Bệnh thương hàn
Typhoid fever by Salmonella enterica Chia sẻ
- GIỚI THIỆU
- NGUYÊN NHÂN
- CHẨN ĐOÁN
- Lâm sàng
- Thời kỳ ủ bệnh
- Thời kỳ khởi phát (tuần thứ nhất)
- Thời kỳ toàn phát (tuần thứ hai)
- Thời kỳ lui bệnh và hồi phục (tuần thứ ba)
- Cận lâm sàng
- Chẩn đoán xác định
- Lâm sàng
- Xét nghiệm
- Thể bệnh
- Chẩn đoán phân biệt
- ĐIỀU TRỊ
- Nguyên tắc điều trị
- Điều trị đặc hiệu
- Theo Uptodate 2022
- Điều trị hỗ trợ
- Cập nhật Uptodate 2022
- Các trường hợp tái phát và người mang khuẩn
- TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
- Các biến chứng tiêu hóa
- Các biến chứng gan mật
- Các biến chứng tim mạch
- Các biến chứng hệ thần kinh
- Các biến chứng khác
- Tái phát
- Người mang khuẩn mạn tính
- PHÒNG BỆNH
- Biện pháp cơ bản phòng chống bệnh
- Dự phòng bằng vaccin
- TÀI LIỆU THAM KHẢO
GIỚI THIỆU
Bệnh thương hàn (Typhoid fever) là một bệnh cấp tính toàn thân do vi khuẩn Salmonella enterica typ huyết thanh Typhi gây nên.
- Với bệnh cảnh sốt kéo dài, có nhiều biến chứng nặng như xuất huyết tiêu hóa, thủng ruột, viêm cơ tim, viêm não dễ dẫn đến tử vong.
- Bệnh lưu hành ở những khu vực có tình trạng vệ sinh thấp kém, đôi khi bùng phát thành dịch, lây qua đường tiêu hóa qua đồ ăn, thức uống bị nhiễm mầm bệnh hoặc qua đường phân - tay - miệng.
- Bệnh thường gặp ở hầu hết các nước đang phát triển trên thế giới ở châu Á, châu Phi và Mỹ La tinh, ít gặp tại một số nước công nghiệp phát triển như: Hoa Kỳ, Canada, tây Âu, Úc và Nhật Bản.
- Bệnh thương hàn do vi khuẩn Salmonella enterica typ huyết thanh Typhi (gọi tắt là Salmonella typhi) gây nên.
- Đây là trực khuẩn Gram âm, kích thước 1-3 µm x 0,5 - 0,7 µm, có lông, di động và không sinh nha bào.
- Trực khuẩn thương hàn có 3 loại kháng nguyên: kháng nguyên thân (O - oligosaccharide), kháng nguyên lông (H - protein) và kháng nguyên vỏ (Vi - polysaccharide) và một phức hợp đại phân tử lipopolysaccharide gọi là nội độc tố tạo thành phần phía ngoài của thành vi khuẩn.
- Salmonella có sức đề kháng tốt với ngoại cảnh: trong canh trùng, trong đất có thể sống được vài tháng, trong nước thường 2-3 tuần, trong nước đá 2-3 tháng, trong phân vài tuần.
- Vi khuẩn có khả năng sinh đề kháng kháng sinh truyền qua các plasmid.
- Thường từ 7 đến 14 ngày, có thể từ 3 tới 60 ngày, có thể khác nhau tùy thuộc vào các yếu tố của vật chủ như tuổi tác, độ acid dạ dày và tình trạng miễn dịch.
- Không có triệu chứng.
- Từ từ, tăng dần.
- Sốt nhẹ sau tăng dần tới 40oC trong vòng 1 tuần.
- Đau đầu, suy nhược, mất ngủ, chóng mặt.
- Buồn nôn, táo bón.
- Có thể chảy máu mũi.
- Mạch nhiệt độ thường phân ly.
- Khám lâm sàng: lưỡi bẩn, bụng chướng, lách to có thể to, nghe phổi có thể thấy rale phế quản và gõ đục đáy phổi phải (dấu hiệu Lesieur).
- Thường kéo dài 2 - 3 tuần trừ những trường hợp có biến chứng.
- Sốt hình cao nguyên 40oC.
- Mạch nhiệt độ phân ly.
- Lưỡi khô, rêu lưỡi trắng dày, rìa lưỡi đỏ (hình ảnh lưỡi quay).
- Tiêu chảy phân màu vàng bí ngô hoặc đỏ nâu, mùi khẳm.
- Bụng chướng, lách to, dấu hiệu ùng ục hố chậu phải.
- Đào ban: ban màu hồng nhạt kích thước 2 - 4 mm ở ngực bụng, hết sau vài ngày, thường gặp vào cuối tuần thứ nhất, đầu tuần thứ 2.
- Loét Duguet: loét hình bầu dục ở nếp a-mi-đan trước, dài 6-8 mm, rộng 4-6 mm, thường chỉ ở 1 bên.
- Li bì, thờ ơ với ngoại cảnh, có thể mê sảng, hôn mê.
- Sốt giảm dần rồi hết.
- Đỡ mệt, tỉnh táo dần trở lại.
- Hết tiêu chảy, bụng đỡ chướng dần.
- Ăn ngon miệng.
- Số lượng bạch cầu thường giảm, hiếm khi tăng. Xu hướng ở trẻ em có BC tăng cao (14/15 trẻ có BC > 20 x 103/mm3 < 5 tuổi).
- Giảm natri và kali máu.
- Có thể tăng nhẹ men gan AST và ALT.
- Protein niệu thoáng qua.
- Hình ảnh tổn thương viêm phổi trên phim X-quang (Pneumotyphus).
- Cấy máu, cấy phân, cấy tủy xương, đào ban, nước tiểu tìm vi khuẩn thương hàn
- Chọc dò dịch não tủy (nếu có dấu hiệu màng não): dịch đục, tăng protein và tế bào, nuôi cấy có thể phân lập được trực khuẩn thương hàn.
- Phản ứng Widal: làm 2 lần để đánh giá hiệu giá kháng thể.
- Sống hoặc đến vùng có bệnh lưu hành, ăn uống không đảm bảo vệ sinh, tiếp xúc hoặc chăm sóc người bệnh thương hàn mà không đảm bảo vệ sinh tay. Sốt từ từ tăng dần, nhiệt độ hình cao nguyên.
- Tiêu hóa: bụng chướng, ùng ục hố chậu phải, lưỡi quay, lách to, phân lỏng màu vàng bí ngô.
- Tâm thần kinh: có thể có li bì, thờ ơ, mê sảng hoặc hôn mê.
- Tim mạch: mạch chậm.
- Hô hấp: rale phế quản, gõ đục đáy phổi phải.
- Đào ban ở bụng, ngực.
- Phân lập được trực khuẩn thương hàn từ các bệnh phẩm: máu, tủy xương, dịch não tủy, phân, đào ban, nước tiểu.
- Phản ứng Widal: hiệu giá kháng thể trên 1:160 trong một mẫu lần 1 hoặc hoặc hiệu giá kháng thể lần 2 tăng gấp 4 lần so với lần 1.
- Thể thông thường điển hình.
- Thể không điển hình: chỉ sốt kéo dài đơn thuần, không có các biểu hiện nhiễm độc, rối loạn tiêu hóa thoáng qua.
- Thể khởi phát bất thường: viêm màng não, viêm phổi hoặc thủng ruột.
- Dựa vào lâm sàng, khó phân biệt thương hàn với sốt do các căn nguyên khác trong tuần đầu của bệnh.
- Viêm nội tâm mạc, nhiễm khuẩn huyết, bệnh do Brucella, lao và các áp xe. Bệnh do Rickettsia.
- Bệnh do đơn bào như sốt rét, bệnh Leshmania nội tạng, áp xe gan amip. Bệnh do virus như cúm, Dengue.
- Bệnh không do nhiễm trùng như bệnh mô liên kết và các rối loạn tăng sinh lympho bào.
- Dùng kháng sinh thích hợp.
- Điều trị hỗ trợ và chăm sóc tốt.
- Phát hiện sớm và điều trị các biến chứng như thủng ruột, xuất huyết tiêu hóa và các biến chứng khác.
- Dùng corticoid liều cao cho những người bệnh có biểu hiện viêm não hoặc nhiễm độc nội độc tố nặng.
- Các kháng sinh vi khuẩn thương hàn đã kháng lại: ampicillin, amoxicillin, chloramphenicol, co-trimoxazol.
- Các kháng sinh còn hiệu lực: fluoroquinolon (ciprofloxacin, ofloxacin và pefloxacin) hoặc cephalosporin thế hệ III (cefotaxim, ceftriaxon). Có thể sử dụng azithromycin.
- Ciprofloxacin hoặc ofloxacin: 15 mg/kg/ngày, có thể lên tới 20 mg/kg/ngày.
- Cephalosporin thế hệ III: 2 - 3 g/ngày.
- Azithromycin: 1 g/ngày.
- Thời gian: 5 - 7 ngày hoặc 10 - 14 ngày đối với trường hợp có biến chứng.
Lựa chọn kháng sinh và liều lượng để điều trị.
| Thuốc | Người lớn | Trẻ em | Điều trị |
|---|---|---|---|
| Ciprofloxacin | Uống: 500 mg x 2 lần/ngày. | Uống: 30 mg/kg/ngày chia làm 2 lần (tối đa 1000 mg/ngày)* | 7-10 ngày |
| IV: 400 mg x 2 lần/ngày. | IV: 20 mg/kg/ngày chia 2 lần (tối đa 800 mg/ngày)* | ||
| Ofloxacin¶ | 400 mg uống hoặc IV x 2 lần/ngày | 15-30 mg/kg/ngày uống chia 2 lần (tối đa 800 mg/ngày) *¶ dựa trên kinh nghiệm hạn chế; liều tối ưu không được biết rõ | 7-10 ngày |
| Ceftriaxone | 2 g IV 1 hoặc 2 lần/ngày | 50-100 mg/kg IV chia 1 hoặc 2 lần/ngày (tối đa 4 g/ngày) | 10-14 ngày |
| Cefotaxime | 1-2 g IV mỗi 6 hoặc 8 giờ | 150-200 mg/kg/ngày IV chia 3-4 lần/ngày (tối đa 8 g/ngày) | 10-14 ngày |
| Cefixime | 200 mg uống 2 lần/ngày | 20 mg/kg uống chia 2 lần/ngày (tối đa 400 mg/ngày) | 10-14 ngày |
| Azithromycin | 1 g uống 1 lần, sau đó 500 mg/ngày uống hoặc 1 g/ngày uống | 10-20 mg/kg/ngày uống 1 lần/ngày (tối đa 1000 mg/ngày) | 5-7 ngày |
| MeropenemΔ | 1-2 g IV mỗi 8 giờ | 20-40 mg/kg mỗi 8 giờ (tối đa 6000 mg/ngày) | 10-14 ngày |
| Thuốc bị giới hạn sử dụng do tỷ lệ đa kháng thuốc lưu hành cao | |||
| Chloramphenicol◊ | Uống: 500-750 mg x 4 lần/ngày | 50-100 mg/kg/ngày uống hoặc IV chia 4 lần/ngày (tối đa 3 g/ngày) | 14-21 ngày |
| IV: 50-100 mg/kg/ngày chia 4 lần/ngày (tối đa 3 g/ngày) | |||
| Amoxicillin | 1 g uống x 3 lần/ngày | 100 mg/kg/ngày uống chia 3 lần/ngày (tối đa 3 g/ngày) | 10-14 ngày |
| Trimethoprim(TMP) - Sulfamethoxazole(SMX) | Uống viên hàm lượng gấp đôi (160/800 mg) x 2 lần/ngày | 8 mg/kg TMP và 40 mg/kg SMX uống chia 2-4 lần/ngày (tối đa 320 mg TMP/1600 mg SMX / ngày) | 10-14 ngày |
Lựa chọn kháng sinh phụ thuộc và mức độ nghiêm trọng của bệnh, mô hình kháng thuốc tại địa phương, liệu thuốc uống có khả thi hay không, bối cảnh lâm sàng và nguồn lực sẵn có. Các liều liệt kê trên dành cho bệnh nhân có chức năng thận bình thường, liều của một số thuốc trong số này phải được điều chỉnh ở bệnh nhân suy thận.
IV: Tiêm truyền tĩnh mạch
* Mặc dù Fluroquinolone không được sử dụng thường quy như liệu pháp đầu tay ở trẻ em < 18 tuổi, nhưng việc sử dụng chúng ở trẻ em là hợp lý trong trường hợp nhiễm trùng nặng, khi các thuốc thay thế không phù hợp hoặc không có sẵn.
¶ Công thức Ofloxacin IV thường không có sẵn.
Δ Carbapenem nên được dành riêng cho những bệnh nhân bị nhiễm trùng nặng hoặc phức tạp với chủng nghi ngờ kháng thuốc rộng rãi. Imipenem và ertapenem là các carbapenem khác có thể được sử dụng thay cho meropenem. Liều tối ưu của carbapenem cho bệnh thương hàn chưa được thiết lập.
◊ Việc sử dụng cloramphenicol bị hạn chế ở nhiều quốc gia do nguy cơ thấp của thiếu máu bất sản gây tử vong.
IV: Tiêm truyền tĩnh mạch
* Mặc dù Fluroquinolone không được sử dụng thường quy như liệu pháp đầu tay ở trẻ em < 18 tuổi, nhưng việc sử dụng chúng ở trẻ em là hợp lý trong trường hợp nhiễm trùng nặng, khi các thuốc thay thế không phù hợp hoặc không có sẵn.
¶ Công thức Ofloxacin IV thường không có sẵn.
Δ Carbapenem nên được dành riêng cho những bệnh nhân bị nhiễm trùng nặng hoặc phức tạp với chủng nghi ngờ kháng thuốc rộng rãi. Imipenem và ertapenem là các carbapenem khác có thể được sử dụng thay cho meropenem. Liều tối ưu của carbapenem cho bệnh thương hàn chưa được thiết lập.
◊ Việc sử dụng cloramphenicol bị hạn chế ở nhiều quốc gia do nguy cơ thấp của thiếu máu bất sản gây tử vong.
- Ăn thức ăn mềm, ít xơ, dễ tiêu, giàu dinh dưỡng.
- Bù đủ dịch và điều chỉnh rối loạn điện giải.
- Dexamethason liều 3 mg/kg truyền tĩnh mạch chậm trong vòng 30 phút.
- Sau đó cứ mỗi 6 giờ lại dùng một liều dexamethason 1 mg/kg cho đến hết 8 liều.
- Điều trị các biến chứng (trụy mạch, xuất huyết tiêu hóa, thủng ruột...).
Đối với những bệnh nhân nghi ngờ hoặc được biết là thương hàn hoặc phó thương hàn và bệnh toàn thân nặng (mê sảng, lơ mơ, sững sờ, hôn mê, hoặc sốc), đề nghị bổ sung Dexamethasone (3 mg/kg, sau đó 1 mg/kg mỗi 6 giờ cho tổng thời gian dùng 48 giờ). Có thể làm giảm tỷ lệ tử vong và không làm tăng tỷ lệ các biến chứng khác (trong nghiên cứu 1980 khi phối hợp với chloramphenicol, nhưng lợi ích khi phối hợp với kháng sinh khác hoặc bối cảnh lâm sàng khác có hay không vẫn chưa chắc chắn).
Các trường hợp tái phát:
- Điều trị lại theo phác đồ trên.
Người mang vi khuẩn:
- Ampicillin hoặc amoxicillin 100 mg/kg/ngày kết hợp với probenecid 30 mg/kg/ngày trong 3 tháng, hoặc
- Co-trimoxazol 1 viên 480 mg x 2 lần/ngày trong 3 tháng, hoặc
- Ciprofloxacin 750 mg x 2 lần/ngày trong 4 tuần.
- Xuất huyết tiêu hóa.
- Thủng ruột.
- Viêm miệng lợi.
- Thương hàn đại tràng: ỉa chảy nhiều, phân nặng mùi. Người bệnh đau nhiều thượng vị và hố chậu trái, bụng chướng và có thể thấy quai đại tràng nổi lên.
- Liệt ruột, xuất huyết khoang phúc mạc với triệu chứng viêm phúc mạc, viêm tuỵ xuất huyết.
- Tăng nhẹ transaminase.
- Viêm túi mật cấp hoặc mạn tính.
- Trụy tim mạch, viêm cơ tim, viêm động mạch, viêm tĩnh mạch sâu.
- Hiếm gặp: viêm màng ngoài tim và viêm nội tâm mạc.
- Viêm màng não.
- Viêm não tủy.
- Viêm tủy cắt ngang.
- Viêm thần kinh sọ và thần kinh ngoại biên.
- Hội chứng Guillain-Barré.
- Áp xe phổi, viêm màng phổi thanh tơ huyết.
- Rối loạn đông máu do tiêu thụ (DIVC).
- Hiếm gặp: viêm xương, viêm cầu thận, viêm ống thận, hội chứng tan máu urê huyết cao.
- Thường nhẹ.
- Do điều trị không đủ liều lượng thuốc hoặc đủ ngày.
- Biểu hiện: sốt lại khoảng 2 tuần sau khi ngừng kháng sinh hoặc 2 tuần sau khi hồi phục.
- Không có triệu chứng.
- Vi khuẩn trong đường mật, tổ chức lympho ở ruột và được đào thải qua phân (có thể kéo dài hàng năm).
- Cải thiện hệ thống cấp thoát nước và xử lý nước thải - rác thải.
- Thực hành an toàn vệ sinh thực phẩm.
- Giữ vệ sinh cá nhân như rửa tay trước khi ăn và sau khi đi ngoài.
- Xử lý nguồn nhiễm: Phát hiện và điều trị những người mang khuẩn mạn tính. Điều trị cách ly người mắc bệnh.
Chỉ định cho quân nhân và những người có nguy cơ phơi nhiễm cao như nhân viên y tế. Hai loại vaccin:
- Vaccin cổ điển sống giảm độc lực TAB hiện không còn dùng nữa vì miễn dịch thu được yếu và khó dung nạp.
- Vaccin polysaccharide tiêm đặc hiệu cho S. Typhi (Typhim-Vi của Viện Mérieux): tiêm bắp hoặc dưới da một mũi là đủ, bảo vệ được ít nhất là 3 năm.
