Chỉnh liều Heparin UFH truyền liên tục

Áp dụng trong điều trị chống đông do huyết khối, lọc máu, ECMO

cập nhật: 1/12/2021

Chia sẻ

GIỚI THIỆU

Cách pha thuốc thường dùng: Một lọ Heparin UFH tiêu chuẩn 25.000 UI/5mL. Pha 5 mL (25.000 UI) với NaCl 0.9% đủ 50 ml hoặc 2 mL (10.000 UI) với NaCL 0.9% đủ 20 mL. Được tỷ lệ sau pha 1 ml chứa 500 UI Heparin.

CÔNG THỨC

Nhập cân nặng bệnh nhân (kg)

Kết quả...

Hướng dẫn

Bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch (huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, huyết khối thuyên tắc phổi, huyết khối tĩnh mạch não) hoặc chạy tuần hoàn ngoài cơ thể như lọc máu liên tục, ECMO. Heparin không phân đoạn (UFH) là lựa chọn phổ biến tại Việt Nam hiện nay do nhiều lý do: quen dùng, sẵn có, dễ sử dụng, có thuốc trung hòa, nhiều tài liệu hướng dẫn,..

Tuy nhiên, tốc độ truyền và chỉnh liều dựa trên cân nặng thực tế bệnh nhân UI/kg/h. Vì thế, khi sử dụng chúng ta phải mất thời gian tính toán cho ra đơn vị ml/h để cài đặt lên thiết bị. Ứng dụng giúp bạn nhanh xuất ra bảng theo dõi chống đông dựa trên cân nặng bệnh nhân.

Nguyên tắc chỉnh liều heparin theo mức aAPTT

Áp dụng cho trường hợp điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, huyết khối thuyên tắc phổi, huyết khối tĩnh mạch não. Riêng ở bệnh nhân COVID-19 áp dụng trong chống đông cho điều trị dự phòng huyết khối, lọc máu, ECMO.

Biến số	Liều Heparin
aPTT (aPTT bệnh/ chứng)	Liều ban đầu: 80UI/kg bolus (5.000UI, tối đa 10.000UI), sau đó TTM 18UI/kg (1.000-1.500UI/h)
< 35 giây (<1,2)	80 UI/kg bolus, sau đó tăng liều TTM 4 UI/kg/h
35-45 giây (1,2-1,5)	40 UI/kg bolus, sau đó tăng liều TTM 2 UI/kg/h
46-75 giây (1,5-2,5)	Không thay đổi liều (*)
76-90 giây (2,5-3,0)	Giảm liều truyền xuống 2 UI/kg/h
> 90 giây (>3,0 )	Ngưng TTM 1 giờ, sau đó giảm liều TTM xuống 3 UI/kg/h

Biến số	Liều Heparin
aPTT (aPTT bệnh/ chứng)	Liều ban đầu: 80UI/kg bolus (5.000UI, tối đa 10.000UI), sau đó TTM 18UI/kg (1.000-1.500UI/h)
< 35 giây (<1,2)	80 UI/kg bolus, sau đó tăng liều TTM 4 UI/kg/h
35-45 giây (1,2-1,5)	40 UI/kg bolus, sau đó tăng liều TTM 2 UI/kg/h
46-75 giây (1,5-2,5)	Không thay đổi liều (*)
76-90 giây (2,5-3,0)	Giảm liều truyền xuống 2 UI/kg/h
> 90 giây (>3,0 )	Ngưng TTM 1 giờ, sau đó giảm liều TTM xuống 3 UI/kg/h

Lưu ý:

Các liều Bolus có thể sử dụng Heparin UFH trong lọ không pha loãng (ưu tiên).
Lấy máu xét nghiệm sau mỗi 4 - 6 giờ.
Đối với bệnh nhân COVID-19, nên ưu tiên theo dõi bằng Anti-Xa hơn là APTT.
(*) Mục tiêu duy trì aPTT bệnh/chứng từ 1,5 -2 (tối đa đến 2,5)

Nguyên tắc chỉnh liều heparin theo mức anti-Xa

Mức anti-Xa (UI/ml)	Liều điều chỉnh	Khuyến cáo khác
< 0,1	Tăng 400 UI/h	Có thể xem xét bolus 2000 UI
0,1 - 0,19	Tăng 200 UI/h
0,2 - 0,29	Tăng 100 UI/h
0,3 - 0,7	Không thay đổi
0,71 - 0,8	Giảm 100 UI/h	Tạm ngừng truyền trong 30p
0,81 - 1,7	Giảm 200 UI/h	Tạm ngừng truyền trong 1h
> 1,7	Giảm 300 UI/h	Tạm ngừng truyền trong 1h

Mức anti-Xa (UI/ml)	Liều điều chỉnh	Khuyến cáo khác
< 0,1	Tăng 400 UI/h	Có thể xem xét bolus 2000 UI
0,1 - 0,19	Tăng 200 UI/h
0,2 - 0,29	Tăng 100 UI/h
0,3 - 0,7	Không thay đổi
0,71 - 0,8	Giảm 100 UI/h	Tạm ngừng truyền trong 30p
0,81 - 1,7	Giảm 200 UI/h	Tạm ngừng truyền trong 1h
> 1,7	Giảm 300 UI/h	Tạm ngừng truyền trong 1h

Nguyên tắc chỉnh liều theo ACT

Nếu thực hiện xét nghiệm ACT thì điều chỉnh liều Heparin để ACT đạt trong khoảng 180 - 220 giây.

PHƯƠNG PHÁP CHỐNG ĐÔNG SỬ DỤNG HEPARIN UFH TRONG LỌC MÁU LIÊN TỤC (CRRT) THƯỜNG QUY

Không áp dụng cho bệnh nhân COVID-19

Bolus và khởi đầu

Nguy cơ chảy máu	Không có	Thấp	Cao
APTT (giây)	< 40	40 - 60	> 60
INR	< 1.5	1.5 - 2.5	> 2.5
Tiểu cầu (x 10⁹)	> 150	60 - 150	< 60
Bolus (UI)	2.000	1.000	500 Một số trường hợp không dùng
Khởi đầu truyền TM (UI/kg/h)	10	5	Không dùng Biện pháp thay thế: Hòa loãng trước màng 70 - 100% Rửa quả (flushing) mỗi 30 phút đến 2 giờ: tối đa 250 mL

Nguy cơ chảy máu	Không có	Thấp	Cao
APTT (giây)	< 40	40 - 60	> 60
INR	< 1.5	1.5 - 2.5	> 2.5
Tiểu cầu (x 10⁹)	> 150	60 - 150	< 60
Bolus (UI)	2.000	1.000	500 Một số trường hợp không dùng
Khởi đầu truyền TM (UI/kg/h)	10	5	Không dùng Biện pháp thay thế: Hòa loãng trước màng 70 - 100% Rửa quả (flushing) mỗi 30 phút đến 2 giờ: tối đa 250 mL

Theo dõi và chỉnh liều

APTT sau màng	Heparin Bolus	Điều chỉnh tốc độ truyền Heparin
> 150	-	Dừng trong 1 giờ Giảm 200 UI/h Kiểm tra lại APTT sau 6 giờ Nếu vẫn còn > 150, xem xét Protamine
> 100	-	Dừng trong 1 giờ Giảm 200 UI/h Kiểm tra lại APTT sau 6 giờ
80 - 100	-	Giảm 200 UI/h
55 - 80	-	Giảm 100 UI/h
45 - 55	-	Không thay đổi
40 - 45	-	Tăng thêm 100 UI/h
30 - 40	1.000 UI	Tăng thêm 200 UI/h
< 30	2.000 - 5.000 UI	Tăng thêm 400 UI/h Nếu làm lại APTT < 30 giây, xem xét phối hợp chống đông

APTT sau màng	Heparin Bolus	Điều chỉnh tốc độ truyền Heparin
> 150	-	Dừng trong 1 giờ Giảm 200 UI/h Kiểm tra lại APTT sau 6 giờ Nếu vẫn còn > 150, xem xét Protamine
> 100	-	Dừng trong 1 giờ Giảm 200 UI/h Kiểm tra lại APTT sau 6 giờ
80 - 100	-	Giảm 200 UI/h
55 - 80	-	Giảm 100 UI/h
45 - 55	-	Không thay đổi
40 - 45	-	Tăng thêm 100 UI/h
30 - 40	1.000 UI	Tăng thêm 200 UI/h
< 30	2.000 - 5.000 UI	Tăng thêm 400 UI/h Nếu làm lại APTT < 30 giây, xem xét phối hợp chống đông

Các phác đồ có thể thay đổi tùy trung tâm

Hướng dẫn của Uptodate

Liều tải: 500 - 1000 UI
Duy trì: 500 UI/h
Điều chỉnh để tỷ lệ APTT đạt 1.5 lần so với chứng, APTT khoảng 45 giây. (Davenport 2020; Tsujimoto 2020).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Khuyến Cáo Về Chẩn Đoán, Điều Trị Và Dự Phòng Thuyên Tắc Huyết Khối Tĩnh Mạch. Hội Tim Mạch Việt Nam
Chống đông cho bệnh nhân COVID-19: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19 (Ban hành kèm theo Quyết định số 4689/QĐ-BYT ngày 06 tháng 10 năm 2021 của Bộ Y tế)
Chống đông trong CRRT. Lê Thị Mỹ Duyên. Lọc máu liên tục. Vũ Đình Thắng, Cao Hòa Tuấn Anh, Vũ Anh Khoa. NXB Y Học 2013
Chống đông toàn thân và chống đông vùng trong lọc máu liên tục. TS. BS. Lê Thị Diễm Tuyến
Sử dụng chống đông trong lọc máu. QTKT HSCC - CĐ. Bộ Y Tế 2014. Trang 675
Anticoagulation for continuous kidney replacement therapy. Uptodate. Topic 16855 Version 26.0
Heparin (unfractionated): Drug information. Uptodate. Topic 8518 Version 487.0

TÀI LIỆU THAM KHẢO