Phục hồi chức năng sau đột quỵ não
Vật lý trị liệu và phục hồi chức năng Chia sẻ
- GIỚI THIỆU
- NHỮNG KHIẾM KHUYẾT CẦN ĐƯỢC PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
- Liệt hoặc các vấn đề vận động
- Rối loạn cảm giác
- Vấn đề ngôn ngữ và chữ viết
- Vấn đề về tư duy và trí nhớ
- Rối loạn cảm xúc
- VAI TRÒ CỦA NHÂN VIÊN Y TẾ
- Bác sĩ
- Điều dưỡng phục hồi chức năng
- Chuyên gia vật lý trị liệu
- Vật lý trị liệu và thư giãn
- Chuyên gia trị liệu ngôn ngữ - lời nói
- Trung tâm dạy nghề và tái hoạt động nghề nghiệp
- CÁC VẤN ĐỀ KHIẾM KHUYẾT SAU ĐỘT QUỴ
- Khiếm khuyết vận động
- Các khiếm khuyết khác
- PHỤC HỒI CHỨC NĂNG ĐA CHUYÊN NGÀNH
- Bác sĩ phục hồi chức năng
- Điều dưỡng
- Kỹ thuật viên vật lý trị liệu
- Kỹ thuật viên hoạt động trị liệu
- Kỹ thuật viên ngôn ngữ trị liệu
- Kỹ thuật viên chỉnh hình
- Nhân viên công tác xã hội
- Nhà tâm lý học lâm sàng
- Chuyên viên dinh dưỡng
- CÁC NGUYÊN TẮC PHỤC HỒI CHỨC NĂNG ĐỘT QUỴ
- QUY TRÌNH PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
- Lượng giá
- Can thiệp Phục hồi chức năng
- Giai đoạn (tối) cấp
- Giai đoạn bán cấp
- Theo dõi y tế và phục hồi chức năng sau xuất viện
- Hình thức phục hồi chức năng tại nhà/cộng đồng
- MỘT SỐ KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH VÀ HỘI ĐỘT QUỴ HOA KỲ
- Vận động sớm, rời giường sớm
- Phòng ngừa loét do đè ép và phòng ngừa co rút
- Sàng lọc và xử lý rối loạn nuốt
- Phòng ngừa, xử lý đau vai, bán trật khớp vai bên liệt
- Xử lý co cứng
- Phục hồi chức năng vận động và đi lại
- Phục hồi chức năng chi trên
- Phục hồi chức năng thăng bằng, điều hợp
- Dụng cụ trợ giúp, nẹp chỉnh hình và xe lăn
- Phục hồi chức năng rối loạn nhận thức, trí nhớ, mất thưc dụng, hội chứng thờ ơ lãng quên
- TÀI LIỆU THAM KHẢO
GIỚI THIỆU
Vận động sớm ở bệnh nhân đột quỵ
Mục tiêu và nguyên tắc chung:- Vật lý trị liệu và phục hồi chức năng nên được thực hiện sớm, ngay khi bệnh nhân còn đang nằm trên giường bệnh, thường 24-48h sau đột quỵ. Bệnh nhân sau đột quỵ được phục hồi chức năng tại bệnh phòng điều trị, tại khoa phục hồi chức năng trong viện và khi được ra viện, công tác phục hồi chức năng được tiến hành tại các đơn vị phục hồi chức năng ngoại trú, các cơ sở điều dưỡng và rất quan trọng là có chương trình phục hồi chức năng tại nhà đối với người bệnh.
- Bước đầu tiên phục hồi chức năng là thúc đẩy các vận động chủ động của người bệnh. Do nhiều bệnh nhân bị liệt hoặc yếu cơ nên phải thay đổi tư thế bệnh nhân thường xuyên trong khi nằm trên giường và tham gia vào các bài tập vận động thụ động hoặc chủ động để tăng cơ lực chi bị liệt (vận động thụ động là các vận động do bác sỹ thực hiện còn vận động chủ động do bản thân bệnh nhân tự thực hiện).
- Vật lý trị liệu và phục hồi chức năng tiến hành phụ thuộc vào nhiều yếu tố bao gồm mức độ tổn thương ban đầu, bệnh nhân có thể ngồi dậy, di chuyển giữa các giường, đứng lên, đi bộ có hoặc không có sự trợ giúp. Nhân viên phục hồi chức năng giúp bệnh nhân có khả năng thực hiện các động tác phức tạp hơn như tắm, mặc quần áo, sử dụng toilet, hỗ trợ vận động chi bị liệt trong khi thực hiện các kỹ năng. Bắt đầu thực hiện các hoạt động cơ bản trong cuộc sống hàng ngày là bước đầu tiên giúp bệnh nhân tự lập.
Đột quỵ có thể gây ra 5 loại khuyết tật và cần được phục hồi chức năng sớm:
- Liệt và các vấn đề vận động;
- Rối loạn cảm giác bao gồm cả đau;
- Ngôn ngữ và chữ viết;
- Tư duy và tr nhớ;
- Rối loạn cảm xúc.
- Liệt là một trong các khuyết tật phổ biến nhất sau đột quỵ.
- Liệt thường xảy ra ở một bên cơ thể đối diện với bên não bị tổn thương, có thể ảnh hưởng ở mặt, tay, chân hoặc toàn bộ một bên cơ thể.
- Liệt hoàn toàn khi bệnh nhân mất hoàn toàn vận động, liệt bán phần khi bệnh nhân còn khả năng vận động một phần.
- Bệnh nhân đột quỵ bị liệt có thể gặp khó khăn khi thực hiện các vận động hàng ngày, một số gặp khó khăn khi nuốt (gọi là nuốt khó) do tổn thương phần não kiểm soát các cơ nuốt.
- Tổn thương tiểu não ảnh hưởng đến khả năng giữ thăng bằng và tư thế của cơ thể.
- Bệnh nhân đột quỵ có thể mất khả năng cảm giác sờ, đau, nhiệt độ hoặc vị trí.
- Bệnh nhân rối loạn cảm giác nặng có thể mất khả năng nhận biết một phần cơ thể.
- Một số bệnh nhân có cảm giác đau, tê, ngứa hoặc như bị châm chích, được gọi là các dị cảm.
- Mất cảm giác tiểu tiện ngay sau đột quỵ khá thường gặp.
- Một số bệnh nhân mất khả năng đi tiểu hoặc kiểm soát cơ bàng quang, trong khi một số mất khả năng nhịn tiểu trước khi đến phòng vệ sinh.
- Mất kiểm soát nhu động ruột hoặc táo bón cũng hay gặp.
- Ngoài ra, đôi khi xuất hiện hội chứng đau mạn tính do tổn thương hệ thần kinh (bệnh lý đau do thần kinh). Ở một số bệnh nhân, con đường dẫn truyền cảm giác trong não bị tổn thương dẫn tới dẫn truyền tín hiệu sai lạc gây ra cảm giác đau ở chi hoặc một bên cơ thể bị rối loạn cảm giác. Hội chứng đau phổ biến nhất là hội chứng đau vùng đồi thị (do tổn thương vùng đồi thị - là vị trí trung gian dẫn truyền cảm giác đau từ cơ thể đến não). Đau cũng có thể xảy ra mà không có tổn thương hệ thần kinh, thường do tình trạng yếu liệt cơ gây ra, phổ biến nhất là đau do mất vận động của khớp bị bất động trong thời gian dài cùng với tổn thương gân và dây chằng quanh khớp. Hiện tượng này thường được gọi là “khớp đông cứng”, cần dự phòng bằng cách tập vận động thụ động sớm.
- Ít nhất 1/4 số bệnh nhân đột quỵ bị rối loạn ngôn ngữ, liên quan đến khả năng nói, viết và hiểu ngôn ngữ.
- Trung tâm chính kiểm soát ngôn ngữ nằm ở bán cầu não trái của những người thuận tay phải và nhiều người thuận tay trái.
- Tổn thương trung tâm ngôn ngữ ở vùng bán cầu ưu thế (vùng Broca) gây chứng mất vận ngôn. Những người bị tổn thương vùng này gặp khó khăn khi thể hiện suy nghĩ của họ do mất khả năng nói những từ ngữ họ nghĩ và viết câu không hoàn chỉnh.
- Trái lại, tổn thương một vùng ngôn ngữ khác là vùng Wernicke làm cho người bệnh nói không lưu loát, khó hiểu người khác nói gì hoặc viết gì.
- Dạng nặng nhất của mất ngôn ngữ là mất ngôn ngữ toàn thể do tổn thương rộng vùng não kiểm soát ngôn ngữ, bệnh nhân mất khả năng nói, nghe hiểu, đọc, viết.
- Đột quỵ có thể gây tổn thương các phần não kiểm soát trí nhớ, khả năng học hỏi và nhận thức.
- Bệnh nhân có thể mất trí nhớ ngắn hạn hoặc giảm sự chú ý, mất khả năng lập kế hoạch, hiểu ý nghĩa, học thứ mới và các hoạt động tinh thần phức tạp khác.
- Nhiều bệnh nhân sau đột quỵ xuất hiện cảm giác sợ hãi, lo lắng, thất vọng, giận dữ, buồn bã, và một cảm giác đau buồn do suy giảm thể chất và tinh thần.
- Các cảm giác này là phản ứng tự nhiên với sang chấn tâm lý do đột quỵ.
- Một số rối loạn cảm xúc và thay đổi tính tình là do tác động vật lý của tổn thương não.
- Trầm cảm là rối loạn hay gặp nhất, với các biểu hiện như rối loạn giấc ngủ, thay đổi cảm giác ngon miệng dẫn tới sụt cân hoặc tăng cân, thờ ơ, hạn chế giao tiếp xã hội, hay cáu gắt, mệt mỏi, tự ti, suy nghĩ tự tử.
- Trầm cảm sau đột quỵ có thể điều trị bằng thuốc chống trầm cảm và tư vấn tâm lý.
Phục hồi chức năng sau đột quỵ bao gồm: bác sỹ, điều dưỡng phục hồi chức năng; vật
lý trị liệu, chức năng nghề nghiệp, ngôn ngữ - lời nói; chuyên gia sức khỏe tinh thần.
- Bác sĩ có vai trò hàng đầu trong quản lý và điều phối việc chăm sóc dài hạn bệnh nhân sau đột quỵ, bao gồm khuyến cáo chương trình phục hồi chức năng cho từng bệnh nhân.
- Bác sĩ cũng chịu trách nhiệm chăm sóc các vấn đề sức khỏe chung của bệnh nhân và hướng dẫn biện pháp ngăn ngừa đột quỵ thứ phát, ví dụ kiểm soát huyết áp, tiểu đường và loại bỏ các yếu tố nguy cơ như hút thuốc lá, thừa cân/béo phì, chế độ ăn nhiều cholesterol, uống rượu.
- Bác sĩ chuyên ngành thần kinh điều phối đội ngũ nhân viên chăm sóc bệnh nhân trong thời gian nằm viện.
- Các bác sĩ chuyên ngành khác, đặc biệt là phục hồi chức năng, có vai trò trong các giai đoạn khác nhau sau đột quỵ.
- Điều dưỡng có vai trò hướng dẫn bệnh nhân thực hiện các hoạt động cơ bản hàng ngày và giáo dục các biện pháp bảo vệ sức khỏe như dùng thuốc theo đơn, cách chăm sóc da, cách di chuyển từ giường đến ghế ngồi và những điều cần biết ở một bệnh nhân tiểu đường. Đặc biệt là các sinh hoạt cá nhân như tắm, vệ sinh tự chủ.
- Nếu bệnh nhân không tự chủ đại tiểu tiện, điều dưỡng có thể hướng dẫn người chăm sóc cách đặt sonde và theo dõi.
- Chuyên gia vật lý trị liệu chuyên điều trị các khuyết tật liên quan đến suy giảm vận động và cảm giác.
- Đội ngũ này cần được đào tạo về giải phẫu và sinh lý liên quan đến chức năng bình thường, đặc biệt là vận động.
- Các chuyên gia vật lý trị liệu đánh giá năng lực của các bệnh nhân đột quỵ, độ bền, phạm vi vận động, dáng đi bất thường và các khiếm khuyết cảm giác để thiết kế chương trình phục hồi chức năng phù hợp với từng cá nhân nhằm phục hồi công dụng chi bị đột quỳ và thiết lập việc học các kỹ năng mới.
- Các bài tập bao gồm kích thích cảm giác chọn lọc như ấn hoặc sờ, bài tập vận động chủ động và thụ động có đối kháng.
- Nói chung, vật lý trị liệu chú trọng thực hành các vận động chuyên biệt, lặp đi lặp lại nhiều lần, các bài tập phức tạp đòi hỏi nhiều sự phối hợp và cân bằng, chẳng hạn như đi lên hoặc đi xuống cầu thang hoặc di chuyển an toàn giữa các chướng ngại vật.
- Những bệnh nhân quá yếu có thể thực hiện các động tác trong nước (nước tạo ra kích thích cảm giác đồng thời hỗ trợ trọng lực) hoặc được hỗ trợ một phần bằng dây buộc.
- Một xu hướng gần đây trong vật lý trị liệu nhấn mạnh hiệu quả của việc tham gia vào các hoạt động có mục tiêu (những chơi trò chơi), để thúc đẩy khả năng phối hợp.
- Vật lý trị liệu thường sử dụng kích thích cảm giác chọn lọc để tăng cường sử dụng các chi bị suy yếu và giúp bệnh nhân có nhận thức phần cơ thể bị “lãng quên”.
- Phương pháp này giúp bệnh nhân học lại các kỹ năng cần thiết để thực hiện các hoạt động tự chủ như chải chuốt bản thân, chuẩn bị bữa ăn, lau dọn nhà cửa.
- Ngoài ra, nó còn giúp bệnh nhân biết cách chia các hoạt động phức tạp thành các phần nhỏ để thực hiện đồng thời phát triển các hoạt động bù trừ nhằm cải thiện điều kiện môi trường sống, loại bỏ các rào chắn, tăng tính an toàn, hỗ trợ các hoạt động chức năng.
- Trị liệu ngôn ngữ - lời nói giúp bệnh nhân học lại cách sử dụng ngôn ngữ hoặc phát triển các kỹ năng giao tiếp, góp phần cải thiện khả năng nuốt và các kỹ năng xã hội sau đột quỵ.
- Các bài tập tích cực như lặp lại lời của bác sĩ, thực hành theo hướng dẫn, kỹ năng đọc hoặc viết là nền tảng của phục hồi ngôn ngữ.
- Một số chuyên gia dùng bảng ký hiệu hoặc các cử chỉ ngôn ngữ, các tiến bộ khoa học máy tính phát triển các dụng cụ mới để tăng cường khả năng giao tiếp.
- Các chuyên gia sử dụng kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh đặc biệt để nghiên cứu quá trình nuốt ở bệnh nhân, từ đó tìm ra nguyên nhân gây suy giảm khả năng nuốt.
- Có nhiều nguyên nhân dẫn tới nuốt khó như: rối loạn phản xạ nuốt, lưỡi mất khả năng nhào trộn thức ăn, mất cảm giác nhận biết thức ăn tồn dư trong miệng sau khi nuốt.
- Đôi khi, chỉ cần thay đổi tư thế cũng mang lại hiệu quả.
- Thay đổi thức ăn và cách thức ăn như thức ăn lỏng, ăn ít một, nhai chậm có thể giảm bớt chứng khó nuốt.
- Khoảng 1/4 số bệnh nhân đột quỵ trong độ tuổi 45 – 65, phần lớn trong số này quay trở lại công việc rất khó khăn.
- Các Trung tâm dạy nghề có thể giúp bệnh nhân sau đột quỵ phát hiện và phát huy thế mạnh nghề nghiệp cá nhân, hỗ trợ tìm kiếm công việc phù hợp.
- Liệt: liệt là một trong các khuyết tật phổ biến nhất sau đột quỵ. Trên 80 % người bệnh đột quỵ có yếu/liệt vận động, trong đó 1/3 không có khả năng đi lại, 1/3 tàn tật nặng. Giảm hoặc mất vận động chủ động thường xảy ra ở một bên cơ thể đối diện với bên não bị tổn thương, có thể ảnh hưởng ở mặt, tay, chân hoặc toàn bộ một bên cơ thể. Người bệnh đột quỵ bị liệt có thể gặp khó khăn khi thực hiện các hoạt động sinh hoạt hàng ngày.
- Hiện tượng đồng động (synergy): là những vận động không tự chủ và không có ý thức của các cơ bên liệt, xảy ra cùng với các vận động tự chủ.
- Tăng trương lực cơ - co cứng (spasticity): phản xạ gân xương tăng, đa động, lan tỏa, rung giật (clonus), cơn co thắt…mẫu co cứng kiểu tháp: ưu thế ở các nhóm cơ gấp ở chi trên và các cơ duỗi ở chi dưới
- Các rối loạn vận động khác: triệu chứng ngoại tháp, các cử động bất thường, loạn trương lực cơ khu trú (đặc biệt ở các ngón chân).
- Rối loạn thăng bằng, điều hợp
- Các rối loạn cảm giác nông và sâu:
- Người bệnh đột qụy có thể mất/ giảm cảm giác sờ, đau, nhiệt độ. người bệnh rối loạn cảm giác nặng có thể mất khả năng nhận biết một phần cơ thể. Một số người bệnh có cảm giác đau, tê, ngứa hoặc như bị châm chích gọi là các dị cảm. Đôi khi xuất hiện hội chứng đau mạn tính do tổn thương hệ thần kinh (bệnh lý đau do thần kinh). Ở một số người bệnh, con đường dẫn truyền cảm giác trong não bị tổn thương dẫn tới dẫn truyền tín hiệu sai lạc gây ra cảm giác đau ở chi hoặc một bên cơ thể bị rối loạn cảm giác. Hội chứng đau phổ biến nhất là hội chứng đau vùng đồi thị (do tổn thương vùng đồi thị - là vị trí trung gian dẫn truyền cảm giác đau từ cơ thể đến não). Rối loạn cảm giác sâu (tư thế vị trí, cảm thụ bản thể, lập thể tri giác…) gây nên các vấn đề về thăng bằng và vận động.
- Rối loạn đại tiểu tiện:
- Tiểu không tự chủ gặp ở cả giai đoạn sớm và muộn sau đột quỵ gây ảnh hưởng tới chất lượng sống, tăng nguy cơ nhiễm khuẩn tiết niệu, ngã gãy xương, mất ngủ và đột quỵ tái phát. Cơ chế: do mất tính liên tục đường dẫn truyền thần kinh từ vỏ não và/ hoặc cầu não; hoặc do sự mất cân bằng giữa vỏ não và trung tâm tiểu tiện ở cầu não.
- Rối loạn đại tiện hay gặp nhất sau đột quỵ là táo bón và đại tiện không tự chủ. Tỷ lệ táo bón dao động trong khoảng từ 22,9 đến 60%, trong khi tỷ lệ đại tiện không tự chủ dao động từ 31 đến 40% trong hai tuần sau đột quỵ và từ 9 đến 15% trong giai đoạn mạn tính. Rối loạn đại tiểu tiện có thể gây ra bởi đa yếu tố như: tổn thương vùng thân não, thùy trán, rối loạn vận động và cảm giác, người bệnh nằm một chỗ, rối loạn nhận thức, rối loạn cảm xúc, …
- Các rối loạn về thị giác và thị trường:
- Các rối loạn về thị trường (bán manh), thị lực, liệt cơ vận nhãn ... Gây khó khăn cho quá trình phục hồi chức năng.
- Rối loạn nuốt:
- Khoảng 42-67% người bệnh bị rối loạn nuốt trong vòng 3 ngày đầu sau đột quỵ. 25- 50% bị rối loạn nuốt vào bất kỳ thời điểm nào trong diễn tiến bệnh lý đột quỵ (theo Hội Đột quỵ Hoa Kỳ, 2000). Hít sặc vào phổi là biến chứng nặng nhất của rối loạn nuốt. Khoảng 2/3 trường hợp hít sặc sau đột quỵ là thầm lặng. Tỉ lệ tử vong sau đột quỵ do viêm phổi liên quan đến hít sặc tăng lên 3% trong 3 tháng, 6% trong năm đầu.
- Các rối loạn giao tiếp, ngôn ngữ: thất ngôn, loạn vận ngôn …
- Khoảng một nửa số người sống sót sau đột quỵ bị rối loạn giọng nói và ngôn ngữ. Rối loạn ngôn ngữ và lời nói gây khó khăn trong giao tiếp giữa người bệnh và nhân viên phục hồi chức năng hoặc người chăm sóc trong giai đoạn đầu của đột quỵ, dẫn đến khó đánh giá toàn diện người bệnh.
- Thất ngôn thường xảy ra khi tổn thương bán cầu ưu thế và có thể được phân loại dựa trên sự trôi chảy, hiểu và lặp lại.
- Thất ngôn được chia thành hai loại chính: thất ngôn lưu loát (giọng nói và cấu trúc câu tương đối nguyên vẹn nhưng thiếu ý nghĩa) và thất ngôn không lưu loát (quá trình tạo giọng nói bị dừng lại và tốn nhiều công sức và ngữ pháp bị suy giảm, nhưng các từ nội dung có thể bảo tồn). Suy giảm khả năng trôi chảy, suy giảm khả năng hiểu và suy giảm khả năng lặp lại được gọi là thất ngôn toàn bộ. Thất ngôn của broca được đặc trưng bởi sự suy giảm khả năng lưu loát và lặp lại, trong khi khả năng hiểu tương đối bị hạn chế. Ngược lại, thất ngôn của wernicke rất trôi chảy, nhưng khả năng lặp lại và khả năng hiểu đều bị suy giảm. Những người bệnh bị suy giảm khả năng nói trôi chảy và khả năng hiểu, như trong thất ngôn của broca, nhưng có thể lặp lại được gặp trong thất ngôn xuyên vỏ vận động. Những người bệnh có khả năng nói trôi chảy bình thường, sự lặp lại nguyên vẹn nhưng khả năng hiểu kém, như trong thất ngôn của wernicke gặp trong thất ngôn xuyên vỏ cảm giác.
- Các rối loạn nhận thức: Suy giảm nhận thức rất thường gặp sau đột quỵ. Khoảng 30% người bệnh sẽ tiến triển
thành sa sút trí tuệ sau 1 năm khởi phát đột quỵ.
Dựa trên các lĩnh vực của nhận thức, rối loạn nhận thức bao gồm:
- Giảm khả năng tập trung, chú ý, định hướng không gian thời gian.
- Suy giảm khả năng học tập, ghi nhớ, suy giảm trí nhớ hay sa sút trí tuệ
- Rối loạn chức năng điều hành
- Rối loạn thị giác không gian: như hội chứng lãng quên nửa người hay lãng quên không gian bên liệt,..
- Rối loạn ngôn ngữ: thất ngôn.
- Rối loạn cảm xúc, hành vi xã hội.
- Các rối loạn về cảm xúc, hành vi, thái độ, cách cư xử
- Nhiều người bệnh sau đột qụy xuất hiện cảm giác sợ hãi, lo lắng, thất vọng, giận dữ, buồn bã và một cảm giác đau buồn do suy giảm thể chất và tinh thần. Các cảm giác này là phản ứng tự nhiên với sang chấn tâm lý do đột qụy. Một số rối loạn cảm xúc và thay đổi tính tình là do tác động vật lý của tổn thương não. Trầm cảm là rối loạn hay gặp nhất, với các biểu hiện như rối loạn giấc ngủ, thay đổi cảm giác ngon miệng dẫn tới sụt cân hoặc tăng cân, thờ ơ, hạn chế giao tiếp xã hội, hay cáu gắt, mệt mỏi, tự ti, suy nghĩ tự tử. Trầm cảm sau đột qụy có thể điều trị bằng thuốc chống trầm cảm và tư vấn tâm lý.
Điểm quan trọng của phục hồi chức năng đột quỵ là đưa ra một chương trình phối hợp
đa ngành. Một nhóm phục hồi chức năng đột quỵ đa ngành cơ bản cần bao gồm các
chuyên gia có kinh nghiệm về phục hồi chức năng đột quỵ (theo Nice, 2013):
- Bác sĩ
- Điều dưỡng
- Kỹ thuật viên vật lý trị liệu
- Kỹ thuật viên hoạt động trị liệu
- Kỹ thuật viên ngôn ngữ trị liệu
- Kỹ thuật viên chỉnh hình
- Chuyên gia tâm lý học lâm sàng
- Nhân viên công tác xã hội
- Chuyên viên dinh dưỡng
Nhóm phục hồi chức năng đa chuyên ngành sử dụng các kỹ năng và kinh nghiệm của
các chuyên gia từ các lĩnh vực khác nhau, mỗi lĩnh vực tiếp cận người bệnh theo quan
điểm riêng trong các buổi tư vấn, tập luyện, điều trị riêng biệt.
- Là một thành viên của nhóm đa chuyên ngành cho các người bệnh đột quỵ, các bác sĩ phục hồi chức năng phối hợp chăm sóc y tế toàn diện, hỗ trợ người bệnh đột quỵ và gia đình họ trong việc lựa chọn điều trị; phòng ngừa các biến chứng và tái phát của đột quỵ.
- Các bác sĩ cũng cần phối hợp chặt chẽ với những thành viên khác của nhóm đa chuyên ngành khi người bệnh xuất viện, chuyển tuyến (các bệnh viện tuyến tỉnh/huyện, các bệnh viện phcn, các phòng khám tư nhân và phòng khám khác tại địa phương...)
Vai trò của điều dưỡng đột quỵ
- Lượng giá điều dưỡng toàn diện
- Theo dõi người bệnh
- Sàng lọc rối loạn nuốt
- Lượng giá nguy cơ loét ép và xử lý tổn thương da
- Lượng giá về bàng quang và đường ruột, xử lý tiểu tiện không tự chủ.
- Phòng ngừa và kiểm soát các biến chứng thứ phát
- Trợ giúp di chuyển
- Xử lý đau
- Chăm sóc điều dưỡng 24 giờ
- Tham gia lập kế hoạch xuất viện
- Trợ giúp và giáo dục cho người bệnh và gia đình/người chăm sóc.
- Trong phục hồi chức năng đột quỵ, vật lý trị liệu sử dụng các can thiệp thể chất có kỹ năng để hồi phục vận động chức năng, giảm khiếm khuyết và hạn chế hoạt động, và gia tăng tối đa chất lượng cuộc sống sau đột quỵ.vật lý trị liệu cũng hỗ trợ điều trị các vấn đề hô hấp và cơ xương (ví dụ như đau vai), và phòng ngừa và điều trị các biến chứng sau đột quỵ.
- Các kỹ thuật viên vật lý trị liệu thường tham gia vào chăm sóc và phục hồi các người bệnh đột quỵ ở tất cả các giai đoạn (cấp tính và mạn tính) trong nhiều hoàn cảnh bao gồm phòng cấp cứu, đơn vị chăm sóc tích cực, đơn vị đột quỵ, khoa nội tổng hợp và nội thần kinh, khoa phcn, người bệnh ngoại trú tại bệnh viện, các phòng khám tư và tại nhà của người bệnh.
- Các kỹ thuật viên hoạt động trị liệu làm việc với những người bệnh đột quỵ nhằm tối ưu khả năng tham gia và độc lập của người bệnh với tất cả các hoạt động hàng ngày (bao gồm tự chăm sóc như tắm rửa, mặc quần áo, ăn uống, kết hợp với giải trí và nghề nghiệp). Điều này có thể đạt được một cách trực tiếp thông qua gia tăng sự hồi phục chức năng (bao gồm cả chức năng vận động, nhận thức hoặc nhận cảm) hoặc bằng thay đổi thích nghi nhiệm vụ hoặc môi trường.
- Các kỹ thuật viên hoạt động trị liệu tiến hành can thiệp dựa trên lượng giá các vấn đề riêng của mỗi người bệnh trong cả giai đoạn cấp và giai đoạn phục hồi chức năng.
- Kỹ thuật viên ngôn ngữ trị liệu là một phần không thể tách rời của nhóm chăm sóc đột quỵ. Lĩnh vực chuyên môn của họ là lượng giá, xử lý các vấn đề về nuốt (khó nuốt) và các rối loạn giao tiếp thường xảy ra sau đột quỵ.
- Kỹ thuật viên ngôn ngữ trị liệu tham gia vào chăm sóc điều trị đột quỵ ở tất cả các giai đoạn trong quá trình hồi phục nhưng việc lượng giá và điều trị khó khăn về nuốt cần được bắt đầu càng sớm càng tốt sau khởi phát cấp. Họ cần phối hợp chặt chẽ với tất cả các nhân viên y tế có liên quan khác và người bệnh đột quỵ cùng với gia đình/người chăm sóc.
- Kỹ thuật viên chỉnh hình phối hợp làm việc cùng với kỹ thuật viên vật lý trị liệu/hoạt động trị liệu để lượng giá người bệnh đột quỵ nếu cần một loại dụng cụ chỉnh hình cụ thể.
- Dụng cụ này có thể là nẹp chỉnh hình để duy trì/gia tăng tầm vận động/tạo thuận vận động ở một khớp, trợ giúp đi lại (ví dụ như nẹp cổ bàn chân để nâng đỡ bàn chân) và hỗ trợ vận động chức năng (ví dụ như gắn vào một cái thìa để giúp người bệnh tự ăn).
- Cần theo dõi chặt chẽ dụng cụ nhằm đảm bảo dụng cụ được lắp đặt phù hợp, dễ chịu và đạt mục đích của nó.
- Nhân viên công tác xã hội hỗ trợ, tư vấn và cung cấp thông tin cho những người bệnh đột quỵ và gia đình của họ về những lựa chọn để tối ưu sự thoải mái về thể chất, tinh thần và xã hội. Họ cũng có thể chịu trách nhiệm tổ chức các nguồn lực của cộng đồng, thực hiện phương pháp điều trị phcn đơn giản ở cộng đồng và trợ giúp người khuyết tật tiếp cận các mạng lưới an sinh xã hội.
- Một số người bệnh cần được tư vấn và thông tin từ nhân viên xã hội sớm trong quá trình chăm sóc vì các vấn đề về tài chính, mối quan hệ hoặc nhà ở. Nhân viên công tác xã hội cần phải có hiểu biết rộng về các nguồn lực trong cộng đồng để họ có thể tư vấn cho nhóm đa chuyên ngành và người bệnh về những gì người bệnh có thể có khi xuất viện.
- Nhiều người bệnh bị đột quỵ nặng có thay đổi về cảm xúc, tính cách và khả năng nhận thức suy giảm một phần. Những vấn đề này có thể làm cho người thân/gia đình lo lắng và là một trong những nguyên nhân gây các rối loạn liên quan đến căng thẳng.
- Nhà tâm lý học lâm sàng làm việc với những người bệnh đột quỵ bị các khiếm khuyết về trí tuệ/nhận thức, khó khăn về hành vi và hoạt động hàng ngày, các vấn đề về cảm xúc và quan hệ giữa các cá nhân. Họ cũng làm việc với gia đình/người chăm sóc để điều chỉnh và hiểu về các khiếm khuyết về nhận thức của người thân của người bệnh.
- Các chuyên viên dinh dưỡng làm việc với những người bệnh đột quỵ và gia đình/người chăm sóc cần điều trị dinh dưỡng y học bao gồm chế độ ăn uống, cần thay đổi kết cấu và cho ăn qua ống thông cũng như những người có nguy cơ hoặc bị suy dinh dưỡng. Họ cũng giáo dục và tư vấn để thay đổi các yếu tố nguy cơ và xử lý các bệnh kèm theo ở những người bệnh có nhu cầu chế độ ăn uống đa dạng (ví dụ như đái tháo đường, tăng lipid máu, cao huyết áp và khó nuốt).
- Nhóm đa chuyên khoa cũng có thể được mở rộng để bao gồm các bác sĩ tâm thần, bác sĩ nhãn khoa cũng như các trợ lý kỹ thuật viên tuỳ theo từng trường hợp người bệnh và khả năng sẵn có.
- Các lĩnh vực quan trọng của phục hồi chức năng cho người bệnh đột quỵ là : can thiệp sớm; lượng giá và xử lý các khiếm khuyết, lượng giá và gia tăng tối đa các chức năng (nhận thức, vận động, giao tiếp, tự chăm sóc), lượng giá và xử lý các tình trạng bệnh, tổn thương phối hợp; chỉ định và cung cấp các dụng cụ trợ giúp, dụng cụ thích nghi phù hợp.
- Các hướng dẫn hiện nay về điều trị phục hồi chức năng sau đột quỵ kết luận rằng việc cung cấp một chương trình phục hồi chức năng toàn diện với các thiết bị, liều lượng và thời gian đầy đủ là cần thiết cho việc chăm sóc người bệnh đột quỵ.
- Phục hồi chức năng sau đột quỵ nên được được diễn ra trong một môi trường nhiều yếu tố kích thích nhằm tạo thuận cho quá trình tái cấu trúc các tế bào thần kinh và cải thiện phục hồi chức năng. Môi trường phục hồi chức năng nên bao gồm các bài tập phù hợp, cá thể hóa, tạo động lực và tập theo tác vụ chuyên biệt để người bệnh tập luyện có hiệu quả, thúc đẩy sự hồi phục các kỹ năng vận động.
- Người bệnh đột quỵ cần được tạo điều kiện để luyện tập một cách chủ động chứ không phải thụ động, để có cơ hội tiếp cận các bài tập và kỹ thuật tập tích cực, cải thiện quá trình học vận động, tính mềm dẻo thần kinh và thích nghi.
- Các bài tập theo tác vụ hiện nay được coi là hiệu quả nhất trong việc phục hồi chức năng sinh hoạt hàng ngày sau đột quỵ. Quá trình học vận động thông qua các bài tập theo tác vụ phụ thuộc vào cơ chế của tính mềm dẻo và khả năng thích nghi của hệ thần kinh trung ương và những thay đổi sinh lý thích nghi. Các bài tập theo tác vụ giúp kích thích sự học hỏi các kỹ năng, tăng cường sức mạnh, sức bền cơ và cả thể lực. Đồng thời cũng giúp cải thiện các hoạt động chức năng và thúc đẩy sự thích nghi, giảm thiểu các biến chứng do bất động lâu ngày, tăng cường trao đổi chất, tăng cường tái cấu trúc não và tính mềm dẻo thần kinh sau đột quỵ.
- Hiệu quả của quá trình học tập kỹ năng được đánh giá bằng số lần người bệnh thực hiện thành công các tác vụ. Đặc biệt, để cải thiện chức năng đi lại sau đột quỵ, các bài tập cần phải mang tính cá nhân, tập theo chức năng, tăng tiến dần về độ khó, đủ về cường độ, tần số và thời gian.
- Mục đích của phục hồi chức năng thần kinh là đưa ra một khung các can thiệp dựa trên bằng chứng giúp cải thiện chức năng sinh hoạt hằng ngày, điều này là cực kỳ quan trọng đối với người bệnh, giúp họ tái hòa nhập cuộc sống (ví dụ: hoạt động nghề nghiệp, tự chăm sóc bản thân, làm việc nhà, vui chơi, thực hiện vai trò trong gia đình và/hoặc với người thân).
Lặp lại "Lượng giá >> Thiết lập mục tiêu >> Can thiệp"
- Lượng giá: Khám và lượng giá, xác định nhu cầu của người bệnh
- Thiết lập mục tiêu: Trên cơ sở lượng giá, lập mục tiêu cá nhân, các mục tiêu có tính thực tế và khả thi. Đây có thể là các mục tiêu ngắn hạn, trung hạn và dài hạn. Xây dựng một kế hoạch để đạt được các mục tiêu này
- Can thiệp: Can thiệp cá thể và hiệu quả, hỗ trợ người bệnh trong quá trình phục hồi để đạt được những mục tiêu đề ra.
- Tái lượng giá: Lượng giá tiến triển của người bệnh nhằm xem xét can thiệp có đạt được các mục tiêu đã thống nhất hay không. Nếu không đạt thì có thể xem xét lại các mục tiêu và điều chỉnh các can thiệp.
- Khuyến cáo sử dụng các công cụ đo lường với các biểu mẫu ghi điểm tương ứng để lượng giá khách quan các khía cạnh như các triệu chứng thần kinh và các hậu quả
chức năng của đột quỵ.
- Khi bắt đầu trị liệu, bác sĩ/kỹ thuật viên cần biết về hoạt động chức năng của người
bệnh trước khi bị bệnh và hiện tại, sự hiện diện của các khiếm khuyết và giới hạn/hạn
chế, hỗ trợ xã hội hiện có và các mong muốn của người bệnh. Nếu không có sẵn
thông tin, bác sĩ/kỹ thuật viên cần hỏi người bệnh để xác định và đánh giá mức độ
của các khiếm khuyết chức năng như tình trạng yếu liệt, tầm vận động, điều hợp,
cảm giác thân thể, cũng như các giới hạn hoạt động như dịch chuyển, khả năng đi
lại, sự khéo léo của tay và sinh hoạt hàng ngày. Nếu người bệnh không thể cung cấp
các thông tin cần thiết, bác sĩ/kỹ thuật viên có thể hỏi vợ/chồng hoặc người chăm
sóc của người bệnh.
- Sau khi hỏi bệnh, đưa ra kết luận sơ bộ và hình thành các giả thiết, làm cơ sở cho
chẩn đoán. Việc sử dụng một số công cụ đo lường chọn lọc được khuyến cáo nhằm
lượng giá khách quan các khiếm khuyết về chức năng cơ thể, giới hạn các hoạt động
và hạn chế sự tham gia, cũng như các yếu tố môi trường cản trở và tạo thuận. Các
công cụ này cho phép lượng giá các lĩnh vực điều trị có liên quan đến người bệnh ở
mức độ các hoạt động và sự tham gia, như sự khéo léo của tay, đi và các khả năng
có liên quan, sinh hoạt hàng ngày cơ bản và sinh hoạt hàng ngày phức tạp có sử dụng
công cụ và chất lượng cuộc sống. Ở mức độ các chức năng cơ thể các công cụ này
có thể liên quan đến các chức năng thần kinh, các chức năng về thể chất, tâm lý, tâm
thần kinh và mệt mỏi. (KNGF, 2014).
- Cần lượng giá tình trạng dinh dưỡng và chức năng nuốt, lượng giá nguy cơ các biến
chứng hô hấp và nguy cơ hình thành loét ép.
- Có thể phân loại các biến chứng và di chứng sau đột quỵ cấp theo Phân loại quốc tế
về chức năng của Tổ chức y tế thế giới WHO (ICF). Phân loại ICF gồm 3 mục chính:
cấu trúc chức năng, các hoạt động và sự tham gia; 2 mục nhỏ khác, tất cả cho biết
một cách tổng thể ảnh hưởng của đột quỵ đến người bệnh về:
- Cấu trúc và chức năng.
- Các hoạt động (liên quan đến các công việc và hành động của người bệnh)
- Sự tham gia (bao gồm các tình huống trong cuộc sống)
- ICF cũng cung cấp thêm thông tin về hoàn cảnh và các yếu tố môi trường của người
bệnh.
Sự hồi phục sau đột quỵ không phải là một đường thẳng, mà theo một đường cong, và
hầu hết hồi phục xảy ra trong những ngày tháng đầu tiên. Quá trình hồi phục bao gồm
bốn giai đoạn, đan xen lẫn nhau và không được phân chia một cách rõ ràng:
- Giai đoạn (tối) cấp (0-24 giờ)
- Giai đoạn bán cấp:
- Giai đoạn phục hồi sớm (24 giờ - 3 tháng)
- Giai đoạn phục hồi muộn (3 - 6 tháng)
- Giai đoạn mạn tính (> 6 tháng)
Phục hồi chức năng người bệnh đột quỵ có thể chia thành 3 giai đoạn: Đầu tiên là chăm
sóc cấp cứu tại các đơn vị đột quỵ và phục hồi chức năng sớm trong những giờ đầu tiên.
Giai đoạn 2 là chuyển người bệnh đến các cơ sở phục hồi chức năng
Trong giai đoạn cấp tính, việc kết hợp chăm sóc điều dưỡng, phục hồi chức năng và xử
lý y học cấp rất quan trọng. Bác sĩ và kỹ thuật viên phục hồi chức năng sẽ khám, lượng
giá ngay tại giường và ra chỉ định tập:
- Tập vật lý trị liệu bằng các bài tập thụ động hoặc chủ động nhẹ nhàng
- Đặt tư thế đúng, thích hợp và xoay trở thường xuyên
- Giữ vệ sinh tốt /phòng ngừa loét do đè ép
- Phòng ngừa nhiễm trùng hô hấp, vật lý trị liệu hô hấp (nếu có viêm phổi)
- Tạo thuận lợi cho nuốt được an toàn, tập nuốt các loại thức ăn trong chỉ định nhằm phòng ngừa sặc và viêm phổi do hít
- Tập hoạt động trị liệu đơn giản (như lau mặt, cầm thìa, cốc...)
- Tư vấn dinh dưỡng, duy trì cung cấp dịch và dinh dưỡng tốt
- Tâm lý trị liệu
- Sau giai đoạn cấp, các hướng dẫn khuyến cáo những người bệnh ở giai đoạn sớm
cần phải được trị liệu phục hồi chức năng càng nhiều tuỳ theo mong muốn và khả
năng chịu đựng của họ. Thời gian được khuyến cáo là tối thiểu ít nhất 45 phút đến
60 phút mỗi ngày cho mỗi phương pháp điều trị (Vật lý trị liệu, Hoạt động trị liệu,
Ngôn ngữ trị liệu...).
- Đối với những người không thể tiếp cận các dịch vụ phục hồi chức năng, do những
hạn chế về địa lý và tài chính, các đợt phục hồi chức năng nội trú tích cực được
khuyến cáo để tăng cường tối đa sự hồi phục (ví dụ ở Khoa Phục hồi chức năng,
Bệnh viện Phục hồi chức năng). Các tài liệu cho thấy cần tập phục hồi chức năng
càng nhiều càng tốt trong 6 tháng đầu sau đột quỵ mặc dù sự hồi phục vẫn có thể xảy
ra sau thời gian này. Phục hồi chức năng liên tục có thể giúp phòng ngừa các biến
chứng thứ phát.
- Đột quỵ không chỉ là một tình trạng cấp tính mà còn gây ra các khiếm khuyết, giới
hạn hoạt động và hạn chế sự tham gia kéo dài. Để xử lý tốt nhất nhiều loại rối loạn
về thể chất, nhận thức, và cảm xúc...người bệnh đột quỵ cần được chăm sóc phục hồi
chức năng kết hợp liên tục bắt đầu tại bệnh viện ở giai đoạn cấp và chủ động theo
dõi, hỗ trợ người bệnh khi họ chuyển qua các giai đoạn phục hồi chức năng bán cấp
và mạn tính.
- Sau khi ra khỏi khoa cấp cứu, các biện pháp sau đây được xem là một phần của chăm
sóc phục hồi chức năng người bệnh đột quỵ đã ổn định. Những biện pháp này có thể
được thực hiện tại bệnh viện hoặc ở cộng đồng:
- Tư thế trị liệu
- Vận động sớm, rời giường sớm: Vật lý trị liệu và phục hồi chức năng nên được thực hiện sớm, ngay khi người bệnh còn đang nằm trên giường bệnh, thường 24-48 giờ sau đột quỵ khi tình trạng người bệnh cho phép.
- Xử lý những thay đổi trong trương lực cơ, co cứng
- Xử lý các rối loạn cảm giác
- Xử lý các khó khăn trong giao tiếp
- Tạo thuận cho nuốt an toàn, xử lý rối loạn nuốt
- Tạo thuận phục hồi chức năng chi trên
- Cải thiện cơ lực
- Cải thiện dáng đi, thăng bằng và di chuyển
- Cải thiện sức bền và sức khoẻ chung
- Khuyến khích các hoạt động sinh hoạt hàng ngày (ADL)
- Phòng ngừa và xử lý co rút
- Xử lý đau, bán trật khớp vai
- Xử lý đau thần kinh
- Xử lý phù nề chi
- Xử lý mệt mỏi sau đột quỵ
- Xử lý các thay đổi về nhận thức
- Xử lý các rối loạn về tâm trạng, cảm xúc, hành vi + trầm cảm
- Ngăn ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc mạch phổi
- Xử lý loét do tỳ ép
- Xử lý nhiễm trùng
- Phòng ngừa ngã
- Xử lý vấn đề tiểu tiện không tự chủ
- Xử lý các vấn đề về thị giác
- Một số kỹ thuật kích thích não không xâm lấn: Kích thích điện 1 chiều xuyên sọ (tDCS), kích thích từ trường xuyên sọ (rTMS): Các phương pháp kích thích não không xâm lấn: đã có nhiều bằng chứng rõ rệt về hiệu quả của các phương pháp kích thích não không xâm lấn, đặc biệt là phương pháp kích thích điện 1 chiều xuyên sọ và phương pháp kích thích từ trường xuyên sọ làm tăng cường tính mềm dẻo của hệ thần kinh sau tổn thương não cấp và mạn giúp cải thiện chức năng sinh hoạt hàng ngày sau đột quỵ não.
- Sử dụng thuốc hỗ trợ: Vai trò của thuốc trong phục hồi chức năng đột quỵ: một số thuốc có tác dụng bảo vệ thần kinh, dinh dưỡng và tăng tính mềm dẻo thần kinh, tham gia vào quá trình bảo vệ thần kinh; phục hồi thần kinh, thúc đẩy quá trình tái sửa chữa và tái học tập của não, đặc biệt khi được phối hợp với quy trình phục hồi chức năng chuẩn. Có thể sử dụng peptid (cerebrolysin concentrate); phức hợp: succcinic acid, nicotinamide, inosine và riboflavin sodium phosphat; choline alphoscerate; citicoline; saponin; piracetam; vinpocetine và các thuốc được cấp phép lưu hành sản phẩm và có phạm vi chỉ định.
- Sau khi xuất viện, người khuyết tật sau đột quỵ cần được theo dõi trong vòng 72 giờ bởi nhóm đa chuyên ngành để lượng giá các nhu cầu của người bệnh và xây dựng các kế hoạch can thiệp.
- Bên cạnh theo dõi y học, những người bệnh đột quỵ sẽ cần được tiếp tục điều trị phục hồi chức năng khi xuất viện sau tình trạng cấp tính. Khi được ra viện, công tác phục hồi chức năng được tiến hành tại các đơn vị phục hồi chức năng ngoại trú, các cơ sở điều dưỡng và quan trọng là có chương trình phục hồi chức năng tại nhà đối với người bệnh.
- Cần giải thích và khuyến cáo về cách thức và địa điểm để tiếp cận các dịch vụ phục hồi chức năng cho người bệnh đột quỵ và gia đình/người chăm sóc trước khi xuất viện. Nếu có thể, cần thông báo cho một cơ sở phục hồi chức năng cụ thể về tình trạng sắp xuất viện để hỗ trợ theo dõi người bệnh đột quỵ.
Phục hồi chức năng khi xuất viện sau giai đoạn cấp cần phải được tiếp tục với một trong
2 hình thức sau:
a. Phục hồi chức năng dựa vào viện/trung tâm
- Phục hồi chức năng dựa vào viện có thể được thực hiện tại khoa điều trị ngoại trú của bệnh viện địa phương (như là Bệnh viện Phục hồi chức năng) hoặc cơ sở y tế ở cộng đồng (ví dụ như phòng khám tư nhân hoặc các phòng khám khác ở địa phương).
- Phục hồi chức năng có thể được thực hiện bởi các kỹ thuật viên. Khuyến khích người bệnh đột quỵ phải chủ động trong phục hồi chức năng để tăng cường sự hồi phục và chức năng. Sự tham gia của người bệnh đột quỵ và gia đình/người chăm sóc rất cần thiết để đảm bảo rằng các bài tập có thể được tiếp tục thực hiện ở nhà và sử dụng hết mức các chiến lược chức năng nhằm đạt được khả năng độc lập tại nhà và cộng đồng.
- Các dịch vụ phục hồi chức năng hướng đến người bệnh đột quỵ đang sống ở nhà giúp cải thiện sự độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của người bệnh.
- Phục hồi chức năng tại nhà cho phép can thiệp phục hồi chức năng có mục đích hơn với người bệnh đột quỵ, tập trung giải quyết các vấn đề thực tế và chức năng mà người bệnh đột quỵ và gia đình/người chăm sóc gặp phải ở nhà và cộng đồng.
- Có thể phát triển các hình thức phục hồi chức năng tại nhà sử dụng những nguồn lực sẵn có ở địa phương và thay đổi thích ứng ngôi nhà nếu cần thiết.
- Nếu có thể, một nhân viên công tác xã hội/nhân viên phục hồi chức năng cộng đồng được đào tạo sơ bộ có thể đi kèm với kỹ thuật viên để trợ giúp tiếp tục thực hiện và theo dõi các bài tập khi kỹ thuật viên không thể trực tiếp điều trị cho người bệnh đột quỵ
Vật lý trị liệu và phục hồi chức năng nên được thực hiện sớm, ngay khi người bệnh
còn đang nằm trên giường bệnh, thường 24-48 giờ sau đột quỵ khi tình trạng người
bệnh cho phép (mức độ bằng chứng B).
