Thuyên tắc huyết tắc tĩnh mạch ở bệnh nhân ung thư
theo Hội Tim Mạch Học Việt Nam Chia sẻ
GIỚI THIỆU
Ung thư là một trong những yếu tố thúc đẩy thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và thuyên tắc động mạch phổi là những biểu hiện cấp tính có chung một quá trình bệnh lý, gọi là thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch.
Xem thêm: Phân nhóm khuyến cáo và mức độ bằng chứng
Các từ viết tắc:
- MĐBC: Mức độ bằng chứng.
- TLPT: Trọng lượng phân tử.
- TTHKTM: Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch.
- NOAC:Thuốc chống đông đường uống thế hệ mới.
- MLCT:Mức lọc cầu thận (GFR).
(1) Theo một số Hiệp hội quốc tế, các NOAC thuộc nhóm ức chế yếu tố Xa được ưu tiên lựa chọn điều trị TTHKTM ở BN ung thư, trừ BN có tiểu cầu < 50.000/µl; tổn thương gan tiến triển (men gan > 2 lần ngưỡng trên của giá trị bình thường); MLCT < 15 ml/phút; đang điều trị thuốc chuyển hóa qua con đường P-glucoprotein hay CYP3A4; ung thư đường tiêu hóa hoặc nguy cơ cao xuất huyết tiêu hóa.
| Khuyến cáo | Nhóm | MĐBC |
|---|---|---|
| Khuyến cáo ưu tiên heparin TLPT thấp để điều trị TTHKTM có triệu chứng hoặc phát hiện tình cờ, ở BN ung thư, đặc biệt ung thư đường tiêu hóa hoặc BN ung thư có tổn thương đường tiêu hóa | I | A |
| Cân nhắc lựa chọn một trong các NOAC(1) thuộc nhóm ức chế yếu tố Xa (Rivaroxaban, Apixaban) thay cho heparin TLPT thấp để điều trị TTHKTM có triệu chứng hoặc phát hiện tình cờ, ở BN ung thư (trừ ung thư đường tiêu hóa, hoặc BN có tổn thương đường tiêu hóa) | IIa | A |
| Cân nhắc giảm một nửa liều Heparin TLPT thấp khi điều trị TTHKTM ở BN ung thư có số lượng tiểu cầu từ 25 - 50.000/µl | IIb | A |
| Điều trị chống đông ở BN ung thư bị TTHKTM nên được kéo dài ít nhất 6 tháng hoặc tới khi ung thư đã được chữa khỏi | IIb | B |
| Khuyến cáo điều trị chống đông tối thiểu 3 tháng, ở BN ung thư bị huyết khối trong ống thông (catheter) ngầm, và tiếp tục kéo dài nếu vẫn duy trì ống thông | I | C |
Không dùng cho bệnh nhân suy thận nặng với MLCT < 30 ml/ph (cần chuyển sang Heparin không phân đoạn UFH).
Trong giai đoạn cấp (5-21 ngày):
- Phác đồ 1: Enoxaparin 1mg/kg x 2 lần/ngày (cách nhau 12 giờ) TDD bụng
- Phác đồ 2: Enoxaparin 1,5mg/kg x 1 lần/ngày TDD bụng
Trong giai đoạn duy trì (3-6 tháng) và giai đoạn dự phòng tái phát: Xét nghiệm antiXa.
- Heparin TLPT thấp đạt hiệu quả điều trị khi antiXa từ 0,6-1,0 U/ml với phác đồ 2 mũi tiêm/ngày (tăng liều khi antiXa <0,6 U/ml, giảm liều khi antiXa > 1U/ ml), và
- Từ 1 – 2U/ml với phác đồ 1 mũi tiêm/ngày.
| aPTT | Liều Heparin |
|---|---|
| Liều ban đầu | 80ĐV/kg bolus (5.000 ĐV, tối đa 10.000 ĐV), sau đó TTM 18 ĐV/kg (1.000-1.500 ĐV/giờ |
| aPTT < 35 giây (<1,2 x chứng) |
80 ĐV/kg bolus, sau đó tăng liều TTM 4 UI/kg/giờ |
| aPTT 35-45 giây (1,2-1,5 x chứng) |
40 ĐV/kg bolus, sau đó tăng liều TTM 2 ĐV/kg/giờ |
| aPTT 46-70 giây (1,5-2,3 x chứng) |
Không thay đổi liều (*) |
| aPTT 71-90 giây (2,3-3,0 x chứng) |
Giảm liều truyền xuống 2 ĐV/kg/giờ |
| aPTT > 90 giây (>3,0 x chứng) |
Ngừng TTM 2 giờ, sau đó giảm liều TTM xuống 3 ĐV/kg/giờ |
Ghi chú:
Xét nghiệm aPTT lần đầu sau khi bolus Heparin 4 – 6 tiếng. Sau đó xét nghiệm lại aPTT mỗi 6 tiếng.
(*) Nếu aPTT đạt liều điều trị hai lần liên tiếp: xét nghiệm aPTT vào buổi sáng hàng ngày. TTM: truyền tĩnh mạch.
- Rivaroxaban 15mg x 2 lần/ngày x 3 tuần, sau đó Rivaroxaban 20mg x 1 lần/ngày
- Apixaban 10mg x 2 lần/ngày x 7 ngày, sau đó Apixaban 5mg x 2 lần/ngày
| Khuyến cáo | Nhóm | MĐBC |
|---|---|---|
| Bệnh nhân ung thư điều trị nội trú | ||
| Khuyến cáo dự phòng TTHKTM bằng Heparin TLPT thấp hoặc Heparin thường cho những bệnh nhân nhập viện bị ung thư đang hoạt động, có bệnh nội khoa cấp tính hoặc giảm khả năng vận động, trừ khi có chống chỉ định dùng thuốc chống đông | I | B |
| Không khuyến cáo dự phòng TTHKTM một cách hệ thống cho những bệnh nhân ung thư nhập viện ngắn ngày để truyền hóa chất, làm các thủ thuật nhỏ hoặc cấy ghép tế bào gốc/tủy xương | II | B |
| Bệnh nhân ung thư phải nhập viện phẫu thuật | ||
| Tất cả bệnh nhân ung thư có chỉ định phẫu thuật lớn được khuyến cáo dự phòng TTHKTM với Heparin TLPT thấp hoặc Heparin thường, trừ khi có chống chỉ định (1) | I | B |
| Sau phẫu thuật, khuyến cáo tiếp tục dự phòng bằng thuốc chống đông ít nhất 7 - 10 ngày. Dự phòng kéo dài tới 4 tuần bằng Heparin TLPT thấp được khuyến cáo cho những bệnh nhân sau phẫu thuật mở hoặc nội soi vùng bụng chậu, kèm theo nguy cơ cao bị TTHKTM (VD hạn chế vận động, béo phì, tiền sử TTHKTM, hoặc các yếu tố nguy cơ khác) | I | B |
| Bệnh nhân ung thư điều trị ngoại trú | ||
| Không dự phòng TTHKTM bằng phương pháp dược lý một cách hệ thống, cho tất cả bệnh nhân ung thư điều trị ngoại trú | II | B |
| Bệnh nhân ung thư ngoại trú có nguy cơ cao TTHKTM (điểm Khorana ≥ 2 trước khi bắt đầu hóa trị liệu toàn thân (2)) nên được dự phòng bằng rivaroxaban, apixaban, hoặc heparin TLPT thấp nếu không có nguy cơ chảy máu và không bị tương tác thuốc (3) | II | B |
| Bệnh nhân đa u tủy đang điều trị hóa chất theo phác đồ với thalidomide hoặc lenalidomide (ImiD) phối hợp hóa trị liệu và/hoặc dexamethasone, nên được điều trị dự phòng TTHKTM bằng aspirin hoặc Heparin TLPT thấp cho bệnh nhân có nguy cơ thấp hơn và Heparin TLPT thấp cho bệnh nhân có nguy cơ cao hơn (4) | II | B |
| Quyết định dự phòng TTHKTM bằng thuốc chống đông ở BN ung thư ngoại trú phải dựa trên cơ sở thảo luận với BN và gia đình về tiên lượng của ung thư, lợi ích và nguy cơ, chi phí điều trị cũng như lựa chọn loại chống đông và thời gian dự phòng chống đông phù hợp | I | C |
(1) Dự phòng nên được bắt đầu trước phẫu thuật (ít nhất 24 giờ, và tạm ngừng trước thời điểm dự kiến phẫu thuật 12 giờ với Heparin TLPT thấp và 2 giờ với Heparin thường), bắt đầu dùng lại sau phẫu thuật 6-12 giờ khi tình trạng chảy máu ốn định. Dự phòng bằng phương pháp cơ học có thể phối hợp với dự phòng dược lý nhưng không nên sử dụng như đơn trị liệu trừ khi có chống chỉ định với thuốc chống đông. Phác đồ kết hợp hai phương pháp dược lý và cơ học giúp cải thiện hiệu quả dự phòng, đặc biệt ở những bệnh nhân có nguy cơ cao nhất.
(2) Ngoài thang điểm Khorana, có thể sử dụng thang điểm COMPASS- CAT đánh giá nguy cơ TTHKTM cho BN ung thư phổi, vú, buồng trứng, đại trực tràng (nguy cơ cao khi điểm ≥ 7).
(3) Liều dự phòng của các thuốc chống đông là: Rivaroxaban 10 mg x 1 lần/ngày ; Apixaban 2,5 mg x 2 lần/ngày; Enoxaparin 40 mg x 1 lần/ngày.
(4) Đánh giá nguy cơ TTHKTM ở bệnh nhân đa u tủy bắt đầu điều trị dựa vào thang điểm SAVED hoặc IMPEDE-VTE tùy thuộc vào chế độ điều trị của họ (SAVED chỉ áp dụng cho phác đồ dựa trên ImiD).
(2) Ngoài thang điểm Khorana, có thể sử dụng thang điểm COMPASS- CAT đánh giá nguy cơ TTHKTM cho BN ung thư phổi, vú, buồng trứng, đại trực tràng (nguy cơ cao khi điểm ≥ 7).
(3) Liều dự phòng của các thuốc chống đông là: Rivaroxaban 10 mg x 1 lần/ngày ; Apixaban 2,5 mg x 2 lần/ngày; Enoxaparin 40 mg x 1 lần/ngày.
(4) Đánh giá nguy cơ TTHKTM ở bệnh nhân đa u tủy bắt đầu điều trị dựa vào thang điểm SAVED hoặc IMPEDE-VTE tùy thuộc vào chế độ điều trị của họ (SAVED chỉ áp dụng cho phác đồ dựa trên ImiD).