ICU & ED
For Doctors and Nurses
Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
Đăng nhập
TÌM KIẾM

Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

Prevention of Venous Thromboembolism
 cập nhật: 23/4/2023
Chia sẻ
×

Chia sẻ

Dùng Camera điện thoại(người nhận) quét mã QR Code




GIỚI THIỆU
Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dướithuyên tắc động mạch phổi là những biểu hiện cấp tính có chung một quá trình bệnh lý, gọi là thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. Việc đánh giá nguy cơ và áp dụng biện pháp dự phòng là cần thiết ở tất cả các bệnh nhân có nguy cơ.

Bước Chiến lược
1 Đánh giá nguy cơ TTHKTM của tất cả các BN nhập viện dựa vào các YTNC nền, và tình trạng bệnh của BN
2 Đánh giá nguy cơ chảy máu của BN, chống chỉ định với thuốc chống đông
3 Tổng hợp các nguy cơ, cân nhắc lợi ích của việc dự phòng và nguy cơ chảy máu khi phải dùng thuốc chống đông, đặc biệt chú ý tới chức năng thận, BN cao tuổi
4 Lựa chọn biện pháp dự phòng, và thời gian dự phòng phù hợp
Trước khi chỉ định dự phòng bằng thuốc chống đông, BN cần được xét nghiệm công thức máu (chú ý tiểu cầu), chức năng thận, một số xét nghiệm đông máu cơ bản như INR, aPTT…
Chống chỉ định tuyệt đối (1)
Không dùng chống đông khi có 1 trong các yếu tố dưới đây. Nên lựa chọn phương pháp dự phòng cơ học
  • Suy gan nặng
  • Xuất huyết não
  • Tình trạng xuất huyết đang tiến triển (VD: xuất huyết do loét dạ dày tá tràng)
  • Tiền sử xuất huyết giảm tiểu cầu, nhất là HIT
  • Giảm tiểu cầu, với số lượng tiểu cầu < 50.000/µl
  • Dị ứng thuốc chống đông
  • Rối loạn đông máu bẩm sinh hay mắc phải (VD hemophilia)
Chống chỉ định tương đối (thận trọng)
Trì hoãn sử dụng chống đông cho đến khi nguy cơ xuất huyết đã giảm
  • Chọc dò tuỷ sống
  • Suy thận nặng (MLCT ≤ 30 ml/phút)
  • Đang dùng các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (Aspirin, Clopidogrel…)
  • Số lượng tiều cầu <100.000/µl
  • Tăng huyết áp nặng chưa được kiểm soát (HAtâm thu > 180 mmHg, và/hoặc HAtâm trương > 110 mmHg)
  • Mới phẫu thuật sọ não, phẫu thuật tuỷ sống hay có xuất huyết nội nhãn cầu
  • Phụ nữ ở giai đoạn chuẩn bị chuyển dạ, với nguy cơ chảy máu cao (rau tiền đạo…)
(1) Tất cả các BN nhập viện, đang duy trì điều trị bằng thuốc chống đông, sẽ không được chỉ định dự phòng bằng thuốc chống đông
Biện pháp BN nội khoa cấp tính BN ngoại khoa chung BN phẫu thuật chỉnh hình
Biện pháp chung
  • BN được khuyến khích ra khỏi giường bệnh vận động sớm và thường xuyên
Biện pháp cơ học
  • Máy bơm hơi áp lực ngắt quãng(IPC)
  • Tất chun áp lực y khoa (áp lực 16 – 20 mmHg)
  • Chỉ định cho BN cần dự phòng thuyên tắc HKTM nhưng nguy cơ chảy máu cao, hoặc chống chỉ định dùng chống đông
  • Cần phối hợp hoặc chuyển sang các biện pháp dược lý ngay khi nguy cơ chảy máu giảm
Heparin TLPT thấp
  • Enoxaparin 40 mg x 1 lần/ngày TDD
  • Ở BN phẫu thuật, liều đầu tiên của Enoxaparin được tiêm 12 giờ trước phẫu thuật, tiếp theo là 1 lần/ngày sau phẫu thuật
Heparin không phân đoạn
  • 5000ĐV x 2 – 3 lần/ngày TDD
  • Ở BN phẫu thuật, liều đầu tiên của Heparin được tiêm 2 giờ trước phẫu thuật, tiếp theo là 2-3 lần/ ngày sau phẫu thuật
Kháng Vitamin K Không Không Liều hiệu chỉnh để INR từ 2-3
Không khuyến cáo nếu cần đạt hiệu quả dự phòng sớm, trong thời gian ngắn
Rivaroxaban Không Không 10 mg x 1 lần/ngày, liều đầu tiên sau phẫu thuật 6-10 giờ, nếu đông máu ổn định
Dabigatran Không Không 110 mg x 1 lần vào ngày đầu (liều đầu tiên sau phẫu thuật 1 - 4 giờ, nếu đông máu ổn định), sau đó 110 mg x 2 viên/ngày uống 1 lần
Apixaban Không Không 2,5 mg x 2 lần/ngày, liều đầu tiên sau phẫu thuật 12-24 giờ, nếu đông máu ổn định

Tất cả BN nội khoa điều trị nội trú cần được đánh giá nguy cơ thuyên tắc HKTM dựa vào tình trạng bệnh lý của họ, và các yếu tố nguy cơ thuyên tắc HKTM phối hợp. Đánh giá nguy cơ dựa trên thang điểm PADUA.
Ở bệnh nhân có nguy cơ huyết khối, cần đánh giá nguy cơ chảy máu theo thang điểm IMPROVE để lựa chọn biện pháp dự phòng phù hợp.
Xem chi tiết tại: Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân Nội khoa

Khuyến cáo Nhóm MĐBC
BN nội khoa điều trị nội trú có nguy cơ cao bị thuyên tắc HKTM được khuyến cáo dự phòng bằng Heparin TLPT thấp, hoặc Heparin không phân đoạn (1) I B
BN nội khoa điều trị nội trú có nguy cơ cao bị thuyên tắc HKTM nhưng nguy cơ chảy máu cao, nên được dự phòng bằng bơm hơi áp lực ngắt quãng hoặc tất chun áp lực. IIa C
(1) Thời gian điều trị dự phòng: khuyến cáo kéo dài thời gian dự phòng tới khi bệnh nhân ra viện, hoặc có thể đi lại được. Với một số đối tượng chọn lọc (BN cai thở máy, BN bất động đang trong giai đoạn phục hồi chức năng), có thể kéo dài thời gian dự phòng tới 10 ± 4 ngày.
Xem thêm: Phân nhóm khuyến cáo và mức độ bằng chứng 
Tất cả bệnh nhân điều trị tích cực
Đánh giá nguy cơ TTHKTM(VTE), nguy cơ chảy máu, chống chỉ định với thuốc chống đông:
  • Ngay khi vào viện
  • Sau 24 giờ, hoặc ngay khi có thay đổi tình trạng lâm sàng, mục tiêu điều trị
Nguy cơ VTE Thấp
(PADUA < 4)
Cao
(PADUA ≥ 4)
Biện pháp dự phòng - Không cần dự phòng
- Khuyến khích vận động sớm, đảm bảo đủ dịch
Nguy cơ chảy máu
Đột quỵ
CHẢY MÁU
Đột quỵ
TẮC MẠCH
- Khởi động máy bơm hơi áp lực ngắt quãng(IPC) ngay từ khi vào viện
- Khi nguy cơ chảy máu giảm, trong khi nguy cơ TTHKTM còn cao: chuyển từ IPC sang các biện pháp dược lý
- Khởi động IPC ngay từ khi vào viện
- Cân nhắc thời điểm chuyển sang:
  • Enoxaparin 40 mg x 1 lần/ngày TDD bụng 
Nếu bệnh nhân tiêu sợi huyết:
- Chống chỉ định thuốc chống đông trong vòng 24 giờ đầu sau tiêu sợi huyết
- Chỉ khởi động dự phòng chống đông:
  • Sau khi loại trừ nguy cơ chảy máu có ý nghĩa trên hình ảnh học điện quang
  • Theo quyết định của bác sĩ lâm sàng
Thời gian dự phòng Không áp dụng
  • Dự phòng cơ học: Tiếp tục IPC trong vòng 30 ngày hoặc đến khi bệnh nhân vận động thường xuyên.
  • Không nên sử dụng băng chun hay tất áp lực
  • Dự phòng dược lý: Duy trì Enoxaparin đến khi khả năng vận động trở lại mức mong đợi hoặc chấp nhận được trên lâm sàng, hoặc khi bệnh nhân ra viện.
Tất cả bệnh nhân COVID-19 có triệu chứng, cần điều trị tại bệnh viện
Đánh giá nguy cơ TTHKTM, nguy cơ chảy máu, chống chỉ định với thuốc chống đông:
  • Trong vòng 24 giờ kể từ khi vào viện
  • Sau mỗi 24 – 48 giờ, hoặc khi có thay đổi tình trạng lâm sàng; mục tiêu điều trị
Bệnh nhân COVID-19 tại Khoa điều trị thường
- Dự phòng chống đông bằng Heparin TLPT thấp (Enoxaparin 40 mg x 1 lần/ngày) nên được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân.
- Cân nhắc dự phòng bằng liều điều trị với BN cần hỗ trợ oxy, và D.dimer cao > 4 lần giá trị tham chiếu trên của bình thường, hoặc điểm SIC ≥ 4: Enoxaparin 40mg x 2 lần/ngày
- Sử dụng biện pháp dự phòng cơ học nếu chống chỉ định dùng thuốc chống đông.
Bệnh nhân COVID-19 tại Khoa điều trị tích cực
- Dự phòng chống đông bằng Heparin TLPT thấp hoặc Heparin thường liều chuẩn (Enoxaparin 40mg x 1 lần/ngày HOẶC Heparin thường x 5000ĐV x 2 lần/ngày) nên được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân.
- Có thể cân nhắc dự phòng bằng liều trung gian trong một số trường hợp cụ thể: Enoxaparin 0,5mg/kg x 2 lần/ngày
- Sử dụng biện pháp dự phòng cơ học nếu chống chỉ định dùng thuốc chống đông.
Dự phòng sau khi ra viện (*)
- Có thể cân nhắc dựa vào từng bệnh nhân và các yếu tố nguy cơ tại thời điểm ra viện nếu nguy cơ TTHKTM lớn hơn nguy cơ chảy máu (tương tự khuyến cáo dành cho bệnh nhân không bị COVID-19).

(*)
Sau khi ra viện, BN COVID-19 có nguy cơ cao TTHKTM nếu:
  • Thang điểm IMPROVE-VTE cải tiến ≥ 4, hoặc
  • Thang điểm IMPROVE-VTE cải tiến ≥ 2 kèm theo D-dimer tăng > 2 lần giá trị bình thường trên
  • Hoặc tuổi > 75, có tiền sử TTHKTM hoặc ung thư hoạt động
Nên dự phòng bằng 1 trong 2 NOAC thuộc nhóm ức chế Xa:
  • Rivaroxaban 10 mg x 1 lần/ngày hoặc
  • Apixaban 2,5 mg x 2 lần/ngày
Thời gian dự phòng: có thể kéo dài tới 35 ngày
Hành khách di chuyển đường dài (đi máy bay, tàu, ô tô…kéo dài trên 6 giờ) nếu có yếu tố nguy cơ bị thuyên tắc HKTM, được khuyến cáo: 
  1. Thường xuyên vận động co duỗi chân 
  2. Đeo tất áp lực y khoa đến gối, với mức áp lực 15- 30 mmHg
MLCT (ml/ph) Heparin không phân đoạn Heparin TLPT thấp
30 - 50 Không cần hiệu chỉnh Không cần hiệu chỉnh 40mg x 1 lần/ngày
15 - 29 Không cần hiệu chỉnh Giảm liều còn 30mg x 1 lần/ngày
< 15 Không cần hiệu chỉnh Không sử dụng

Với các BN thận nhân tạo, vấn đề đánh giá nguy cơ TTHKTM và chỉ định các biện pháp dự phòng tương tự như BN nội khoa khác, không chịu ảnh hưởng bởi ngày lọc thận hay không
  • Với những BN thấp cân (cân nặng < 50 kg hoặc BMI < 18 kg/m2) có thể cân nhắc giảm liều Enoxaparin xuống 30 mg hoặc 20 mg x 1 lần/ngày TDD bụng. 
  • Với những BN có BMI ≥ 30 kg/m2, liều Enoxaparin dự phòng chuẩn có thể không đủ, cần cân nhắc từng trường hợp cụ thể để hiệu chỉnh liều phù hợp.
BMI (kg/m2) Nguy cơ TTHKTM Hiệu chỉnh liều
30 - 40 Thấp/Trung bình Không cần hiệu chỉnh
  • 40mg x 1 lần/ngày
Cao Cân nhắc chỉnh liều
  • Enoxaparin 40mg x 2 lần/ngày HOẶC
  • Enoxaparin 0,5mg/kg 1 lần/ngày
40 - 60 Thấp/ Trung bình/ Cao
> 60 Thấp/ Trung bình/ Cao Hội chẩn chuyên gia

TÀI LIỆU THAM KHẢO
  1. Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân ngoại khoa. Timmachhoc.vn. Hội TM TP HCM
  2. Dự phòng huyết khối tĩnh mạch. Theo hội tim mạch Việt Nam 2016
  3. Khuyến cáo của Hội Tim Mạch Học Việt Nam về chẩn đoán, điều trị và dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 2022
TÀI LIỆU THAM KHẢO
  1. Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân ngoại khoa. Timmachhoc.vn. Hội TM TP HCM
  2. Dự phòng huyết khối tĩnh mạch. Theo hội tim mạch Việt Nam 2016
  3. Khuyến cáo của Hội Tim Mạch Học Việt Nam về chẩn đoán, điều trị và dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 2022
 562 lượt sử dụng

DANH MỤC


ICU & ED chuyển đổi số !

Chuyên về công cụ hỗ trợ thực hành (tools), cập nhật phác đồ điều trị (protocols), hướng dẫn về thủ thuật (procedures), tra cứu về thuốc (drugs) và xét nghiệm (tests), sơ đồ tiếp cận (approach algorithm). Giúp cải thiện tốc độ và độ chính xác trong chẩn đoán và điều trị.
Chuyên về công cụ hỗ trợ thực hành (tools), cập nhật phác đồ điều trị (protocols), hướng dẫn về thủ thuật (procedures), tra cứu về thuốc (drugs) và xét nghiệm (tests), sơ đồ tiếp cận (approach algorithm). Giúp cải thiện tốc độ và độ chính xác trong chẩn đoán và điều trị.
×

Kích vào đây để tải về

Chia sẻ

Dùng Camera điện thoại quét mã QR Code