, PIRRT); điều chỉnh để duy trì mục tiêu chống đông dựa trên phác đồ của tổ chức.

Chỉnh liều khi suy gan

Không cần chỉnh liều; điều chỉnh Heparin liều điều trị theo aPTT hoặc yếu tố kháng Xa hoạt hóa.

Chỉnh liều khi béo phì

Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch:

Béo phì độ 1, 2 hoặc 3 (BMI ≥ 30 kg/m²): Tiêm dưới da: 5.000 - 7.500 UI mỗi 8 giờ. Lưu ý: Việc sử dụng liều 5.000 UI mỗi 8 giờ là hợp lý. Ở những bệnh nhân có BMI > 50 kg/m² hãy cân nhắc dùng 7.500 UI mỗi 8 giờ.

Liệu pháp chống đông liều điều trị:

Béo phì độ 1, hoặc 2 (BMI 30-39 kg/m²): IV: sử dụng cân nặng thực tế cho liều được tính tóa; điều chỉnh tốc độ truyền để duy trì mục tiêu giá trị xét nghiệm dựa trên phác đồ của tổ chức.
Béo phì độ 3 (BMI ≥ 40 kg/m²): IV: sử dụng cân nặng điều chỉnh cho liều được tính toán; điều chỉnh tốc độ truyền để duy trì mục tiêu giá trị xét nghiệm dựa trên phác đồ của tổ chứ. Ngoài ra, liều dựa trên cân nặng thực tế (có hoặc không có liều bolus) có thể được xem xét với giảm liều duy trì ban đầu (ví dụ: 12 UI/kg/giờ đối với VTE).

Giảm tiểu cầu do Heparin

Ngừng ngay lập tức tất cả các liệu pháp điều trị và tiếp xúc với Heparin (ví dụ: truyền Heparin và catheter phủ Heparin) đối với trường hợp giảm tiểu cầu do Heparin có xác suất trung bình hoặc cao hoặc giảm tiểu cầu do Heparin với huyết khối dựa trên điểm 4T; chuyển sang thuốc chống đông thay thế không Heparin (nonHeparin).

Người lớn tuổi

Bệnh nhân > 60 tuổi có thể có nồng độ huyết thanh và đáp ứng lâm sàng cao hơn (aPTT kéo dài hơn) so với bệnh nhân trẻ hơn nhận cùng một liều lượng tương tự.
Có thể cần liều lượng thấp hơn.

PHẢN ỨNG BẤT LỢI

Chảy máu nặng

Heparin làm tăng nguy cơ chảy máu (xuất huyết), bao gồm chảy máu nặng. Chảy máu có thể xảy ra ở bất kỳ vị trí nào và có thể nghiêm trọng đến mức đe dọa tính mạng, có báo cáo về các trường hợp tử vong (ví dụ, chảy máu nội sọ). Chảy máu có thể hồi phục khi sử dụng protamine.

Cơ chế: Liên quan đến liều lượng; liên kết với antitrombin III, tăng hoạt tính của nó lên 1.000 lần. Phức hợp này làm bất hoạt các yếu tố IIa (trombin), Xa, IXa, XIa và XIIa, dẫn đến giảm đông máu.

Khởi phát: Đa dạng; có thể xảy ra bất kỳ lúc nào nhưng dữ liệu cho thấy tình trạng này phổ biến hơn vào cuối đợt điều trị theo kế hoạch. Chảy máu có thể xảy ra sớm hơn; tuy nhiên, điều này phần lớn được thúc đẩy bởi các yếu tố nguy cơ chảy máu khác.

Các yếu tố nguy cơ:

Liều dùng (liều bolus hoặc truyền quá mức) hoặc mức aPTT trên mức điều trị
Suy thận
Tăng huyết áp nghiêm trọng và không được kiểm soát
Tiền sử đột quỵ xuất huyết
Xuất huyết tiêu hóa gần đây
Phụ nữ
Tuổi >60
Điều trị đồng thời với thuốc kháng tiểu cầu (ví dụ thuốc ức chế P2Y12, thuốc ức chế GPIIb/IIIa)
Sử dụng đồng thời thuốc tiêu sợi huyết
Bệnh gan gây cầm máu kém
Tổn thương loét đường tiêu hóa
Dẫn lưu ống tiêu hóa liên tục
Viêm nội tâm mạc bán cấp do vi khuẩn
Rối loạn đông máu đồng thời
Bệnh nhân bị thiếu hụt antitrombin III di truyền đang được điều trị đồng thời bằng antitrombin III
Phẫu thuật não, cột sống hoặc nhãn khoa gần đây
Phẫu thuật, chấn thương hoặc thủ thuật xâm lấn gần đây
Can thiệp cột sống, bao gồm gây tê ngoài màng cứng hoặc chọc tủy sống

Loãng xương

Các nghiên cứu chủ yếu ở bệnh nhân đang mang thai cho thấy heparin có thể làm giảm đáng kể mật độ khoáng xương(BMD) ≥10% so với số đo xương đùi ban đầu. Một nghiên cứu ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo cho thấy BMD giảm chủ yếu ở cột sống thắt lưng. Sự mất mát BMD có thể vẫn còn đáng kể sau 6 tháng ngừng thuốc. Gãy xương ít gặp.

Cơ chế: Liên quan đến liều lượng và thời gian; liên kết với Osteoprotegerin, ức chế hoàn toàn sự tương tác của nó với RANKL trên các nguyên bào xương. Điều này thúc đẩy liên kết RANK-RANKL, kích hoạt các nguyên bào xương và gây ra sự tiêu xương.

Khởi phát: Trì hoãn; xảy ra sau khoảng 3 đến 6 tháng.

Các yếu tố nguy cơ:

Liều cao (15.000 đến 30.000 đơn vị/ngày), nhưng điều này còn gây tranh cãi
Sử dụng lâu dài ít nhất 3 đến 6 tháng
Sử dụng heparin không phân đoạn (so với heparin trọng lượng phân tử thấp)
Mang thai

Giảm tiểu cầu

Giảm tiểu cầu nhẹ có thể xảy ra trong quá trình điều trị. Giảm tiểu cầu do heparin không có huyết khối (HIT) hoặc có huyết khối (HITT) cũng có thể xảy ra, cần phải ngừng điều trị và có thể gây tử vong nếu không điều trị. Nên nghi ngờ HIT/HITT nếu số lượng tiểu cầu giảm 30% đến 50% so với ban đầu có hoặc không có hình thành huyết khối mới trong khi điều trị bằng heparin. Điểm 4T có thể được sử dụng để đánh giá xác suất xảy ra HIT và liệu có nên tiếp tục theo đuổi đánh giá trong phòng thí nghiệm hay không. Kháng thể HIT/HITT sẽ biến mất khoảng 90 đến 100 ngày sau khi ngừng điều trị; tuy nhiên, vẫn chưa biết liệu những người có tiền sử HIT/HITT có dễ bị phản ứng trở lại hơn nếu tiếp xúc lại với heparin hay không. Do đó, nên tránh sử dụng heparin (hoặc chỉ cho phép sử dụng ngắn hạn đối với các chỉ định cụ thể) ngay cả sau khi đã ly giải kháng thể.

Cơ chế: Liên quan đến thời gian; HIT là một biến chứng qua trung gian miễn dịch trong đó kháng thể IgG hướng vào phức hợp heparin và protein tiểu cầu, yếu tố tiểu cầu 4 (PF4), liên kết với thụ thể FcγIIa trên tiểu cầu. Điều này gây ra sự kích hoạt, kết tập tiểu cầu và tạo ra trombin đáng kể, dẫn đến huyết khối. Giảm tiểu cầu là thứ yếu do việc kích hoạt và sử dụng tiểu cầu một cách đáng kể, loại bỏ chúng khỏi tuần hoàn một cách hiệu quả.

Khởi phát: Đa dạng; sự giảm số lượng tiểu cầu thường xảy ra từ 5 đến 10 ngày sau khi bắt đầu sử dụng heparin; tuy nhiên, số lượng tiểu cầu có thể giảm trong vòng 24 giờ sau khi bắt đầu sử dụng heparin trong “HIT khởi phát nhanh”, có xu hướng xảy ra ở những người có kháng thể heparin lưu hành thứ phát sau phơi nhiễm gần đây. “HIT khởi phát muộn” cũng có thể xảy ra, xảy ra khi số lượng tiểu cầu giảm vài tuần sau khi ngừng sử dụng heparin. Huyết khối có thể xuất hiện trước tình trạng giảm tiểu cầu trong 25% trường hợp.

Các yếu tố nguy cơ đối với HIT:

Liệu trình heparin kéo dài hơn
Sử dụng heparin không phân đoạn (so với heparin trọng lượng phân tử thấp)
Heparin nguồn gốc từ bò
Bệnh nhân trải qua phẫu thuật (đặc biệt là phẫu thuật tim và chỉnh hình)
Bệnh nhân có chấn thương nặng
Nữ

Các yếu tố nguy cơ bổ sung cho HITT:

Nồng độ kháng thể cao (mật độ quang học hoặc hiệu giá)
Giảm tiểu cầu rõ rệt (giảm >90% so với mức cơ bản)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phác đồ điều trị bệnh viện Nhi Đồng 1
Khuyến cáo của Hội Tim Mạch Học Việt Nam về chẩn đoán, điều trị và dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 2022
Heparin Unfractionated Drug infomation. Uptodate 2024

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phác đồ điều trị bệnh viện Nhi Đồng 1
Khuyến cáo của Hội Tim Mạch Học Việt Nam về chẩn đoán, điều trị và dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 2022
Heparin Unfractionated Drug infomation. Uptodate 2024

133 lượt xem VIP

Heparin UFH

Chia sẻ

DANH MỤC

Bố cục nội dung

Chia sẻ