ABCDEF Bundle (ICU Liberation Bundle A-F)
Gói giải phóng khỏi ICU hay gói ABCDEF Chia sẻ
Chia sẻ
Dùng Camera điện thoại(người nhận) quét mã QR Code
GIỚI THIỆU
Hiệp hội Y học hồi sức tích cực (SCCM) đưa ra gói Giải phóng ICU (A-F) là gói độc nhất bởi vì nó có thể áp dụng đến mọi bệnh nhân, mỗi ngày, bởi toàn bộ nhóm (Team).
Đau ảnh hưởng đến hầu hết bệnh nhân ICU. Những bệnh nhân bị giảm khả năng giao tiếp hoặc nhận thức có nguy cơ bị đau ở mức độ cao hơn. Một đánh giá đau đáng tin cậy và hợp lệ là nền tảng để điều trị đau hiệu quả.
Các bước đánh giá đau được đề xuất theo thứ tự sau:
- Cố gắng có được bản tự báo cáo của bệnh nhân về cơn đau.
- Tìm kiếm những thay đổi về hành vi.
- Yêu cầu gia đình giúp xác định các hành vi gây đau.
- Thừa nhận rằng đau là hiện diện
Nếu bệnh nhân không thể tự báo cáo:
- Sử dụng công cụ: thang điểm đau hành vi (BPS) hoặc công cụ quan sát đau (CPOT).
Bước quan trọng nhất đối với bác sĩ lâm sàng đang tìm cách ngăn ngừa đau là nhận ra sự đau đớn của các thủ thuật ICU thông thường, Xoay, tháo ống dẫn lưu vết thương, chăm sóc vết thương, rút bỏ ống ngực (dẫn lưu màng phổi) và đặt đường truyền động mạch là một trong những thủ thuật đau đớn nhất. Giảm đau trước khi thực hiện thủ thuật và / hoặc can thiệp không dùng thuốc nên được thực hiện và cũng nên xem xét đối với các thủ thuật khác. Hãy điều trị đau trước tiên!
Các can thiệp không dùng thuốc:
- Kỹ thuật thư giãn và hoặc đánh lạc hướng
- Thông tin/ giáo dục
- Xoa bóp/ chạm vào (vỗ về)
- Âm thanh trị liệu
- Liệu pháp thú cưng (Pet)
- Hiện diện của gia đình để hỗ trợ và đánh lạc hướng (làm mất tập trung).
- Thuốc Opioid IV nên được cân nhắc là nhóm thuốc đầu tay để điều trị chứng đau không do thần kinh.
- Thuốc Opioid IV đặc biệt hiệu quả khi được điều chỉnh bằng điểm kết thúc cường độ đau mô phỏng (tương tự).
Xem thêm hướng dẫn: Cai an thần và cai thở máy
- Cả SAT (thử nghiện cai an thần) và SBT (thử nghiệm thở tự nhiên) được kết hợp vào phác đồ (protocol) thức dậy và thở, 2 bước tập trung vào việc tạo ra sức mạnh tổng hợp giữa các phác đồ SAT và SBT. Những phác đồ này thường kết hợp quan sát an toàn và các tiêu chí thất bại.
- Quan sát an toàn SAT bao gồm sự vắng mặt(không hiện diện) của co giật, hội chứng cai rượu, tê liệt và tăng áp lực nội sọ. Tiêu chí thất bại SAT tập trung chú ý vào các dấu hiệu đau, kích động và sảng, cùng với các dấu hiệu của suy hô hấp ở bệnh nhân bị kích thích, chẳng hạn như thở nhanh và sử dụng các cơ hô hấp phụ.
- Quan sát an toàn SBT đánh giá nhu cầu hỗ trợ thở máy, giúp tạo điều kiện cai thở máy và giảm tỷ lệ đặt lại ống nội khí quản. Quan sát SBT an toàn bao gồm sự vắng mặt của của tình trạng thiếu oxy, ngừng thở, kích động, liều lượng thuốc vận mạch đáng kể và tăng áp lực nội sọ. Tiêu chí thất bại SBT bao gồm thở nhanh, giảm Oxy máu, thay đổi trạng thái tâm thành cấp tính, rối loạn nhịp tim cấp tính và cá dấu hiệu của suy hô hấp.
- Để có thể thực hiện thành công SAT và SBT, điều quan trọng là phải tạo ra một nhóm (team) chuyên nhiệp. Ở tất cả các mức độ chăm sóc, gói Giải phóng ICU hiệu quả nhất khi được thực hiện bởi một nhóm bao gồm một bác sĩ hoặc nhân viên thực hành nâng cao, một y tá, một bác sĩ trị liệu hô hấp, và một bác sĩ trị liệu thể chất.
Các khuyến cáo
- Độ sâu và chất lượng của an thần nến được đánh giá thường quy hằng ngày ở tất cả các bệnh nhân ICU, thậm chí khí SAT và SBT là chống chỉ định.
- Thang điểm kích động-an thần Richmond (RASS) và thang điểm an thần-kích động (SAS) là các thang đo hợp lệ và đáng tin cậy nhất để đánh giá chất lượng và độ sâu của thuốc an thần ở bệnh nhân ICU người lớn.
- Đo chức năng não khách quan nên được bổ sung để theo dõi an thần ở bệnh nhân được dùng thuốc chẹn thần kinh cơ.
- Theo dõi điện não đồ (EEG) nên được sử dụng để theo dõi hoạt động động kinh không co giật ở bệnh nhân ICU có nguy cơ với động kinh hoặc hiệu chỉnh thuốc ức chế dẫn truyền để đạt được sự ức chế bùng phát ở bệnh nhân ICU có áp lực nội sọ tăng cao.
Thường xuyên đánh giá tình trạng an thần ở bệnh nhân ICU ít nhất 4 giờ/ lần, sử dụng công cụ để ngăn ngừa cả tình trạng thiếu và quá liều. Mỗi bệnh nhân nên có một mục tiêu và mức độ an thần riêng, và các thuốc an thần phải được điều chỉnh cho phù hợp với mục tiêu đó.
Các khuyến cáo:
Hướng dẫn cho giảm đau Non-opioid
Tiếp cận chung để điều trị đau cấp ở bệnh nhân ICU người lớn
Khuyến cáo và đề xuất điều trị kích động
Viết tắc: CI = truyền liên tục, LD = liều nạp, MD = liều duy trì.
Tiếp cận chung để quản lý thuốc đối với kích động cấp.
- Opioid IV là nhóm thuốc đầu tay để điều trị triệu chứng đau do thần kinh.
- Tất cả các Opioid IV đều có hiệu quả như nhau khi được chuẩn độ với điểm số đau như nhau.
- Thuốc giảm đau Non-opioid nên được coi là làm giảm lượng Opioid được sử dụng và tác dụng không mong muốn do Opioid gây ra.
| Thuốc và liều khởi đầu truyền IV liên tục | Tác dụng không mong muốn | Các yếu tố tích lũy thuốc |
|---|---|---|
| Fentanyl 12.5-25 µg/giờ hoặc 0.35-0.5 µg/kg |
Cứng cơ | Suy gian, thể tích phân bố nhiều, tính ưa mỡ cao, độ thanh thải không thể đoán trước (thời gian bán thải nhạy cảm với bối cảnh kéo dài) khi truyền kéo dài. |
| Morphine 1-2 mg/giờ |
Hạ huyết áp, nhịp tim chậm do giải phóng Histamine | Suy gan, tích lũy chất chuyển hóa có hoạt tính (3-morphon glucuronid) ở người suy thận. |
| Hydromorphone 0.25-0.5 mg/giờ |
Các tác động quá liều đo lỗi dùng thuốc của Opioid có hiệu lực cao | Suy gan |
| Remifentanil liều nạp: 1.5 µg/kg, truyền liên tục: 0.5-15 µg/kg/giờ |
Căng cứng thành ngực, đau dội lại khi ngưng truyền liên tục |
Hướng dẫn cho giảm đau Non-opioid
| Thuốc | Khuyến cáo |
|---|---|
| Acetaminophen | Sử dụng như một thuốc bổ trợ cho liệu pháp opioid để giảm cường độ đau và tiêu thụ opioid. |
| Ketamine | Sử dụng liều thấp Ketamine (1-2 µg/kg/hr) như một thuốc bổ trợ cho liệu pháp Opioid để giảm sử dụng Opiod sau phẫu thuật ở người lớn. |
| Gabapentin và pregabalin | Thuốc giảm đau hướng thần kinh với Opioid để quản lý đau thần kinh. Sử dụng với Opioid sau phẫu thuật tim mạch. |
| Lidocaine | Không sử dụng thường quy Lidocaine IV như một thuốc bổ trợ cho liệu pháp Opioid. |
| NSAIDs chọn lọc COX-1 | Không sử dụng thường quy NSAIDs chọn lọc COX-1 như một thuốc bổ trợ cho liệu pháp Opioid. |
| Liệu pháp điện tử và thôi miên | Không cung cấp liệu pháp điều trị điện tử (thực tế ảo) hoặc thôi miên. |
| Liệu pháp Mát xa | Cung cấp mát xa 10 đến 30 phút một hoặc hai lần mỗi ngày trong 1-7 ngày |
| Liệu pháp âm nhạc | Sử dụng liệu pháp âm nhạc cho đau do thủ thuật và không do thủ thuật |
| Liệu pháp lạnh | Cung cấp liệu pháp lạnh để giảm đau do thủ thuật. |
Tiếp cận chung để điều trị đau cấp ở bệnh nhân ICU người lớn
| Tình huống | Can thiệp ưu tiên |
|---|---|
| Đau cấp | Fentanyl tiêm tĩnh mạch (IV) cho đến khi đau được giải quyết |
| Đau cấp vẫn còn hoặc tái phát | Truyền IV Fetanyl kết hợp với tiêm IV để giảm đau đột ngột |
| Đau ở người sử dụng Opioid mãn tính | Giải thích việc sử dụng opioid trước khi sử dụng opioid IV (xem xét ketamine) |
| Kế hoạch chuyển bệnh nhân ra khỏi ICU và bệnh nhân đang truyền Opioid IV | Bắt đầu điều trị opioid bằng đường uống hoặc đường ruột theo lịch trình (ví dụ, oxycodone) cộng với opioid IV ngắt quãng (ví dụ, tiêm qua đường IV hoặc giảm đau do bệnh nhân kiểm soát (PCA) |
- Khuyến cáo sử dụng thuốc an thần nhẹ (so với an thần sâu) ở bệnh nhân nặng, được thở máy.
- Đề nghị sử dụng propofol hoặc dexmedetomidine thay vì benzodiazepine (midazolam hoặc lorazepam) để an thần ở những bệnh nhân nặng thở máy.
- Đề nghị sử dụng propofol thay vì benzodiazepaine (midazolam hoặc lorazepam) để an thần ở bệnh nhân thở máy sau phẫu thuật tim.
| Thuốc và liều thường dùng | Thời gian khởi phát và kéo dài tác dụng | Thận trọng trước khi sử dụng | Tác dụng không mong muốn đáng kể |
|---|---|---|---|
| Propofol 5-50 µg/kg /phút hoặc 0,3-3 mg/kg/giờ |
Khởi phát: 1 phút Kéo dài: Ngắn hạn: 0,5-1 giờ. Dài hạn > 7 ngày: có thể thay đổi, 25-50 giờ đã được quan sát (phụ thuộc vào độ sâu và thời gian sử dụng thuốc an thần |
Hạ huyết áp, nhịp tim chậm, suy gan/ thận, viêm tụy | Hạ huyết áp, suy giảm hô hấp, nhịp tim chậm, hồi chứng truyền propofol |
| Dexmedetomidine LD: 0.5-1 µg/kg (tùy chọn) MD: 0.2-0.7 µg/kg/giờ |
Khởi phát: 5-10 phút với LD, 1-2 giờ trừ LD. Kéo dài: 1-2 giờ. | Suy gan, nhịp tim chậm có triệu chứng | Hạ hoặc tăng huyết áp, nhịp tim chậm |
| Lorazepam Ngắt quãng: 1-4 mg IV mỗi 4-6 giờ |
Khởi phát: 5-20 phút. Kéo dài: 4-8 giờ, dài hơn với CI. | Sảng, suy thận | Quá liều an thần, ngộ độc propylene glycol |
| Midazolam 0.02-0.1 mg/kg/giờ |
Khởi phát: 3-5 phút. Kéo dài: 2-6 giờ, dài hơn với CI | Suy gan, suy thận giai đoạn cuối, lọc máu thẩm tách, sảng. | Quá liều an thần |
Tiếp cận chung để quản lý thuốc đối với kích động cấp.
| Tình huống | Can thiệp ưu tiên |
|---|---|
| Kích động và đau | Fentanyl cho đến khi giải quyết kích động. |
| Kích động cấp ở bệnh nhân yêu cầu an thần sâu | Tiếp tục Opioid và bổ sung Propofol truyền. |
| Kích động cấp ở bệnh nhân không đặt nội khí quản | Opioid IV ngắt quãng liều thấp, Haloperidol, hoặc truyền Dexmedetonidine, |
Sảng nên được theo dõi thường xuyên ở tất cả các bệnh nhân ICU bằng cách sử dụng các công cụ sàng lọc Sảng đã được xác nhận và đáng tin cậy. Khuyến cáo nên thực hiện tầm soát ít nhất một lần mỗi ca và thường xuyên hơn nếu có bất kỳ thay đổi nào về tình trạng tâm thần.
- Sử dụng một trong hai công cụ: Phương pháp đánh giá lú lẫn trong ICU (CAM-ICU) hoặc Checklist quan sát Sảng chăm sóc tích cực (ICDSC).
Đầu tiên là "Dừng lại, SUY NGHĨ, và cuối cùng là dùng thuốc". Cần xác định và loại bỏ căn nguyên trước. Sau đó xem xét bắt đầu sử dụng thuốc.
- Cân nhắc Dexmedetomidine để điều trị Sảng ở người lớn thở máy khi tình trạng kích động trước khi cai máy hoặc rút nội khí quản.
- Giảm thuốc gây Sảng và tạm ngưng thuốc an thần hằng ngày.
- Cải thiện tỉnh táo (giảm thuốc an thần).
- Định hướng hằng ngày và thường xuyên đối với môi trường.
- Thu hút bệnh nhân bằng các vật dụng quen thuộc ở nhà và tương tác với gia đình.
- Loại bỏ ống thông tiểu và thiết bị can thiệp càng sớm càng tốt.
- Giảm suy giảm thị lực hoặc thính giác bằng cách cung cấp thiết bị trợ thính giác và kính khi cần thiết.
- Sự tham gia sớm của nhóm phục hồi chức năng và các mục tiêu vận động hằng ngày.
- Tối ưu hóa dinh dưỡng và nước
- Thúc đẩy giấc ngủ vào ban đêm và tập trung các hoạt động chăm sóc vào ban ngày.
- Tiếp xúc với ánh sáng mặt trời vào ban ngày và làm mờ đèn và giảm thiểu tiếng ồn vào ban đêm.
- Nhật ký ICU.
- Đánh giá thuốc hằng ngày tránh các thuốc gây Sảng, bao gồm: benzodiazepine và anticholinergic.
- Tối ưu hóa kiểm soát đau (xem phần A - Đánh giá, phòng ngừa và quản lý đau).
- Hướng đến mục tiêu và giảm thiểu an thần (xem phần C - Lựa chọn an thần).
Xem xét các khía cạnh trước khi quyết định về mục tiêu hoạt động của bệnh nhân ICU.
- Thần kinh (mức độ tỉnh táo, yếu chi, suy giảm chức năng)
- Tim mạch (ổn định huyết động và các thuốc vận mạch)
- Phổi (nhu cầu thông khí và Oxy)
- Đường truyền và ống dẫn lưu (ổn định của đường truyền, vị trí, sự thỏa mái nếu di chuyển)
- Nhân viên hỗ trợ sẵn có (vật lý trị liệu và phục hồi chức năng, nhân viên điều dưỡng, sự tham gia của gia đình)
- Bệnh nhân có đủ tỉnh táo để thực hành ?
- Có cần tối ưu an thần không ?
- Kiểm soát đau có đầy đủ để cho phép hoạt động thỏa mái không ?
- Mức độ vận động của bệnh nhân trước khi nhập viện ?
- Có đủ nhân viên sẵn sàng hỗ trợ vận động ?
- Rào cản nào khác tồn tại ?
Trong khi khuyến khích và hỗ trợ thể chất bệnh nhân trong nổ lực đạt mục tiêu cá nhân của họ, nhân viên phải xem bệnh, xem monitor, và xem các đường truyền trong khi tăng dần các mức độ hoạt động.
Các bước di động:
- Gỡ rối và tạo độ chùng cho các đường line (truyền, dây kết nối thiết bị). Đảm bảo các đường line. Kết nối với monitor di động.
- Bắt đầu tập thể dục trên giường. Theo dõi bệnh nhân, theo dõi Monitor và theo dõi các đường line.
- Cho bệnh nhân ngồi trên mép giường. Đánh giá đau và huyết áp tư thế đứng.
- Bắt đầu hỗ trợ bệnh nhân đứng.
- Bắt đầu đi bộ. Giữ ghế gần bệnh nhân. Có phụ tá, tình nguyện viên và sinh viên đẩy ghế và cộc truyền IV.
- Đặt ghế và cho bệnh nhân nghỉ ngơi khi cần thiết.
- Xác định xem mức độ hoạt động có mang tính chất điều trị hay không
- Nhận định các thiết bị hiện có
- Lên lịch thời gian để thực hiện các hoạt động thể chất với bệnh nhân, gia đình, y tá và bác sĩ trị liệu hô hấp. Chắc chắn rằng thuốc an thần có nên tạm ngừng hay không
- Đánh giá và kiểm soát đau của bệnh nhân trước, trong và sau khi vận động
- Tối ưu hóa việc thở và mức độ tỉnh táo của bệnh nhân để tạo nên lợi ích điều trị.
- Các hoạt động của khoa phòng (viện) hướng tới mục tiêu bệnh nhân.
- Không trì hoãn hoặc hoãn lại hoạt động thể chất và phục hồi chức năng thậm chí nếu bệnh nhân rút nội khí quản ngày hôm đó.
- Không trì hoãn hoặc hoãn lại hoạt động thể chất bởi vì kích động nếu nó có thể được quản lý an toàn bởi y tá và bác sĩ trị liệu. Đối với những bệnh nhân bị kích động hoặc hoặc trãi qua suy nghĩ vô tổ chức và Sảng, cung cấp các nhiệm vụ tập trung một cơ hội giao tiếp định hướng lại.
- Không phản hồi (bất tỉnh)
- Mệt hoặc biểu hiện nhợt nhạt
- Tần số hô hấp cao hơn 10 nhịp/phút so với mức cơ bản (nền)
- Giảm huy động cơ
- Mất thăng bằng
- Giảm khả năng chịu đựng trọng lượng
- Vã mồ hôi
Tập trung vào sự hiện của gia đình trong ICU và xác định các chiến lược để gắn két và trao quyền cho gia đình. Sự tham gia của gia đình vào việc chăm sóc người thân của họ trong giai đoạn bệnh nặng có tác động tích cực đến chất lượng và sự an toàn, đồng thời có thể làm giảm lo lắng, bối rối và kích động.
Chăm sóc lấy gia đình và bệnh nhân làm trung tâm tập trung vào các đặc điểm sau:
- Duy trì sự hiểu biết rõ ràng của bệnh nhân về các mô hình(khái niệm) bệnh tật, niềm tin văn hóa, và mục tiêu cá nhân.
- Giữ cho việc bệnh nhân và gia đình được thông tin.
- Tích cực cho bệnh nhân và gia đình tham gia vào việc ra quyết định và tự quản lý.
- Cung cấp cả về sự thỏa mái thể chất và hỗ trợ tình thần cho bệnh nhân và gia đình.
Bao gồm đánh giá thành viên gia đình và sự tham gia của họ để cung cấp đánh giá toàn diện cho bệnh nhân
- Đánh giá đối với các thành viên chính(quan trọng) trong gia đình, có thể bao gồm những cá nhân không có quan hệ họ hàng chính thức.
- Nhận định những người ra quyết định chính.
- Đánh giá nhu cầu hỗ trợ của gia đình.
- Ngoài tiền sử xã hội và y tế, hãy cùng gia đình tham gia vào việc thiết lập mục tiêu, xác định niềm tin các nhân và văn hóa và cung cấp thông tin chính (quan trọng) khác để hỗ trợ nhóm (team) ICU hiểu rõ nhất về bệnh nhân.
- Nếu bệnh nhân không thể tự nói, hãy cùng gia đình xác định các sở thích và thói quen của bệnh nhân như âm nhạc hoặc chương trình TV và chu kỳ ngủ/ thức đặc trưng(thường ngày).
Các can thiệp để thúc đẩy sự tham gia của gia đình bao gồm:
- Thăm gặp (bệnh nhân) linh hoạt, bao gồm một ICU mở hoặc khả năng ảo hóa (thực tế ảo - trực tuyến, từ xa) khi việc thăm gặp trực tiếp là không khả thi.
- Gặp gỡ hằng ngày với gia đình.
- Sự tham gia của gia đình vào đi buồng (round) đa chuyên ngành (đa lĩnh vực).
- Nhật ký bệnh nhân và gia đình.
- Nhiều lựa chọn có sẵn về cách thức mà gia đình có thể tham gia vào việc chăm sóc có thể được điều chỉnh cho phù hợp với nhu cầu của bệnh nhân và mức độ tham gia của gia đình.
- Các tài nguyên (tài liệu) để giúp gia đình tìm hiểu về thuật ngữ ICU và các biện pháp can thiệp phổ biến.
- Các nguồn lực để hỗ trợ các nhu cầu đã được xác định của gia đình.