Bệnh thận mạn: điều trị thay thế thận suy
Lọc máu, lọc màng bụng, ghép thận Chia sẻ
- GIỚI THIỆU
- THẬN NHÂN TẠO
- Nguyên lý chung
- Mục tiêu điều trị
- Điều trị cụ thể
- Lọc máu đủ
- Kiểm soát dịch và trọng lượng khô
- Kiểm soát huyết áp
- Kiểm soát thiếu máu
- Biến chứng của thận nhân tạo và xử trí
- Biến chứng cấp tính trong lọc máu
- Biến chứng lọc máu dài ngày
- Quản lý bệnh nhân thận nhân tạo
- LỌC MÀNG BỤNG
- Nguyên lý chung
- Mục tiêu điều trị lọc màng bụng
- Điều trị cụ thể
- Kê đơn lọc màng bụng
- Lọc màng bụng đủ liều
- Kiểm soát siêu lọc và cân bằng dịch
- Kiểm soát đường máu
- Biến chứng lọc màng bụng và xử trí
- Biến chứng về kỹ thuật
- Viêm phúc mạc
- Quá tải dịch
- Suy dinh dưỡng
- Biến chứng liên quan đến chuyển hóa
- Lọc màng bụng không đủ
- Suy siêu lọc
- Quản lý bệnh nhân lọc màng bụng
- Phòng bệnh
- Dự phòng viêm phúc mạc
- Dự phòng suy siêu lọc
- Dự phòng xơ hóa màng bụng (bảo vệ phúc mạc)
- Dự phòng mất chức năng thận tồn dư
- GHÉP THẬN
- Chỉ định và chống chỉ định
- Người nhận thận
- Người hiến thận
- Miễn dịch trong ghép thận
- Theo dõi bệnh nhân sau ghép thận
- Một số biến chứng sau ghép thận
- TÀI LIỆU THAM KHẢO
GIỚI THIỆU
Thời điểm khởi đầu điều trị thay thế thận:
- Thời điểm khởi đầu điều trị thay thế cần được cá thể hóa, tùy thuộc vào mức lọc cầu thận(MLCT), tốc độ suy giảm MLCT, biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm, nguyện vọng và hoàn cảnh của BN. Cần một giai đoạn chuyển tiếp từ thời điểm BTM giai đoạn 5 đến thời điểm bắt đầu điều trị thay thế thận suy để giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong ở giai đoạn đầu tiên của điều trị thay thế.
- Cần thảo luận với BN về các lựa chọn điều trị, cả điều trị nội khoa và thay thế thận, điều trị tốt các nguy cơ tổn thương thận cấp(TTTC) hoặc tránh làm nặng thêm các bệnh lý khác.
- Cần có sự phối hợp giữa người bệnh, cơ sở y tế, và bảo hiểm y tế. Cần xây dựng chương trình tư vấn chuẩn bị tiền lọc máu, lựa chọn phương pháp lọc máu và cá thể hoá với từng bệnh nhân
- Thận nhân tạo dựa vào 2 nguyên lý cơ bản là khuếch tán và siêu lọc.
- Lọc máu đủ liều: dựa vào chỉ số Kt/V, tối thiểu phải đạt 1,2 - 1,4 mỗi lần lọc.
- Kiểm soát trọng lượng khô.
- Kiểm soát huyết áp ≤ 140/90 mm Hg.
- Kiểm soát thiếu máu.
- Kiểm soát các biến chứng xảy ra trong lọc máu và biến chứng lọc máu dài ngày.
- Nâng cao chất lượng sống cho BN và cải thiện thời gian sống.
Liều lọc máu tiêu chuẩn: Bệnh nhân phải được lọc tối thiểu 3 lần/tuần, mỗi lần trung
bình 4 giờ. Việc thay đổi liều chuẩn phải dựa trên từng trường hợp cụ thể.
Các chỉ tiêu lâm sàng:
- Bệnh nhân cảm thấy khỏe, ăn uống, sinh hoạt tương đối bình thường.
- Không bị suy dinh dưỡng.
- Huyết áp ở mức bình thường hoặc trong giới hạn 140/80 - 160/90 mmHg.
- Hb đạt mục tiêu (10-11,5g/dL).
- Không phù.
- Bệnh nhân không có các triệu chứng của hội chứng nhiễm độc urê máu như chán ăn,
rối loạn vị giác, nôn, buồn nôn, mất ngủ, ngủ gà, suy nhược cơ thể.
- Các chỉ tiêu xét nghiệm:
- Chỉ số Kt/V ≥ 1,2 - 1,4 hoặc tỉ lệ giảm urê (URR) ≥ 65 - 70%.
Kt/V = -ln (R - 0.008 x t) + (4 - 3.5x R) x 0.55 x UF/V, trong đó
- R = 1- URR
- t: Thời gian lọc (giờ)
- UF: Lượng dịch rút (kg)
- V: Thể tích phân bố urê trong cơ thể dựa theo cân nặng, chiều cao (Lít).
Cần xác định và duy trì trọng lượng khô, dựa vào:
- Các dấu hiệu lâm sàng: phù, cân nặng trước đó, HA;
- Các chỉ số xét nghiệm: peptid thải Na tâm nhĩ (ANP), tuy nhiên khó phiên giải chính xác kết quả ở người suy thận;
- Các thăm dò: chụp phim XQ phổi đo chỉ số tim-ngực, tìm dịch màng phổi; siêu âm tim đánh giá áp lực động mạch phổi, dịch màng ngoài tim, chức năng tim; đo đường kính tĩnh mạch chủ; đo độ kháng trở xác định các thành phần cơ thể.
Ngoài các biện pháp kiểm soát HA áp dụng cho BN BTM (tham khảo mục “Kiểm soát
huyết áp”), các biện pháp kiểm soát HA riêng cho BN lọc máu bao gồm:
- Kiểm soát trọng lượng khô
- Sử dụng các thuốc hạ áp ít bị lọc qua màng
- Thay đổi một số thông số dịch lọc
- Lựa chọn liều và đường dùng thuốc kích thích sinh hồng cầu
- Tham khảo nội dung “Kiểm soát thiếu máu”
a. Hạ huyết áp: thường do rút nước quá nhanh hoặc quá mức. Có thể do nguyên nhân
tim mạch. Tình trạng hạ HA phải được phát hiện sớm để xử trí kịp thời và phải tìm
nguyên nhân. Quy trình xử lý biến chứng hạ HA chi tiết xin tham khảo tài liệu “Hướng
dẫn Quy trình kỹ thuật thận nhân tạo".
b. Tăng huyết áp: Các cách xử trí
- Dùng thuốc hạ áp trước lúc lọc máu, nên chọn thuốc ức chế men chuyển và/hoặc ức chế kênh canxi.
- Dùng dịch lọc có nồng độ ion canxi, natri thấp hơn.
- Điều chỉnh nồng độ bicarbonat dịch lọc.
- Chuyển sang lọc máu kết hợp siêu lọc, lọc màng bụng, ghép thận;
- Cân nhắc dùng dịch lọc acetat trong một số rất ít trường hợp
d. Phản ứng phản vệ: Tác nhân gây phản ứng phản vệ có thể từ màng lọc, dây lọc, dịch
lọc và thuốc sử dụng trong lọc máu, thường gặp nhất là màng lọc.
- Phản ứng týp A: xảy ra ngay sau bắt đầu lọc 5-10 phút đầu, tối đa sau 20 phút, biểu hiện rầm rộ như phản ứng quá mẫn do IgE (khó thở, phù mặt, nổi mề đay, nôn ói, tiêu chảy, ngừng tim và có thể tử vong. Nguyên nhân: do tồn dư hóa chất rửa màng & dây, chất tiệt trùng, hóa chất tiệt khuẩn. Xử trí: ngừng lọc máu, vứt bỏ toàn bộ dây và màng lọc, kháng histamin, glucocorticoids tĩnh mạch, nếu nặng dùng adrenalin, hồi sức. Phòng ngừa: thực hiện test kiểm tra hóa chất tồn dư trước khi kết nối BN.
- Phản ứng týp B: xảy ra muộn hơn, 20-40 phút sau khi bắt đầu lọc máu, biểu hiện nhẹ hơn, ví dụ chỉ đau ngực, đau lưng. Xử trí: kháng histamin, glucocorticoids uống hoặc tĩnh mạch.
Xử trí:
- Ngừng lọc máu;
- Điều trị triệu chứng;
- Điều trị phù não bằng mannitol
a. Biến chứng tim mạch
- Là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở BN TNT. Thường gặp rối loạn chức năng thất trái và phì đại thất trái, suy tim, đột quỵ não. Cần kiểm soát tốt HA và tình trạng dịch (trọng lượng khô); duy trì Hb đạt mục tiêu ổn định; điều trị bệnh cơ tim thiếu máu, suy tim; duy trì Ca-P-PTH đạt mục tiêu; chọn đường vào phù hợp với chức năng tim.
- Ngoài các biện pháp kiểm soát rối loạn Ca-P-PTH cho BN BTM được mô tả trong nội dung “Kiểm soát rối loạn chuyển hóa xương và chất khoáng ở bệnh nhân bệnh thận mạn”, các BN TNT chu kỳ cần có chế độ ăn hạn chế phosphate và được lọc đủ giờ.
- Đánh giá định kỳ tình trạng dinh dưỡng và phân loại mức độ dinh dưỡng cho BN TNT để có can thiệp kịp thời, phù hợp.
- Bổ sung dinh dưỡng cho BN ăn kém ngon miệng, không đảm bảo đưa vào đủ lượng protein và năng lượng, có các chỉ số dinh dưỡng xấu dần. Dùng các chế phẩm đường miệng (acid amin, sữa dành riêng cho người lọc TNT) cho BN suy dinh dưỡng nhẹ. Cân nhắc dùng chế phẩm dinh dưỡng tĩnh mạch một phần, ngắt quãng trong ca lọc máu phối hợp đường miệng, hoặc toàn bộ qua tĩnh mạch nếu thất bại qua đường tiêu hóa.
- Bổ sung đủ vitamin, khoáng chất và nguyên tố vi lượng.
- Phối hợp điều trị toan chuyển hóa, thiếu máu, lọc máu đầy đủ, ưu tiên màng lọc có tính hòa hợp sinh học cao, sử dụng nước siêu tinh khiết. Kiểm soát các bệnh lý đi kèm.
- Đảm bảo đủ nhân lực đã qua đào tạo tại cơ sở lọc máu; hoạt động phối hợp với các chuyên ngành khác. Kiểm tra, giám sát, kiểm chuẩn định kỳ hệ thống máy và trang thiết bị, chất lượng nước để duy trì đạt tiêu chuẩn theo quy định hiện hành và luôn ổn định.
- Khuyến cáo có bộ phận kiểm tra chất lượng độc lập hoạt động thường xuyên.
- BN phải được BSCK Thận quản lý từ giai đoạn tiền lọc máu để có sự chuẩn bị tinh thần, được tạo sẵn đường vào mạch máu, được tiêm phòng đầy đủ trước khi bắt đầu lọc máu. (Tham khảo nội dung “Giai đoạn tiền lọc máu”)
- Lập hồ sơ quản lý ngoại trú cho BN TNT; khám và xét nghiệm định kỳ cho BN ổn định; điều chỉnh lịch khám, xét nghiệm cho BN chưa ổn định tùy tình trạng. Điều chỉnh chế độ ăn, thuốc, các thông số điều trị TNT dựa vào kết quả khám và xét nghiệm.
- Xét nghiệm cần thực hiện định kỳ gồm: tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, urê, creatinin, điện giải đồ 1-2 tháng 1 lần; định lượng protid, albumin, acid uric, men gan, canxi, phosphat, tình trạng sắt (sắt huyết thanh, ferritin, transferrin/độ bão hòa transferrin), mỡ máu 3-6 tháng 1 lần; PTH, dấu ấn viêm gan virus B, C, X Quang ngực, siêu âm tim, điện tim 6-12 tháng 1 lần; siêu âm ổ bụng 12 tháng 1 lần.
- Tuân thủ các biện pháp phòng ngừa chuẩn để kiểm soát nhiễm khuẩn; tiêm phòng chủ động với các bệnh có thể phòng ngừa.
- Bảo vệ đường vào mạch máu cho BN TNT bằng cách thay đổi điểm chọc kim, cầm máu đúng, thao tác vô khuẩn, đặc biệt là với catheter tĩnh mạch trung tâm. Khám lâm sàng đường vào trước mỗi lần kết nối, kiểm tra định kỳ bằng siêu âm nếu sẵn có. Hướng dẫn BN các biện pháp giữ vệ sinh cá nhân.
- Dự phòng và điều trị các biến chứng trong ca lọc máu và biến chứng của lọc máu dài hạn. Điều trị các tình trạng bệnh đi kèm.
- Tham khảo thêm nội dung “Dự phòng nhiễm trùng ở bệnh nhân có bệnh thận mạn” và tài liệu “Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật thận nhân tạo”.
- Có 2 nguyên lý chính là thẩm tách và siêu lọc. Màng bụng có diện tích lớn gồm nhiều mạng lưới mao mạch, được xem là một màng lọc bán thấm. Khoang ổ bụng có thể chứa một lượng lớn dịch lọc có áp lực thẩm thấu cao, được xem là khoang dịch lọc. Mạng lưới mao mạch ổ bụng được xem là khoang máu.
- Lợi ích của lọc màng bụng (LMB) là siêu lọc thấp, chậm, liên tục nên được dung nạp tốt, giúp huyết động ổn định, ít bị hạ huyết áp. Thời gian sống thêm, chất lượng sống của bệnh nhân LMB tương đương với lọc TNT.
- Lọc màng bụng đủ liều: xác định dựa vào chỉ số Kt/V tuần.
- Kiểm soát dịch siêu lọc và đạt cân bằng dịch vào-ra.
- Kiểm soát biến chứng nhiễm trùng đặc biệt là viêm phúc mạc, nhiễm trùng đường hầm và chân catheter.
- Phòng chống suy dinh dưỡng và kiểm soát các biến chứng chuyển hóa.
- Nâng cao chất lượng sống và cải thiện thời gian sống còn.
- Công thức thông thường: 1 túi dịch lọc 2 lít có Glucose 1,5% /lần x 4 lần/ngày. Có thể điều chỉnh tùy theo tình trạng bệnh nhân.
- Điều chỉnh số lần thay dịch mỗi ngày theo chức năng thận tồn dư.
- Làm test đánh giá phân loại màng bụng trước khi lựa chọn chế độ lọc. Số lần thay dịch và/hoặc thời gian ngâm dịch được điều chỉnh tùy theo loại màng bụng.
- Điều chỉnh thể tích dịch lọc đưa vào khoang bụng theo kích thước BN.
- Bổ sung dịch lọc có Glucose 2,5% hoặc 4,25% nếu không đạt thể tích siêu lọc và/hoặc BN quá tải dịch, tuy nhiên cần lưu ý nguy cơ làm tổn thương màng bụng.
- Đánh giá dựa vào chỉ số Kt/V tuần, cần đạt Kt/V tuần = 2,0-2,25
- Kt/V tuần = 7 x [ Kt/V LMB/ngày + Kt/V chức năng thận/ngày].
- Trong đó: Kt LMB/ngày = tỉ số nồng độ urê trong dịch thẩm tách trong 24 giờ /nồng độ urê trong máu. Kt chức năng thận/ngày (chức năng thận tồn dư) = tỉ số urê trong nước tiểu/ urê trong máu. V (đối với nam) = 2,447 - 0,09516 (A) + 0,1704 (H) + 0,3362 (W); V (đối với nữ) = 2,097 - 0,1069 (H) + 0,62466 (W). A: tuổi (năm), H: chiều cao (cm), W: cân (kg).
- Khuyến cáo Kt/Vurê tối thiểu là 1,7/tuần; độ thanh thải creatinin 50L/tuần/1,73m2 cho người lớn (1A)
- Nếu BN đã đạt Kt/V mức tối thiểu nhưng vẫn có triệu chứng do tăng urê máu cần tăng liều LMB (1B)
- Bệnh nhân vô niệu nên LMB liên tục 24h hơn là ngắt quãng (1B)
Theo dõi chức năng màng bụng định kỳ (6 tuần sau khi bắt đầu điều trị và ít nhất là hàng
năm hoặc khi có chỉ định lâm sàng) bằng test cân bằng màng bụng (PET). Theo dõi
lượng nước tiểu hàng ngày và thể tích siêu lọc màng bụng để điều chỉnh thích hợp khi
có tràn dịch (1C).
- Cân nhắc dùng máy và icodextrin (nếu có) để tránh tái hấp thu dịch đối với màng bụng có tính thấm cao hoặc trung bình cao (1A).
- Không sử dụng thường xuyên dịch lọc có glucose ưu trương (2,5%; 4,25%) để kiểm soát dịch mà nên sử dụng icodextrin (nếu có) hoặc thuốc lợi tiểu (1B).
- Áp dụng các chiến lược điều trị có lợi cho việc bảo tồn chức năng hoặc thể tích thận (sử dụng ACEi, ARB, thuốc lợi tiểu, và tránh mất nước) (1B).
- Theo dõi chặt chẽ và điều chỉnh chế độ lọc hoặc chuyển đổi phương thức lọc máu cho BN vô niệu, thừa nước và chỉ đạt siêu lọc <750 ml/ngày kéo dài (1B).
- Điều trị quá tải dịch tùy theo nguyên nhân (liều lọc, chế độ lọc, và chương trình lọc chưa phù hợp; BN không tuân thủ chế độ ăn uống; mất chức năng thận tồn dư; catheter màng bụng di lệch; rò dịch lọc; suy màng lọc).
- Tham khảo nội dung “Kiểm soát đường máu”
- Các biến chứng kỹ thuật phần lớn cần can thiệp ngoại khoa, tùy nguyên nhân.
Chẩn đoán viêm phúc mạc ở BN LMB: BN có 2 trong 3 tiêu chuẩn sau
- Đau bụng và/hoặc dịch xả đục
- Trong dịch xả có bạch cầu >100/μL hay >0.1 x 109 /L (sau thời gian lưu dịch ít nhất 2 giờ), với >50% là bạch cầu đa nhân, hoặc nấm
- Kết quả cấy dịch lọc dương tính
Chẩn đoán nhanh viêm phúc mạc do nấm dựa vào chỉ số galactomannan dịch màng bụng
và trong máu.
Điều trị viêm phúc mạc ở BN LMB bằng kháng sinh tại chỗ (ngâm trong ổ bụng) +/-
kháng sinh toàn thân.
Các phác đồ điều trị cụ thể tùy theo hướng dẫn thực hành lâm sàng của từng khu vực hay
trung tâm, dựa vào thông tin về chủng vi trùng thường lưu hành, kháng sinh đồ, và cần
bao phủ cả vi khuẩn Gram âm và Gram dương. Cần lưu ý về sự thay đổi nồng độ kháng
sinh với các chế độ điều trị LMB khác nhau để điều chỉnh liều hoặc thay đổi chương
trình lọc phù hợp.
Cân nhắc rút catheter LMB vĩnh viễn hay có thể đặt lại sau khi kiểm soát được viêm
phúc mạc cho các BN không đáp ứng điều trị, tình trạng màng bụng hoặc BN không cải
thiện, viêm phúc mạc tái đi tái lại, viêm phúc mạc do nấm, viêm phúc mạc đồng thời với
nhiễm trùng đường hầm và/hoặc chân catheter.
Viêm phúc mạc tái nhiễm: khi có một đợt khác xảy ra trong vòng 4 tuần sau khi kết thúc
đợt điều trị trước với tác nhân gây bệnh khác.
Viêm phúc mạc tái phát: khi có một đợt khác xảy ra trong vòng 4 tuần sau khi kết thúc
đợt điều trị trước với cùng tác nhân gây bệnh hoặc cấy âm tính.
Viêm phúc mạc lặp lại: khi có một đợt khác xảy ra ngoài 4 tuần sau khi kết thúc đợt điều
trị trước với cùng tác nhân gây bệnh
Viêm phúc mạc kháng trị: khi vẫn có dịch đục hoặc BC > 100x 109
/L sau 5 ngày điều
trị kháng sinh.
Viêm phúc mạc liên quan catheter: Viêm phúc mạc kèm nhiễm trùng chân catheter hay
đường hầm với cùng tác nhân gây bệnh hoặc một đợt vô trùng.
Kết quả LMB cũng được đánh giá dựa trên tỷ lệ viêm phúc mạc, lượng giá bằng 1 đợt/số
BN-tháng, hoặc số đợt/BN-năm.
Cần chẩn đoán và điều trị hệ thống tình trạng thừa dịch cho BN LMB theo nguyên nhân.
- Theo dõi lượng dịch vào-ra, cân nặng hằng ngày.
- Hướng dẫn chế độ ăn giảm muối và nước phù hợp.
- Bảo vệ chức năng thận tồn dư.
- Dùng lợi tiểu quai nếu còn chức năng thận tồn dư.
- Giáo dục BN tuân thủ điều trị, cách sử dụng dịch LMB linh hoạt.
- Kiểm soát đường máu.
- Bảo tồn chức năng phúc mạc.
- Xử trí rò dịch lọc.
- Xử trí rối loạn chức năng catheter
Nguyên nhân suy dinh dưỡng ở BN LMB:
- Nhiễm độc urê (lọc máu chưa đủ) gây chán ăn
- Trầm cảm
- Bệnh lý căn nguyên: ĐTĐ có liệt dạ dày…
- Mất protein qua màng bụng: mất khoảng > 0,5g/l dịch lọc, chủ yếu là albumin và 15% là IgG, lượng mất nhiều hơn ở người có tính thấm màng bụng trung bình và cao. BN mất khoảng 2-3g acid amin/ngày; 8,8±0,5g protein/ngày; 5,7±0,4g albumin/ngày và vitamin tan trong nước. Lượng mất nhiều hơn khi viêm phúc mạc.
- Tư vấn dinh dưỡng.
- Can thiệp dinh dưỡng đường tiêu hoá: Bổ sung đạm qua thức ăn, sonde dạ dày.
- Truyền đạm.
- Sử dụng dịch lọc có acid amin.
- Tăng liều lọc máu.
- Thuốc kích thích ăn ngon miệng, vitamin.
- Rối loạn chuyển hóa đường: nguyên nhân do ĐTĐ có từ trước, sử dụng dịch lọc có glucose, tuổi cao và ít vận động. Glucose dễ bị hấp thu qua màng bụng và thay đổi tuỳ thuộc tính thấm màng bụng của từng BN. Thời gian ngâm dịch càng dài thì lượng glucose hấp thu càng lớn và ngược lại. Trung bình khoảng 100-150g glucose được hấp thu mỗi ngày, cung cấp thêm cho cơ thể 500-800 Kcal/ngày. BN tăng bài tiết insulin kèm tăng đề kháng insulin, dẫn đến xơ vữa động mạch. Phải dùng thuốc hạ đường máu hoặc insulin cho BN LMB bị tăng đường máu.
- Rối loạn chuyển hóa lipid máu: tăng cholesterol, triglyceride, giảm HDL. Tham khảo điều trị ở nội dung “Kiểm soát Lipid máu”.
- Rối loạn Ca-P-PTH điều chỉnh bằng các phương pháp như đối với BN BTM phối hợp chế độ ăn và dùng dịch lọc có nồng độ canxi chuẩn. -
- Các rối loạn điện giải: giảm natri máu, tăng natri máu, hạ kali máu... điều chỉnh bằng chế độ ăn, tốc độ siêu lọc và giải quyết nguyên nhân.
- Nguyên nhân: lượng dịch lọc hàng ngày không đủ, thời gian ngâm-xả dịch không đạt, tính thấm màng bụng, kích thước/trọng lượng cơ thể, BN vô niệu và xơ màng bụng.
- Điều trị theo nguyên nhân.
Là tình trạng BN vẫn quá tải dịch khi đã dùng 3-4 túi dịch lọc có nồng độ glucose
4,25%/ngày. Suy siêu lọc được xác định khi lượng dịch siêu lọc chỉ đạt <400 ml sau 4
giờ ngâm 2 lít dịch lọc có glucose 4,25%.
Phải chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân gây giảm siêu lọc khác: BN không tuân
thủ đúng chương trình điều trị đã kê, dịch không thích hợp, kê đơn không đúng, biến
chứng cơ học, tắc catheter do mạc nối hoặc di lệch catheter, tăng đường máu.
Phân loại và xử trí suy siêu lọc
- Type 1 (tính thấm cao): Thường gặp sau 3-4 năm LMB. Nồng độ Glucose dịch lọc giảm nhanh sau khi cho dịch vào ổ bụng và không rút được nước. Nguyên nhân: xơ hóa mô kẽ, dày màng bụng. Điều trị: ngâm ngắn bằng máy (1-1,5 giờ) hoặc dùng dịch icodextrin hoặc tạm ngừng LMB một thời gian.
- Type 2 (tính thấm thấp): Ít gặp hơn. Màng bụng giảm khả năng thải chất hòa tan, rút dịch. Nguyên nhân: giảm diện tích bề mặt bởi sẹo cũ, dính do VPM hoặc do bệnh lý khác. Điều trị: chuyển thận nhân tạo.
- Chẩn đoán xơ hóa màng bụng bằng lâm sàng kết hợp X quang (dấu hiệu tắc ruột và tạo vỏ bọc), CT scan ổ bụng (1B)
- Nên chuyển BN sang chuyên khoa dinh dưỡng để theo dõi tình trạng dinh dưỡng, hỗ trợ dinh dưỡng đường uống, hoặc bổ sung thường xuyên qua đường tĩnh mạch (1C).
- Điều trị thử bằng glucocorticoids, thuốc ức chế miễn dịch, tamoxifen (2C).
- Cân nhắc chuyển TNT dựa vào nguyện vọng của bệnh nhân, tuổi thọ và chất lượng cuộc sống (2C).
- Dùng loại dịch LMB có tính tương thích sinh học (có độ pH bình thường và/hoặc chứa các sản phẩm thoái hóa glucose nồng độ thấp) cho BN bị đau khi vào dịch (2B).
- Đảm bảo đủ nhân lực đã qua đào tạo tại cơ sở lọc máu; hoạt động phối hợp với các chuyên ngành khác.
- BN phải được BS Thận quản lý từ giai đoạn tiền lọc máu để có sự chuẩn bị tinh thần, đặt catheter, tiêm phòng đầy đủ trước khi bắt đầu LMB. (Tham khảo nội dung “Giai đoạn tiền lọc máu”). Dự trù đủ thời gian tập huấn, định kỳ đào tạo lại cho BN.
- Chuẩn bị bệnh nhân vào chương trình lọc màng bụng: tham khảo nội dung “Giai đoạn tiền lọc máu”.
- Lập hồ sơ quản lý LMB ngoại trú; khám và xét nghiệm định kỳ cho BN ổn định; điều chỉnh lịch khám, xét nghiệm cho BN chưa ổn định theo tình trạng BN. Điều chỉnh chế độ ăn, thuốc, các thông số điều trị LMB dựa vào kết quả khám, xét nghiệm.
- Các xét nghiệm cơ bản cần thực hiện định kỳ cho BN LMB ổn định gồm: tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, urê, creatinin, điện giải đồ 1-2 tháng 1 lần; định lượng protid, albumin, acid uric, men gan, canxi, phosphat, tình trạng sắt (sắt huyết thanh, ferritin, transferrin/độ bão hòa transferrin), mỡ máu 3-6 tháng 1 lần; PTH, X Quang ngực, siêu âm tim, điện tim 6-12 tháng 1 lần; siêu âm ổ bụng 12 tháng 1 lần. Cần kiểm tra đường máu hàng tháng. Lập kế hoạch tái khám định kỳ (theo quy định hiện hành).
- Kiểm tra thao tác của BN, đánh giá thông tin quá trình lọc tại nhà của BN, nhận định ý thức tuân thủ; khám tình trạng đường hầm và chân catheter; đánh giá tình trạng dịch; tư vấn định kỳ về chế độ ăn; rà soát và điều chỉnh các thông số lọc và đơn thuốc.
- Chọn lựa và tập huấn kỹ cho BN. Kiểm tra các điều kiện vệ sinh môi trường và nơi cư trú trước khi quyết định chọn LMB; Rà soát các yếu tố kinh tế, xã hội, trình độ, ý thức, sự ưa thích và tính tuân thủ của BN.
- Phòng ngừa rối loạn tiêu hóa (táo bón hay tiêu chảy), dự phòng khi nhổ răng, điều trị dứt điểm viêm họng.
- Huấn luyện kỹ cho BN và người nhà trợ giúp, thực hiện lặp lại định kỳ, thường xuyên, liên tục, hướng dẫn BN cách phát hiện và báo cáo biến cố, nhân viên liên lạc, cách lấy mẫu dịch lọc mang đến bệnh viện làm XN, cách vệ sinh bàn tay đúng, các thao tác vô khuẩn khi thay dịch và cách chăm sóc catheter. Phải thông báo cho các BS chăm sóc mọi biến cố xảy ra, nhu cầu được trợ giúp v.v…
- Kiểm soát tốt đường máu, không lạm dụng dịch ưu trương để cải thiện siêu lọc.
- Ưu tiên dùng dịch lọc có glucose 1,5%.
- Bảo tồn chức năng thận tồn dư.
- Tập huấn cho BN và người trợ giúp, cung cấp các phương tiện hỗ trợ để cải thiện sự tuân thủ quy tắc vô khuẩn khi thao tác. Nếu viêm phúc mạc phải tích cực điều trị.
- Hạn chế dùng dịch lọc ưu trương (glucose 4,25%), kiểm soát lượng nước nhập vào; dùng dịch lọc hòa hợp sinh học; nên dùng Icodextrin nếu sẵn có.
- Xét nghiệm đánh giá tính thấm màng bụng để kê đơn hợp lý.
- Tránh dùng các thuốc gây độc thận, như aminoglycosides, thuốc cản quang, NSAID.
- Cân nhắc dùng lợi tiểu quai liều cao để tăng lượng nước tiểu.
Chỉ định
- Cho tất cả bệnh nhân BTM giai đoạn cuối không có chống chỉ định ghép thận.
- Bệnh lý ác tính đang tiến triển.
- Nhiễm trùng không kiểm soát được do vi khuẩn, virus, nấm và ký sinh trùng.
- Bệnh mạch vành có chỉ định can thiệp nhưng chưa can thiệp, suy tim không hồi phục, suy hô hấp mạn tính nặng, bệnh gan đang tiến triển hoặc không hồi phục (viêm gan, xơ gan), rối loạn đông máu.
- Rối loạn tâm thần và không có khả năng tuân thủ điều trị.
- Lạm dụng thuốc gây nghiện, nghiện rượu.
- Kỳ vọng sống ngắn, nguy cơ phẫu thuật cao hơn lợi ích do ghép thận mang lại, không có khả năng hồi phục các chức năng của cơ thể sau ghép.
- Suy thận do 1 số bệnh di truyền (ví dụ tăng oxalate nguyên phát), có nguy cơ tái phát rất cao và nhanh sau ghép.
Nguồn thận để ghép có thể là
- Từ người sống: cùng huyết thống hoặc không cùng huyết thống.
- Từ người chết: chết não hoặc ngừng tuần hoàn.
- Nguyên tắc: an toàn cho người hiến sống là ưu tiên cao nhất, cần tạo điều kiện tối ưu để chăm sóc sức khỏe dài hạn cho người hiến sống sau hiến thận. Không gây áp lực tài chính lên người hiến.
- Áp dụng giới hạn tuổi theo quy định hiện hành cho người hiến sống. Giới hạn tuổi được mở rộng hơn cho người hiến chết.
- Các chi tiết về chỉ định, chống chỉ định cho người hiến thận được cơ quan quản lý (Bộ Y tế) ban hành và theo sự đồng thuận của các chuyên gia y tế trong 1 số trường hợp.
- Hiện tại thận được ghép đồng loài. Các hàng rào miễn dịch truyền thống bao gồm kháng nguyên nhóm máu ABO và kháng nguyên hòa hợp mô chính (ở người là HLA).
- Thông thường lựa chọn nhóm máu của người nhận và người hiến cần tuân theo quy luật truyền máu. Trường hợp khác nhóm máu phải tuân theo quy trình xử lý riêng.
- Các kháng nguyên HLA quan trọng là A, B (lớp I) và DR (lớp II). Quy tắc lựa chọn người nhận và người hiến là càng ít bất tương hợp kháng nguyên HLA càng tốt.
- Yếu tố nguy cơ miễn dịch trước ghép tăng lên khi người nhận có tiền sử truyền máu, phụ nữ đã mang thai hoặc người đã được ghép mô tạng trước đó. Người nhận được coi là có yếu tố nguy cơ miễn dịch cao trước ghép khi có sẵn kháng thể kháng HLA của người hiến.
- Trước phẫu thuật ghép thận phải đánh giá nguy cơ miễn dịch và phân tầng mức độ nguy cơ để chọn phác đồ điều trị ức chế miễn dịch phù hợp trong và sau ghép thận.
- Phải thực hiện test đọ chéo trước ghép và chỉ tiến hành ghép nếu test âm tính. Nếu test dương tính cần tuân thủ quy trình xử lý riêng.
- Thải thận ghép là phản ứng tự nhiên của hệ thống miễn dịch người nhận, do thận ghép là mô lạ. Thải ghép có thể được phân loại thành: thải ghép tối cấp, thải ghép cấp tính nhanh, thải ghép cấp tính, và thải ghép mạn tính, dựa trên bệnh nguyên, bệnh sinh và lâm sàng. Người nhận thận cần phòng ngừa thải ghép bằng thuốc ức chế miễn dịch.
- Liệu pháp ức chế miễn dịch được chia làm hai giai đoạn: điều trị khởi đầu và điều trị duy trì. Điều trị khởi đầu nhằm đạt hiệu quả ức chế miễn dịch hoàn toàn và nhanh chóng, tiến hành trước và trong tuần đầu sau ghép. Điều trị duy trì sử dụng thuốc phối hợp nhằm duy trì hiệu quả ức chế miễn dịch và làm giảm tối đa tác dụng phụ. Tham khảo các phác đồ cụ thể trong Hướng dẫn điều trị sau ghép thận.
- Giai đoạn sau phẫu thuật cần theo dõi chức năng thận ghép thông qua lưu lượng nước tiểu và tốc độ giảm urê, creatinine máu; tình trạng huyết động, cân bằng dịch, điện giải; tình trạng chảy máu, nhiễm trùng.
- Giai đoạn ổn định cần duy trì được cân bằng giữa ức chế miễn dịch và khả năng tự vệ của cơ thể.
- Cần điều trị dự phòng hoặc tiêm vaccin chủ động các bệnh lý có thể phòng ngừa được. Cần điều chỉnh liều thuốc ức chế miễn dịch và duy trì được nồng độ thuốc mục tiêu trong máu.
- Điều trị các bệnh lý đi kèm; đặc biệt chú ý tầm soát chủ động bệnh lý ác tính, phát hiện sớm tổn thương thận ghép và xử trí theo nguyên nhân.
- Luôn luôn giám sát và giáo dục BN sự tuân thủ điều trị, cung cấp đầy đủ thông tin cho nhân viên y tế về mọi vấn đề sức khỏe, hết sức cẩn trọng với sự tương tác thuốc.
- Biến chứng ngoại khoa thường xảy ra ở giai đoạn sớm sau ghép, hay gặp chảy máu sau mổ, tắc mạch thận ghép, hẹp động mạch thận, rò nước tiểu, nhiễm khuẩn tại vùng mổ, tổn thương hệ bạch mạch, hẹp niệu quản ghép. Xử trí thường bằng ngoại khoa.
- Thải ghép có thể xảy ra ở mọi giai đoạn sau ghép. Cần chẩn đoán và xử trí kịp thời để hạn chế tổn thương và mất chức năng thận ghép. Khi có thể, cần sinh thiết thận ghép để xác chẩn và theo dõi hiệu quả điều trị.
- Nhiễm trùng thường gặp hơn ở BN sau ghép thận và có mức độ nặng hơn. Ngoài các nhiễm trùng thông thường, BN còn có nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội. Nguyên tắc điều trị là điều chỉnh mức độ ức chế miễn dịch để lập lại tình trạng cân bằng phối hợp sử dụng thuốc diệt vi trùng đặc hiệu phù hợp.
- Bệnh lý tim mạch cần được chủ động phòng ngừa và/hoặc phát hiện; đây là nguyên nhân gây mất thận ghép và tử vong hàng đầu ở BN sau ghép thận. THA, vữa xơ mạch máu, các yếu tố nguy cơ gây bệnh tim mạch còn liên quan đến một số thuốc ức chế miễn dịch. Ngoài các chiến lược quản lý thông thường còn cần tránh ức chế miễn dịch quá mức hoặc lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp với mỗi cá thể để giảm thiểu nguy cơ.
- Một số biến chứng khác có thể gặp gồm: thiếu máu hoặc đa hồng cầu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, rối loạn chuyển hóa, bệnh lý ác tính v.v...
- Quy trình tầm soát, chẩn đoán và xử trí các biến chứng, theo dõi BN dài hạn xin tham khảo hướng dẫn điều trị sau ghép thận