LRINEC Score
Sàng lọc nhiễm trùng mô mềm hoại tử (Necrotizing Soft-Tissue Infections - NSTI) Chia sẻ
GIỚI THIỆU
Nếu nghi ngờ cao về nhiễm trùng mô mềm hoại tử thông qua bệnh sử lâm sàng và khám thực thể, đừng tính điểm LRINEC và đưa thẳng đến phòng mổ, phẫu thuật cắt lọc loại bỏ.
Trong những trường hợp khó phân biệt nhiễm trùng mô mềm hoại tử và không hoại tử, điểm LRINEC được phát triển trong một báo cáo năm 2004, LRINEC 6 điểm có giá trị dự đoán dương tính là 92% và dự đoán âm tính là 96% và điểm từ 8 trở lên nguy cơ nhiễm trùng hoại tử là 75% giúp phân biệt nhiễm trùng mô mềm hoại tử với các nhiễm trùng mô mềm nghiêm trọng khác.
| Ý nghĩa điểm LRINEC | |
|---|---|
| Điểm | Nguy cơ nhiễm trùng mô mềm hoại tử |
| < 6 |
|
| ≥ 6 |
|
Kết quả dự đoán dựa trên tổng hợp của 23 nghiên cứu với tổng số 5982 bệnh nhân.
Các bước tiếp cận đối với nhiễm trùng da và mô mềm:
- Chẩn đoán sớm và chẩn đoán phân biệt nhiễm trùng da và mô mềm hoại tử và không hoại tử. Có thể dựa vào bệnh sử, thăm khám lâm sàng, xét nghiệm tính điểm LRINEC, chẩn đoán hình ảnh: siêu âm(siêu âm Dopper màu B-mode có thể thực hiện tại giường), CT, MRI, (Xquang không có giá trị chẩn đoán). Đôi khi cần gây tê tại chỗ, rạch da và dùng ngón tay thăm dò tìm dấu hiệu hoại tử(trong hầu hết các trường hợp, mô hoại tử có thẻ bị xuyên thủng với vết rạch nhẹ, hút và nhuộm Gram, nuôi cấy[kết hợp cấy máu]).
- Sử dụng kháng sinh phổ rộng phù hợp theo kinh nghiệm sớm.
- Kiểm soát nguồn lây nhiễm đầy đủ: phẫu thuật cắt lọc tích cực, dẫn lưu (tốt nhất trong vòng 6 giờ sau khi vào viện), có thể tiến hành nhiều lần nếu có chỉ định.
- Điều trị hỗ trợ: hồi sức tuần hoàn, hô hấp, điện giải, dinh dưỡng,..
- Xác định mầm bệnh dựa vào kết quả nuôi cấy và điều chỉnh kháng sinh phù hợp.
NSTI(nhiễm trùng mô mềm hoại tử - Necrotizing Soft-Tissue Infections) là các bệnh nhiễm trùng mô mềm, xâm lấn, đe dọa tính mạng với thành phần hoại tử liên quan đến bất kỳ hoặc tất cả các lớp của khoang mô mềm, từ lớp hạ bì bề mặt và mô dưới da đến lớp cân và cơ sâu hơn.
Vòng luẩn quẩn của nhiễm trùng bùng phát, sản xuất độc tố, kích hoạt cytokine, huyết khối vi mô và thiếu máu cục bộ, rối loạn chức năng mô và tử vong, và dẫn đến, nhiễm trùng lan rộng hơn là trung tâm của hoại tử tiến triển nhanh chóng được thấy trong NSTI và phân biệt nó với các SSTI(nhiễm trùng da và mô mềm - Skin and Soft Tissue Infections) khác.
- Các tình trạng liên quan đến NSTI bao gồm đái tháo đường, suy thận, bệnh tắc nghẽn động mạch, lạm dụng thuốc tiêm tĩnh mạch, chỉ số khối cơ thể (BMI) > 30 kg/m2 , tuổi < 65, bệnh gan, ức chế miễn dịch ở những bệnh nhân mắc bệnh Lao và nhiễm virus, phẫu thuật gần đây và các vết thương hoặc vết rạch trên da, bao gồm các tổn thương nhỏ như vết côn trùng cắn và vết tiêm.
- Bệnh nhân tiểu đường biểu hiện khả năng lành vết thương kém và tăng khả năng bị nhiễm trùng, điều này có thể ảnh hưởng đến quá trình điều trị SSTI. Do đó, thật hợp lý khi suy đoán rằng bệnh mãn tính, gây suy yếu này góp phần khiến tình trạng NSTI trở nên nghiêm trọng hơn. Đái tháo đường là bệnh đi kèm phổ biến nhất liên quan đến NSTI. Có tới 44,5% bệnh nhân mắc bệnh này có bệnh tiểu đường.
- Bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường thường có đa vi khuẩn và có kết quả kém hơn. Sự chậm trễ trong chẩn đoán và điều trị các bệnh nhiễm trùng này làm tăng nguy cơ tử vong.
Chẩn đoán phân biệt ban đầu giữa viêm mô tế bào và NSTI(cần can thiệp phẫu thuật kịp thời) có thể khó khăn. Hầu hết các trường hợp NSTI ban đầu được chẩn đoán là viêm mô tế bào. Tuy nhiên, chẩn đoán kịp thời là rất quan trọng vì thời gian phẫu thuật cắt lọc là yếu tố quan trọng quyết định kết quả của NSTI.
Bệnh nhân mắc NSTI thường có biểu hiện đau dữ dội(nghiêm trọng), không tương ứng với các triệu chứng thực thể:
Biển hiệu tại chỗ
- Phù nề
- Ban đỏ
- Cơn đau dữ dội và lên đến đỉnh điểm không tương xứng đặc điểm tổn thương
- Bóng nước hoặc hoại tử da (ở giai đoạn sau)
- Sưng hoặc đau khi ấn
- Tiếng lép bép(Crepitus) (khí dưới da)
Dấu hiệu toàn thân
- Sốt
- Nhịp tim nhanh
- Huyết áp thấp
- Sốc
Các xét nghiệm không có độ nhạy hoặc độ đặc hiệu cao đối với NSTI. Nhiễm trùng mô mềm tiến triển nhanh nên được điều trị như nhiễm trùng hoại tử ngay từ đầu. Bệnh cảnh lâm sàng có thể xấu đi rất nhanh, đôi khi chỉ trong vài giờ.
Để dự đoán sự hiện diện của NSTI, điểm Chỉ số rủi ro về nhiễm trùng hoại tử (LRINEC) đã được đề xuất. Với số điểm từ 8 trở lên, có 75% nguy cơ mắc NSTI.
Đánh giá sau đó về điểm LRIEC đã cho thấy những kết quả trái ngược nhau. Một số nghiên cứu đã đánh giá công dụng của LINEC trong chẩn đoán sớm các bệnh nhiễm trùng hoại tử.
Bằng chứng gần đây đã chứng minh rằng nó thiếu độ nhạy để trở thành một công cụ hỗ trợ hữu ích trong chẩn đoán NSTI. Điểm LRIEC có độ chính xác chẩn đoán kém đối với NSTI và điểm thấp không loại trừ chẩn đoán.
Chẩn đoán NSTI chủ yếu dựa vào lâm sàng. Tuy nhiên, chẩn đoán hình ảnh có thể cung cấp thông tin hữu ích khi chẩn đoán không chắc chắn. Không nên sử dụng X-quang đơn giản để loại trừ NSTI. Tuy nhiên, điều quan trọng là nếu nghi ngờ lâm sàng về NSTI cao, chẩn đoán hình ảnh không được trì hoãn hay ngăn cản phẫu thuật, vì trong trường hợp này, phẫu thuật cắt bỏ mô sớm là điều cần thiết để giảm tỷ lệ tử vong.CT có độ nhạy cao hơn chụp X quang thông thường trong việc xác định NSTI sớm. CT có độ nhạy 88,5% và độ đặc hiệu 93,3%, trong khi X quang thông thường có độ nhạy 48,9% và độ đặc hiệu 94,0% (dựa trên tổng hợp của 23 nghiên cứu với tổng số 5982 bệnh nhân). Các dấu hiệu phù hợp với nhiễm trùng hoại tử là sự tích tụ chất béo, chất lỏng và khí chia cắt dọc theo mặt phẳng cân và khí trong các mô mềm liên quan. Ngoài ra, cân mạc dày lên và không ngấm thuốc trên CT cản quang gợi ý hoại tử cân cơ.
- CT.
- MRI.
- Siêu âm.
MRI đã được coi là phương thức hình ảnh được lựa chọn cho bệnh viêm cân cơ hoại tử. Tuy nhiên, MRI có thể khó thực hiện trong tình trạng cấp cứu và không được khuyến khích là kỹ thuật hình ảnh được lựa chọn đầu tiên.
Siêu âm có lợi thế là được thực hiện nhanh chóng tại giường bệnh và có thể giúp phân biệt viêm mô tế bào đơn giản với NSTI, nhưng một lần nữa nó không được coi là có độ chính xác cao cũng như không chính xác ở hầu hết các bối cảnh.
Siêu âm tại điểm chăm sóc (POCUS) có thể cải thiện độ chính xác trong chẩn đoán NSTI khi được sử dụng kết hợp với đánh giá lâm sàng vì phương pháp này ngày càng sẵn có, nhanh chóng và có thể được thực hiện ngay tại giường bệnh. Các phát hiện siêu âm chính được tóm tắt trong việc mất cấu trúc mô bình thường thành hình dạng “đá cuội”, với sự dày lên và không đều của màng cân, tụ dịch bất thường dọc theo màng, được coi là vùng giảm âm, và trong các trường hợp nặng hơn, có sự hiện diện khí dưới da, được xác định bởi các ổ tăng âm với bóng âm bẩn phía sau.
Hơn nữa, POCUS có thể cho thấy bằng chứng về khí trong mô mềm, dấu hiệu của bệnh tiến triển và là dấu hiệu của tiên lượng xấu hơn. Sự hiện diện của màng cân cơ dày có thể gây khó khăn cho việc phân biệt các cấu trúc bên dưới. Tuy nhiên, luôn có khả năng so sánh với một cấu trúc tương tự khác không bị ảnh hưởng, thường là chi còn lại. Siêu âm cũng có thể hữu ích để hướng dẫn dẫn lưu dịch nếu có tụ dịch và loại trừ huyết khối tĩnh mạch sâu.
- Sinh thiết lạnh cân cơ: không thực tế lắm vì đòi hỏi kinh nghiệm giải phẫu bệnh, đồng thời thời gian thực hiện có thể được sử dụng để phẫu thuật cắt lọc.
- Kiểm tra bằng ngón tay: gây tê tại chỗ, rạch một vết dài 2 cm ở phần cân sâu, phát hiện có mô hoại tử và/hoặc dịch đục và xám(nước rửa chén) gợi ý chẩn đoán NSTI. Có thể lấy làm xét nghiệm nhuộm soi và nuôi cấy.
- Kiểm soát nguồn lây nhiễm bằng phẫu thuật càng sớm càng tốt trong vòng 6 giờ sau khi nhập viện. Sự chậm trễ trong phẫu thuật sớm làm tăng tỷ lệ tử vong. Phương pháp loại bỏ tế bào chết phù hợp và hiệu quả. Kỹ thuật cắt bỏ da tiết kiệm tập trung vào các mô liên quan trực tiếp đến hoại tử. Việc thăm dò lại nên được lặp lại cho đến khi cần rất ít hoặc không cần cắt lọc.
- Liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm tối ưu hóa các mục tiêu Dược động học (PK) và Dược lực học (PD).
- Các mẫu bệnh phẩm sâu được thu thập tại điểm tiếp giáp giữa các mô khỏe mạnh và mô hoại tử trong quá trình cắt lọc ban đầu và cấy máu cho phép xác định mầm bệnh gây bệnh trong hầu hết các trường hợp.
- Việc xuống thang điều trị bằng kháng sinh dựa trên sự cải thiện lâm sàng, mầm bệnh được nuôi cấy và kết quả xét nghiệm chẩn đoán nhanh nếu sẵn có
- Biện pháp hỗ trợ cơ quan
- Liệu pháp oxy cao áp nếu sẵn có
- Globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch (IVIG) ở bệnh nhân NSTI do liên cầu khuẩn (Streptococal)
Ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường. Phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu nên bao gồm các loại thuốc kháng sinh phổ rộng, bao gồm cả thuốc chống MRSA và thuốc chống gram âm. Các kháng sinh có hoạt tính kháng độc tố như clindamycin hoặc linezolid nên được đưa vào phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm để điều trị NSTI.
Một trong những loại kháng sinh sau(A):
Ở bệnh nhân ổn định
Một trong những loại kháng sinh sau:
- Amoxicillin/clavulanate 1,2/2,2 g mỗi 8 giờ
- Ceftriaxone 2 g mỗi 24 giờ + Metronidazole 500 mg mỗi 8 giờ
- Cefotaxime 2 g mỗi 8 giờ + Metronidazole 500 mg mỗi 8 giờ
- Clindamycin 600–900 mg mỗi 8 giờ
Một trong những loại kháng sinh sau:
- Piperacillin/tazobactam 4,5 g mỗi 6 giờ
- Meropenem 1 g mỗi 8 giờ
- Imipenem/Cilastatin 500 mg mỗi 6 giờ
Một trong những loại kháng sinh sau(A):
- Linezolid 600 mg mỗi 12 giờ
- Tedizolid 200 mg mỗi 24 giờ
- Vancomycin 25–30 mg/kg liều tải, sau đó 15–20 mg/kg/liều mỗi 8 giờ
- Daptomycin 6–8 mg/kg mỗi 24 giờ *
- Telavancin 10 mg/kg mỗi 24 giờ
- Clindamycin 600–900 mg mỗi 8 giờ
Xem thêm: Viêm mô tế bào/ Viêm cân cơ/ Viêm cơ.