Viêm phổi bệnh viện/ LQ thở máy
Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Chia sẻ
GIỚI THIỆU
Thảo luận chi tiết: về viêm phổi bệnh viện.
CHẨN ĐOÁN VP BỆNH VIỆN
- Xuất hiện sau 48h nhập viện, tổn thương dạng thâm nhiễm mới, tồn tại dai dẳn hoặc thâm nhiễm tiến triển trên x quang phổi và ít nhất 2 tiêu chuẩn:
+ Đờm hoặc dịch phế nang có mủ, đặc và số lượng nhiều
+ Sốt > 38 độ C hoặc < 35,5 độ C
+ BC > 10.000/ml hoặc < 1500/ml
+ Giảm Oxy hóa máu: giảm SpO2 hoặc PaO2/FiO2
TIÊU CHUẨN VPBV NẶNG
khi có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn:
+ X quang phổi: hình mở thâm nhiễm tiến tiến, viêm phổi thùy hay tạo áp xe.
+ SHH(cần TKNT hay thở với FiO2 > 35% để duy trì SpO2 > 90mmHg)
+ HA tâm thu < 90 mmHg hoặc HA tâm trương < 60 mmHg
+ Cần điều trị vận mạch > 4 giờ
+ Nước tiểu < 20ml/giờ hay < 80 ml/4 giờ
+ Suy thận cấp cần lọc máu
NGUYÊN NHÂN
- VPBV sớm (<5 ngày): tụ cầu nhạy methicillin, streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae.
- VPBV muộn (≥ 5 ngày) hoặc đã dùng KS trước đó: MRSA, P.aeruginosa, A.baumannii, Enterobacteriacea, trực khuẩn gram âm sinh ESBL,..
- Nhiễm nấm: cơ địa SGMD, sử dụng KS dài ngày.
| Vi sinh vật | YTNC |
|---|---|
| H.influenzae, Moraxalla catarrhalis, S. pneumoniae | COPD, VPLQTM đợt sớm(< 5 ngày sau khi được thở máy) |
| P. aeruginosa, A. baumannii | Điều trị bằng Corticoid, SDD, giản phế quản, xơ nang phổi, VPLQTM muộn, dùng kháng sinh trước đó |
| Tụ cầu | Hôn mê, chấn thương sọ não, phẫu thuật TK, ĐTĐ, suy thận mạn, cúm |
| Vi khuẩn kỵ khí | Hít phải |
| Legionella | Hóa trị liệu, điều trị Corticoid, bệnh ác tính, suy thận, giảm BC, lây nhiễm từ hệ thống nước BV |
| Aspergillus |
Điều trị bằng Corticoid, thuốc độc tế bào, COPD |
| Candida albicans | SGMD, thuốc độc tế bào, sử dụng Corticoid, KS phổ rộng dài ngày, có lưu các ống thông mạch máu dài ngày,.. |
| Influenza |
Mùa đông, SGMD, bệnh lý mạn tiềm ẩn, sống ở nơi có dịch cúm lưu hành,.. |
| Virus hợp bào hô hấp | SGMD, bệnh tim hoặc phổi mạn tính |
ĐIỀU TRỊ
1. VPBV NHẸ-TB KHÔNG CÓ YTNC NHIỄM VK ĐA KHÁNG
tụ cầu nhạy methicillin, streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, gram âm đường ruột nhạy KS
- C3(ceftriaxone, ceftazidim)/ C4(cefepim)/ Amicillin-sulbactam/ Ertapenem
+ Quinolon(levo, moxi)/ Macrolide
+/- Clidamycin/ metronidazole
2. VPBV KHỞI PHÁT MUỘN, NẶNG, CÓ YTNC NHIỄM ĐA KHÁNG
Các YTNC nhiễm đa kháng thuốc
+ Từng nhập viện > 2 ngày trong 90 ngày gần đây
+ Nằm điều trị ở các cơ sở chăm sóc dài ngày
+ Lọc máu chu kỳ trong vòng 30 ngày
+ Đang điều trị tiêm truyền tại nhà
+ Có người thân trong gia đình nhiễm VK đa kháng
+ Điều trị KS trong vòng 90 ngày gần đây
+ Đang nằm viện > 5 ngày (không nhất thiết ICU)
+ Đang điều trị tại BV hoặc môi trường khác có lưu hành VK có tính đề kháng cao
+ SGMD hoặc đang dùng thuốc gây SGMD
Điều trị tập trung vào các tác nhân: MRSA, P.aeruginosa, A. Baumannii, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Stenotrophonas, Burkholderia cepacia.
Lựa chọn nhóm A kết hợp B, cân nhắc C, D (nếu ESBL: carbapenem + fluoroquinolon)
NHÓM A
- Kháng P.aeruginosa(trực khuẩn mủ xanh): Cefepim, ceftazidim, imipenem, meropenem
- Ức chế betalactamase: Piperacillin/tazobactam
NHÓM B
- Kháng P.aeruginosa: Ciprofloxacin, Levofloxacin
- Amyglycosid: amikacin, gentamycin, tobramycin
NHÓM C: nếu nghi ngờ nhiễm tụ cầu kháng methicillin MRSA
- Vancomycin
- Linezolid
- Teicoplanin
NHÓM D: nếu nghi ngờ nhiễm nấm( sử dụng KS phổ rộng > 7 ngày hoặc cơ địa SGMD)
- Fluconazol, amphotericin B, Caspofungin
Nếu VPLQTM muộn, đã được khẳng định hoặc có nguy cơ nhiễm VK Gram âm đa kháng: Colistin kết hợp Carbapenem, Fluoroquinolon, rifampicin,..
Tóm tắc sử dụng KS cho VK kháng thuốc
➠ A.baumannii: Colistin, kết hợp Tigecyline và Rifampicin làm tăng hoạt tính chống lại Acinetobacter.
➠ Kháng P.aeruginosa(trực khuẩn mủ xanh): Cefepim, ceftazidim, imipenem, meropenem, Ciprofloxacin, Levofloxacin
➠ Enterobacteriacea sinh ESBL: carbapenem, cefoperazone/sulbactam, Piperacillin/tazobactam
➠ Klebsiella/Enterobacter, Acinobacter, S.maltophilia kháng Carbapenem: Tigecyline (liều cao).
➠ Enterobacteriacea(chủ yếu là K.pneumoniae) sản xuất KPC tăng tỷ lệ tử vong: Tigecyline+Colistin+Carbapenem
➠ Fosfomycin có hoạt tính chống Enterobacteriacea sinh ESBL bao gồm K.pneumoniase kháng Carbapenem và có tác dụng hiệp đồng với nhiều KS chống P.aeruginosa, Acinetibacter và Enterobacteriacea: Liều Fosfomycin 2-4g x 4 lần/ ngày.
➠ MRSA(Staphylococcus aureus kháng methicillin)
+ Điều trị với Vancomycin khi MIC vancomycin < 1μg/mL
+ Teicoplanin thay thế cho Vancomycin khi MIC vancomycin > 1 μg/mL
+ Linezolid thấm tốt vào DNT trong điều trị NT thần kinh do VK gram dương
+ Tigecycline hoạt tính tốt trên Gram âm và Gram dương bao gồm MRSA và MRSA kháng Vancomycin. Vì thường gây tắc mạch nên khuyến cáo truyền qua TMTT
+ Ceftaroline fosafamil, cephalosporin phổ rộng có hiệu quả đối với Gram dương kháng thuốc như MRSA, streptococcus peneumoniae kháng penicillin.
THEO DÕI
- Điều trị KS theo kinh nghiệm, đánh giá lại sau 48-72 giờ, hay tới khi có kết quả nuôi cấy vi sinh
- Liệu trình KS phải xem xét tại các thời điểm: 3-5-7 ngày điều trị. Đáp ứng tốt : điểm CPIS giảm, cải thiện tốt, tăng tỷ lệ PaO2/FiO2, BC giảm, Procalcitonin giảm, đàm mủ giảm, tổn thương trên phim X quang cải thiện
- Triệu chứng cải thiện nhanh, kết quả nuôi cấy vi sinh âm tính: xem xét ngừng hoặc rút ngắn liệu trình kháng sinh
- Có kết quả cấy máu xác định được vi khuẩn gây bệnh và lâm sàng có cải thiện: điều trị theo KSĐ và xem xét làm lại XN vi sinh để đánh giá bằng chứng hiệu quả điều trị.
+ Không có dấu hiệu cải thiện: lại trừ các biến chứng( áp xe, tràn mủ màng phổi,..) và các nguyên nhân khác kể cả nhiễm trùng và không nhiễm trùng. Đánh giá lại độ phủ của KS, nồng độ KS, làm lại xét nghiệm vi sinh nếu cần.
+ KS phun khí dung trong trường hợp nhiễm VK đa kháng không đáp ứng với tiêm tĩnh mạch
HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG KHÁNG SINH
| Loại kháng sinh | Cách sử dụng |
|---|---|
| Ceftriaxon | 2-4g/ngày, dùng 1-2 lần/ngày |
| Cefepim | 1-2g/12h, max 6g/ngày. NK đe dọa tính mạng 2g/8-12h TTM |
| Ceftazidim | 1-2g/8-12h |
| Ampicilin/Sulbactam | 1,5-3g/6h, TTM |
| Ertapenem | 1g x 1 lần/ngày, TTM trong 3-4h |
| Imipenem | 0,5/6h hoặc 1g/8h, max 4g/ngày, TTM trong 3-4h |
| Meropenem | 1g/8h, max 2g/8h, TTM |
| Piperacilin/tazobactam | 4,5g/8h, TTM |
| Levofloxacin | 750-1000mg/ngày, TTM |
| Moxifloxacin | 400mg/ngày, TTM |
| Ciprofloxacin | 400mg x 2-3 lần/ngày,max 1200mg/ngày, TTM |
| Amikacin | 16-24mg/kg x 1 lần/ngày TTM |
| Tobramycin | 4-7mg/kg x 1 lần/ngày TTM |
| Gentamycin | 4-7mg/kg x 1 lần/ngày TTM |
| Linezolid | 600mg x 2 lần/ngày, uống hoặc TTM |
| Colistin | Liều nạp, duy trì phụ thuộc cân nặng và mức lọc cầu thận. hoặc liều nạp 9 MUI, liều duy trì 9MUI/ ngày chia 3 lần và chỉnh liều theo ClCr |
| Teicoplanin | Khởi đầu: 400mg/12 x 3 liều đầu, duy trì: 400mg/24h, TTM trong 30ph |
| Vancomycin | 1g/12h. Nhiễm khuẩn nặng có thể 1,5g/12h trên BN ClCr ≥ 90 ml/ph, C đáy từ 10-20μg/mL |
| Fluconazol | Liều đầu: 400mg/ngày(hoặc 800mg[12mg/kg]), sau đó 200mg/ngày (hoặc 400mg[6mg/kg]/ ngày), TTM hoặc uống |
| Itraconazol | 200mg/12h x 4 liều, TTM, sau đó 200mg/ngày x 12 ngày, TTM trong 1 giờ. |
| Amphotericin B(dạng desixycholate) | Liều đầu 0,1-0,3mg/kg/ngày, tăng liều 5-10mg/ngày tới liều 0,5-1mg/kg/ngày. TTM |
| Caspofungin | Liều nạp 70mg, sau đó 50mg/ngày, TTM chậm khoảng 1 giờ. |