Chảy máu khi điều trị thuốc chống đông
Theo Hội Tim Mạch Học Việt Nam Chia sẻ
- GIỚI THIỆU
- PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ CHẢY MÁU (THEO ISTH)
- Chảy máu nặng bao gồm
- Chảy máu không nặng
- XỬ TRÍ
- Nguyên tắc xử trí chung
- Các thuốc hoá giải/đảo ngược chống đông
- Kháng Vitamin K
- Heparin không phân đoạn (UFH)
- Heparin TLPT thấp
- Ức chế trực tiếp Thrombin (IIa)
- Ức chế yếu tố Xa
- Dùng lại chống đông sau biến chứng chảy máu
- Chảy máu tiêu hoá
- Chảy máu nội sọ
- TÀI LIỆU THAM KHẢO
GIỚI THIỆU
Điều trị chống đông làm tăng nguy cơ chảy máu. Cần đánh giá nguy cơ chảy máu chung và của riêng từng người bệnh.
- Trong điều trị TT HKTM, nguy cơ chảy máu cao trong 3 tháng đầu và giảm dần theo thời gian.
- Nguy cơ chảy máu khi điều trị Heparin không phân đoạn trong giai đoạn cấp < 3 %, nguy cơ tăng khi dùng liều cao và tuổi > 70.
- Heparin TLPT thấp có nguy cơ chảy máu nặng thấp hơn Heparin không phân đoạn, nguy cơ tăng khi tuổi cao và suy thận.
- So với dùng Heparin TLPT thấp/kháng Vitamin K, các NOAC có nguy cơ chảy máu thấp hơn có ý nghĩa cả về chảy máu nặng, chảy máu nội sọ hay chảy máu gây tử vong; chảy máu tiêu hoá có thể cao hơn khi dùng dabigatran, rivaroxaban và edoxaban so với kháng Vitamin K.
- Chảy máu gây rối loạn huyết động.
- Chảy máu ở vị trí giải phẫu quan trọng:
- Chảy máu nội sọ (bao gồm chảy máu trong nhu mô, dưới màng cứng, ngoài màng cứng và dưới nhện).
- Chảy máu ở các cơ quan khác của hệ thống thần kinh trung ương (bao gồm chảy máu nội nhãn, chảy máu tuỷ sống trong hoặc ngoài trục thần kinh).
- Ép tim.
- Chảy máu đường thở (bao gồm chảy máu lỗ mũi sau).
- Chảy máu trung thất, trong ổ bụng, sau phúc mạc.
- Các chảy máu chi (bao gồm trong cơ và nội khớp).
- Chảy máu cần truyền máu (≥ 2 khối hồng cầu) hoặc huyết sắc tố giảm ≥ 20 g/L.
Những trường hợp còn lại.
Lưu ý: một số trường hợp chảy máu không nặng vẫn có thể cần can thiệp hoặc nhập viện.
- Ngừng ngay thuốc chống đông đang dùng, xác định thời gian và liều dùng cuối cùng. Xem xét ngừng các thuốc dùng phối hợp có thể làm nặng thêm tình trạng chảy máu.
- Xem xét dùng thuốc đảo ngược chống đông cho phần lớn bệnh nhân chảy máu nặng.
- Xem xét các biện pháp cầm máu tại chỗ (băng, đè ép bằng tay, …) trong tất cả các trường hợp.
- Đảm bảo đường thở và đường truyền tĩnh mạch lớn, bù thể tích tuần hoàn tích cực. Truyền chế phẩm máu nếu cần thiết. Những BN thiếu máu có triệu chứng hoặc đang chảy máu nên được truyền để duy trì lượng huyết sắc tố ≥ 70 g/L. BN có bệnh mạch vành nên truyền máu sớm hơn với mức huyết sắc tố mục tiêu ≥ 80 g/L. Nên truyền tiểu cầu để duy trì lượng tiểu cầu ≥ 50 G/L và truyền tủa lạnh để duy trì fibrinogen > 100 mg/dL.
- Xem xét tiến hành các biện pháp can thiệp phù hợp sớm (phẫu thuật, điện quang can thiệp, phẫu thuật/can thiệp tiêu hoá, …).
- Những biện pháp hồi sức khác nên được thực hiện theo tình huống lâm sàng cụ thể và kết quả xét nghiệm.
Vitamin K là thuốc đối kháng đặc hiệu và trực tiếp của kháng vitamin K.
Trong trường hợp chảy máu nặng cần đảo ngược tác dụng ngay lập tức, nên dùng các yếu tố đông máu như phức hợp Prothrombin đậm đặc (PCC) 3 yếu tố II, IX và X hay 4 yếu tố (bao gồm cả yếu tố VII). Liều dùng tuỳ theo INR và trọng lượng cơ thể: INR 2-4: 25ĐV/
kg; INR 4-6: 35ĐV/kg; INR > 6: 50ĐV/kg (Liều tối đa 5000ĐV với trọng lượng 100 kg).
Huyết tương tươi đông lạnh (FFP) đảo ngược chống đông không đặc hiệu. Liều dùng trong thực hành lâm sàng là 10-15 mL/kg. Cần rã đông và làm phản ứng hoà hợp nhóm máu ABO trước truyền nên sẽ mất 1 khoảng thời gian nhất định. Những tác dụng không mong muốn bao gồm: quá tải thể tích tuần hoàn, các phản ứng dị ứng, tổn thương phổi cấp tính…
Khuyến cáo của Uỷ ban tiêu chuẩn Huyết học Anh (The British Committee for Standards in Haematology) về đảo ngược tác dụng của kháng vitamin K trong trường hợp chảy máu hoặc INR cao mà chưa có chảy máu:
- Đảo ngược chống đông cấp cứu ở bệnh nhân chảy máu nặng: gồm 25-50ĐV/kg PCC 4 yếu tố và 5mg vitamin K dùng đường tĩnh mạch; không khuyến cáo dùng yếu tố VIIa tái tổ hợp; FFP chỉ nên dùng nếu không có PCC do hiệu quả đảo ngược chống đông không tối ưu.
- Đảo ngược chống đông với chảy máu không nặng: nên dùng 1-3mg vitamin K đường tĩnh mạch.
- Nếu INR > 5 nhưng không có dấu hiệu chảy máu: nên ngừng 1-2 liều kháng Vitamin K và giảm liều đang dùng, tìm nguyên nhân khiến INR tăng.
- Nếu INR > 8: nên dùng 1-5mg vitamin K đường uống.
- Protamine sulphate đảo ngược hoàn toàn tác dụng của Heparin không phân đoạn: 1000ĐV (10 mg) có thể trung hoà khoảng 1000ĐV heparin.
- Liều dùng phụ thuộc vào thời gian từ liều thuốc chống đông cuối cùng và đường dùng của Heparin.
- Phụ thuộc vào từng thuốc cụ thể, tỷ lệ anti-Xa và anti-IIa. Protamine chỉ có thể trung hoà hoạt tính anti-IIa và do đó chỉ trung hoà được 1 phần tác dụng của thuốc (30 – 40 %).
- Khoảng 0,5 - 1mg protamine với 1mg enoxaparin (phụ thuộc vào liều dùng cuối đã hơn hay dưới 8 tiếng).
- Do đó, 1mg hay 100ĐV protamine trung hoà hoạt tính anti-IIa trong 0,01mL hay 1mg enoxaparin.
- Idarucizumab là thuốc đối kháng trực tiếp giúp nhanh chóng đảo ngược tác dụng chống đông, được dùng với liều 2 x 2,5 g/50mL đường tĩnh mạch trong trường hợp cần phẫu thuật/thủ thuật khẩn và trong những trường hợp chảy máu đe doạ tính mạng hoặc không được kiểm soát.
- Andexanet alpha được chỉ định trong những trường hợp chảy máu nặng cấp đe doạ tính mạng hoặc không kiểm soát được khi đang dùng các thuốc ức chế Xa như apixaban hay rivaroxaban.
- Tuy nhiên, thuốc chưa có mặt tại Việt Nam.
- PCC là lựa chọn thay thế nếu không có andexanet alpha.
Tất cả bệnh nhân sau xử trí biến chứng chảy máu liên quan đến thuốc chống đông đều phải được đánh giá nguy cơ chảy máu tái phát/lan rộng và nguy cơ TTHKTM tiến triển/tái phát, từ đó lựa chọn phương pháp dự phòng trong thời gian ngừng chống đông (bơm hơi áp lực ngắt quãng, lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới), cũng như thời điểm bắt đầu lại thuốc chống đông.
- Trong phần lớn các trường hợp, khuyến cáo ủng hộ việc dùng lại thuốc chống đông ở những bệnh nhân có chỉ định khi chảy máu đã được kiểm soát, thường sau 5-7 ngày khi tình trạng lâm sàng (huyết động, đại tiện phân vàng) và xét nghiệm (tình trạng thiếu máu, theo dõi lượng huyết sắc tố) đã ổn định.
- Lựa chọn loại thuốc chống đông cần cân nhắc và đánh giá lại dựa trên từng cá thể người bệnh và đặc điểm riêng của từng thuốc.
- Biến chứng nặng nhất khi dùng thuốc chống đông (tỷ lệ tử vong 30 ngày có thể tới 50 %).
- Việc dùng lại thuốc chống đông đường uống còn ít dữ liệu, cần thận trọng và cá thể hoá.
- Những yếu tố có nguy cơ tái phát cao hơn bao gồm nguyên nhân chảy máu (tự phát hay do chấn thương), vị trí chảy máu ban đầu (gợi ý bệnh lý mạch máu não nhiễm amyloid), các ổ vi chảy máu trên phim chụp cộng hưởng từ và tiếp tục dùng thuốc chống đông.
- Cần tối ưu hoá các yếu tố nguy cơ tim mạch có thể thay đổi (như tăng huyết áp) trước khi dùng lại thuốc chống đông.
- Thời gian dùng lại chưa được nghiên cứu một cách hệ thống, khuyến cáo trì hoãn ít nhất 4 tuần ở những bệnh nhân không có nguy cơ huyết khối cao.