VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM
Pneumonia in children Chia sẻ
- GIỚI THIỆU
- PHÂN LOẠI
- Theo giải phẫu
- Phân loại theo bệnh cảnh lâm sàng
- NGUYÊN NHÂN
- LÂM SÀNG
- Giai đoạn khởi phát
- Giai đoạn toàn phát
- Nhóm dấu hiệu, triệu chứng không đặc hiệu
- Nhóm dấu hiệu, triệu chứng tại phổi
- Những dấu hiệu thực thể
- CẬN LÂM SÀNG
- Xquang ngực thẳng
- Công thức máu và chất phản ứng viêm cấp
- Xét nghiệm vi sinh
- Các xét nghiệm khác khi cần thiết
- CHẨN ĐOÁN
- Chẩn đoán xác định
- Chẩn đoán có thể
- Chẩn đoán phân biệt
- ĐIỀU TRỊ
- 1. Điều trị ngoại trú
- 2. Điều trị nội trú
- 1. Chỉ định nhập viện
- 2. Nguyên tắc điều trị
- 3. Điều trị suy hô hấp
- 4. Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm
- 5. Kháng sinh điều trị đặc hiệu theo tác nhân
- THEO DÕI ĐIỀU TRỊ
- 1. Trường hợp trẻ được điều trị tại nhà
- 2. Trường hợp trẻ được điều trị tại bệnh viện
- 3. Đánh giá đáp ứng với điều trị
- PHÒNG BỆNH
- TÀI LIỆU THAM KHẢO
GIỚI THIỆU
Viêm phổi (VP) là bệnh lý viêm của phổi do tác nhân nhiễm trùng làm kích thích các phản ứng gây tổn thương nhu mô phổi. VP cộng đồng là VP xảy ra ở bệnh nhân không có tiền sử mới nhập viện.
- Viêm phổi thùy.
- Viêm phế quản phổi.
- Viêm phổi kẽ.
- Viêm phổi điển hình: diễn tiến cấp tính với sốt cao, rét run, đau ngực, ho có đàm. Xquang phổi: có hình ảnh viêm phổi thùy. Là bệnh cảnh điển hình của VP do phế cầu.
- Viêm phổi không điển hình: khởi phát từ từ (nhiều ngày, vài tuần), sốt nhẹ, ho khan, nhức đầu, mệt mỏi. Xquang phổi không có hình ảnh VP thùy điển hình, nhuộm gram đàm âm tính, kém đáp ứng với điều trị kháng sinh họ Penicillin. Thường do Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila.
| Nhóm tuổi | Tác nhân gây bệnh (theo thứ tự tần suất) |
|---|---|
| 1-3 tháng | Chlamydia trachomatis, RSV, các loại virus hô hấp khác, Bordetella pertussis. |
| 1-24 tháng | VP nhẹ - trung bình: RSV, các loại virus hô hấp khác, Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenza (type B- HI, không định type NT-HI),C.trachomatis, Mycoplasma pneumoniae. |
| 2-5 tuổi | Các loại virus hô hấp, S.pneumoniae, H.influenza (HIB, NTHI), C.trachomatis, M.pneumoniae, Chlamydiae pneumoniae. |
| 6-18 tuổi | M.pneumoniae, S.pneumoniae, H.influenza (NTHI), influenza virus typ A-B, Adenovirus, virus hô hấp khác. |
| Tất cả các lứa tuổi | VP nặng cần nhập khoa hồi sức cấp cứu: S.pneumoniae, S.aureus, Streptococci group A, HIB, M.pneumoniae, Adenovirus. |
- Tại các nước đang phát triển, theo TCYTTG, VP ở trẻ dưới 5 tuổi chủ yếu là do vi khuẩn:
+ Ở trẻ từ 2 tháng đến 59 tháng: nguyên nhân hàng đầu là phế cầu (S.pneumoniae), H.influenza, B.catarrhalis.
+ Ở trẻ dưới 2 tháng tuổi: hàng đầu là vi khuẩn Gram âm đường ruột (E.coli, Klebsiella) bên cạnh các vi khuẩn kể trên.
Viêm phổi trẻ em thường diễn tiến qua hai giai đoạn
- Nhiễm siêu vi hô hấp trên: sốt nhẹ, sổ mũi, ho, hoặc
- Triệu chứng nhiễm khuẩn: sốt cao, lạnh run, nhức đầu hoặc quấy khóc ở trẻ nhỏ.
- Triệu chứng tiêu hóa: ói, ọc, biếng ăn, đau bụng, chướng bụng, tiêu chảy thường nổi bật ở trẻ nhỏ.
- Khám thực thể: chưa thấy triệu chứng đặc hiệu ở phổi.
- Sốt từ nhẹ đến cao, tùy nguyên nhân gây bệnh.
- Mệt mỏi, quấy khóc, nhức đầu, ớn lạnh.
- Rối loạn tiêu hóa: nôn ói, chướng bụng, tiêu chảy và đau bụng.
- Chướng bụng có thể nổi bật bởi sự giãn nở dạ dày do nuốt không khí. Đau bụng thường gặp viêm phổi thùy dưới. Gan có thể to bởi cơ hoành dịch chuyển xuống phía dưới do tăng nở phồng của phổi hoặc suy tim sung huyết.
Có giá trị nhất cho chẩn đoán viêm phổi nhưng nhiều khi không biểu hiện rõ ở trẻ nhỏ.
- Ho: lúc đầu ho khan, sau ho có đờm, có thể không có ho ở trẻ nhỏ.
- Đau ngực: thường gặp trong viêm phổi có biến chứng màng phổi.
- Suy hô hấp, biểu hiện bằng:
+ Thở nhanh: thở nhanh là dấu hiệu nhạy nhất trong chẩn đoán viêm phổi ở trẻ em.
+ Khó thở, thở rên, thở co kéo cơ bụng và liên sườn, phập phồng cánh mũi và tím tái.
- Khò khè thường gặp ở viêm phổi do vi khuẩn không điển hình hoặc siêu vi hơn kà viêm phổi do vi khuẩn.
- Nhìn: thở nhanh, kiểu thở bất thường, biểu hiện suy hô hấp, lồng ngực bất cân xứng do tràn khí màng phổi/tràn dịch màng phổi.
- Sờ: rung thanh giảm (hội chứng ba giảm) hoặc rung thanh tăng (hội chứng đông đặc).
- Gõ: gõ đục khi có đông đăc phổi hoặc tràn dịch màng phổi, gõ đục sớm nhất ở vùng liê bả vai, dưới góc vai bả vai và vùng nách.
- Nghe: phế âm thô, ran nổ, ẩm nhỏ hạt có thể nghe ở trẻ lớn và có thể không ghi nhận được ở nhũ nhi. Vì đường dẫn truyền ngắn, lồng ngực nhỏ và lớp dịch mỏng nên phế âm không phải luôn luôn giảm ở nhũ nhi bị tràn dịch hoặc tràn mủ màng phổi.
- Ngoài ra, có thể phát hiện các triệu chứng ngoài phổi gợi ý các tác nhân:
+ Nhọt da, viêm cơ thường đi kèm với viêm phổi do liên cầu nhóm A hoặc tụ cầu.
+ Viêm tai giữa, viêm xoang, viêm màng não thường đi kèm với viêm phổi do phế cầu hoặc Haemophilus influenzae -type B.
+ Viêm thanh thiệt, viêm màng ngoài tim thường đi kèm với viêm phổi do Haemophilus influenzae type B.
Chỉ định chụp Xquang phổi:
- Viêm phổi nặng hoặc viêm phổi có chỉ định nhập viện (để xác định chẩn đoán và đánh giá các biến chứng).
- Viêm phổi tái phát.
- Cần loại trừ các nguyên nhân gây suy hô hấp khác (dị vật đường thở, suy tim), đặc biệt ở những bệnh tim phổi mạn hoặc có bệnh nền.
- Nghi ngờ có biến chứng (tràn dịch, tràn khí màng phổi...)
Bóng mờ trên Xquang phổi được chia làm ba loại, tùy bệnh phế nang hay mô kẽ:
- Viêm phổi thùy, phân thùy (thường do phế cầu)
+ Mờ đồng nhất thùy hoặc phân thùy.
+ Có hình ảnh khí nội phế quản trên bóng mờ.
+ Đông đặc phổi ở trẻ nhỏ đôi khi có hình tròn "viêm phổi tròn". Viêm phổi tròn có xu hướng >3cm, đơn độc và bờ không rõ nét. Tác nhân vi khuẩn thường gặp nhất cho viêm phổi tròn là S.pneumoniae, các tác nhân ít gặp hơn: liên cầu, H.influenza, S.aureus và M.pneumoniae.
- Viêm phổi mô kẽ (thường do virus hoặc Mycoplasma)
+ Sung huyết mạch máu phế quản.
+ Dày thành phế quản.
+ Tăng sáng phế trường.
+ Mờ từng mảng do xẹp phổi.
- Viêm phế quản phổi (thường do tụ cầu hay các vi khuẩn khác)
+ Rốn phổi đậm, có thể do phì đại hạch rốn phổi.
+ Tăng sinh tuần hoàn phổi ra 1/3 ngoài phế trường.
+Thâm nhiễm lan ra ngoại biên cả hai phế trường.
+ Hình ảnh bóng khí trong viêm phổi tụ cầu.
- Trong viêm phổi siêu vi, bạch cầu bình thường hoặc tăng nhưng không cao hơn 20.000/mm3 và tế bào lympho chiếm ưu thế.
- Viêm phổi vi khuẩn (đôi khi viêm phổi Adenovius), thường có bạch cầu tăng trong khoảng 15.000-40.000/mm3 và bạch cầu hạt chiếm ưu thế.
- Tăng bạch cầu ái toan ngoại biên có thể xuất hiện ở trẻ nhũ nhi bị viêm phổi không sốt, điển hình là do C.trachomatis.
- Viêm phổi không điển hình do C.pneumoniae, M.pneumoniae hoặc do một số loại siêu vi đôi khi khó phân biệt bới viêm phổi do phế cầu bằng Xquang và xét nghiệm khác mặc dù viêm phổi phế cầu có bạch cầu, tốc độ máu lắng, procalcitonin, CRP tăng cao hơn và có sự trùng lặp đáng kể, đặc biệt với Adenovirus và Enterovirus.
- CRP và Procalcitonin huyết thanh không cần phải thưucj hiện thường xuyên ở trẻ viêm phổi điều trị ngoại trú. Đối với trẻ viêm phổi nặng cần nhập viện, thực hiện các xét nghiệm này có thể cung cấp thôg tin hữu ít hỗ trợ điều trị lam sàng là theo dõi quá trình bệnh, đáp ứng với điều trị và hỗ trợ xác định thời điểm có thể ngừng điều trị kháng sinh.
Các xét nghiệm sau tìm tác nhân gây bệnh:
- Cấy máu và làm kháng sinh đồ.
- Làm PCR, kỹ thuật PCR có thể giúp ích trong việc đưa ra quyết định điều trị cho trẻ viêm phổi do vi khuẩn, đồng nhiễm vi khuẩn/siêu vi, siêu vi, hoặc vi khuẩn không điển hình. Tuy nhiên, các kết quả phải được giải thích thận trọng vì không phân biệt được vi khuẩn cộng sinh với vi khuẩn gây bệnh.
- Huyết thanh chẩn đoán tìm tác nhân vi khuẩn không điển hình.
Các mẫu bệnh phẩm tìm tác nhân vi sinh gây bệnh đường hô hấp gồm có:
- Phết mũi sau tìm tcác nhân siêu vi hô hấp.
- Dịch hút khí quản qua mũi (NTA: nasotracheal aspiration)
- Nội soi lấy dich rửa phế quản (BAL)
- Dịch dạ dày: 3 ngày liên tiếp vào buổi sáng đối với trẻ không biết ho khạc để xác định vi khuẩn lao khi nghi ngờ.
- Dịch màng phổi: ở bệnh nhân tràn dịch lượng nhiều, chọc hút hoặc dẫn lưu là cách hữu ít để chẩn đoán và làm giảm triệu chứng.
- Siêu âm ngực: có độ nhạy và độ chuyên biệt cao trong chẩn đoán viêm phổi ở trẻ em bằng việc xác định có đông đặc phổi, khí phế quản đồ hoặc tràn dịch. Siêu âm phổi có thể là một lựa chọn để chẩn đoán viêm phỏi ở trẻ em vì có độ chính xác tương đương hoặc cao hơn so với Xquang ngực tránh tiếp xúc tia xạ.
- CT scan ngực: không nên sử dụng thường quy trừu khi nghi ngờ chẩn đooán bệnh nền khác.
- IDR (Tuberculin intradermal reaction) nếu nghi ngờ lao.
- Khí máu động mạch để chẩn đoán xác định và hỗ trợ điều trị suy hô hấp.
- Cấy máu: nếu nghi nhiễm khuẩn huyết.
- Lâm sàng: ho, khó thở (thở nhanh, thở co lõm lồng ngực) VÀ
- Xquang: có tổn thương nhu mô phổi.
- Đánh giá mức độ nặng: giúp điều trị, tiên lượng bệnh.
Bảng phân loại viêm phổi ở trẻ tù 2 - 59 tháng tuổi theo TCYTTG 2014
| Phân loại | Dấu hiệu |
|---|---|
| Viêm phổi rất nặng | Ho hoặc khó thở: Kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau: - Tím tái trung ương. - Các dấu hiệu suy hô hấp nặng khác. - không uống được. |
| Viêm phổi nặng | Ho hoặc khó thở Kèm theo thở co lõm lồng ngực. Và không có các dấu hiệu nguy hiểm. |
| Viêm phổi | Ho hoặc khó thở Kèm thở nhanh Không có dấu hiệu của VP nặng và rất nặng. |
- Mọi trường hợp viêm phổi ở trẻ dưới 2 tháng tuổi đều được xem là một trường hợp nhiễm khuẩn nặng vì bệnh diễn tiến nhanh, trẻ dễ bị suy hô hấp, tỷ lệ tử vong cao.
- Ở các quốc gia đang phát triển, WHO sử dụng nhịp thở nhanh là tiêu chuẩn duy nhất để chẩn đoán viêm phổi ở trẻ bị ho hoặc khó thở.
- Lâm sàng: ho, khó thở (thở nhanh, thở co lãm lồng ngực).
- Không có bằng chứng Xquang phổi (không chụp hay chưa thấy tổn thương nhu mô phổi).
Khi trẻ có thở nhanh kèm ho thường gợi ý viêm phổi, tuy nhiên cần phân biệt các nguyên nhân có thể gây thở nhanh ở trẻ mà không có viêm phổi:
- Thở nhanh không sốt: toan chuyển hóa, mất nước, một số bệnh lý tim mạch, cơn hen, tâm lý...
- Thở nhanh có sốt:
+ Do sốt cao.
+ Viêm tiểu phế quản.
+ Viêm phế quản.
+ Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS).
+ Lao phổi.
+ Thuyên tác phổi
+ Sarcoidose.
+ Suy tim ứ huyết.
+ Nhiễm trùng huyết.
Những biểu hiện lâm sàng, Xquang gợi ý chẩn đoán nguyên nhân
| Tác nhân | Lâm sàng | X-quang |
|---|---|---|
| Vi khuẩn (thường nhất là phế cầu hay HiB) | Trẻ em ở mọi lứa tuổi khởi đầu đột ngột Vẻ mặt nhiễm trùng Ớn lạnh Khó thở trung bình - nặng Triệu chứng tại phổi khi khám: ran ẩm, nổ Đau ngực khu trú |
Thâm nhiễm phế nang Đông đặc từng phần Đông đặc thùy Viêm phổi tròn Biến chứng: abces phổi, tàn dịch/tràn mủ màng phổi, viêm phổi hoại tử, bóng khí phổi... |
| Vi khuẩn không điển hình (Mycoplasma pneumoniae, chlammydophilia pnaumoniae) | Mọi tuổi (thường gặp ở trẻ > 5 tuổi) Khởi đầu đột ngột với những dấu hiệu như mệt mỏi, đau cơ, đau đầu, nổi ban, viêm kết mạc, sợ ánh sáng, đau họng. Ho khan tăng dần Khò khè Biểu hiện ngoài phổi (hội chứng Stevens-Johnson, thiếu máu tán huyết, viêm gan...) |
Thâm nhiễm mô kẽ (chủ yếu) Đôi khi có hình ảnh viêm phổi thùy. |
| Viêm phổi do tụ cầu | Khởi đầu sốt cao, dấu hiệu nhiễm trùng nhiễm độc nặng. Diễn tiến nhanh đến suy hô hấp. Triệu chứng tại phổi: ran ẩm nổ 2 bên, thường kèm theo triệu chứng màng phổi, hội chứng ba giảm. Có thể kèm với tổn thơng ngoài phổi: nhọt da, viêm da cơ, viêm cốt tủy xương. |
Tổn thương điển hình: hình ảnh những ổ abces nhỏ có mức khí dịch hay bóng khí lan tỏa hai bên phổi, diễn tiến Xquang xấu nhanh kèm với hình ảnh tràn dịch màng phổi. |
| Viêm phổi không sốt ở nhũ nhi (thường nhất là Chlamydia trachomatis) | Thường gặp ở trẻ 2 tuần đến 4 tháng Sinh ngả âm đạo Khởi phát âm thầm Chảy nước mũi Ho tùng tiếng, thở nhanh Tăng bạch cầu ái toan |
Ứ khí và tổn thương mô kẽ |
| Siêu vi | Thường <5 tuổi khởi phát từ từ Triệu chứng nhiễm trùng hô hấp trên (ho, sổ mũi) xảy ra trước Không vẻ mặt nhiễm trùng Ran ẩm 2 bên Khò khè Có thể có hồng ban kết hợp (sởi, thủy đậu) Trong nhà có nhiều người bệnh tương tự |
Thâm nhiễm mô kẽ |
| Lao | Mọi tuổi Ho mạn tính Trệu chứng từ từ Tiếp xúc lao |
Hạch rốn phổi hoặc trung thất |
- Điều trị tại nhà hoặc trạm y tế xã phường.
- Kháng sinh không sử dụng thường quy cho trẻ viêm phổi ở lứa tuổi trước khi dến trường (mẫu giáo) vì tác nhân chủ yếu là virus.
- Nếu nghi ngờ viêm phổi do vi khuẩn: Amoxicillin liều cao 90mg/kg/ngày 3 lần.
- Kháng sinh nhóm Macrolide sử dụng bệnh nhi >= 5 tuổi nghi do tác nhân không điển hình.
Điều trị ngoại trú theo kinh nghiệm trẻ viêm phổi cộng đồng
| Tuổi | Kháng sinh |
|---|---|
| 2 tháng - 5 tuổi | Ưu tiên: - Amoxicillin: 90mg/kg/ngày chia 3 lần, 7 - 10 ngày Phác đồ thay thế cho bệnh nhân dị ứng với Penicillin hoặc Beta-lactam - Azithromycin + Ngày thứ 1: 10mg/kg + Ngày thứ 2 đến ngày thứ 5: 5mg/kg/ngày - Clarithromycin: 15mg/kg/ngày 2 liều; cho 7 -10 ngày - Cefprozil: 30 mg/kg/ngày/2 liều, cho 7 - 10 ngày - Cefuroxime: 30mg/kg/2 liều, cho 7 - 10ngày |
| 5 16 tuổi | - Azithromycin + Ngày 1: 10mg/kg + Ngày 2 đến 5: 5mg/kg/ngày |
- Điều trị hạ sốt, khò khè nếu có.
- Hướng dẫn bà mẹ chăm sóc tại nhà:
+ Cách cho uống thuốc, nuôi dưỡng (chia nhỏ bữa ăn nếu trẻ nôn), làm thông mũi, làm một số thuốc ho dân gian an toàn cho trẻ.
+ Uống đủ nước.
- Dặn tái khám 2 ngày sau.
- Theo dõi phát hiện các dấu hiệu phải đưa trẻ đến khám ngay: rút lõm lồng ngực nặng, tím tái, li bì/khó đánh thức, bỏ bú, nôn tất cả mọi thứ, co giật.
- Viêm phổi ở trẻ dưới 2 tháng tuổi.
- Viêm phổi nặng hay rất nặng ở trẻ từ 2 - 59 tháng tuổi. (Trường hợp viêm phổi nặng, trẻ chỉ có dấu hiệu thở co lõm ngực hoặc thở nhanh và trẻ tỉnh, chơi, ăn bú tốt thì có thể điều trị ngoại trú theo cập nhật của TCYTTG 2016).
- Vẻ mặt nhiễm trùng , nhiễm độc.
- Có bệnh đi kèm tiên lượng sẽ làm viêm phổi nặng thêm: bệnh lý tim mạch, bệnh thần kinh cơ, suy giảm miễn dịch.
- Nghi ngờ hoặc đã xác định viêm phổi do vi khuẩn có độc lực mạnh như: S.aureus hoặc Streptococus nhóm A.
- Thất bại điều trị ngoại trú.
- Có dấu hiệu của suy hô hấp.
- Nghi ngờ có biến chứng.
- Gia đình không thể theo dõi và chăm sóc tại nhà.
Chỉ định nhập hồi sức:
- Cần thông khí hỗ trợ (thông khí cơ học, thông khí áp lực dương xâm lấn, thất bại duy trì Spo2 >92% với Fio2 > 50%).
- Dấu hiệu đe dọa suy hô hấp (lơ mơ, tăng công thở và/hoặc kiệt sức +- tăng Co2 máu).
- ngưng thở tái phát hoặc thở chậm.
- Điều trị kháng sinh.
- Điều trị suy hô hấp: thở oxy, NCPAP, thở máy.
- Dinh dưỡng
- Điều trị các triệu chứng và các rối loạn đi kèm: sốt, ho, khò khè, rối loạn nước - điện giải, thăng bằng toan - kiềm...
- Điều trị biến chứng: chọc dò - dẫn lưu màng phổi (tràn khí màng phổi, viêm mủ màng phổi), vật lý trị liệu hô hấp (khi có xẹp phổi).
Chống suy hô hấp: tùy theo mức độ suy hô hấp
Chỉ định thở oxy (WHO - 2016)
- Trẻ có biểu hiện tím trung ương (tím da và niêm mạc).
- Spo2 < 90%.
- Không uống được, bỏ bú vì khó thở.
- Co lõm ngực nặng.
- Trẻ thở rất nhanh (>= 70l/phút ở trẻ 2 tháng - 5 tuổi).
- Đầu gật gù.
- Bứt rứt, quấy khóc do thiếu oxy.
- Phập phồng cánh mũi.
Cần đánh giá đáp ứng điều trị sau 48 - 72h.
Up to Date 2023.
a. Viêm phổi ở trẻ dưới 2 tháng tuổi.
- Ampicillin 200mg/kg/ngày kết hợp với Gentamycin 5 - 7,5 mg/kg/ngày (TB hoặc TM). Một đợt dùng 5-10 ngày.
- Trong các trường hợp VP rất nặng: Cefotaxime 200mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch chia 3-4 lần phối hợp với Gentamycin.
b. Viêm phổi ở trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi.
Viêm phổi:
- Lựa chọn hàng đầu: Amoxicillin 80-90mg/kg/ngày chia 3 lần uống.
- Điều trị thay thế khác:
+ Co-amoxiclav (Amoxicillin + Acid clavulanic): theo liều amoxicillin, hoặc
+ Cephalosporin thứ II (Cefuroxime, Cefaclor), thứ II (Cefpodoxime, cefdinir).
- Macrolide khi bị dị ứng với beta lactam, kém đáp ứng với điều trị kháng sinh ban đầu hay nghi ngờ tác nhân không điển hình: Errythromycin, Clarithromycin, Azithromycin.
- Thời gian điều trị: 05 ngày.
Viêm phổi nặng:
- Kháng sinh:
+ Benzyl Penicillin 200.000 UI/kg/ngày (TM) chia 4 lần, hoặc
+ Ampicillin 200mg/kg/ngày (TMC) chia 3-4 lần, hoặc
+ Ceftriaxone (80mg/kg/ngày) (TM-TB) (1lần/ngày).
- Thời gian điều trị: thường là 7-10 ngày.
- Đánh giá sau 2-3 ngày, nếu không đỡ hoặc nặng thêm thì điều trị như viêm phổi rất nặng.
Viêm phổi rất nặng:
- Thở oxy hay các phương pháp hỗ trợ hô hấp khác
- Kháng sinh:
+ Benzyl Penicillin phối hợp với Gentamycin 5 - 7,5mg/kg/ngày (TB,TM) hoặc
+ Cefotaxime (200mg/kg/ngày chia 3-4 lần), hoặc
+ Ceftriaxone (TM,TB), hoặc
- Chloramphenicol 100mg/kg/ngày (tối đa không quá 2g/ngày)
- Thời gian điều trị: thường là 7-10 ngày.
- Nếu nghi ngờ viêm phổi do tụ cầu:
+ Oxacillin 200mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia 3-4 lần kết hợp với Gentamycin 5 -7,5 mg/kg/ngày (TB hoặc TM) (1lần/ngày), hoặc
- Clindamycin (40mg/kg/ngày chia 3-4 lần/ngày - TTM trong 60 phút)
- Nếu tụ cầu kháng Methicillin thì có thể chuyển sang dùng Vancomycin (60mg/kg/ngày chia 4 lần, TTM trong 60 phút).
c. Viêm phổi ở trẻ trên 5 tuổi
- Lựa chọn kháng sinh cần hướng đến phế cầu và cả M. pneumoniae, C.pneumoniae.
- Viêm phổi nhẹ - vừa: Macrolide
+ Erythromycin: 40mg/kg/ngày chia 4 lần, uống trong 7-10 ngày hoặc
+ Clarithromycin: 15mg/kg/ngày chia 2 lần, uống trong 7-10 ngày hoặc
+ Azithromycin: 10mg/kg/ngày, uống 1 lần/ngày trong 5 ngày.
- Viêm phổi nặng: Macrolide + Beta-lactam (Penicillin G hay Ampicillin hay Cephalosporin thế hệ 3 TM)
+ Điều trị thay thế: Levofloxacin (8-10mg/kg/ngày 1 lần/ngày cho trẻ 5-16 tuổi, tối đa 750mg/ngày).
Kháng sinh đường tiêm theo kinh nghiệm trong điều trị nội trú viêm phổi cộng đồng ở trẻ em
| Nhóm tuổi và tác nhân | Thuốc tiêm theo kinh nghiệm được đề xuất | Bàn luận |
|---|---|---|
| 1 - 6 tháng | ||
| Vi khuẩn (Không phải Chlammydia trachomatis hoặc Staphylococus aureus) | Một trong thuốc sau: - Ceftriaxone - Cefotaxim |
- Nếu CA-MRSA bị nghi ngờ, THÊM một trong những thuốc sau: + Vancomycin hoặc Clindamycin + Ceftaroline *(thay thế) |
| C.trachomatis | Azithromycin | |
| >= 6 tháng | ||
| Vi khuẩn không biến chứng (không phải Mycoplasma pneumoniae, chlammydia pneumoniae hoặc S.aureus) | Một trong những thuốc sau: -Ampicillin hoặc penicillin G (ưu tiên) - Cefotaxim - Ceftriaxone |
- Cefotaxime và Ceftriaxone được dành riêng cho" + Trẻ em chưa được tiêm chủng Hib hoặc Streptococus pneumoniae, hoặc + Các cộng đồng có tỷ lệ nhiễm S.pneumoniae kháng penicillin đáng kể (ví dụ: >=25%) |
| M.pneumoniae hoặc C.pneumoniae | Một trong những thuốc sau: - Azithromycin - Erythromycin - Levofloxacin |
|
| Triệu chứng lâm sàng (mọi lứa tuổi) | Thuốc tiêm theo kinh nghiệm được đề xuất | Bàn luận |
| Viêm phổi nặng | Kết hợp với một trong những thuốc sau: - Ceftriaxone - Cefotaxim CỘNG VỚI một trong những thuốc sau: - Azithromycin - Ery thromycin - Doxycyclin |
- Trẻ em bị nhiễm trùng nặng có thể được hưởng lợi từ kháng sinh phổ rộng điều trị cả tác nhân điển hình và không điển hình. - Nếu S.aureus được cân nhắc, thì: + THÊM Vancomycin hoặc Clindamycin, hoặc + Ceftaroline * PLUS azithromycin |
| Viêm phổi nặng cần nhập ICU | Kết hợp: - Vancomycin CỘNG VỚI một trong những thuốc sau đây: + Ceftriaxone + Cefotaxim CỘNG VỚI: + Azithromycin CỘNG VỚI: + Điều trị kháng virus nếu trẻ nhập viện trongmùa cúm. |
- Nếu có khả năng là S.aureus: + Thêm nafcillin, HOẶC + Thay thế Linezolid cho Vancomycin và Nafcillin, HOẶC + Sử dụng Ceftaroline CỘNG điều trị cúm nếu trẻ nhập viện trong mùa cúm. |
| Viêm phổi có biến chứng (tràn dịch/màng phổi, hoại tử, abcess) | Kết hợp một trong những thuốc sau: - Ceftriaxone - Cefotaxim CỘNG VỚI -Clindamycin nếu S.aureus hoặc nhiễm trùng kỵ khí là một cân nhắc. |
- Các mầm bện tiềm ẩn bao gồm S.pneumoniae e, S.aureus và streptococus pyogenes. - Vancomycin là thuốc thay thế cho Clindamycin cho trẻ em bị dị ứng với Clindamycin hoặc tỷ lệ kháng Clindamycin cao trong cộng đồng. - Điều trị với Ceftaroline là một lựa chọn thay thế nếu S.aureus được cân nhắc. |
Kháng sinh đặc hiệu viêm phổi do Phế Cầu
Kháng sinh điều trị đặc hiệu viêm phổi do tụ cầu
| Tác nhân | Kháng sinh tiêm | Kháng sinh uống (điều trị giảm bậc hoặc nhiễm trùng nhẹ) |
|---|---|---|
| Streptococus pneumoniae với MIC cho penicillin <= 2,0ug/ml | Ưu tiên: - Ampicillin - Penicillin Thay thế: - Ceftriaxone - Cefotaxime - Clindamycin - Vancomycin |
Ưu tiên: - Amoxicillin liều cao Thay thế: - Cephalosporin 2,3 (Cefpodoxime, Cefuroxime, Cefprozil) - Levofloxacin uống, nếu nhạy cảm - Linezonid uống |
| Streptococus pneumoniae kháng penicillin, với MICs >= 4,0 ug/ml | Ưu tiên: - Ceftriaxone Thay thế: - Ampicillin - Levofloxacin - Linezonid - Clindamycin - Vancomycin |
Ưu tiên: 1 trong 2 thuốc - Levofloxacin uống - Linezonid uống Thay thế: - Clindamycin uống |
Kháng sinh điều trị đặc hiệu viêm phổi do Hib
| Kháng sinh tĩnh mạch | Kháng sinh uống (điều trị giảm bậc hoặc nhiễm trùng nhẹ) |
|---|---|
| Ưu tiên: - Ampicillin nếu B-lactamase (-) - Ceftriaxone/Cefotaxime nếu B-lactamase (+) Thay thế - Ciprofloxacin - Levofloxacin |
Ưu tiên: - Amoxicillin nếu B-lactamase (-) - Amoxicillin + A.clavulanate nếu B-lactamase (+). Thay thế: - Cephalosporin 3 (Cefdinir, Cefixime, Cefpodoxime) |
Kháng sinh điều trị do vi khuẩn không điển hình
| Kháng sinh tĩnh mạch | Điều trị uống (điều trị giảm bậc hoặc nhiễm trùng nhẹ) |
|---|---|
| Ưu tiên: - Azithromycin TM (10mg/kg vào ngày thứ 1 và ngày thứ 2; chuyển sang uống nếu có thể) Thay thế: - Clindamycin TM - Levofloxacin |
Ưu tiên: - Azithromycin (10mg/kg vào ngày thứ 1, sau đó 5mg/ngày từ ngày 2 - ngày 5) Thay thế: - Clarithromycin - Erythromycin - Doxycyclin (thanh thiếu niên) - Levofloxacin |
Kháng sinh điều trị đặc hiệu viêm phổi do tụ cầu
| Tác nhân | Kháng sinh tĩnh mạch | Kháng sinh uống (điều trị giảm bậc hoặc nhiễm trùng nhẹ) |
|---|---|---|
| Staphylococcus aurus nhạy Methicillin | Ưu tiên: - Oxacillin Thay thế: - Clindamycin - Vancomycin |
Ưu tiên: - Cephalexin Thay thế: - Clindamycin |
| Staphylococuccus aureus kháng Methicillin nhưng còn nhạy Clindamycin | Ưu tiên: - Vancomycin - Clindamycin Thay thế: - Linezonid |
Ưu tiên: - Clindamycin Thay thế: - Linezonid |
- Hướng dẫn cha mẹ cách chăm sóc trẻ tại nhà.
- Cần khám - đánh giá lại sau 2 ngày hoặc bất cứ khi nào nếu bệnh nặng hơn hoặc trẻ - - vẫn sốt dai dẳng hoặc cha mẹ lo lắng nhiều về bệnh của trẻ
- Cần nhắc nhở cha mẹ đưa trẻ đến khám lại ngay khi có 1 trong các dấu hiệu sau:
- Cần khám - đánh giá lại sau 2 ngày hoặc bất cứ khi nào nếu bệnh nặng hơn hoặc trẻ - - vẫn sốt dai dẳng hoặc cha mẹ lo lắng nhiều về bệnh của trẻ
- Cần nhắc nhở cha mẹ đưa trẻ đến khám lại ngay khi có 1 trong các dấu hiệu sau:
+ Không uống được.
+ Ngủ li bì/khó đánh thức.
+ Khó thở hơn.
+ Sốt: Thay đổi thất thường vẫn sốt dai dẳng.
- Cần khám lại cho các trẻ VP sau 2 ngày điều trị để đánh giá và xử trí tiếp. Nếu:
+ Trẻ đỡ: nhịp thở giảm trở về bình thường, hết sốt thì tiếp tục điều trị kháng sinh như đã cho.
+ Trẻ không đỡ: các dấu hiệu không thay đổi cần phải đổi kháng sinh hoặc cho trẻ nhập viện.
+ Nặng lên: vẫn thở nhanh hoặc vẫn sốt hoặc có thêm thở co lõm lồng ngực hoặc có dấu hiệu của bệnh rất nặng. Cần phải cho trẻ nhập viện.
- Cần đáp ứng đánh giá sau 48h điều trị kháng sinh ( trường hợp nặng: đánh giá sau 72h).
- Nếu vẫn còn sốt sau 48h, nhịp thở nhanh hơn hoặc trẻ trở nên li bì hoặc kích thích hơn cần phải thăm khám đánh giá lại toàn diện quá trình chẩn đoán điều trị, phát hiện sớm các biến chứng (nhiễm trùng huyết, tràn mủ màng phổi, mất nước và các biến chứng khác).
- Xquang ngực:
+ Không cần chụp kiểm tra cho trẻ VPCĐ, trước đó khỏe mạnh và khỏi hoàn toàn.
+ Cần chụp Xquang lại cho các trẻ VP có hình ảnh tổn thương lan tỏa trên diện rộng, viêm phổi dạng hình tròn (roud pneumonia), có biến chứng (xẹp phổi, kén khí, tràn dịch - tràn khí màng phổi, abcess phổi) hoặc triệu chứng vẫn dai dẳng kéo dài..
- Cần đánh giá đáp ứng sau 48h điều trị kháng sinh (trường hợp nặng: đánh giá sau 72h).
+ Đánh giá lâm sàng là tốt nhất để xác định đáp ứng với điều trị.
+ Cần đánh giá toàn diện: tổng trạng, tình trạng bú/ăn uống, sốt, nhưng quan trọng nhất là dựa trên nhịp thở (trường hợp VP), dấu hiệu thở co lõm lồng ngực (trường hợp VP nặng), cải thiện các dấu hiệu nguy hiểm (trường hợp VP rất nặng).
- Nếu trẻ vẫn sốt, có thể diễn tiến xấu đi sau khi nhập viện và bắt đầu điều trị kháng sinh, hoặc trẻ không cải thiện trong vòng 48-72h: cần đánh giá thêm.
- Các yếu tố cần xem xét ở trẻ thất bại điều trị:
+ Chẩn đoán?
+ Trẻ đã được điều trị với thuốc phù hợp và liều lượng thích hợp không?
+ Có biến chứng không: tràn dịch màng phổi - viêm mủ màng phổi, viêm phổi hoại tử, abcess phổi?
+ Có phải trẻ không đáp ứng điều trị là do có cơ địa suy giảm miễn dịch hay bệnh đồng mắc?
Trường hợp thất bại điều trị:
- Đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân hiện tại dựa trên LS, CLS và tiến triển nhằm xác định mức chăm sóc hỗ trợ cần thiết.
- Chẩn đoán hình ảnh (Xquang, siêu âm, CT ngực) để đánh giá mức độ lan rộng, tiến triển, biến chứng của VP.
- Các xét nghiệm vi sinh khác để xác định hoặc là tác nhân gây bệnh ban đầu tồn tại dai dẳng, hoặc tác nhân ban đầu trở nên kháng thuốc, hoặc có tác nhân thứ phát mới:
+ Xét nghiệm đờm, NTA, dịch hút qua NKQ, rửa phế quản - phế nang.
+ Chọc phổi, sinh thiết phổi chỉ cân nhắc thực hiện ở trẻ bệnh dai dẳng, nặng mà các phương pháp xét nghiệm đã thực hiện khác không có hiệu quả.
Xử trí khi thất bại điều trị:
- Xác định mức chăm sóc hỗ trợ cần thiết: nhập viện, thở oxy hay các phương pháp hỗ trợ hô hấp khác.
- Kháng sinh: đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ nếu có hoặc phối hợp kháng sinh phổ rộng hơn.
- Nếu tràn dịch và tràn khí màng phổi ở mức độ ít: điều trị kháng sinh. Nếu tàn dịch nhiều và có suy hô hấp: dẫn lưu màng phổi.
- Bú sữa mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu tiên.
- Nuôi dưỡng trẻ tốt, tránh suy dinh dưỡng.
- Chủng ngừa: là biện pháp phòng bệnh đặc hiệu, hiệu quả. Các vaccin được dùng hiện nay là: sởi, ho gà, H.influenzae type b (Hib), phế cầu (đặc biệt là vaccin liên hợp), cúm.
- Giảm các loại khói, đặc biệt tránh nấu bếp bằng than củi.
- Cải thiện điều kiện nhà ở, giảm mật độ người trong gia đình chật chội, đông đúc.
- Tránh hít khói thuốc lá thụ động.
- Rửa tay.