Kiềm chuyển hóa
Metabolic alkalosis Chia sẻ
GIỚI THIỆU
Kiềm chuyển hóa bản chất tăng nồng độ bicarbonate [HCO3-] trong máu, thường gặp
trên lâm sàng, nguyên nhân chủ yếu là mất ion H+ qua đường dạ dày hoặc qua nước
tiểu.
Mất ion H+ thường đi kèm với mất kali máu và hạ kali máu.
Những bệnh nhân có chức năng thận bình thường, lượng bicarbonate được đào
thải nhanh chóng qua thận, vì vậy trường hợp nhiễm kiềm kéo dài thường kèm theo
giảm thể tích, giảm tuần hoàn hiệu dụng, mất chlo máu, hạ kali máu và bất thường
chức năng thận.
Việc đánh giá đáp ứng bù trừ hô hấp được xét theo 2 trường hợp:
- Nếu HCO3 < 40 mEq/L thì PaCO2 dự đoán = 0.7 x (HCO3) + 21 ± 5
- Nếu HCO3 > 40 mEq/L thì PaCO2 dự đoán = 0.75 x (HCO3) + 19 ± 7.5
Việc đáp ứng bù trừ phù hợp nếu PaCO2 thực thế nằm trong khoảng dự đoán.
- Nếu PaCO2 thực tế > PaCO2 dự đoán cho thấy có toan hô hấp phối hợp.
- Nếu PaCO2 thực tế < PaCO2 dự đoán cho thấy có kiềm hô hấp phối hợp.
Xem thêm: ABG - khí máu động mạch.
- Mất axit clohydric qua dạ dày, thận, ruột.
- Đưa thêm bicarbonate.
- Triệu chứng tim mạch: giảm sức co bóp cơ tim (liên quan đến vận chuyển Ca++ qua màng tế bào), thay đổi dòng máu tới mạch vành, ngộ độc digoxin.
- Triệu chứng thần kinh cơ: tăng trương lực cơ, co giật do tổn thương não.
- Ảnh hưởng đến chuyển hóa: hạ kali máu, giảm can xi máu, giảm phosphat máu, bất thường chức năng của các enzyme.
- Ảnh hưởng đến vận chuyển ô xy: tăng khả năng gắn oxy vào Hb và tăng hoạt tính của 2,3 – DPG.
- Nồng độ H+ trong máu giảm và HCO3- tăng (HCO3- > 26 mmol/L).
- pH máu tăng (pH > 7.34), hoặc trong giới hạn bình thường (pH: 7.35 - 7.45; còn bù).
Về chẩn đoán, nên chia nguyên nhân gây nhiễm kiềm chuyển hoá theo nồng độ Clo nước tiểu là tiện lợi. Và ngược lại điều này có ý nghĩa điều trị vì nó quyết định
có cho clorua để điều trị nhiễm kiềm hay không (nhiễm kiềm đáp ứng và không đáp
ứng với Clorua).
- Clo niệu ≤ 25 mEq/L: nhiễm kiềm đáp ứng với Clorua
- Clo niệu > 25 mEq/L: nhiễm kiềm kháng với Clorua
- Mất [H+] qua dạ dày: nôn ói hoặc hút dịch dạ dày.
- Sử dụng thuốc lợi tiểu quai/ thiazide trước đó.
- Tiêu chảy mất [Cl-]: u tuyến nhánh đại tràng (villous adenoma), một vài trường hợp tiểu chảy do lạm dụng thuốc nhuận tràng.
- Xơ nang ([Cl-] trong mồ hôi cao).
- Sau tăng CO2 máu.
- Dư thừa Mineralocorticoid: Cường Aldosteron nguyên phát, hội chứng Cushing hoặc Liddle, sử dụng steroid ngoại sinh, uống cam thảo.
- Sử dụng thuốc lợi tiểu quai/ thiazide tích cực.
- Hội chứng Bartter hoặc Gitelman.
- Truyền kiềm: truyền bicarbonate ngoại sinh, các chế phẩm máu chứa citrate, thuốc kháng acid (hội chứng sữa-kiềm).
- Hạ kali máu nặng.
- Điều trị các bệnh chính gây ra, bù mất clorua có thể dùng viên NaCl, nếu mất
dịch ngoại bào rõ rệt nên truyền muối tĩnh mạch.
- Khi truyền đã nhiều dịch, nếu chức năng thận tốt có thể cho acetazolamide, là
một thuốc ức chế men anhydrase carbonic để làm tăng đào thải bicarbonat ở thận. Liều
thường dùng là 250 - 500 mg uống hoặc tiêm tĩnh mạch 8 giờ/lần.
- Nhiễm kiêm chuyển hoá nặng (pH > 7,55) với các triệu chứng lâm sàng rõ rệt
nên điều trị bằng liệu pháp toan hoá, đặc biệt nếu có chống chỉ định đưa NaCl vào (vì
có suy tim, suy thận). Số lượng acid đưa vào để điều trị nhiễm kiềm có thể được tính
theo công thức sau:
- H+ thiếu (mEq) = 0,5 x trọng lượng cơ thể (kg) x [ HCO3-] đo được - HCO3-] muốn có)
- 1/2 số thiếu bù trong 12 giờ đầu tiên, số còn lại bù trong 24 giờ tiếp sau, theo dõi tình trạng lâm sàng.
- Có thể làm giảm HCl ở dạ dày bằng các chất đối kháng H2 đường uống hoặc truyền.
- Cuối cùng là ở người bệnh có suy thận có thể dùng thẩm phân máu để điều trị nhiễm kiềm.
| Bệnh cảnh | Điều trị |
|---|---|
| Cường aldosterol tiên phát | - Spironolactone có tác dụng ức chế tái hấp thu natri ở
ống lượn xa làm cải thiện tình trạng kiềm, hạ kali
máu và tăng huyết áp. - Hạn chế muối và bù kali - Phẫu thuật cắt bỏ khối u thượng thận. |
| Cường thượng thận thứ phát | - Thuốc ức chế men chuyển thường có hiệu quả.
- Điều trị các nguyên nhân chính nếu có. |
| Hội chứng Cushing | - Do tuyến yên tăng tiết quá mức ACTH: phẫu thuật
hoặc xạ trị
- Do adenoma hoặc carcinoma tuyến thượng thận: cắt u - Do tăng tiết ACTH thứ phát hoặc lạc chỗ: tìm nguyên nhân ác tính tiên phát |
| Hội chứng Liddle | - Điều trị bằng triamtere |
| Hội chứng Bartter | - Tiên lượng điều trị lâu dài thường không tốt. - Lợi tiểu giữ kali, bổ sung kali và thuốc ức chế men chuyển. |
| Dùng corticoid ngoại sinh | - Ngừng corticoid và ngay lập tức bổ sung kali |
| Hạ kali hoặc magie máu nặng | Bổ sung điện giải |