Rivaroxaban (Xarelto)
Thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOAC), ức chế yếu tố Xa Chia sẻ
GIỚI THIỆU
Hàm lượng:
- Dạng hỗn dịch hoàn nguyên, uống: 1mg/mL (155mL)
- Dạng viên: 2.5 mg; 10 mg; 15 mg; 20 mg
Cảnh báo trong đóng hộp ở Mỹ(US)
- Việc ngừng sớm bất kỳ thuốc chống đông máu đường uống nào, kể cả rivaroxaban, sẽ làm tăng nguy cơ xảy ra các biến cố huyết khối.
- Nếu ngừng sử dụng thuốc chống đông máu bằng rivaroxaban vì một lý do khác ngoài chảy máu bệnh lý hoặc do hoàn thành một đợt điều trị, hãy xem xét sử dụng thuốc chống đông máu khác.
- Tụ máu ngoài màng cứng hoặc tủy sống đã xảy ra ở những bệnh nhân được điều trị bằng rivaroxaban đang được gây tê trục thần kinh hoặc đang được chọc dò tủy sống. Những khối máu tụ này có thể dẫn đến liệt lâu dài hoặc vĩnh viễn. Hãy xem xét những rủi ro này khi lên lịch cho bệnh nhân thực hiện các thủ thuật cột sống. Các yếu tố có thể làm tăng nguy cơ phát triển khối máu tụ ngoài màng cứng hoặc tủy sống ở những bệnh nhân này bao gồm việc sử dụng ống thông ngoài màng cứng; sử dụng đồng thời các loại thuốc khác ảnh hưởng đến cầm máu, chẳng hạn như thuốc chống viêm không steroid (NSAID), thuốc ức chế tiểu cầu hoặc thuốc chống đông máu khác; tiền sử chấn thương hoặc chọc dò màng cứng hoặc tủy sống lặp đi lặp lại; hoặc có tiền sử biến dạng cột sống hoặc phẫu thuật cột sống. Thời điểm tối ưu giữa việc sử dụng rivaroxaban và các thủ thuật trục thần kinh vẫn chưa được biết.
- Theo dõi bệnh nhân thường xuyên để phát hiện các dấu hiệu và triệu chứng suy giảm thần kinh. Nếu ghi nhận tổn thương thần kinh, cần phải điều trị khẩn cấp.
- Xem xét lợi ích và rủi ro trước khi can thiệp trục thần kinh ở những bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông máu hoặc sẽ dùng thuốc chống đông máu để điều trị dự phòng huyết khối.
Rung nhĩ / cuồng nhĩ (cuồng nhĩ là cách sử dụng ngoài nhãn): Dùng để giảm nguy cơ đột quỵ và thuyên tắc hệ thống ở bệnh nhân rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ và không có tiền sử hẹp van hai lá từ trung bình đến nặng hoặc thay van cơ học (Xem thêm: Chống đông đường uống không kháng vitamin K[NOAC] - Rung nhĩ).
- Uống: 20 mg mỗi ngày một lần với bữa ăn tối.
- Uống: 15 mg mỗi ngày một lần cùng với thức ăn; điều trị bằng phác đồ chống huyết khối thích hợp bao gồm clopidogrel (thuốc ức chế P2Y12 được ưu tiên trong tình huống này) có hoặc không có aspirin, tùy thuộc vào nguy cơ huyết khối và chảy máu, và thời gian kể từ khi can thiệp mạch vành qua da (PCI) (Xem thêm: Chống kết tập tiểu cầu - can thiệp mạch vành thì đầu). Khuyến cáo ngừng dùng aspirin từ 1 đến 4 tuần sau PCI và tiếp tục dùng rivaroxaban và clopidogrel.
Hội chứng mạch vành cấp tính (sau khi ổn định với quản lý ban đầu)
Là thuốc bổ sung cho clopidogrel (không phải prasugrel hoặc ticagrelor) và aspirin ở những bệnh nhân không có nguy cơ chảy máu cao và không cần điều trị thuốc chống đông máu mãn tính cho chỉ định khác; Ưu tiên của bệnh nhân cũng nên được xem xét vì nguy cơ chảy máu cao hơn khi thêm rivaroxaban vào liệu pháp kháng tiểu cầu kép.
- Uống: 2,5 mg hai lần mỗi ngày; dùng kết hợp với aspirin liều thấp và clopidogrel; tiếp tục dùng rivaroxaban trong ~1 năm.
Có thể cân nhắc sử dụng ở những bệnh nhân có nguy cơ cao mắc các biến cố tim mạch và nguy cơ chảy máu thấp nếu không cần điều trị chống đông hoặc điều trị kháng kết tập tiểu cầu kép cho chỉ định khác).
- Uống: 2,5 mg hai lần mỗi ngày; dùng kết hợp với aspirin liều thấp hàng ngày.
Để điều trị giảm tiểu cầu cấp tính do heparin(HIT), hoặc là liệu pháp ban đầu ở những bệnh nhân chọn lọc có huyết động ổn định hoặc sau khi điều trị ban đầu bằng thuốc chống đông máu không phải heparin qua đường tiêm. Một số chuyên gia khuyên nên tránh sử dụng thuốc chống đông máu đường uống trực tiếp(DOAC) làm liệu pháp ban đầu trong bối cảnh huyết khối đe dọa tính mạng hoặc đe dọa chi hoặc ở những bệnh nhân không ổn định về mặt lâm sàng khác.
HIT có hoặc không có huyết khối:
- Uống: 15 mg hai lần mỗi ngày với thức ăn(bữa ăn) trong 21 ngày hoặc cho đến khi phục hồi số lượng tiểu cầu, tùy theo thời gian nào dài hơn, tiếp theo là 20 mg mỗi ngày một lần với thức ăn.
- Lưu ý: Nếu ban đầu được điều trị bằng thuốc chống đông máu không chứa heparin qua đường tiêm, có thể chuyển sang liều 20 mg mỗi ngày một lần sau khi số lượng tiểu cầu phục hồi. Tuy nhiên, nếu dùng thuốc chống đông máu không phải heparin qua đường tiêm trong thời gian <21 ngày, hãy chuyển sang liều 15 mg hai lần mỗi ngày; sau đó, sau tổng cộng 21 ngày dùng thuốc chống đông không dùng heparin, giảm xuống 20 mg một lần mỗi ngày.
- HIT không có huyết khối: Thông thường, 4 tuần đến 3 tháng. Ngoài ra, có thể ngừng thuốc chống đông máu sau khi phục hồi số lượng tiểu cầu, có thể dẫn đến thời gian điều trị ngắn hơn.
- HIT có huyết khối: Thông thường, từ 3 đến 6 tháng.
Điều trị:
Sau nhồi máu cơ tim: Khi sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu kết hợp với thuốc chống đông máu, việc lựa chọn và thời gian điều trị bằng thuốc kháng kết tập tiểu cầu cho bệnh nhồi máu cơ tim (MI) có thể khác nhau; cân nhắc nguy cơ chảy máu và biến cố huyết khối khi lựa chọn kết hợp liệu pháp chống huyết khối.
- Uống: 20 mg một lần mỗi ngày trong ~3 tháng ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp hoặc ≥ 3 đến 6 tháng ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim ở xa. Thời gian có thể thay đổi dựa trên hình ảnh theo dõi (ví dụ: đánh giá độ phân giải huyết khối và chức năng [LV] thất trái) và việc ra quyết định chung; điều trị vô thời hạn có thể được xem xét nếu chức năng LV không cải thiện (ví dụ, giảm chức năng tâm thu, bất động hoặc rối loạn vận động vùng mỏm dai dẳng) hoặc ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ huyết khối đang diễn ra khác.
- Uống: 20 mg mỗi ngày một lần trong ≥ 3 đến 6 tháng; thời gian có thể thay đổi dựa trên hình ảnh theo dõi (ví dụ: đánh giá độ phân giải huyết khối và chức năng LV) và việc ra quyết định chung; điều trị vô thời hạn có thể được xem xét ngay cả sau khi giải quyết huyết khối nếu chức năng LV không cải thiện (ví dụ, giảm chức năng tâm thu, bất động hoặc rối loạn vận động vùng mỏm dai dẳng) hoặc ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ huyết khối đang diễn ra khác.
- Có thể sử dụng cho những bệnh nhân có nguy cơ cao (ví dụ phân suất tống máu <40% và/hoặc vận động bất thường của thành trước mỏm) để ngăn ngừa huyết khối LV. Khi sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu kết hợp với thuốc chống đông máu, việc lựa chọn và thời gian điều trị kháng kết tập tiểu cầu cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim có thể khác nhau; cân nhắc nguy cơ chảy máu và biến cố huyết khối khi lựa chọn kết hợp liệu pháp chống huyết khối.
- Uống: 20 mg mỗi ngày một lần trong 1 đến 3 tháng; thời gian có thể thay đổi dựa trên hình ảnh theo dõi (ví dụ: đánh giá chức năng LV) và việc ra quyết định chung.
Có thể cân nhắc sử dụng ở những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu thấp và có nguy cơ cao mắc các biến cố huyết khối mạch máu lớn, bao gồm cả sau khi tái thông mạch máu chi dưới gần đây. Khi bắt đầu sau khi tái thông mạch máu chi dưới, hãy bắt đầu khi cầm máu đã đạt được. Không sử dụng nếu có kế hoạch điều trị kháng kết tập tiểu cầu kép hoặc điều trị chống đông máu là cần thiết cho một chỉ định khác.
- Uống: 2,5 mg hai lần mỗi ngày; dùng kết hợp với aspirin liều thấp hàng ngày.
Xem xét thay thế fondaparinux để sử dụng ở những bệnh nhân có nguy cơ cao bị huyết khối tắc mạch hoặc huyết khối tĩnh mạch nông tái phát:
- Uống: 10 mg mỗi ngày một lần trong 45 ngày.
Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu và/hoặc thuyên tắc phổi:
Có thể được sử dụng ở những bệnh nhân bị ung thư đang hoạt động (ví dụ như bệnh di căn, đang hóa trị); tuy nhiên, tránh sử dụng ở bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa trên do tăng nguy cơ chảy máu.
- Uống: 15 mg hai lần mỗi ngày với thức ăn(bữa ăn) trong 21 ngày, sau đó là 20 mg mỗi ngày một lần với thức ăn.
- Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch có yếu tố kích phát: 3 tháng (với điều kiện là yếu tố nguy cơ[kích phát] gây nên không còn nữa).
- Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch vô căn(không rõ yếu tố kích phát) hoặc thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch khởi phát với yếu tố nguy cơ dai dẳng: ≥ 3 tháng tùy thuộc vào nguy cơ tái phát và chảy máu do huyết khối tĩnh mạch (VTE ) .
Chống đông máu vô thời hạn (giảm liều để dự phòng tái phát huyết khối tĩnh mạch):
Dành cho những bệnh nhân có nguy cơ cao mắc VTE tái phát sau ≥ 6 tháng điều trị chống đông. Phác đồ giảm cường độ này không được khuyến cáo nếu có chỉ định chống đông hoàn toàn vô thời hạn:
- Uống: 10 mg mỗi ngày một lần.
Phòng ngừa thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch:
Bệnh nhân mắc bệnh cấp tính:
- Uống: 10 mg mỗi ngày một lần trong tổng thời gian từ 31 đến 39 ngày (bao gồm cả thời gian nằm viện và sau xuất viện). Một số chuyên gia thích sử dụng LMWH như điều trị dự phòng trong thời gian nhập viện cấp tính và đề nghị không nên kéo dài điều trị dự phòng thường quy sau khi xuất viện. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân mắc bệnh vi-rút Corona có nguy cơ cao 2019 (Covid-19) đã xuất viện, một số chuyên gia sẽ xem xét điều trị dự phòng kéo dài tổng cộng từ 31 đến 39 ngày.
Ưu tiên đi lại sớm khi khả thi, nhưng điều trị dự phòng bằng thuốc có thể được xem xét cho những bệnh nhân có nguy cơ cao hơn thông thường (ví dụ: tiền sử huyết khối tĩnh mạch, hạn chế vận động hoặc trải qua phẫu thuật có nguy cơ cao như sửa chữa gân Achilles, gãy xương đùi, mâm chày gãy xương hoặc sửa chữa dây chằng đầu gối).
- Uống: 10 mg một lần mỗi ngày bắt đầu ≥ 6 đến 10 giờ sau phẫu thuật; tiếp tục trong thời gian bất động.
- Uống: 10 mg mỗi ngày một lần bắt đầu ≥ 6 đến 10 giờ sau phẫu thuật hoặc khi cầm máu được thiết lập.
- Thời gian: Thời gian điều trị dự phòng tối ưu chưa được biết nhưng thường được dùng trong tối thiểu 10 đến 14 ngày và có thể kéo dài đến 35 ngày; một số chuyên gia đề xuất khoảng thời gian ở mức thấp hơn (10 đến 14 ngày) đối với phẫu thuật thay khớp gối toàn phần (TKA) hoặc ở mức cao hơn (30 ngày) đối với phẫu thuật thay khớp háng toàn phần (THA).
- Lưu ý: Ở những bệnh nhân được lựa chọn cẩn thận có nguy cơ VTE thấp đang trải qua THA hoặc TKA chọn lọc một bên, một phương pháp dự phòng thay thế là dùng rivaroxaban 10 mg một lần mỗi ngày trong 5 ngày sau đó chuyển sang dùng aspirin thêm 30 ngày đối với THA hoặc 9 ngày đối với TKA.
- Chuyển từ heparin trọng lượng phân tử thấp (Heparin LMW) hoặc fondaparinux (liều điều trị) sang rivaroxaban: Ngừng thuốc chống đông máu đường tiêm và bắt đầu dùng rivaroxaban trong vòng 2 giờ trước khi dự kiến dùng liều thuốc chống đông máu đường tiêm tiếp theo.
- Chuyển từ truyền liên tục heparin không phân đoạn(Heparin UF) sang rivaroxaban: Bắt đầu dùng rivaroxaban khi ngừng truyền heparin không phân đoạn.
- Chuyển từ warfarin sang rivaroxaban: Ngừng warfarin và bắt đầu dùng rivaroxaban khi INR < 3 (hướng dẫn sử dụng ở Hoa Kỳ) hoặc ≤ 2,5 (hướng dẫn sử dụng ở Canada).
- Chuyển từ rivaroxaban sang thuốc chống đông máu đường tiêm: Bắt đầu dùng thuốc chống đông đường tiêm khi liều rivaroxaban tiếp theo được lên lịch sử dụng.
- Chuyển từ rivaroxaban sang warfarin:Rivaroxaban có thể làm tăng INR, làm phức tạp việc giải thích nếu dùng chung warfarin. Để giảm thiểu nhiễu, hãy kiểm tra INR gần cuối khoảng thời gian dùng thuốc rivaroxaban. Một số chuyên gia đề nghị dùng rivaroxaban đồng thời với warfarin cho đến khi INR nằm trong khoảng điều trị. Một giải pháp thay thế là ngừng rivaroxaban, sau đó bắt đầu warfarin trong cùng ngày và bắc cầu bằng thuốc chống đông đường tiêm cho đến khi INR nằm trong phạm vi điều trị.
- Bắt đầu DOAC mới khi liều DOAC tiếp theo được lên lịch sử dụng.
Lưu ý: Các thử nghiệm lâm sàng đánh giá tính an toàn và hiệu quả đã sử dụng công thức Cockcroft-Gault với trọng lượng cơ thể thực tế (phạm vi cân nặng của bệnh nhân tham gia thử nghiệm lâm sàng: 33 đến 209 kg). Theo dõi sự xấu đi của chức năng thận. Ngừng sử dụng ở những bệnh nhân bị suy thận cấp.
- CrCl > 50 mL/phút: Không cần điều chỉnh liều.
- CrCl 15 đến 50 mL/phút: 15 mg mỗi ngày một lần vào bữa tối. Bệnh nhân có CrCl < 30 mL/phút bị loại khỏi thử nghiệm lâm sàng.
- CrCl < 15 mL/phút: Tránh sử dụng; apixaban hoặc warfarin được ưu tiên hơn. Bệnh nhân có CrCl < 15 mL/phút bị loại khỏi thử nghiệm lâm sàng; hiện tại không có dữ liệu lâm sàng nào khác hỗ trợ việc sử dụng cho nhóm đối tượng này. Hướng dẫn sử dụng(nhãn) của nhà sản xuất Hoa Kỳ khuyến nghị dùng 15 mg một lần mỗi ngày cho nhóm đối tượng này dựa trên nghiên cứu dược động học liều duy nhất (10 mg) không đánh giá kết quả lâm sàng.
- Chạy thận nhân tạo, ngắt quãng (3 lần mỗi tuần): Không lọc máu: Tránh sử dụng. Dữ liệu có sẵn hạn chế và xung đột.
- Lọc màng bụng: Tránh sử dụng.
- CrCl > 50 mL/phút: Không cần điều chỉnh liều.
- CrCl 30 đến 50 mL/phút: 10 mg một lần mỗi ngày dùng với thức ăn(bữa ăn) kết hợp với clopidogrel (thuốc ức chế P2Y12 được ưu tiên) được đề xuất dựa trên thiết kế thử nghiệm PIONEER AF-PCI. Lưu ý: Trong nghiên cứu PIONEER AF-PCI, một số lượng tương đối nhỏ bệnh nhân cần giảm liều này. Sau khi hoàn thành chế độ điều trị bằng rivaroxaban và clopidogrel này, bệnh nhân nên được chuyển sang liều rivaroxaban được khuyến nghị cho bệnh rung nhĩ.
- CrCl < 30 mL/phút: Tránh sử dụng. Những bệnh nhân này đã bị loại khỏi thử nghiệm lâm sàng vì chỉ định này.
- Chạy thận nhân tạo, ngắt quãng (3 lần mỗi tuần): Không lọc máu: Tránh sử dụng.
- Lọc màng bụng: Tránh sử dụng.
- CrCl ≥ 30 mL/phút: Không cần điều chỉnh liều.
- CrCl < 30 mL/phút: Tránh sử dụng; những bệnh nhân này đã bị loại khỏi thử nghiệm lâm sàng đối với chỉ định này.
- Chạy thận nhân tạo, ngắt quãng (3 lần mỗi tuần): Không lọc máu: Tránh sử dụng.
- Lọc màng bụng: Tránh sử dụng.
- CrCl ≥ 15 mL/phút: Không cần điều chỉnh liều lượng; sử dụng thận trọng trong trường hợp suy giảm nghiêm trọng.
- CrCl < 15 mL/phút: Tránh sử dụng; bệnh nhân có eGFR <15 mL/phút bị loại khỏi thử nghiệm lâm sàng cho chỉ định này; hiện tại, không có dữ liệu lâm sàng nào khác hỗ trợ việc sử dụng cho nhóm đối tượng này. Nhà sản xuất đưa ra các khuyến nghị trái ngược nhau trong việc ghi hướng dẫn sử dụng(nhãn) ở Hoa Kỳ và Canada. Nhãn của nhà sản xuất Hoa Kỳ không khuyến nghị điều chỉnh liều ở nhóm đối tượng này; tuy nhiên, điều này dựa trên nghiên cứu dược động học liều đơn (10 mg) không đánh giá kết quả lâm sàng. Ngược lại, nhãn của Canada khuyến cáo nên tránh sử dụng.
- Chạy thận nhân tạo, ngắt quãng (3 lần mỗi tuần): Không lọc máu: Tránh sử dụng.
- Lọc màng bụng: Tránh sử dụng.
- Thiếu dữ liệu cụ thể ở bệnh nhân suy thận; vì hầu hết các nghiên cứu sử dụng liều lượng phù hợp với chỉ định rung tâm nhĩ, nên có thể áp dụng các điều chỉnh liều lượng tương tự.
- CrCl ≥ 15 mL/phút: Không cần điều chỉnh liều lượng; sử dụng thận trọng trong trường hợp suy giảm nghiêm trọng.
- CrCl < 15 mL/phút: Tránh sử dụng; bệnh nhân có eGFR <15 mL/phút bị loại khỏi thử nghiệm lâm sàng cho chỉ định này; hiện tại, không có dữ liệu lâm sàng nào khác hỗ trợ việc sử dụng cho nhóm đối tượng này. Nhà sản xuất đưa ra các khuyến nghị trái ngược nhau trong việc ghi nhãn ở Hoa Kỳ và Canada. Nhãn của nhà sản xuất Hoa Kỳ không khuyến nghị điều chỉnh liều ở nhóm đối tượng này; tuy nhiên, điều này dựa trên nghiên cứu dược động học liều đơn (10 mg) không đánh giá kết quả lâm sàng. Ngược lại, nhãn mác của Canada khuyến cáo nên tránh sử dụng.
- Chạy thận nhân tạo, ngắt quãng (3 lần mỗi tuần): Không lọc máu: Tránh sử dụng.
- Lọc màng bụng: Tránh sử dụng.
- CrCl ≥ 30 mL/phút: Không cần điều chỉnh liều.
- CrCl < 30 mL/phút: Tránh sử dụng; Bệnh nhân có CrCl < 30 mL/phút bị loại khỏi thử nghiệm lâm sàng; không có dữ liệu lâm sàng nào khác hỗ trợ việc sử dụng cho nhóm đối tượng này.
- CrCl ≥ 30 mL/phút: Không cần điều chỉnh liều.
- CrCl 15 đến < 30 mL/phút: Tránh sử dụng. Bệnh nhân có CrCl < 30 mL/phút bị loại khỏi thử nghiệm lâm sàng; dữ liệu lâm sàng rất hạn chế có sẵn để hỗ trợ việc sử dụng trong nhóm bệnh nhân này. Ghi nhãn(hướng dẫn sử dụng) của nhà sản xuất khuyến cáo không điều chỉnh liều ở bệnh nhân có CrCl ≥ 15 mL/phút nhưng thừa nhận dữ liệu lâm sàng hạn chế, nồng độ phơi nhiễm tăng và tác dụng dược lực học tăng so với bệnh nhân có chức năng thận bình thường.
- CrCl <15 mL/phút: Tránh sử dụng.
- Chạy thận nhân tạo, ngắt quãng (3 lần mỗi tuần): Không lọc máu: Tránh sử dụng.
- Lọc màng bụng: Tránh sử dụng.
Sử dụng thuốc chống đông máu vô thời hạn(giảm liều để chống tái phát huyết khối tĩnh mạch) HOẶC dự phòng huyết khối tĩnh mạch cho bệnh nhân mắc bệnh cấp tính, phẫu thuật chỉnh hình không nghiêm trọng ở chi dưới, phẫu thuật thay khớp háng toàn phần hoặc khớp gối toàn phần:
- CrCl ≥ 30 mL/phút: Không cần điều chỉnh liều.
- CrCl 15 đến < 30 mL/phút: Tránh sử dụng. Bệnh nhân có CrCl < 30 mL/phút bị loại khỏi thử nghiệm lâm sàng; có rất ít dữ liệu lâm sàng hỗ trợ việc sử dụng ở nhóm đối tượng này. Ghi nhãn của nhà sản xuất khuyến cáo không điều chỉnh liều ở bệnh nhân có CrCl ≥ 15 mL/phút nhưng thừa nhận dữ liệu lâm sàng hạn chế, nồng độ phơi nhiễm tăng và tác dụng dược lực học tăng so với bệnh nhân có chức năng thận bình thường.
- CrCl <15 mL/phút: Tránh sử dụng.
- Chạy thận nhân tạo, ngắt quãng (3 lần mỗi tuần): Không lọc máu: Tránh sử dụng.
- Lọc màng bụng: Tránh sử dụng.
Các thử nghiệm lâm sàng được sử dụng để hỗ trợ các chỉ định được FDA chấp thuận đã loại trừ những bệnh nhân bị suy gan nặng hơn và do đó, nhãn của nhà sản xuất khuyến cáo không nên sử dụng ở những bệnh nhân bị suy gan từ trung bình đến nặng (Child-Pugh B đến C) hoặc bất kỳ bệnh gan nào liên quan đến rối loạn đông máu. Bằng chứng hỗ trợ việc sử dụng trong bệnh suy gan đến từ các nghiên cứu quan sát sau khi đưa thuốc ra thị trường, chủ yếu là ở một trung tâm. Rivaroxaban được chuyển hóa chủ yếu ở gan (~65%). Trong một nghiên cứu dược động học dùng rivaroxaban liều đơn, độ thanh thải toàn bộ cơ thể và độ thanh thải qua thận giảm ở Child-Pugh B, dẫn đến tăng AUC mà không có sự khác biệt đáng kể ở Child-Pugh A so với các đối tượng khỏe mạnh. Rivaroxaban cũng liên kết albumin cao và bệnh nhân có nồng độ albumin huyết thanh thấp có tỷ lệ thuốc tự do cao hơn, điều này có thể làm tăng nguy cơ chảy máu. Không có dữ liệu dược động học ở bệnh nhân suy gan nặng (Child-Pugh C).
Ở những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao hơn, nên xem xét dùng thuốc chống đông đường uống trực tiếp(DOAC), chẳng hạn như apixaban hoặc dabigatran, với thuốc giải độc đã được phê duyệt và/hoặc đặc tính dược động học thuận lợi hơn.
| Rivaroxaban khởi đầu hoặc điều chỉnh liều ở bệnh nhân xơ gan từ trước(a) | |||
|---|---|---|---|
| Chỉ định | Child-Pugh A | Child-Pugh B | Child-Pugh C |
| Rung nhĩ/ Cuồng nhĩ | |||
| Rung nhĩ/ cuồng nhĩ(cuồng nhĩ sử dụng ngoài nhãn) | Không cần chỉnh liều(c) | Sử dụng không được khuyến cáo; việc sử dụng các thuốc chống đông máu trực tiếp bằng đường uống khác có đặc tính dược động học thuận lợi hơn thường được ưu tiên hơn (ví dụ: apixaban, dabigatran). (d) Ngoài ra, không khuyến cáo sử dụng rivaroxaban nếu số lượng tiểu cầu <50.000/mm3 và /hoặc albumin huyết thanh < 3 g/dL. (e) | Không khuyến cáo sử dụng(e) |
| Sau can thiệp mạch vành quan da với đặt stent và rung nhĩ/ cuồng nhĩ | Không cần chỉnh liều(e) | Sử dụng không được khuyến cáo; nói chung, những bệnh nhân mắc bệnh gan đã biết được coi là nặng hoặc có liên quan đến rối loạn đông máu đã bị loại khỏi các thử nghiệm lâm sàng can thiệp mạch vành qua da. (f) | |
| Bệnh mạch vành, ổn định | |||
| Bệnh động mạch vành (hội chứng mạch vành ổn định hoặc cấp tính sau khi ổn định với xử lý ban đầu) | Không cần chỉnh liều(e) | Sử dụng không được khuyến cáo; bệnh nhân mắc bệnh gan đã biết được coi là nặng hoặc có liên quan đến rối loạn đông máu đã bị loại khỏi các thử nghiệm lâm sàng về bệnh động mạch vành. (g) | |
| Giảm tiểu cầu do heparin(HIT) | |||
| Giảm tiểu cầu do heparin có và không có huyết khối | Không cần chỉnh liều(e) | Sử dụng không được khuyến cáo(e) | |
| Bệnh động mạch ngoại biên, ổn định | |||
| Bệnh động mạch ngoại biên, ổn định | Sử dụng không được khuyến cáo; bệnh nhân mắc bệnh gan đã biết có liên quan đến rối loạn đông máu đã bị loại khỏi các thử nghiệm lâm sàng về bệnh động mạch ngoại biên.(h) | ||
| Huyết khối tĩnh mạch nông, có triệu chứng cấp tính | |||
| Huyết khối tĩnh mạch nông, có triệu chứng cấp tính | Sử dụng không được khuyến khích; bệnh nhân mắc bệnh gan nặng đã bị loại khỏi các thử nghiệm lâm sàng về huyết khối tĩnh mạch nông. (i) | ||
| Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch | |||
| Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu và/hoặc tắc mạch phổi(b) | Không cần chỉnh liều(j) | Việc sử dụng các thuốc chống đông máu trực tiếp bằng đường uống khác có đặc tính dược động học thuận lợi hơn ở bệnh nhân suy gan thường được ưu tiên hơn (ví dụ apixaban, dabigatran). (k) Nếu việc sử dụng rivaroxaban được coi là cần thiết thì không cần điều chỉnh liều lượng cụ thể (liều phải tùy theo từng cá nhân); liều lượng sử dụng trong các thử nghiệm lâm sàng thay đổi đáng kể; sử dụng hết sức thận trọng.(i) | Không khuyến cáo sử dụng(m) |
| Dùng thuốc chống đông máu vô thời hạn (giảm liều dùng để dự phòng tái phát huyết khối tĩnh mạch) | Không cần chỉnh liều(e) | Không khuyến cáo sử dụng(e) | |
| Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, sử dụng trong thời gian ngắn (ví dụ, bệnh nhân mắc bệnh cấp tính, phẫu thuật thay khớp háng/ gối) | Sử dụng không được khuyến cáo; bệnh nhân suy gan đã bị loại khỏi các thử nghiệm lâm sàng về điều trị dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch(n) | ||
- (a) Nói chung, không nên sử dụng ở những bệnh nhân có số lượng tiểu cầu <50.000/mm3 , giãn tĩnh mạch thực quản có nguy cơ cao hoặc suy thận nặng (ACG [Simonetto 2020]; Biolato 2022; Vandenberk 2023).
- (b) Phần lớn dữ liệu dựa trên các nghiên cứu ở bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch cửa.
- (c) Vandenberk 2023; Violi 2020.
- (d) Vandenberk 2023.
- (e) Ý kiến chuyên gia.
- (f) Urban 2019; ý kiến chuyên gia.
- (g) Bosch 2017; Eikelboom 2017; Mega 2012.
- (h) Bonaca 2020; Eikelboom 2017.
- (i) Beyer-Westendorf 2017.
- (j) Ballestri 2020; Biolato 2022; Potpara 2015.
- (k) Biolato 2022.
- (l) Ai 2020; Agnelli 2007; Hanafy 2019; Hum 2017; Jarboe 2022; Ilcewicz 2021; Intagliata 2016; Naymagon 2021; ý kiến chuyên gia.
- (m) Biolato 2022; Lamarche 2021.
- (n) Cohen 2013; Kakkar 2008; Lassen 2008; ý kiến chuyên gia.
- Tiến triển sang Child-Pugh A: Không cần chỉnh liều.
- Tiến triển sang Child Pugh B và C: Không khuyến cáo sử dụng.
Chức năng gan xấu đi cấp tính (ví dụ, cần nhập viện):
- Ngừng dùng rivaroxaban ở những bệnh nhân có số lượng tiểu cầu <50.000/mm3 , giãn tĩnh mạch thực quản có nguy cơ cao hoặc suy thận nặng hoặc ở những bệnh nhân tiến triển từ nhóm Child-Pugh B sang C.
- Béo phì độ 1, 2 hoặc 3 (BMI ≥ 30 kg/m2): Không cần điều chỉnh liều lượng. Tham khảo liều dành cho người lớn để biết liều cụ thể theo chỉ định.
- Tham khảo liều lượng dành cho người lớn.
- Tránh điều trị lâu dài bệnh VTE hoặc rung nhĩ; lựa chọn thay thế an toàn hơn được ưa tiên. Việc sử dụng có thể hợp lý trong một số trường hợp nhất định (ví dụ: khi cần dùng liều một lần mỗi ngày để tuân thủ dùng thuốc).
Trẻ em ≥2 tuổi và thanh thiếu niên:
Dạng hỗn dịch, uống:
- 7 đến 7,9 kg: Uống: 1,1 mg/liều mỗi 12 giờ.
- 8 đến 9,9 kg: Uống: 1,6 mg/liều mỗi 12 giờ.
- 10 đến 11,9 kg: Uống: 1,7 mg/liều mỗi 12 giờ.
- 12 đến 19,9 kg: Uống: 2 mg/liều mỗi 12 giờ.
- 20 đến 29,9 kg: Uống: 2,5 mg/liều mỗi 12 giờ.
- 30 đến 49,9 kg: Uống: 7,5 mg/liều mỗi 24 giờ.
- ≥50 kg: Uống: 10 mg/liều mỗi 24 giờ.
Lưu ý: Viên nén Rivaroxaban 2,5 mg không được khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhi; Thiếu dữ liệu về độ an toàn, hiệu quả và dược động học/dược lực học của dạng bào chế này.
- ≥50 kg: Uống: 10 mg/liều mỗi 24 giờ.
Lưu ý: Bắt đầu điều trị sau ít nhất 10 ngày cho ăn bằng miệng. Thời gian điều trị được khuyến cáo là 3 tháng (tối đa 12 tháng khi phù hợp về mặt lâm sàng) trừ khi <2 tuổi mắc VTE liên quan đến ống thông trong đó thời gian điều trị được khuyến nghị là 1 tháng (tối đa 3 tháng khi phù hợp về mặt lâm sàng):
Trẻ sơ sinh, trẻ em và thanh thiếu niên:
Dạng hỗn dịch uống:
- 2,6 đến 2,9 kg: Uống: 0,8 mg/liều mỗi 8 giờ.
- 3 đến 3,9 kg: Uống: 0,9 mg/liều mỗi 8 giờ.
- 4 đến 4,9 kg: Uống: 1,4 mg/liều mỗi 8 giờ.
- 5 đến 6,9 kg: Uống: 1,6 mg/liều mỗi 8 giờ.
- 7 đến 7,9 kg: Uống: 1,8 mg/liều mỗi 8 giờ.
- 8 đến 8,9 kg: Uống: 2,4 mg/liều mỗi 8 giờ.
- 9 đến 9,9 kg: Uống: 2,8 mg/liều mỗi 8 giờ.
- 10 đến 11,9 kg: Uống: 3 mg/liều mỗi 8 giờ.
- 12 đến 29,9 kg: Uống: 5 mg/liều mỗi 12 giờ.
- 30 đến 49,9 kg: Uống: 15 mg/liều mỗi 24 giờ.
- ≥50 kg: Uống: 20 mg/liều mỗi 24 giờ.
- 30 đến 49,9 kg: Uống: 15 mg/liều mỗi 24 giờ.
- ≥50 kg: Uống: 20 mg/liều mỗi 24 giờ.
Lưu ý: Bắt đầu điều trị sau ít nhất 10 ngày cho ăn bằng đường miệng:
Trẻ sơ sinh, trẻ em và thanh thiếu niên:
Dạng hỗn dịch uống:
- 2,6 đến 2,9 kg: Uống: 0,8 mg/liều mỗi 8 giờ.
- 3 đến 3,9 kg: Uống: 0,9 mg/liều mỗi 8 giờ.
- 4 đến 4,9 kg: Uống: 1,4 mg/liều mỗi 8 giờ.
- 5 đến 6,9 kg: Uống: 1,6 mg/liều mỗi 8 giờ.
- 7 đến 7,9 kg: Uống: 1,8 mg/liều mỗi 8 giờ.
- 8 đến 8,9 kg: Uống: 2,4 mg/liều mỗi 8 giờ.
- 9 đến 9,9 kg: Uống: 2,8 mg/liều mỗi 8 giờ.
- 10 đến 11,9 kg: Uống: 3 mg/liều mỗi 8 giờ.
- 12 đến 29,9 kg: Uống: 5 mg/liều mỗi 12 giờ.
- 30 đến 49,9 kg: Uống: 15 mg/liều mỗi 24 giờ.
- ≥50 kg: Uống: 20 mg/liều mỗi 24 giờ.
- 30 đến 49,9 kg: Uống: 15 mg/liều mỗi 24 giờ.
- ≥50 kg: Uống: 20 mg/liều mỗi 24 giờ.
- Chuyển từ heparin không phân đoạn (UFH) bằng cách truyền liên tục sang rivaroxaban: Ngừng truyền và bắt đầu dùng rivaroxaban cùng lúc.
- Chuyển từ warfarin sang rivaroxaban: Ngừng warfarin và bắt đầu dùng rivaroxaban ngay khi INR giảm xuống <2,5.
- Chuyển từ thuốc chống đông máu khác ngoài warfarin sang rivaroxaban (ví dụ: heparin trọng lượng phân tử thấp [LMWH], thuốc chống đông máu đường uống không phải warfarin): Bắt đầu dùng rivaroxaban trong vòng 2 giờ trước liều thuốc chống đông máu theo lịch trình tiếp theo. Ngừng dùng thuốc chống đông máu khác.
- Chuyển từ rivaroxaban sang thuốc chống đông máu với thời gian khởi phát nhanh (uống hoặc tiêm): Bắt đầu dùng thuốc chống đông máu khi dự kiến dùng liều rivaroxaban tiếp theo.
- Chuyển từ rivaroxaban sang warfarin: Bắt đầu dùng warfarin và tiếp tục dùng rivaroxaban trong ≥2 ngày sau liều warfarin đầu tiên. Sau 2 ngày dùng chung, hãy kiểm tra INR trước liều rivaroxaban theo lịch trình tiếp theo. Tiếp tục dùng đồng thời warfarin và rivaroxaban cho đến khi INR ≥2. Lưu ý: Ở người lớn, rivaroxaban đã được chứng minh là làm tăng INR và có thể làm phức tạp việc giải thích khi dùng chung với warfarin; thực hiện theo dõi INR khi rivaroxaban ở nồng độ đáy (Moore 2015). Việc theo dõi INR đáng tin cậy 24 giờ sau liều rivaroxaban cuối cùng.
- Ngừng rivaroxaban ≥24 giờ trước khi làm thủ thuật.
- Quyết định trì hoãn phẫu thuật hoặc thủ thuật cho đến 24 giờ sau liều rivaroxaban cuối cùng phải dựa trên nguy cơ chảy máu tăng lên và tính khẩn cấp của phẫu thuật/thủ thuật.
- Rivaroxaban nên được sử dụng lại ngay khi cầm máu đầy đủ được thiết lập sau phẫu thuật/thủ thuật. Xem xét dùng thuốc chống đông đường tiêm nếu không thể dùng đường uống.
Trẻ em và Thanh thiếu niên (eGFR phải được tính bằng phương trình Schwartz đã sửa đổi khi sử dụng phương pháp hiệu chuẩn khối phổ pha loãng đồng vị (IDMS) để đo SCr):
- eGFR 50 đến 80 mL/phút/1,73m2 : Không cần điều chỉnh liều lượng.
- eGFR <50 mL/phút/1,73 m2: Tránh sử dụng (dữ liệu rất hạn chế có sẵn ở nhóm đối tượng này).
- Trẻ sơ sinh, trẻ em và thanh thiếu niên: Không nên sử dụng dựa trên khuyến nghị của người lớn;
- Thiếu dữ liệu về việc sử dụng ở bệnh nhi (Dager 2018).
- Không có sự điều chỉnh liều lượng dành riêng cho trẻ em được cung cấp trên nhãn(hướng dẫn sử dụng) của nhà sản xuất (không có dữ liệu lâm sàng).
- Tránh sử dụng ở những bệnh nhân mắc bệnh gan liên quan đến rối loạn đông máu dẫn đến nguy cơ chảy máu trên lâm sàng hoặc alanine aminotransferase >5 x ULN(giới hạn trên bình thường) hoặc tổng bilirubin >2 x ULN với bilirubin trực tiếp >20% tổng số; những bệnh nhân này đã bị loại khỏi thử nghiệm lâm sàng nhi khoa.
- Quá mẫn cảm nghiêm trọng với rivaroxaban hoặc bất kỳ thành phần nào của công thức; chảy máu bệnh lý đang hoạt động.
- HDSD ở Canada: Chống chỉ định bổ sung (không ghi HDSD ở Hoa Kỳ): Bệnh gan (bao gồm cả Child-Pugh loại B và C) liên quan đến rối loạn đông máu và nguy cơ chảy máu liên quan đến lâm sàng; tổn thương hoặc tình trạng có nguy cơ chảy máu đáng kể trên lâm sàng (ví dụ, nhồi máu não xuất huyết hoặc thiếu máu cục bộ, suy giảm khả năng cầm máu tự phát hoặc mắc phải, bệnh loét dạ dày tá tràng tiến triển có xuất huyết gần đây); điều trị toàn thân đồng thời với các chất ức chế mạnh CYP3A4 và P-glycoprotein (P-gp) (ví dụ cobicistat, ketoconazole, itraconazole, posaconazole, ritonavir); sử dụng đồng thời với bất kỳ thuốc chống đông máu nào khác bao gồm heparin không phân đoạn (ngoại trừ ở liều dùng để duy trì sự thông thoáng của ống thông tĩnh mạch hoặc động mạch trung tâm), heparin trọng lượng phân tử thấp (ví dụ enoxaparin, dalteparin) hoặc dẫn xuất heparin (ví dụ fondaparinux); sử dụng đồng thời với warfarin, dabigatran, edoxaban hoặc apixaban trừ khi chuyển liệu pháp sang hoặc từ rivaroxaban; thai kỳ; cho con bú.
- Tồn tại các tương tác thuốc đáng kể, đòi hỏi phải điều chỉnh hoặc tránh dùng liều/tần suất. Tham khảo cơ sở dữ liệu tương tác thuốc để biết thêm thông tin.