Kháng đông Heparin UFH (không phân đoạn) trong CRRT
Lọc máu liên tục (CRRT) Chia sẻ
- GIỚI THIỆU
- PATHWAY SỬ DỤNG HEPARIN TRONG CRRT
- Bước chuẩn bị
- Xét nghiệm đông máu cơ bản và tiểu cầu
- Priming dây và quả lọc
- Tiến hành chạy CRRT
- Bolus và truyền liên tục Heparin
- Xét nghiệm theo dõi
- Chỉnh liều Heparin
- TỔNG QUAN VỀ HEPARIN
- Ưu điểm
- Nhược điểm
- Tác dụng phụ không mong muốn
- Chống chỉ định với Heparin
- Biến chứng
- TÀI LIỆU THAM KHẢO
GIỚI THIỆU
Tại sao phải sử dụng thuốc kháng đông ?
- Khi rút máu ra hệ thống dẫn máu ngoài cơ thể sẽ khởi phát dòng thác đông máu, tạo cục máu đông, gây tắc màng lọc và hệ thống dây lọc, catheter.
- Thời gian gián đoạn ("down-time") trong quá trình lọc ảnh hưởng đến hiệu quả CRRT và làm gia tăng chi phí điều trị cho bệnh nhân.
- Kéo dài thời gian sử dụng màng lọc
- Tối ưu hóa liều điều trị cần đạt
- Giảm thiểu mất máu do đông màng, thay dây dẫn máu
- Giảm thiểu rắc rối trong chăm sóc và giảm nhẹ gánh nặng công việc của điều dưỡng
- Giảm chi phí cho bệnh nhân và bệnh viện
Mục tiêu duy trì chống đông trong quá trình lọc máu:
- rAPTT(bệnh/chứng) 1.5 - 2.0 (không quá 2.5)
- Tương đương APTT khoảng 45 - 60 giây.
| CÁC BƯỚC THỰC HIỆN |
|---|
| Bước 1: CHUẨN BỊ |
|
| Bước 2: TIẾN HÀNH CHẠY CRRT |
|
| Bước 3: THEO DÕI TRONG QUÁ TRÌNH CRRT |
|
- Xét nghiệm TQ, TCK và Tiểu cầu
- Mục đích: phân tầng nguy cơ chảy máu để quyết định liều bolus và khởi đầu của Heparin
- Không dùng Heparin khi có chống chỉ định(bên dưới).
- Pha 5.000 UI cho 1 lít dịch NaCl 0.9% x 2 lần để tráng dây và quả lọc
- Nếu nguy cơ chảy máu cao, khi kết nối với bệnh nhân, cho dòng trở về thải bỏ phần dịch chứa Heparin còn lại trong hệ thống dây, sau đó STOP rồi kết nối với bệnh nhân.
- Pha Heparin với NaCL 0.9% hoặc Glucose 5% được tỷ lệ sau pha loãng là 1ml chứa 100 UI Heparin (ví dụ: 1 ml Heparin chứa 5.000 UI trong NaCl 0.9% đủ 50 mL) hoặc 1ml chứa 200 UI Heparin (ví dụ: 2 ml Heparin chứa 10.000 UI trong NaCl 0.9% đủ 50 mL) hoặc tỷ lệ khác..
| Liều Bolus và truyền khởi đầu Heparin UFH theo nguy cơ chảy máu | |||
|---|---|---|---|
| Nguy cơ chảy máu | Không có | Thấp | Cao |
| APTT(giây) | < 40 | 40 - 60 | > 60 |
| INR | < 1.5 | 1.5 - 2.5 | > 2.5 |
| Tiểu cầu(x 109/L) | > 150 | 60 - 150 | < 60 |
| Liều Heparin Bolus trước màng | 2.000 UI | 1.000 UI | 500 UI Một số trường hợp nặng không dùng. |
| Liều Heparin truyền duy trì khởi đầu (UI/kg/giờ) | 10 | 5 | Không dùng. Biện pháp khác thay thế: - Hòa loãng trước màng 70 - 100%. - Rửa quả (flushing) mỗi 30 phút đến 2 giờ: tối đa 250 mL. |
- Xét nghiệm aPTT 6 giờ/ lần, điều chỉnh Heparin sao cho aPTT sau màng duy trì ở mức 45 - 55 giây.
- Xét nghiệm ACT phản ánh chính xác hơn và nhanh hơn aPTT
- Không có mỗi liên hệ giữa aPTT kéo dài và tăng tuổi thọ màng
- Chúng tôi nhắm mục tiêu aPTT là 45 giây hoặc aPTTr 1,5 lần bình thường. Nên giảm liều heparin ở những bệnh nhân bị đông máu nội mạch lan tỏa hoặc giảm tiểu cầu.
| Chỉnh liều Heparin UFH theo rAPTT(Bộ Y Tế) | |
|---|---|
| rAPTT (bệnh/chứng) |
Điều chỉnh |
| < 1.2 | Bolus 80 UI/kg, sau đó ↑ 4 UI/kg/giờ |
| 1.2 - 1.5 | Bolus 40 UI/kg, sau đó ↑ 2 UI/kg/giờ |
| 1.5 - 2.5 | Không thay đổi liều |
| 2.5 - 3.0 | ↓ 2 UI/kg/giờ |
| > 3.0 | Ngưng truyền 1 giờ, sau đó ↓ 3 UI/kg/giờ |
Một hướng dẫn khác.
| Chỉnh liều Heparin UFH theo APTT(theo Raschke) | |
|---|---|
| APTT (giây) |
Điều chỉnh |
| < 35 | Bolus 80 UI/kg, sau đó ↑ 4 UI/kg/giờ |
| 35 - 45 | Bolus 40 UI/kg, sau đó ↑ 2 UI/kg/giờ |
| 46 - 70 | Không thay đổi liều |
| 71 - 90 | ↓ 2 UI/kg/giờ |
| > 90 | Ngưng truyền 1 giờ, sau đó ↓ 3 UI/kg/giờ |
Một hướng dẫn khác (Bệnh viện Bạch Mai):
| Chỉnh liều Heparin UFH theo aPTT sau màng | ||
|---|---|---|
| aPTT (giây) |
Heparin Bolus (UI) |
Điều chỉnh tốc độ truyền Heparin |
| >150 | - |
|
| >100 | - |
|
| 80-100 | - |
|
| 60-80 | - |
|
| 45-60 | - |
|
| 40-45 | 1.000 UI |
|
| 30-40 | 2.000 UI |
|
| < 30 | 5.000 UI |
|
Một hướng dẫn khác (Bệnh viện Chợ Rẫy):
| Chỉnh liều Heparin UFH theo ACT hoặc aPTT(Bệnh viện Chợ Rẫy) | ||||
|---|---|---|---|---|
| ACT (giây) | aPTT (giây) | Bolus | Ngưng | Liều (UI/giờ) |
| < 140 | < 35 | 1.000 | - | ↑ 200 |
| 140-179 | 35-45 | 500 | - | ↑ 100 |
| 180-200 | 45-60 | - | - | - |
| 201-240 | 60-75 | - | - | ↓100 |
| >240 | >75 | - | 60 phút | ↓200 |
Các phác đồ có thể thay đổi tùy trung tâm lọc máu.
Hướng dẫn của Uptodate:
- Liều tải: 500 - 1000 UI
- Duy trì: 500 UI/h
- Điều chỉnh để tỷ lệ APTT đạt 1.5 lần so với chứng, APTT khoảng 45 giây. (Davenport 2020; Tsujimoto 2020).
- Hiệu quả chống đông trong thời gian ngắn
- Thời gian bán thải"half life" ngắn: 1 - 2 giờ (0.5 - 3 giờ)
- Chất đối kháng: Protamine
- Tác dụng 1000 lần Antithrombin và ức chế Xa và Trombin IIa
- TLPT 5 - 30 DKa
- Chuyển hóa ở gan, bài tiết qua thận
- Có nhiều kinh nghiệm sử dụng
- Sử dụng phổ biến
- Giá rẻ
- Theo dõi đơn giản (aPTT hoặc ACT)
- Lựa chọn phù hợp nếu cần kháng đông toàn thân
- Nguy cơ chảy máu: từ tại chỗ đến toàn thân
- Không thể dự đoán thời gian bán thải khi có suy thận, suy gan nặng
- Khó dự đoán tác dụng chống đông nếu Antithrombin thấp, gắn không đặc hiệu vào 1 số protein và thuốc
- Gây giảm tiểu cầu: HIT type II 2.6% sau 5 ngày sử dụng
- Khi biến chứng HIT typ II, dễ bị đông máu tuần hoàn ngoài cơ thể
- Phụ thuộc Antithrombin III
- Hiệu quả kéo dài thời gian sống của quả lọc thay đổi (trung bình 20 - 24 giờ)
- aPTT không đáng tin cậy trong tiên đoán chảy máu.
- Gặp ở 1/2 bệnh nhân bị giảm tiểu cầu type II.
- Xuất hiện sau dùng Heparin 4 - 10 ngày
- Tiểu cầu giảm > 50%
- Phải dừng Heparin
- PT % thấp, INR cao (> 2.0)
- aPTT > 60 giây
- Giảm tiểu cầu nặng < 50 .000 /mm3
- Chảy máu đang tiếp diễn
- Nguy cơ chảy máu cao: chấn thương sọ não, vừa phẫu thuật (trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật lớn),.
- HIT
Tỷ lệ biến chứng liên quan đến Heparin từ 5 - 30 % (Morabito. Clin J Am Soc Nephrol, 2014).
- Xuất huyết (13.9% theo nghiên cứu tại Việt Nam 2012)
- Giảm tiểu cầu do Heparin (12.8% theo nghiên cứu tại Việt Nam 2012)
- Đề kháng Heparin
- Tăng Triglycerid máu, loãng xương,..