COVID-19: Chống đông
Cho bệnh nhân COVID-19 Chia sẻ
- GIỚI THIỆU
- CHỈ ĐỊNH
- Dựa theo phân loại mức độ nặng
- Dựa vào kết quả xét nghiệm
- CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- LIỀU DÙNG, THỜI GIAN VÀ THEO DÕI
- Liều dùng
- Thời gian điều trị
- Theo dõi điều trị
- CÁC TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT
- Với bệnh nhân Lọc máu hay ECMO: dùng heparin tiêu chuẩn (UFH)
- Nguyên tắc chỉnh liều heparin theo mức APTT hoặc rAPTT
- Nguyên tắc chỉnh liều heparin theo mức anti-Xa
- Với nhóm phụ nữ mang thai nhiễm COVID-19 dùng liều dự phòng
- Với huyết khối ở các vị trí nguy hiểm hoặc chống đông không hiệu quả
- TÀI LIỆU THAM KHẢO
GIỚI THIỆU
Là một trong những điều trị nội khoa quan trọng trong cơ chế bệnh sinh
| Mức độ | Chỉ định |
|---|---|
| Nhẹ | Chưa điều trị. Nếu bệnh nhân đang duy trì thuốc chống đông theo bệnh lý nền: tiếp tục duy trì. Dùng liều dự phòng nếu bệnh nhân có nguy cơ cao: bệnh lý nền: tăng HA, tiểu đường, ung thư, bệnh phổi mạn tính, bệnh lý mạch vành, tiền sử huyết khối, béo phì. Phụ nữ có thai xem xét phối hợp thêm aspirin (nếu làm được xét nghiệm D-Dimer, xem Bảng) Dùng liều dự phòng khi điểm Modified IMPROVE-VTE 2 hoặc 3 |
| Trung bình | Dùng liều dự phòng tăng cường/hoặc liều điều trị nếu có xét nghiệm theo dõi điều trị |
| Nặng | Dùng liều điều trị/hoặc điều chỉnh theo quy trình của máy lọc máu (nếu bệnh nhân đang lọc máu) |
| Nguy kịch | Dùng liều dự phòng nếu bệnh nhân có giảm đông Hoặc liều điều trị |
| Cận lâm sàng | Liều dự phòng | Liều điều trị |
|---|---|---|
| CRP | Tăng ≤ 15 mg/L | > 15 mg/L |
| Ferritin | Tăng ≤ 1.000 ng/ml | > 1.000 ng/ml |
| D-dimer | D-dimer tăng từ > 2 đến < 5 lần ngưỡng bình thường |
|
| IL-6 | 15 – 40 pg/ml | > 40 pg/ml |
| Bạch cầu Lympho | Chưa giảm → tham khảo các tiêu chuẩn khác | ≤ 0,8 G/l |
| Bạch cầu trung tính | Tăng ≤ 10 G/l | > 10 G/l |
| Huyết khối được xác định bằng chẩn đoán hình ảnh | Không có huyết khối → tham khảo các tiêu chuẩn khác | Có |
| Tổn thương phổi trên XQ | Chưa tổn thương → tham khảo các tiêu chuẩn khác | Có |
- Không sử dụng chống đông nếu bệnh nhân có một trong những yếu tố sau: đang có chảy máu, mới xuất huyết não, Fibrinogen < 0,5 g/l, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấp.
- Thận trọng dùng chống đông nếu bệnh nhân có một trong những yếu tố sau: điểm HAS-BLED ≥ 3, tiểu cầu < 25G/l. Với bệnh nhân có tiểu cầu < 50G/l: không dùng UFH.
- Lựa chọn một trong các thuốc chống đông và liều như sau (ưu tiên dùng enoxaparin liều tăng cường)
- Bệnh nhân đang dùng aspirin thì khi vẫn tiếp tục dùng aspirin nếu dùng chống đông liều dự phòng, ngừng aspirin nếu dùng liều điều trị.
- Nếu bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông đường uống, ngừng lại chuyển sang dùng heparin
| Liều (thời gian dùng) |
BMI (kg/m2) và CrCl (mL/phút) |
Heparin chuẩn (UFH) |
LMWH (Enoxaparin) |
Thuốc khác (nếu không có Heparin) |
|---|---|---|---|---|
| Liều dự phòng (7-10 ngày) |
BMI ≤
30 và CrCl ≥30 |
5000U, hai lần/ngày TDD | Liều chuẩn: 40mg x 1
lần/ngày (TDD) Liều tăng cường: 0,5mg/kg, 2 lần/ngày |
- Có thể lựa chọn 1 trong các
loại chống đông khác sau đây
để thay thế heparin:
+ Rivaroxaban 10-20mg, uống 1 lần/ngày + Apixaban 2,5mg, uống 2 lần/ngày +Dabigatran 220mg, uống 1 lần/ngày |
| BMI >
30 và CrCl ≥30 |
7500U, hai lần/ngày TDD | Liều chuẩn: 40mg
TDD, có thể tăng lên 2
lần/ngày
Liều tăng cường: 0,5mg/kg, 2 lần/ngày Tối đa: 60mg, 2 lần/ngày. |
||
| CrCl < 30 | 5000-7500U
TDD mỗi 8-
12h Theo dõi chỉnh liều sát |
Liều chuẩn: 30mg x 1
lần/ngày (TDD).
Liều tăng cường: 0,5mg/kg x 1 lần/ngày (TDD) |
+ Dabigatran 75mg, uống 2
lần/ngày + Rivaroxaban 15mg, uống 1 lần/ngày Không dùng DOACs khi CrCl < 15ml/phút |
|
| Liều điều trị (2-6 tuần, nếu có bằng chứng huyết khối dùng từ 3-6 tháng) |
BMI ≤ 30 và CrCl ≥ 30 |
Có thể xem xét
tiêm bolus
5000UI (hoặc
80UI/kg), sau
đó 18UI/kg/h
hoặc 250UI/kg,
TDD mỗi 12h Chỉnh liều theo anti-Xa: 0.3-0.7 IU/mL |
Khởi đầu bằng
1mg/kg x 2 lần/ngày
(TDD) Có thể dùng liều 1 lần/ngày, bắt đầu bằng 1.5mg/kg/ngày +/- 10%, chỉnh liều bằng anti-Xa |
+ Nhóm acecumarol, warfarin:
Đạt INR 2-3;
+ Rivaroxaban 15mg, uống 2 lần/ngày; + Dabigatran 150mg, uống 2 lần/ngày; Ở bệnh nhân cao tuổi, có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ chảy máu, dùng liều 110mg, uống, 2 lần/ngày. + Apixaban 5-10mg, uống 2 lần/ngày; + Endoxaban 30mg -60mg, uống ngày 1 lần; + Warfarin: Đạt INR 2-3. Không dùng DOACs khi CrCl < 15ml/phút |
| BMI > 30 và CrCl ≥ 30 |
Khởi đầu bằng liều
0,8mg/kg, TDD 2
lần/ngày (Liều 1 lần/ngày không áp dụng với bệnh nhân BMI > 30kg/m2 và CrCl ≥ 30ml/phút) |
|||
| CrCl < 30 | Liều điều trị, có thể Bolus, sau đó duy trì theo anti-Xa | 1 mg/kg/ngày | + Warfarin: Đạt INR 2-3;
+ Dabigatran 75mg, uống 2 lần/ngày; + Rivaroxaban 15mg, uống 1 lần/ngày; +Endoxaban 30mg, uống ngày 1 lần. Không dùng DOACs khi CrCl < 15ml/phút |
Sử dụng thuốc chống đông đến khi lâm sàng và xét nghiệm ổn định hoặc Ddimer giảm < 2 lần, và có thể duy trì chống đông sau khi xuất viện căn cứ vào nguy
cơ huyết khối của bệnh nhân dựa vào 1 trong các điều kiện như sau:
Chú ý:
| Nhóm | Đặc điểm | Thời gian dùng |
|---|---|---|
| Nguy cơ huyết khối |
|
2-6 tuần |
| Huyết khối | Có bằng chứng của huyết khối dựa trên chẩn đoán hình ảnh | 3-6 tháng |
| Thuốc và liều dùng dự phòng | ||
|
||
- Nếu có bất kỳ triệu chứng chảy máu hoặc đau ngực, sưng nề chi thì cần khám lại ngay.
- Luôn phải đánh giá theo cá thể bệnh nhân về nguy cơ huyết, nguy cơ chảy máu của bệnh nhân.
- Thực hiện các xét nghiệm theo dõi như sau (tần suất xét nghiệm tùy tình trạng người bệnh và điều kiện cơ sở điều trị): Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, PT, APTT, Fibrinogen, D-dimer, anti-Xa, FM, ROTEM.
- Khi dùng heparin tiêu chuẩn: theo dõi bằng xét nghiệm anti-Xa cần đạt là 0,3-0,7 UI/ml (nên theo dõi bằng antiXa, không nên sử dụng APTT vì yếu tố VIII ở bệnh nhân COVID-19 tăng rất cao, > 70% bệnh nhân có kháng đông nội sinh lưu hành và sai lệch khi người bệnh suy thận). Trường hợp chỉ có xét nghiệm APTT thì cần chỉnh liều với mục tiêu rAPTT từ 1,5 -2 (tối đa đến 2,5). Lấy mẫu xét sau tiêm 4h.
- Khi dùng enoxaparin: theo dõi bằng anti-Xa với mục tiêu cần đạt là 0,5-1 UI/ml (tối đa đến 1,5 UI/ml). Lấy mẫu xét nghiệm sau tiêm dưới da 3-4h
- Không khuyến cáo theo dõi anti-Xa với liều UFH hay LMWH dự phòng, tuy nhiên với người bệnh có ClCr < 30ml cần kiểm tra sau 10 liều. Cân nặng < 50kg: theo dõi sau tiêm 10 liều. Cân nặng > 120kg: theo dõi sau tiêm 3 liều. Mục tiêu anti Xa cần đạt: 0,1-0,4 UI/ml.
- Nếu có tình trạng giảm tiểu cầu do heparin (HIT) cần dừng heparin và dùng chống đông khác thay thế như agatroban, fondaparinux hoặc DOACs.
Áp dụng cho Heparin không phân đoạn (UFH)
| Biến số | Liều Heparin |
|---|---|
| APTT (rAPTT[aPTT bệnh/ chứng]) |
Liều ban đầu: 80UI/kg bolus (5.000UI, tối đa 10.000UI), sau đó TTM 18UI/kg (1.000-1.500UI/h) |
| < 35 giây (<1,2) |
80 UI/kg bolus, sau đó tăng liều TTM 4 UI/kg/h |
| 35-45 giây (1,2-1,5) |
40 UI/kg bolus, sau đó tăng liều TTM 2 UI/kg/h |
| 46-75 giây (1,5-2,5) |
Không thay đổi liều (*) |
| 76-90 giây
(2,5-3,0) |
Giảm liều truyền xuống 2 UI/kg/h |
| > 90 giây (>3,0 ) |
Ngưng TTM 1 giờ, sau đó giảm liều TTM xuống 3 UI/kg/h |
| Mức anti-Xa (UI/ml) |
Liều điều chỉnh | Khuyến cáo khác |
|---|---|---|
| < 0,1 | Tăng 400 UI/h | Có thể xem xét bolus 2000 UI |
| 0,1 - 0,19 | Tăng 200 UI/h | |
| 0,2 - 0,29 | Tăng 100 UI/h | |
| 0,3 - 0,7 | Không thay đổi | |
| 0,71 - 0,8 | Giảm 100 UI/h | Tạm ngừng truyền trong 30p |
| 0,81 - 1,7 | Giảm 200 UI/h | Tạm ngừng truyền trong 1h |
| > 1,7 | Giảm 300 UI/h | Tạm ngừng truyền trong 1h |
- Nếu can thiệp sản khoa cần dừng chống đông trước tối thiểu 12h hoặc dùng chất trung hòa
- Nếu tiên lượng bệnh nhân có thể đẻ thường hoặc can thiệp sản khoa thì không dùng aspirin
| D-Dimer | CrCl (mL/phút) |
Chỉ định Aspirin |
BMI ≤ 40 (kg/m2) | BMI > 40 (kg/m2) |
|---|---|---|---|---|
| ± < 7 lần ngưỡng bình thường Dùng liều dự phòng chuẩn |
≥ 30 | có thể | Enoxaparin 40mg TDD hàng ngày | Enoxaparin 40mg TDD mỗi 12h |
| ≤ 30 | có thể | Enoxaparin 30mg TDD hàng ngày | Enoxaparin 40mg TDD hàng ngày | |
| 7-10 lần ngưỡng bình thường Dùng liều dự phòng tăng cường |
≥ 30 | có thể | Enoxaparin 0,5mg/kg TDD mỗi 12h | Enoxaparin 0,5mg/kg TDD mỗi 12h |
| ≤ 30 | có thể | Enoxaparin 0,5mg/kg TDD mỗi 12h | Enoxaparin 0,5mg/kg TDD mỗi 12h | |
| >10 lần hoặc đã có huyết khối được chẩn đoán hình ảnh Dùng liều điều trị |
≥ 30 | Không | Enoxaparin 1mg/kg TDD mỗi 12h | Enoxaparin 1mg/kg TDD mỗi 12h |
| ≤ 30 | Không | Enoxaparin 1mg/kg TDD mỗi 24h | Enoxaparin 1mg/kg TDD mỗi 42h |
- Có thể dùng tiêu sợi huyết bằng r-tPA với điều kiện Fibrinogen > 0,5g/l; TC > 50 G/l.
- Khuyến khích liều thấp: TM 0,6mg/kg/15 phút