COVID-19: Thở máy xâm nhập
Cho bệnh nhân COVID-19 Chia sẻ
- GIỚI THIỆU
- CÁCH TIẾP CẬN
- Sơ đồ tiếp cận
- Chiến lượt
- Thông khí kiểu hình L
- Thông khí kiểu hình H
- Cai thở máy
- Tiêu chuẩn
- Thực hiện
- Thành công
- XỬ LÝ SỰ CỐ
- HƯỚNG DẪN CỦA BỘ Y TẾ
- Thông khí nhân tạo trong CARDS (COVID-19 ARDS )
- Chiến lược thông khí nhân tạo cho CARDS type L (Compliance bình thường)
- Chiến lược thông khí nhân tạo cho CARDS type H (complance thấp)
- Theo dõi
- Tai biến và biến chứng
- TÀI LIỆU THAM KHẢO
GIỚI THIỆU
Ngoài những chỉ định cho đặt nội khí quản thở máy thường quy như: rối loạn huyết động, rối loạn ý thức, suy hô hấp cấp nặng, bảo vệ đường thở,.. thì ở bệnh nhân COVID-19 thường còn áp dụng cho bệnh nhân thất bại với liệu pháp oxy dòng cao HFNC/ hoặc thở máy không xâm nhập (NIV).
Xem thêm: Tính Vt theo PBW công cụ tính nhanh Vt (thể tích khí lưu thông) theo cân nặng dự đoán (PBW). Compliance in COVID-19 Tính độ giãn phổi để phân biệt kiểu hình. ECMO cho bệnh nhân COVID-19. Huy động phế nang CPAP 40/40.
- Tổn thương phổi do COVID-19 theo 2 kiểu hình. Kiểu hình L(phổi mềm) có độ đàn hồi(Elastance) thấp và độ giãn nỡ (Complaince) cao, V/Q thấp và khả năng huy động phế nang thấp nên đáp ứng kém với PEEP cao. Trong khi kiểu hình H(phổi cứng) thì giống với ARDS kinh điển: có độ đàn hồi(Elastance) cao và độ giãn nỡ (Complaince) thấp, Shunt phải sang trái cao và khả năng huy động phế nang cao nên đáp ứng với PEEP cao. Để xác định kiểu hình nên kết hợp dựa vào chẩn đoán hình ảnh. Tuy nhiên, trong điều kiện không thể thực hiện được chẩn đoán hình ảnh, cần dựa vào các thông số Driving Pressure và Complaince để xác định kiểu hình từ đó xác định chiến lượt và mục tiêu thông khí.
- Huy động phế nang (Pplat [hoặc PEEP] 40 cmH2O trong 40 giây) khi không đáp ứng với chiến lượt thông khí bảo vệ phổi và PEEP cao. Lưu ý, không nên huy động phế nang theo kiểu bậc thang.
- Thông khí nằm sắp 12-16 giờ/ngày khi đã tối ưu thông khí mà P/F vẫn ≤ 150 (ARDS trung bình, nặng).
- Phát hiện và tránh tổn thương phổi do bệnh nhân tự gây ra (P-SILI) sử dụng thuốc an thần và giãn cơ nếu cần. Xem thêm: An thần, giảm đau, giãn cơ cho bệnh nhân thở máy và Kiểm soát giảm đau - an thần với Fentanyl và Midazolam . Nếu dùng giãn cơ nên dùng ngắt quãng hơn là truyền liên tục, nếu truyền liên tục thì không nên quá 48 giờ.
- Với ARDS nặng dù đã tối ưu bằng các liệu pháp khác mà vẫn Oxy hóa máu vẫn giảm, nên thử nghiệm sử dụng thuốc giãn mạch phổi dạng hít. Nếu kết quả quan sát thấy không cải thiện tình trạng Oxy hóa máu thì nên giảm và dừng lại.
- Sử dụng PEEP cao nhưng không nên quá 15 cmH2O trừ khi không còn lựa chọn khác vì có thể làm tăng nguy cơ tổn thương phổi.
- Truyền dịch hạn chế mà vẫn đảm bảo duy trì huyết động (giữ phổi khô).
- VV ECMO là lựa chọn cứu cánh cho giảm Oxy máu kháng trị, V-A ECMO cho trường hợp có kèm trụy mạch.
- Thiết lập các thông số và mục tiêu như trong sơ đồ
- Sử dụng thuốc an thần nến bệnh nhân chống máy hoặc có nhịp thở sâu với Vte lớn hơn Vt cài đặt để tránh tổn thương phổi P-SILI.
- Theo dõi các thông số cơ học phổi: Vte, tần số thở thực tế, Ppeak, Pplat, thông khí phút (MV).
- Kiểu hình L có thể có thể chuyển sang kiểu hình H theo diễn tiến của bệnh, vì vậy cần theo dõi, đánh giá lại và thay đổi chiến lượt và mục tiêu thông khí thích hợp.
Thiết lập các thông số và mục tiêu như trên sơ đồ.
- Cài đặt tần số (f) ban đầu: 20 lần/phút, điều chỉnh f trong khoảng từ 10 - 35 lần/phút phụ thuộc vào pH và auto PEEP.
Điều chỉnh các thông số:
Duy trì Pplat ≤ 30 cmH2O, Nếu Pplat > 30 cmH2O
- Giảm Vt 1 ml/kg PBW, duy trì pH > 7.15 (Vt tối thiểu 4 ml/kg PBW)
- Điều chỉnh tần số để đảm bảo thông khí phút (không quá 35 lần/phút)
- Điều chỉnh tốc độ dòng để có được I:E từ 1:1 đến 1:3
- Trừ trường hợp: f = 35 và pH = 7.15 (cân nhắc Bicarbonate), Vt = 4ml/kg PBW, Vt trước đó đã được tăng lên để đảm bảo pH.
Duy trì pH 7.3 - 7.45
- Nếu pH > 7.45 - giảm tần số nếu có thể (bệnh nhân không trigger máy thở)
- Nếu pH 7.25 - 7.35: Tăng tần số (f) tối đa 35 hoặc khi PaCO2 < 25 mmHg
- Nếu pH < 7.25: tăng f lên 35 lần/phút. Nếu f = 35 lần/ phút và đã hoặc đang cân nhắc truyền Bicarbonate, tăng Vt thêm 1ml/kg PBW tới khi pH ≥ 7.15 (Pplate ≤ 30 cmH2O)
- Với pH 2.0 cho phép chấp nhận tăng PaCO2.
Duy trì PaO2 từ 55 - 80 mmHg hoặc SpO2 từ 88 - 95%
- Sử dụng ARDS net bảng
- PEEP thấp/FiO2 cao (Lower PEEP/ Higher FIO2) cho ARDS nhẹ.
- PEEP cao/FiO2 thấp (Higher PEEP/Lower FIO2) cho ARDS mức độ trung bình và nặng.
Những lưu ý:
- Chấp nhận SpO2 < 88% hoặc > 95% trong thời gian ngắn ≤ 5 phút mà không cần thay đổi thông số FiO2 và PEEP.
- FiO2 = 100% có thể được sử dụng trong thời gian ngắn (≤ 10 phút) để xử lý giảm độ bão hòa Oxy hóa máu thoáng qua hoặc đề phòng giảm độ bão hòa oxy hóa máu trong các thủ thuật.
- Nếu Pplat > 30 và Oxy hóa máu không đạt mục tiêu và Vt = 4ml/kg PBW, không được tăng PEEP, mà nên tăng FiO2 trước, có thể tăng tới 100%, nếu vẫn không đạt được mục tiêu Oxy hóa máu, tăng dần PEEP 2 cmH2O mỗi lần (Pplat có thể > 30 cmH2O trong trường hợp này).
- Nếu FiO2 = 100%, PEEP = 24 và mục tiêu oxy hóa máu chưa đạt được, nên thực hiện thông khí nằm sấp (nếu chưa thực hiện), huy động phế nang, hoặc ECMO V-V.
Đánh giá hằng ngày, tiến hành cai an thần trước khi thực hiện cai thở máy.
Xem thêm tại: Hướng dẫn cai an thần và cai thở máy
- SpO2 > 90% với FiO2 ≤ 50%, PEEP ≤ 8 cmH2O.
- Có nổ lực thở tự nhiên, tần số < 30 lần/ phút.
- Không có tình trạng thiếu máu cơ tim đang hoạt động và không sử dụng thuốc vận mạch(hoặc sử dụng liều thấp).
- Không sử dụng thuốc an thần (hoặc sử dụng mức tối thiểu), không sử dụng thuốc chẹn thần kinh cơ gần đây.
- Thực hiện theo y lệnh, ho tốt, không có bằng chứng của tăng áp lực nội sọ.
Chuyển sang Mode thở SBT (thử nghiệm thở tự nhiên) với
- PS: ≤ 8 cmH2O
- PEEP: khoảng 5 cmH2O
- FiO2: ≤ 50%
Đánh giá sự thay đổi của huyết áp, tần số thở (f), thể tích khí lưu thông (Vt), ý thức, sử dụng cơ hô hấp phụ.
Nếu bệnh nhân thở thỏa mái sau 30 phút.
- Test Cuff Leak (chỉ khi, nếu có tổn thương do đặt nội khí quản, có các vấn đề về đường hô hấp trên).
- Rút ống nội khí quản và bổ sung Oxy (xem xét chuyển sang NIV hoặc HFNC).
Xử lý sự cố báo động áp lực đỉnh (Ppeak) cao khi thở máy
- Chọn Mode thở: VCV, PCV, PRVC… Ưu tiên cài đặt các mode thở kiểm soát áp lực (PCV) hoặc doual mode (VC+ , PC+ , PRVC...) để phù hợp với nhu cầu dòng đỉnh của bệnh nhân
- Vt 6-8ml/kg
- Cài đặt PEEP thấp < 10 cmH2O, thường từ PEEP 6 - 8 cmH2O
- FiO2 100%
Với bệnh nhân trong type H, dạng tổn thương giống như ARDS kinh điển,
nên thông khí nhân tạo tuân theo chiến lược bảo vệ phổi của ARDS network.
Sử dụng ARDS net bảng PEEP thấp/FiO2cao (Lower PEEP/ Higher FIO2).
Sử dụng an thần và giãn cơ: hạn chế tuy nhiên cân nhắc nếu cần, cân nhắc dùng giãn cơ khi:
- Chọn Mode thở: VCV, PCV, PRVC…
- Cài đặt đạt Vt từ 6 – 8 ml/kg
- CARDS type H nhẹ: mức PEEP khởi đầu 8 cmH2O, nên duy trì < 12 cmH2O
- CARDS type H từ trung bình đến nặng: khởi đầu PEEP ≥ 12 cmH2O, nên < 15 cmH2O
- Điều chỉnh mức PEEP và FiO2 theo bảng hướng dẫn của ARDS network.
- Bệnh nhân thở chống máy mặc dù đã dùng an thần liều cao
- P/F < 150 mmHg
- SpO2 < 90% với FiO2 > 70%
- Bệnh nhân nên được duy trì giãn cơ thở hoàn toàn theo máy trong 48 giờ đầu.
Thông khí nằm sấp: đã được chứng minh có hiệu quả trong điều trị ARDS, chỉ định thông khí nằm sấp
- Trong type L: xem xét thông khí nằm sấp, khi tư thế bình thường không đạt mục tiêu
- Trong type H: thực hiện tư thế nằm sấp
Các khó khăn của thông khí nằm sấp
- Cần nhiều người thực hiện kỹ thuật, chăm sóc và theo dõi hơn
- Theo dõi khó khăn hơn, đặc biệt là bệnh nhân cần lọc máu liên tục.
- Nhân viên y tế tiếp xúc nhiều hơn với bệnh nhân, nguy cơ lây nhiễm cao hơn. Thời gian thông khí nằm sấp: 12 – 16 giờ/ngày
Huy động phế nang trong CARDS
- Chỉ định đối với các trường hợp type H, giống như ARDS kinh điển, với compliance < 40 cmH2O.
- Các biện pháp huy động phế nang: CPAP 40/40.
- Các thực hiện theo phụ lục quy trình dành cho huy động phế nang.
- Lưu ý, đối với CARDS type L không đáp ứng với huy động phế nang, vì vậy không nên áp dụng tránh các biến chứng của huy động phế nang.
Mục tiêu thông khí nhân tạo trong CARDS
Mục tiêu áp lực:
Áp lực cao nguyên (Pplateau) PPlateau ≤ 30cm H2O, hoặc Driving Pressure
< 15 cm H2O
- Nếu Pplateau > 30: giảm mỗi lần VT 1ml/kg (thấp nhất 4ml/kg)
- Nếu Pplateau < 25, VT < 6ml/kg: tăng mỗi lần VT 1ml/kg (tối đa 8ml/kg)
Với mục tiêu PaO2: 55 – 80 mmHg, SpO2: 88 – 95%
→ Nếu không đạt mục tiêu: Thay đổi FiO2 để duy trì mục tiêu về oxy, điều
chỉnh PEEP và huy động phế nang (trong type H)
Mục tiêu pH: duy trì pH 7,25-7,45
- Nếu pH 7,15-7,25 tăng tần số duy trì pH > 7,25 hoặc PaCO2 < 65mmHg (tối đa 35 lần/p)
- Nếu tần số f = 35 mà pH < 7,15 thì tăng mỗi lần Vt 1ml/kg, cho thêm NaHCO3
- Nếu pH > 7,45 giảm tần số hoặc Vt mỗi lần 1ml/kg
- Nếu có tăng PaCO2 thì điều chỉnh theo thông khí phút (MV) bằng công thức sau: MVc = (𝑀𝑉 𝑥 𝑃𝑎𝐶𝑂2) ÷ 𝑃𝑎𝐶𝑂2 𝑐
Chú thích:
- MVc, PaCO2c: là thông khí phút, PaCO2 mong muốn
- MV, PaCO2: là thông khí phút, PaCO2 hiện tại của bệnh nhân
I/E: duy trì từ 1/1 – 1/2
- Monitor theo dõi liên tục: Mạch, SpO2, ECG, nhịp thở.
- Hoạt động của máy thở, báo động.
- Xét nghiệm khí trong máu:
- 30 phút sau mỗi lần điều chỉnh thông số máy nếu cần
- Làm định kỳ (6– 12 giờ/lần) tùy theo tình trạng bệnh nhân
- Làm cấp cứu khi có diễn biến bất thường
- Đo cơ học phổi: 1 lần/ngày hoặc sau mỗi lần thay đổi thông số máy thở.
- X quang phổi: chụp 1 – 2 ngày/lần, chụp cấp cứu khi có diễn biến bất thường
- Tụt huyết áp, xử trí khi có tụt huyết áp: truyền dịch, dùng vận mạch nếu cần.
- Chấn thương áp lực (tràn khí màng phổi) biểu hiện: bệnh nhân chống máy, áp lực đưởng thở tăng, SpO2 tụt, tràn khí dưới da, khám phổi có dấu hiệu tràn khí màng phổi, xử trí: đặt dẫn lưu màng phổi cấp cứu, hút dẫn lưu liên tục, giảm Vt, giảm PEEP về 0.
- Tổn thương phổi do thở máy: Dự phòng: đặt Vt thấp (Pplat < 30 cmH2O).
- Nhiễm khuẩn liên quan thở máy: cần tuân thủ triệt để các nguyên tắc vô khuẩn bệnh viện để dự phòng. Điều trị kháng sinh sớm và theo nguyên tắc xuống thang khi xuất hiện nhiễm khuẩn.
- Loét/xuất huyết tiêu hóa do stress: dự phòng bằng thuốc ức chế bơm proton.