Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
Prevention of Venous Thromboembolism Chia sẻ
Chia sẻ
Dùng Camera điện thoại(người nhận) quét mã QR Code
- GIỚI THIỆU
- TỔNG QUAN
- Chiến lược dự phòng
- Chống chỉ định và thận trọng khi dùng thuốc chống đông
- Các biện pháp dự phòng
- NHÓM BỆNH NHÂN
- Nội khoa
- Nội nhân nội khoa cấp tính
- Bệnh nhân điều trị tích cực
- Bệnh nhân đột quỵ cấp
- Bệnh nhân COVID-19
- Ngoại khoa chung và phẫu thuật chấn thương chỉnh hình
- Sản khoa
- Ung thư
- Di chuyển đường dài
- Bệnh nhân suy thận
- Hiệu chỉnh liềuHeparin dự phòng ở bệnh nhân suy thận
- Bệnh nhân thấp cân, thừa cân, béo phì
- Hiệu chỉnh liều Heparin dự phòng ở bệnh nhân thừa cân, béo phì
- TÀI LIỆU THAM KHẢO
GIỚI THIỆU
Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và thuyên tắc động mạch phổi là những biểu hiện cấp tính có chung một quá trình bệnh lý, gọi là thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. Việc đánh giá nguy cơ và áp dụng biện pháp dự phòng là cần thiết ở tất cả các bệnh nhân có nguy cơ.
| Bước | Chiến lược |
|---|---|
| 1 | Đánh giá nguy cơ TTHKTM của tất cả các BN nhập viện dựa vào các YTNC nền, và tình trạng bệnh của BN |
| 2 | Đánh giá nguy cơ chảy máu của BN, chống chỉ định với thuốc chống đông |
| 3 | Tổng hợp các nguy cơ, cân nhắc lợi ích của việc dự phòng và nguy cơ chảy máu khi phải dùng thuốc chống đông, đặc biệt chú ý tới chức năng thận, BN cao tuổi |
| 4 | Lựa chọn biện pháp dự phòng, và thời gian dự phòng phù hợp |
Trước khi chỉ định dự phòng bằng thuốc chống đông, BN cần được xét nghiệm công thức máu (chú ý tiểu cầu), chức năng thận, một số xét nghiệm đông máu cơ bản như INR, aPTT…
| Chống chỉ định tuyệt đối (1)
Không dùng chống đông khi
có 1 trong các yếu tố dưới đây. Nên lựa chọn phương pháp dự phòng cơ học
|
|
| Chống chỉ định tương đối (thận trọng) Trì hoãn sử dụng chống đông cho đến
khi nguy cơ xuất huyết đã giảm
|
|
(1) Tất cả các BN nhập viện, đang duy trì điều trị bằng thuốc chống đông, sẽ không được chỉ định dự phòng bằng thuốc chống đông
| Biện pháp | BN nội khoa cấp tính | BN ngoại khoa chung | BN phẫu thuật chỉnh hình |
|---|---|---|---|
| Biện pháp chung |
|
||
Biện pháp
cơ học
|
|
||
| Heparin TLPT thấp |
|
||
| Heparin không phân đoạn |
|
||
| Kháng Vitamin K | Không | Không | Liều hiệu chỉnh để
INR từ 2-3
Không khuyến cáo nếu cần đạt hiệu quả dự phòng sớm, trong thời gian ngắn |
| Rivaroxaban | Không | Không | 10 mg x 1 lần/ngày, liều đầu tiên sau phẫu thuật 6-10 giờ, nếu đông máu ổn định |
| Dabigatran | Không | Không | 110 mg x 1 lần vào ngày đầu (liều đầu tiên sau phẫu thuật 1 - 4 giờ, nếu đông máu ổn định), sau đó 110 mg x 2 viên/ngày uống 1 lần |
| Apixaban | Không | Không | 2,5 mg x 2 lần/ngày, liều đầu tiên sau phẫu thuật 12-24 giờ, nếu đông máu ổn định |
Tất cả BN nội khoa điều trị nội trú cần được đánh giá nguy cơ thuyên tắc HKTM dựa vào tình trạng bệnh lý của họ, và các yếu tố nguy cơ thuyên tắc HKTM phối hợp. Đánh giá nguy cơ dựa trên thang điểm PADUA.
Ở bệnh nhân có nguy cơ huyết khối, cần đánh giá nguy cơ chảy máu theo thang điểm IMPROVE để lựa chọn biện pháp dự phòng phù hợp.
Xem chi tiết tại: Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân Nội khoa
Ở bệnh nhân có nguy cơ huyết khối, cần đánh giá nguy cơ chảy máu theo thang điểm IMPROVE để lựa chọn biện pháp dự phòng phù hợp.
Xem chi tiết tại: Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân Nội khoa
| Khuyến cáo | Nhóm | MĐBC |
|---|---|---|
| BN nội khoa điều trị nội trú có nguy cơ cao bị thuyên tắc HKTM được khuyến cáo dự phòng bằng Heparin TLPT thấp, hoặc Heparin không phân đoạn (1) | I | B |
| BN nội khoa điều trị nội trú có nguy cơ cao bị thuyên tắc HKTM nhưng nguy cơ chảy máu cao, nên được dự phòng bằng bơm hơi áp lực ngắt quãng hoặc tất chun áp lực. | IIa | C |
(1) Thời gian điều trị dự phòng: khuyến cáo kéo dài thời gian dự phòng tới khi bệnh nhân ra viện, hoặc có thể đi lại được. Với một số đối tượng chọn lọc (BN cai thở máy, BN bất động đang trong giai đoạn phục hồi chức năng), có thể kéo dài thời gian dự phòng tới 10 ± 4 ngày.
Xem thêm: Phân nhóm khuyến cáo và mức độ bằng chứng | Tất cả bệnh nhân điều trị tích cực | |||
|---|---|---|---|
Đánh giá nguy cơ TTHKTM(VTE), nguy cơ chảy máu, chống chỉ định với thuốc chống đông:
|
|||
| Nguy cơ VTE | Thấp (PADUA < 4) |
Cao (PADUA ≥ 4) |
|
| Biện pháp dự phòng | - Không cần dự phòng - Khuyến khích vận động sớm, đảm bảo đủ dịch |
Nguy cơ chảy máu | |
Đột quỵ CHẢY MÁU |
Đột quỵ TẮC MẠCH |
||
| - Khởi động máy bơm hơi áp lực ngắt quãng(IPC) ngay từ khi vào viện - Khi nguy cơ chảy máu giảm, trong khi nguy cơ TTHKTM còn cao: chuyển từ IPC sang các biện pháp dược lý |
- Khởi động IPC ngay từ khi vào viện - Cân nhắc thời điểm chuyển sang:
- Chống chỉ định thuốc chống đông trong vòng 24 giờ đầu sau tiêu sợi huyết - Chỉ khởi động dự phòng chống đông:
|
||
| Thời gian dự phòng | Không áp dụng |
|
|
| Tất cả bệnh nhân COVID-19 có triệu chứng, cần điều trị tại bệnh viện |
|---|
Đánh giá nguy cơ TTHKTM, nguy cơ chảy máu, chống chỉ định với thuốc chống đông:
|
| Bệnh nhân COVID-19 tại Khoa điều trị thường |
| - Dự phòng chống đông bằng Heparin TLPT thấp (Enoxaparin 40 mg x 1 lần/ngày) nên được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân. - Cân nhắc dự phòng bằng liều điều trị với BN cần hỗ trợ oxy, và D.dimer cao > 4 lần giá trị tham chiếu trên của bình thường, hoặc điểm SIC ≥ 4: Enoxaparin 40mg x 2 lần/ngày - Sử dụng biện pháp dự phòng cơ học nếu chống chỉ định dùng thuốc chống đông. |
| Bệnh nhân COVID-19 tại Khoa điều trị tích cực |
| - Dự phòng chống đông bằng Heparin TLPT thấp hoặc Heparin thường liều chuẩn (Enoxaparin 40mg x 1 lần/ngày HOẶC Heparin thường x 5000ĐV x 2 lần/ngày) nên được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân. - Có thể cân nhắc dự phòng bằng liều trung gian trong một số trường hợp cụ thể: Enoxaparin 0,5mg/kg x 2 lần/ngày - Sử dụng biện pháp dự phòng cơ học nếu chống chỉ định dùng thuốc chống đông. |
| Dự phòng sau khi ra viện (*) |
| - Có thể cân nhắc dựa vào từng bệnh nhân và các yếu tố nguy cơ tại thời điểm ra viện nếu nguy cơ TTHKTM lớn hơn nguy cơ chảy máu (tương tự khuyến cáo dành cho bệnh nhân không bị COVID-19). |
- Thang điểm IMPROVE-VTE cải tiến ≥ 4, hoặc
- Thang điểm IMPROVE-VTE cải tiến ≥ 2 kèm theo D-dimer tăng > 2 lần giá trị bình thường trên
- Hoặc tuổi > 75, có tiền sử TTHKTM hoặc ung thư hoạt động
- Rivaroxaban 10 mg x 1 lần/ngày hoặc
- Apixaban 2,5 mg x 2 lần/ngày
Xem thêm: COVID-19: Chống đông
Được chia làm 2 nhóm
Được thảo luận tại: Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở phụ nữ có thai và dự phòng trong sản khoa
Được thảo luận tại: Thuyên tắc huyết tắc tĩnh mạch ở bệnh nhân ung thư
Hành khách di chuyển đường dài (đi máy bay, tàu, ô
tô…kéo dài trên 6 giờ) nếu có yếu tố nguy cơ bị thuyên
tắc HKTM, được khuyến cáo:
- Thường xuyên vận động co duỗi chân
- Đeo tất áp lực y khoa đến gối, với mức áp lực 15- 30 mmHg
| MLCT (ml/ph) | Heparin không phân đoạn | Heparin TLPT thấp |
|---|---|---|
| 30 - 50 | Không cần hiệu chỉnh | Không cần hiệu chỉnh 40mg x 1 lần/ngày |
| 15 - 29 | Không cần hiệu chỉnh | Giảm liều còn 30mg x 1 lần/ngày |
| < 15 | Không cần hiệu chỉnh | Không sử dụng |
Với các BN thận nhân tạo, vấn đề đánh giá nguy cơ TTHKTM và chỉ định các biện pháp dự phòng tương tự như BN nội khoa khác, không chịu ảnh hưởng bởi ngày lọc thận hay không
- Với những BN thấp cân (cân nặng < 50 kg hoặc BMI < 18 kg/m2) có thể cân nhắc giảm liều Enoxaparin xuống 30 mg hoặc 20 mg x 1 lần/ngày TDD bụng.
- Với những BN có BMI ≥ 30 kg/m2, liều Enoxaparin dự phòng chuẩn có thể không đủ, cần cân nhắc từng trường hợp cụ thể để hiệu chỉnh liều phù hợp.
| BMI (kg/m2) | Nguy cơ TTHKTM | Hiệu chỉnh liều |
|---|---|---|
| 30 - 40 | Thấp/Trung bình | Không cần hiệu chỉnh
|
| Cao | Cân nhắc chỉnh liều
|
|
| 40 - 60 | Thấp/ Trung bình/ Cao | |
| > 60 | Thấp/ Trung bình/ Cao | Hội chẩn chuyên gia |