ICU & ED
For Doctors and Nurses
COVID-19: Chống đông
Đăng nhập
TÌM KIẾM

COVID-19: Chống đông

Cho bệnh nhân COVID-19
 cập nhật: 29/8/2021
Chia sẻ
×

Chia sẻ

Dùng Camera điện thoại(người nhận) quét mã QR Code




GIỚI THIỆU
Là một trong những điều trị nội khoa quan trọng trong cơ chế bệnh sinh

Mức độ Chỉ định
Nhẹ Chưa điều trị.
Nếu bệnh nhân đang duy trì thuốc chống đông theo bệnh lý nền: tiếp tục duy trì.
Dùng liều dự phòng nếu bệnh nhân có nguy cơ cao: bệnh lý nền: tăng HA, tiểu đường, ung thư, bệnh phổi mạn tính, bệnh lý mạch vành, tiền sử huyết khối, béo phì.
Phụ nữ có thai xem xét phối hợp thêm aspirin (nếu làm được xét nghiệm D-Dimer, xem Bảng)
Dùng liều dự phòng khi điểm Modified IMPROVE-VTE 2 hoặc 3
Trung bình Dùng liều dự phòng tăng cường/hoặc liều điều trị nếu có xét nghiệm theo dõi điều trị
Nặng Dùng liều điều trị/hoặc điều chỉnh theo quy trình của máy lọc máu (nếu bệnh nhân đang lọc máu)
Nguy kịch Dùng liều dự phòng nếu bệnh nhân có giảm đông
Hoặc liều điều trị
Cận lâm sàng Liều dự phòng Liều điều trị
CRP Tăng ≤ 15 mg/L > 15 mg/L
Ferritin Tăng ≤ 1.000 ng/ml > 1.000 ng/ml
D-dimer D-dimer tăng từ > 2 đến < 5 lần ngưỡng bình thường
  • ≥ 5 lần ngưỡng bình thường;
  • Tăng nhanh gấp 2 lần trong vòng 24- 48h;
  • Gấp 2 bình thường + điểm Modified Improve = 2-3
IL-6 15 – 40 pg/ml > 40 pg/ml
Bạch cầu Lympho Chưa giảm → tham khảo các tiêu chuẩn khác ≤ 0,8 G/l
Bạch cầu trung tính Tăng ≤ 10 G/l > 10 G/l
Huyết khối được xác định bằng chẩn đoán hình ảnh Không có huyết khối → tham khảo các tiêu chuẩn khác
Tổn thương phổi trên XQ Chưa tổn thương → tham khảo các tiêu chuẩn khác

  • Không sử dụng chống đông nếu bệnh nhân có một trong những yếu tố sau: đang có chảy máu, mới xuất huyết não, Fibrinogen < 0,5 g/l, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấp. 
  • Thận trọng dùng chống đông nếu bệnh nhân có một trong những yếu tố sau: điểm HAS-BLED ≥ 3, tiểu cầu < 25G/l. Với bệnh nhân có tiểu cầu < 50G/l: không dùng UFH.

  • Lựa chọn một trong các thuốc chống đông và liều như sau (ưu tiên dùng enoxaparin liều tăng cường)
  • Bệnh nhân đang dùng aspirin thì khi vẫn tiếp tục dùng aspirin nếu dùng chống đông liều dự phòng, ngừng aspirin nếu dùng liều điều trị.
  • Nếu bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông đường uống, ngừng lại chuyển sang dùng heparin
Xem thêm: tính độ thanh thải Creatinin (CrCl) và mức lọc cầu thận (eGFR)
Liều
(thời gian dùng)
BMI (kg/m2)
CrCl (mL/phút)
Heparin chuẩn
(UFH)
LMWH
(Enoxaparin)
Thuốc khác
(nếu không có Heparin)
Liều dự phòng
(7-10 ngày)
BMI ≤ 30
và CrCl ≥30
5000U, hai lần/ngày TDD Liều chuẩn: 40mg x 1 lần/ngày (TDD)
Liều tăng cường: 0,5mg/kg, 2 lần/ngày
- Có thể lựa chọn 1 trong các loại chống đông khác sau đây để thay thế heparin:
+ Rivaroxaban 10-20mg, uống 1 lần/ngày
+ Apixaban 2,5mg, uống 2 lần/ngày
+Dabigatran 220mg, uống 1 lần/ngày
BMI > 30
và CrCl ≥30
7500U, hai lần/ngày TDD Liều chuẩn: 40mg TDD, có thể tăng lên 2 lần/ngày
Liều tăng cường: 0,5mg/kg, 2 lần/ngày
Tối đa: 60mg, 2 lần/ngày.
CrCl < 30 5000-7500U TDD mỗi 8- 12h
Theo dõi chỉnh liều sát
Liều chuẩn: 30mg x 1 lần/ngày (TDD).
Liều tăng cường: 0,5mg/kg x 1 lần/ngày (TDD)
+ Dabigatran 75mg, uống 2 lần/ngày
+ Rivaroxaban 15mg, uống 1 lần/ngày
Không dùng DOACs khi CrCl < 15ml/phút
Liều điều trị
(2-6 tuần, nếu có bằng chứng huyết khối dùng từ 3-6 tháng)
BMI ≤ 30
và CrCl ≥ 30
Có thể xem xét tiêm bolus 5000UI (hoặc 80UI/kg), sau đó 18UI/kg/h hoặc 250UI/kg, TDD mỗi 12h
Chỉnh liều theo anti-Xa: 0.3-0.7 IU/mL
Khởi đầu bằng 1mg/kg x 2 lần/ngày (TDD)
Có thể dùng liều 1 lần/ngày, bắt đầu bằng 1.5mg/kg/ngày +/- 10%, chỉnh liều bằng anti-Xa
+ Nhóm acecumarol, warfarin: Đạt INR 2-3;
+ Rivaroxaban 15mg, uống 2 lần/ngày;
+ Dabigatran 150mg, uống 2 lần/ngày; Ở bệnh nhân cao tuổi, có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ chảy máu, dùng liều 110mg, uống, 2 lần/ngày.
+ Apixaban 5-10mg, uống 2 lần/ngày;
+ Endoxaban 30mg -60mg, uống ngày 1 lần;
+ Warfarin: Đạt INR 2-3.
Không dùng DOACs khi CrCl < 15ml/phút
BMI > 30
và CrCl ≥ 30
Khởi đầu bằng liều 0,8mg/kg, TDD 2 lần/ngày
(Liều 1 lần/ngày không áp dụng với bệnh nhân BMI > 30kg/m2 và CrCl ≥ 30ml/phút)
CrCl < 30 Liều điều trị, có thể Bolus, sau đó duy trì theo anti-Xa 1 mg/kg/ngày + Warfarin: Đạt INR 2-3;
+ Dabigatran 75mg, uống 2 lần/ngày;
+ Rivaroxaban 15mg, uống 1 lần/ngày;
+Endoxaban 30mg, uống ngày 1 lần.
Không dùng DOACs khi CrCl < 15ml/phút
Sử dụng thuốc chống đông đến khi lâm sàng và xét nghiệm ổn định hoặc Ddimer giảm < 2 lần, và có thể duy trì chống đông sau khi xuất viện căn cứ vào nguy cơ huyết khối của bệnh nhân dựa vào 1 trong các điều kiện như sau:
Nhóm Đặc điểm Thời gian dùng
Nguy cơ huyết khối
  • Modified IMPROVE-VTE Score ≥ 4
  • Modified IMPROVE-VTE Score ≥ 2 và D-dimer > 2 lần bình thường
  • ≥ 75 tuổi
  • > 60 tuổi và D-dimer > 2 lần bình thường
  • 40 - 60 tuổi, D-dimer > 2 lần bình thường, có tiền sử huyết khối hoặc bệnh nền ung thư
2-6 tuần
Huyết khối Có bằng chứng của huyết khối dựa trên chẩn đoán hình ảnh 3-6 tháng
Thuốc và liều dùng dự phòng
  • Rivaroxaban 10mg/ngày
  • Apixaban 5mg/ngày hoặc dabigatran 110mg/ngày
Thời gian dùng: 
  • Nhóm nguy cơ huyết khối cao: 2 - 6 tuần
  • Nhóm huyết khối: 3 - 6 tháng
Chú ý: 
  • Nếu có bất kỳ triệu chứng chảy máu hoặc đau ngực, sưng nề chi thì cần khám lại ngay. 
  • Luôn phải đánh giá theo cá thể bệnh nhân về nguy cơ huyết, nguy cơ chảy máu của bệnh nhân.
  • Thực hiện các xét nghiệm theo dõi như sau (tần suất xét nghiệm tùy tình trạng người bệnh và điều kiện cơ sở điều trị): Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, PT, APTT, Fibrinogen, D-dimer, anti-Xa, FM, ROTEM. 
  • Khi dùng heparin tiêu chuẩn: theo dõi bằng xét nghiệm anti-Xa cần đạt là 0,3-0,7 UI/ml (nên theo dõi bằng antiXa, không nên sử dụng APTT vì yếu tố VIII ở bệnh nhân COVID-19 tăng rất cao, > 70% bệnh nhân có kháng đông nội sinh lưu hành và sai lệch khi người bệnh suy thận). Trường hợp chỉ có xét nghiệm APTT thì cần chỉnh liều với mục tiêu rAPTT từ 1,5 -2 (tối đa đến 2,5). Lấy mẫu xét sau tiêm 4h. 
  • Khi dùng enoxaparin: theo dõi bằng anti-Xa với mục tiêu cần đạt là 0,5-1 UI/ml (tối đa đến 1,5 UI/ml). Lấy mẫu xét nghiệm sau tiêm dưới da 3-4h
  • Không khuyến cáo theo dõi anti-Xa với liều UFH hay LMWH dự phòng, tuy nhiên với người bệnh có ClCr < 30ml cần kiểm tra sau 10 liều. Cân nặng < 50kg: theo dõi sau tiêm 10 liều. Cân nặng > 120kg: theo dõi sau tiêm 3 liều. Mục tiêu anti Xa cần đạt: 0,1-0,4 UI/ml. 
  • Nếu có tình trạng giảm tiểu cầu do heparin (HIT) cần dừng heparin và dùng chống đông khác thay thế như agatroban, fondaparinux hoặc DOACs.

Áp dụng cho Heparin không phân đoạn (UFH)
Biến số Liều Heparin
APTT
(rAPTT[aPTT bệnh/ chứng])
Liều ban đầu: 80UI/kg bolus (5.000UI, tối đa 10.000UI), sau đó TTM 18UI/kg (1.000-1.500UI/h)
< 35 giây
(<1,2)
80 UI/kg bolus, sau đó tăng liều TTM 4 UI/kg/h
35-45 giây
(1,2-1,5)
40 UI/kg bolus, sau đó tăng liều TTM 2 UI/kg/h
46-75 giây
(1,5-2,5)
Không thay đổi liều (*)
76-90 giây
(2,5-3,0)
Giảm liều truyền xuống 2 UI/kg/h
> 90 giây
(>3,0 )
Ngưng TTM 1 giờ, sau đó giảm liều TTM xuống 3 UI/kg/h
Mức anti-Xa
(UI/ml)
Liều điều chỉnh Khuyến cáo khác
< 0,1 Tăng 400 UI/h Có thể xem xét bolus 2000 UI
0,1 - 0,19 Tăng 200 UI/h
0,2 - 0,29 Tăng 100 UI/h
0,3 - 0,7 Không thay đổi
0,71 - 0,8 Giảm 100 UI/h Tạm ngừng truyền trong 30p
0,81 - 1,7 Giảm 200 UI/h Tạm ngừng truyền trong 1h
> 1,7 Giảm 300 UI/h Tạm ngừng truyền trong 1h
  • Nếu can thiệp sản khoa cần dừng chống đông trước tối thiểu 12h hoặc dùng chất trung hòa
  • Nếu tiên lượng bệnh nhân có thể đẻ thường hoặc can thiệp sản khoa thì không dùng aspirin
D-Dimer CrCl
(mL/phút)
Chỉ định
Aspirin
BMI ≤ 40 (kg/m2) BMI > 40 (kg/m2)
± < 7 lần ngưỡng bình thường
Dùng liều dự phòng chuẩn
≥ 30 có thể Enoxaparin 40mg TDD hàng ngày Enoxaparin 40mg TDD mỗi 12h
≤ 30 có thể Enoxaparin 30mg TDD hàng ngày Enoxaparin 40mg TDD hàng ngày
7-10 lần ngưỡng bình thường
Dùng liều dự phòng tăng cường
≥ 30 có thể Enoxaparin 0,5mg/kg TDD mỗi 12h Enoxaparin 0,5mg/kg TDD mỗi 12h
≤ 30 có thể Enoxaparin 0,5mg/kg TDD mỗi 12h Enoxaparin 0,5mg/kg TDD mỗi 12h
>10 lần hoặc đã có huyết khối được chẩn đoán hình ảnh
Dùng liều điều trị
≥ 30 Không Enoxaparin 1mg/kg TDD mỗi 12h Enoxaparin 1mg/kg TDD mỗi 12h
≤ 30 Không Enoxaparin 1mg/kg TDD mỗi 24h Enoxaparin 1mg/kg TDD mỗi 42h
  • Có thể dùng tiêu sợi huyết bằng r-tPA với điều kiện Fibrinogen > 0,5g/l; TC > 50 G/l. 
  • Khuyến khích liều thấp: TM 0,6mg/kg/15 phút

TÀI LIỆU THAM KHẢO
  1. Bộ y tế. Quyết định 3416/QĐ - BYT ngày 14/7/2021 ban hành “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm đường hô hấp cấp do SARS-CoV-2 (COVID – 19)
  2. BMJ. Treatment algorithm. Coronavirus disease 2019 (COVID-19)
  3. COVID-19: Management in hospitalized adults. Uptodate. Topic 127429 Version 100.0
  4. COVID-19: Hypercoagulability. Uptodate. Topic 127926 Version 53.0
  5. Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới. KHUYẾN CÁO VỀ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH 2016. Hội Tim Mạch Việt Nam.
  6. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19 (Ban hành kèm theo Quyết định số 4689/QĐ-BYT ngày 06 tháng 10 năm 2021 của Bộ Y tế)
TÀI LIỆU THAM KHẢO
  1. Bộ y tế. Quyết định 3416/QĐ - BYT ngày 14/7/2021 ban hành “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm đường hô hấp cấp do SARS-CoV-2 (COVID – 19)
  2. BMJ. Treatment algorithm. Coronavirus disease 2019 (COVID-19)
  3. COVID-19: Management in hospitalized adults. Uptodate. Topic 127429 Version 100.0
  4. COVID-19: Hypercoagulability. Uptodate. Topic 127926 Version 53.0
  5. Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới. KHUYẾN CÁO VỀ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH 2016. Hội Tim Mạch Việt Nam.
  6. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19 (Ban hành kèm theo Quyết định số 4689/QĐ-BYT ngày 06 tháng 10 năm 2021 của Bộ Y tế)
 14945 lượt sử dụng

ICU & ED chuyển đổi số !

Cập nhật phác đồ điều trị (protocols), hướng dẫn về kỹ thuật (skills), công cụ hỗ trợ (tools), tra cứu về thuốc (drugs) và xét nghiệm (tests), sơ đồ tiếp cận (approach algorithm). Giúp cải thiện tốc độ và độ chính xác trong chẩn đoán và điều trị.
Cập nhật phác đồ điều trị (protocols), hướng dẫn về kỹ thuật (skills), công cụ hỗ trợ (tools), tra cứu về thuốc (drugs) và xét nghiệm (tests), sơ đồ tiếp cận (approach algorithm). Giúp cải thiện tốc độ và độ chính xác trong chẩn đoán và điều trị.
×

Kích vào đây để tải về

Chia sẻ

Dùng Camera điện thoại quét mã QR Code