SARS-CoV-2 (COVID-19)
Severe acute respiratory syndrome - Coronavirus-2 Chia sẻ
- GIỚI THIỆU
- CHẨN ĐOÁN
- Định nghĩa ca bệnh
- Trường hợp bệnh nghi ngờ
- Trường hợp bệnh xác định
- Chẩn đoán phân biệt
- TRIỆU CHỨNG
- Lâm sàng
- Giai đoạn khởi phát
- Giai đoạn toàn phát
- Giai đoạn hồi phục
- Xét nghiệm cận lâm sàng
- Huyết học
- Các xét nghiệm bilan viêm
- Khí máu
- Các rối loạn thường gặp khác
- Xét nghiệm Vi sinh
- Xét nghiệm chẩn đoán căn nguyên
- Chẩn đoán hình ảnh
- X-quang phổi
- Chụp CT-scan
- Siêu âm phổi
- Siêu âm tim
- Siêu âm mạch máu
- PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ LÂM SÀNG
- 1. Không triệu chứng
- 2. Mức độ nhẹ
- 3. Mức độ trung bình
- 4. Mức độ nặng
- 5. Mức độ nguy kịch
- ĐIỀU TRỊ
- Tổng hợp các nguyên tắc điều trị
- Điều trị nguyên nhân
- Điều trị suy hô hấp
- Điều trị suy tuần hoàn, điều trị bội nhiễm
- Chống cơn bão Cytokin
- Điều trị chống đông
- Các điều trị khác
- XUẤT VIỆN
- Tiêu chuẩn xuất viện
- Theo dõi sau xuất viện
- CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG LÂY NHIỄM
- Tại khu vực sàng lọc và phân loại bệnh nhân
- Áp dụng các biện pháp dự phòng lây qua giọt bắn
- Áp dụng các biện pháp dự phòng tiếp xúc
- Áp dụng các biện pháp dự phòng lây truyền qua đường không khí
- Xây dựng kế hoạch
- MỘT SỐ HƯỚNG DẪN TỔ CHỨC THỰC HIỆN
- Cấp cứu trước viện
- Trường hợp bệnh xác định
- Phân mức độ lâm sàng
- Điều trị ban đầu khi tiếp cận F0 (TT vận chuyển cấp cứu 115)
- Hướng dẫn xây dựng kế hoạch chăm sóc người bệnh COVID-19
- Mức độ nhẹ và trung bình
- Mức độ nặng và nguy kịch
- Khi người bệnh có hỗ trợ lọc máu liên tục (CRRT)
- Khi người bệnh có hỗ trợ ECMO
- Khi người bệnh là thai phụ nhiễm SARS-CoV-2 và trẻ sơ sinh
- TÀI LIỆU THAM KHẢO
GIỚI THIỆU
Vi rút Corona (CoV) là một họ vi rút ARN lớn, có thể gây bệnh cho cả động
vật và con người. Ở người, coronavirus có thể gây ra một loạt bệnh, từ cảm lạnh
thông thường đến các tình trạng bệnh nặng như Hội chứng hô hấp cấp tính nặng
(SARS-CoV) năm 2002 và Hội chứng hô hấp Trung Đông (MERS-CoV) năm 2012.
Từ tháng 12 năm 2019, một chủng vi rút corona mới (SARS-CoV-2) đã được xác
định là căn nguyên gây dịch Viêm đường hô hấp cấp tính (COVID-19) tại thành phố
Vũ Hán (tỉnh Hồ Bắc, Trung Quốc), sau đó lan rộng ra toàn thế giới gây đại dịch
toàn cầu. Từ đó đến nay, vi rút cũng đột biến tạo ra nhiều biến thể khác nhau.
SARS-CoV-2 lây trực tiếp từ người sang người qua đường hô hấp (qua giọt
bắn là chủ yếu) và qua tiếp xúc với các vật dụng bị ô nhiễm. SARS-CoV-2 cũng có
khả năng lây truyền qua khí dung ở trong những không gian kín, đông người và thông
gió hạn chế hoặc nơi có nhiều thao tác tạo khí dung như trong các cơ sở điều trị.
Người bệnh COVID-19 có thể phát tán vi rút từ 2 ngày trước khi có triệu chứng đầu
tiên và phát tán mạnh nhất trong 3 ngày đầu từ khi biểu hiện các triệu chứng. Thời
gian phát tán vi rút gây lây nhiễm khoảng 8 ngày kể từ khi xuất hiện triệu chứng,
nhưng có thể dài hơn ở những bệnh nhân có suy giảm miễn dịch. Tuy vậy, những
người bệnh không triệu chứng vẫn có thể phát tán vi rút gây lây nhiễm.
Phổ bệnh của COVID-19 đa dạng từ người nhiễm không có triệu chứng, có
các triệu chứng nhẹ cho tới những biểu hiện bệnh lý nặng như viêm phổi nặng, hội
chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) nhiễm khuẩn huyết suy chức năng đa cơ
quan và tử vong. Người cao tuổi, người có bệnh mạn tính hay suy giảm miễn dịch,
hoặc có đồng nhiễm hay bội nhiễm các căn nguyên khác như vi khuẩn, nấm sẽ có
nguy cơ diễn biến nặng nhiều hơn.
Các biện pháp phòng bệnh chính là tiêm phòng vắc xin, phát hiện sớm để cách
ly ca bệnh và đảm bảo trang bị phòng hộ cá nhân cho người có nguy cơ phơi nhiễm.
Bao gồm các trường hợp:
A. Người bệnh có sốt và/hoặc viêm đường hô hấp cấp tính không lý giải được bằng các nguyên nhân khác.
B. Người bệnh có bất kỳ triệu chứng hô hấp nào VÀ có tiền sử đến/qua/ở/về từ vùng dịch tễ(*) có bệnh COVID-19 trong khoảng 14 ngày trước khi khởi phát các triệu chứng HOẶC tiếp xúc gần (**) với trường hợp bệnh nghi ngờ hoặc xác định COVID-19 trong khoảng 14 ngày trước khi khởi phát các triệu chứng.
* Vùng dịch tễ: được xác định là những quốc gia, vùng lãnh thổ có ghi nhận ca mắc COVID-19 lây truyền nội địa, hoặc nơi có ổ dịch đang hoạt động tại Việt Nam theo “Hướng dẫn tạm thời giám sát và phòng, chống COVID-19” của Bộ Y tế và được cập nhật bởi Cục Y tế dự phòng.
* * Tiếp xúc gần: bao gồm
- Tiếp xúc tại các cơ sở y tế, bao gồm: trực tiếp chăm sóc người bệnh COVID-19; làm việc cùng với nhân viên y tế mắc COVID-19; tới thăm người bệnh hoặc ở cùng phòng bệnh có người bệnh mắc COVID-19.
- Tiếp xúc trực tiếp trong khoảng cách ≤ 2 mét với trường hợp bệnh nghi ngờ hoặc xác định mắc COVID-19 trong thời kỳ mắc bệnh.
- Sống cùng nhà với trường hợp bệnh nghi ngờ hoặc xác định mắc COVID-19 trong thời kỳ mắc bệnh.
- Cùng nhóm làm việc hoặc cùng phòng làm việc với ca bệnh xác định hoặc ca bệnh nghi ngờ trong thời kỳ mắc bệnh.
- Cùng nhóm: du lịch, công tác, vui chơi, buổi liên hoan, cuộc họp ... với ca bệnh xác định hoặc ca bệnh nghi ngờ trong thời kỳ mắc bệnh.
- Di chuyển trên cùng phương tiện (ngồi cùng hàng, trước hoặc sau hai hàng ghế) với trường hợp bệnh nghi ngờ hoặc xác định mắc COVID-19 trong thời kỳ mắc bệnh.
Là trường hợp bệnh nghi ngờ hoặc bất cứ người nào có xét nghiệm dương tính với vi rút SARS-CoV-2 bằng kỹ thuật real - time RT-PCR
- Cần chẩn đoán phân biệt viêm đường hô hấp cấp do SARS-CoV-2 (COVID-19) với viêm đường hô hấp cấp do các tác nhân hay gặp khác, bao gồm cả các tác nhân gây dịch bệnh nặng đã biết:
- Vi rút cúm mùa (A/H3N2, A/H1N1, B), vi rút á cúm, vi rút hợp bào hô hấp (RSV), rhinovirus, myxovirrus, adenovirus.
- Hội chứng cảm cúm do các chủng coronavirus thông thường.
- Các căn nguyên khuẩn vi khuẩn hay gặp, bao gồm các các vi khuẩn không điển hình như Mycoplasma pneumonia etc.
- Các căn nguyên khác có thể gây viêm đường hô hấp cấp tính nặng như cúm gia cầm A/H5N1, A/H7N9, A/H5N6, SARS-CoV, và MERS-CoV.
- Cần chẩn đoán phân biệt các tình trạng nặng của người bệnh (suy hô hấp, suy chức năng các cơ quan...) do các căn nguyên khác hoặc do tình trạng nặng của các bệnh lý mạn tính kèm theo.
- Thời gian ủ bệnh: từ 2-14 ngày, trung bình từ 5-7 ngày, thể delta có thời gian ủ
bệnh ngắn hơn.
- Khởi phát:
- Chủng alpha: Sốt, ho khan, mệt mỏi, đau họng, đau đầu. Một số trường hợp bị nghẹt mũi, chảy nước mũi, mất vị giác và khứu giác, buồn nôn, tiêu chảy, đau bụng…
- Chủng mới (delta): đau đầu, đau họng, chảy nước mũi, ho, sốt, ỉa chảy, khó thở, đau cơ.
- Diễn biến:
- Đối với thể alpha: 80% có triệu chứng nhẹ, 20% bệnh nhân diễn biến nặng và diễn biến nặng thường khoảng 5-10 ngày và 5% cần phải điều trị tại các đơn vị hồi sức tích cực với biểu hiện suy hô hấp cấp, tổn thương phổi do COVID-19, tổn thương vi mạch gây huyết khối và tắc mạch, viêm cơ tim, sốc nhiễm trùng, suy chức năng cơ quan bao gồm tổn thương thận cấp, tổn thương não, tổn thương tim và dẫn đến tử vong.
- Đối với thể delta: tỉ lệ nhập viện cấp cứu 5,7% (cao hơn 4.2% alpha), tỉ lệ nhập viện, nhập ICU và tử vong tăng hơn trước. Ngoài ra chủng delta liên quan đến tăng mức độ nặng của bệnh biểu hiện bởi tăng nhu cầu oxy, nhập ICU hoặc tử vong so với những chủng khác. Ngoài ra chủng delta có tải lượng vi rút cao hơn 1.260 lần so với 19A/19B và khả năng lây cao hơn 15-20% so với chủng khác.
Sau 4-5 ngày. 2. Tuần hoàn
7. Nội tiết
1. Hô hấp
Ho nhiều hơn, đau ngực, cảm giác ngạt thở, sợ hãi, tuỳ mức độ bệnh nhân, thở
sâu, phổi thường không ral, mạch thường không nhanh. Khoảng 5-10% bệnh nhân
có thể giảm oxy máu thầm lặng. Những trường hợp này bệnh nhân không có cảm
giác khó thở nhưng SpO2 giảm rất dễ bị bỏ qua. Thể nặng của bệnh có biểu hiện
giống ARDS.
- Mức độ trung bình: khó thở tần số thở > 20 lần/phút và/hoặc SpO2 94-96%
- Mức độ nặng nhịp thở > 25 lần/phút và/hoặc SpO2 < 94%, cần cung cấp oxy hoặc thở máy dòng cao hoặc thở không xâm nhập.
- Mức độ nguy kịch nhịp thở > 30 lần/phút có dấu hiệu suy hô hấp nặng với thở gắng sức nhiều, thở bất thường hoặc chậm < 10 lần/phút hoặc bệnh nhân tím tái, cần hỗ trợ hô hấp ngay với đặt ống nội khí quản thở máy xâm lấn.
- Một số ít khác có thể có: ho ra máu, tràn khí, dịch màng phổi (do hoại tử nhu mô).
a) Cơ chế
* Người không có bệnh lý mạch vành
- Bão cytokin viêm mạch máu dẫn đến vi huyết khối tắc mạch.
- Viêm cơ tim do cơ tim nhiễm vi rút trực tiếp, các nghiên cứu đã tìm thấy COVID-19 ở tế bào cơ tim trên sinh thiết.
- Tình trạng thiếu oxy, tụt huyết áp kéo dài cũng gây ra tổn thương tế bào cơ tim dẫn đến suy tim hoặc rối loạn nhịp tim, chết đột ngột.
- Tổn thương vi mạch tại phổi gây huyết khối tắc mạch phổi, mặt khác 14-45% bệnh nhân tử vong có nhồi máu động mạch phổi làm tăng áp lực động mạch phổi có thể dẫn đến suy tim phải.
* Người có bệnh lý mạch vành
Ở người có bệnh lý mạch vành do xơ vữa có nguy cơ cao xuất hiện hội chứng
vành cấp trong thời gian nhiễm bệnh và tình trạng viêm cấp tính khác do:
- Làm tăng nhu cầu hoạt động của cơ tim.
- Các cytokin có thể làm cho các mảng xơ vữa bong ra gây tắc mạch vành. Tương tự như bệnh nhân bị suy tim mất bù khi bị nhiễm trùng nặng.
Do đó, những bệnh nhân mắc các bệnh tim mạch (phổ biến ở người lớn tuổi), sẽ
có tiên lượng xấu và tử vong cao do COVID-19 so với những người trẻ và khỏe mạnh.
* Tâm phế cấp
- Do tắc động mạch phổi nhiều dẫn đến tăng shunt và suy tim phải cấp.
- Nếu nhồi máu phổi nguy kịch do nguyên nhân ngoài phổi có khả năng hồi phục.
- Có 25% bệnh nhân ARDS có biểu hiện tâm phế cấp sau khi thở máy 2 ngày. Khi bệnh nhân ARDS hồi phục thì biểu hiện tâm phế cấp cũng dần mất đi.
- Tâm phế cấp do ARDS có tỷ lệ tử vong cao (3- 6 lần), phù hợp với nghiên cứu về giải phẫu trước đây là trong ARDS có tổn thương vi mạch phổi không hồi phục.
b) Lâm sàng
- Các triệu chứng thường không đặc hiệu: đau ngực, mệt mỏi, khó thở, ho.
- Sốc tim: huyết áp tụt, mạch nhanh, rối loạn nhịp, da, đầu chi lạnh, gan to, tĩnh mạch cổ nổi.
- Rối loạn nhịp chậm hoặc nhanh, suy tim cấp và sốc tim do suy tim trái (như Hội chứng trái tim vỡ, viêm cơ tim) hoặc suy tim phải cấp, thuyên tắc động mạch phổi, tràn dịch màng ngoài tim, nhồi máu cơ tim cấp, sốc nhiễm khuẩn thứ phát do COVID-19, tâm phế cấp (Acute cor pulmonary).
3. Thận
Tổn thương thận cấp (AKI) xuất hiện ở 5-7% bệnh nhân COVID-19 chung
và trong số bệnh nhân COVID-19 nhập ICU có tới 29-35% biểu hiện tổn thương thận cấp. Bệnh nhân COVID-19 có bệnh thận từ trước như đái tháo đường, tăng huyết áp
có nguy cơ tăng tỷ lệ tử vong gấp 3 lần so với không có bệnh nền.
- Cơ chế bệnh sinh: 4 nhóm nguyên nhân đã được đưa ra:
- Do tổn thương trực tiếp tế bào, cầu thận, ống thận do vi rút.
- Do cơn bão cytokin, rối loạn huyết động trong thận.
- Do huyết khối - tắc mạch thận.
- Do các nguyên nhân thường gặp trong ICU: thiếu dịch trong lòng mạch, quá liều thuốc do không điều chỉnh theo mức lọc cầu thận, thở máy với PEEP cao, tương tác giữa các cơ quan (tim-thận, phổi-thận, gan-thận)
- Lâm sàng: Bệnh nhân có thể thiểu niệu hoặc đái nhiều, nước tiểu có protein,
đái máu vi thể hoặc đại thể, các biểu hiện của hội chứng ure máu cao ít gặp, nhưng
thường nặng trên người bệnh đã có suy thận từ trước.
- Chẩn đoán AKI và mức độ: dựa vào creatinin huyết tương và thể tích nước tiểu.
4. Thần kinh
- Nhồi máu não: liên quan đông máu do “bão cytokin”, hoặc do cục máu đông
nguồn gốc từ tim, hoặc tĩnh mạch phổi, đặc biệt trên những người có yếu tố nguy cơ:
tuổi cao, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, thuốc lá, béo phì, kháng thể kháng
phospholipid.
- Lâm sàng xuất hiện đột ngột:
- Rối loạn ý thức theo các mức độ: nhẹ thì còn tỉnh, nặng nhất là hôn mê.
- Hội chứng liệt nửa người: liệt vận động có hoặc không tê bì, dị cảm.
- Thất ngôn.
- Mất thị lực, bán manh, góc manh.
- Liệt dây thần kinh sọ.
- Rối loạn cơ tròn.
- Giảm hoặc mất khứu giác
- Viêm não màng não, thoái hoá não, viêm đa rễ và dây thần kinh như hội chứng Guillain Barre, bệnh não do COVID-19.
5. Dạ dày-ruột
Vi rút xâm nhập vào tế bào dẫn tới viêm tế bào biểu mô làm giảm hấp thu, mất
cân bằng bài tiết ở ruột và hoạt hóa hệ thống thần kinh của ruột, dẫn tới ỉa chảy.
Ngoài ra có thể do dùng kháng sinh hay do thay đổi hệ vi sinh vật ở ruột, ít gặp hơn
có thể liên quan đến huyết khối tắc mạch mạc treo. Tỷ lệ xuất hiện tiêu chảy từ 2-
50% trong những bệnh nhân nhiễm COVID-19. Tiêu chảy phân lỏng cũng có khi
phân toàn nước 7-8 lần/ngày và thường xuất hiện vào ngày thứ tư của khởi phát bệnh.
6. Gan mật
Có thể có vàng da, suy gan, tăng men gan, suy gan cấp, hôn mê gan.
Tăng đường máu ở bệnh nhân có đái tháo đường từ trước, hoặc tăng đường
máu liên quan sử dụng corticoid có thể biến chứng: đái tháo đường mất bù, toan
ceton, tăng áp lực thấm thấu máu…
8. Huyết học
- Huyết học: Tăng đông, rối loạn đông máu do nhiễm trùng (SIC) và đông máu nội mạch (DIC), hội chứng thực bào máu/hội chứng hoạt hoá đại thực bào, bệnh vi mạch huyết khối (TMA) với ban giảm tiểu cầu huyết khối (TTP) và hội chứng tăng ure huyết tán huyết (HUS), giảm tiểu cầu do heparin (HIT) do điều trị thuốc chống đông (LMWH: heparin trọng lượng phân tử thấp ).
- Mạch máu: có thể gặp huyết khối gây tắc động mạch hoặc tĩnh mạch chi 2 bên.
9. Da
Biểu hiện với ngứa, đau/bỏng rát ở da với hình thái bao gồm các ban dạng mề
đay, các ban dạng hồng ban, phát ban dạng mụn nước mụn mủ, phát ban giống dạng
cước ở đầu ngón tay chân, ít gặp hơn phát ban dạng lưới (chỉ điểm bệnh diễn tiến
nặng), giống tổn thương xuất huyết chủ yếu ở chi, ban đỏ đa hình thái ở tay chân
niêm mạc, kết mạc miệng, viêm kết mạc ở trẻ em.
- Đối với trường hợp nhẹ và trung bình, sau 7-10 ngày, bệnh nhân hết sốt, toàn trạng khá lên, tổn thương phổi tự hồi phục, có thể gặp mệt mỏi kéo dài.
- Những trường hợp nặng: Biểu hiện lâm sàng kéo dài, hồi phục từ 2-3 tuần, mệt mỏi kéo dài đến hàng tháng.
- Những trường hợp nguy kịch có thể phải nằm hồi sức kéo dài nhiều tháng, có thể tiến triển xơ phổi, ảnh hưởng tâm lý, yếu cơ kéo dài.
- Một số trường hợp sau nhiễm SARS-CoV-2, gặp các rối loạn kéo dài: bệnh lý tự miễn, hội chứng thực bào...
- Tế bào máu ngoại vi: số lượng Hồng cầu bình thường hoặc tăng (do mất nước) bạch cầu bình thường hoặc giảm, Bạch cầu Lympho giảm nhiều, số lượng tiểu cầu bình thường sau đó giảm.
- Tăng đông và tắc mạch: Tăng đông D-dimer tăng cao gấp 4-5 lần, Tiểu cầu < 150.000, DIC hoặc SIC (sepsis induced coagulopathy)
- Bạch cầu giảm, đặc biệt Bạch cầu Lympho (< 800). Giảm CD4, CD8, Th17, Tiểu cầu.
- Cytokin tăng cao: TNF α tăng, IL-1 β, IL6, IFNs, GCSF, IP-10.
- Ferritin, CRP, LDH tăng
Ban đầu PaO2 giảm, CO2 bình thường, nặng hơn PaO2 giảm nặng, PaCO2 tăng,
pH giảm, giảm HCO3. Shunt phổi D(A-a)O2 tăng.
- Điện giải: rối loạn natri máu và kali máu.
- Thận: Tiểu đạm, tiểu máu, tổn thương thận cấp (đa niệu, thiểu niệu, tăng Ure, creatinin), gặp một số trường hợp đái tháo nhạt.
- Gan: Tăng SGPT, Bilirubin tăng.
- Tổn thương tim: Tăng troponin T và Pro-BNP tăng.
- Suy đa tạng (MOF).
- Bội nhiễm thứ phát: Tăng Procalcitonin, Bạch cầu và CRP.
Chỉ định xét nghiệm
- Các trường hợp nghi ngờ, cần làm xét nghiệm khẳng định nhiễm SARSCoV-2.
- Lấy bệnh phẩm (dịch hầu họng, dịch mũi họng) xét nghiệm bằng kỹ thuật Realtime RT-PCR.
- Khi âm tính nhưng vẫn nghi ngờ về lâm sàng, cần lấy mẫu bệnh phẩm dịch hút phế quản, hoặc dịch rửa phế quản, rửa phế nang. Nếu đang thở máy thì lấy bệnh phẩm dịch đường hô hấp dưới.
- Xét nghiệm xác định nhiễm vi rút bằng kỹ thuật Realtime (RT-PCR).
- Không dùng xét nghiệm phát hiện kháng thể kháng SARS-CoV-2 để chẩn đoán đang mắc COVID-19.
- Xét nghiệm kháng nguyên SARS-CoV-2 sử dụng để phát hiện kháng nguyên của vi rút và được khẳng định nhiễm SARS-CoV-2 bằng kỹ thuật Realtime RT-PCR.
- Xét nghiệm SARS-CoV-2 trong quá trình điều trị bệnh nhân được chỉ định theo yêu cầu cụ thể của Bác sĩ điều trị trên từng bệnh nhân
- Cấy máu nếu nghi ngờ hoặc có nhiễm trùng huyết, cấy máu cần xác định các căn nguyên vi khuẩn, nấm nếu có các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ nhiễm trùng, nhiễm nấm huyết.
- Bệnh phẩm được lấy theo quy định chuyên môn, nên lấy 2 mẫu ở 2 vị trí, cùng thời điểm.
- Cấy bệnh phẩm đường hô dưới nếu nghi ngờ hoặc có nhiễm khuẩn bội nhiễm. Cần xét nghiệm xác định căn nguyên vi khuẩn, nấm nếu có các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ.
- Các bệnh phẩm đường hô hấp dưới bao gồm: đờm, dịch hút nội khí quản, dịch rửa phế quản, dịch rửa phế nang. Ngoài ra các bệnh phẩm khác (nước tiểu, mủ, phân, dịch các khoang vô trùng, dịch dẫn lưu…) cũng cần được xác định căn nguyên vi khuẩn, nấm nếu có dấu hiện gợi ý nhiễm khuẩn kèm theo.
- Bệnh phẩm được lấy theo quy định chuyên môn để xác định căn nguyên gây nhiễm trùng.
- Các bệnh phẩm nuôi cấy máu, hô hấp và các bệnh phẩm vi sinh khác có thể chỉ định lập lại sau 2-3 ngày ở các bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm khuẩn, nhiễm nấm nặng để theo dõi sự xuất hiện các tác nhân mới, tác nhân kháng thuốc trong quá trình điều trị.
- Các xét nghiệm sinh học phân tử xác định tác nhân gây nhiễm trùng, nhiễm nấm và gene kháng kháng sinh có thể được sử dụng để phát hiện nhanh căn nguyên, điều trị kịp thời ở các cơ sở y tế có điều kiện.
- Những trường hợp dương tính với SARS-CoV-2 cần báo cáo Bộ Y tế hoặc CDC địa phương theo quy định hiện hành.
- Xác định về mặt dịch tễ học: nơi sinh sống, nơi làm việc, đi lại, lập danh sách những người đã tiếp xúc trực tiếp, tuân thủ theo hướng dẫn giám sát và phòng, chống COVID-19 của Bộ Y tế.
a) Xét nghiệm Realtime RT-PCR
Xét nghiệm này được thực hiện trên các mẫu bệnh phẩm hô hấp như mẫu ngoáy dịch tỵ hầu, mẫu phết họng, mẫu dịch hút khí quản… kỹ thuật Realtime RTPCR là xét nghiệm khẳng định vì có độ nhạy và độ đặc hiệu cao
b) Xét nghiệm nhanh phát hiện kháng nguyên
- Xét nghiệm nhanh phát hiện kháng nguyên vi rút SARS-CoV-2 nhằm phát hiện các protein bề mặt của vi rút (hay các thành phần cấu trúc kháng nguyên khác) trong mẫu bệnh phẩm. Ưu điểm cho kết quả nhanh, nhược điểm độ nhạy và độ đặc hiệu thấp hơn kỹ thuật PCR. Đây là xét nghiệm tầm soát nên cần thực hiện xét nghiệm PCR để khẳng định chẩn đoán.
- Mẫu bệnh phẩm bao gồm mẫu ngoáy dịch tỵ hầu, mẫu ngoáy dịch họng, mẫu nước bọt và các mẫu khác theo hướng dẫn của nhà sản xuất.
* Biện luận kết quả xét nghiệm nhanh kháng nguyên
- Xét nghiệm nhanh kháng nguyên dương tính: Cần xử trí như ca xác định
dương tính SARS-CoV-2 và thực hiện xét nghiệm Realtime RT-PCR để khẳng định
chẩn đoán.
- Xét nghiệm nhanh kháng nguyên âm tính:
- Nếu người bệnh không có triệu chứng và không có yếu tố nguy cơ: chưa có bằng chứng nhiễm SARS-CoV-2.
- Nếu bệnh nhân có triệu chứng và/hoặc có yếu tố nguy cơ: thực hiện xét nghiệm Realtime RT- PCR để khẳng định chẩn đoán.
- Ở giai đoạn sớm hoặc chỉ viêm đường hô hấp trên, hình ảnh X-quang bình thường.
- Giai đoạn sau các tổn thương thường gặp: Tổn thương dạng kính mờ, nhiều đốm mờ. Dày các tổ chức kẽ. Tổn thương đông đặc.
- Gặp chủ yếu ở hai bên phổi, ngoại vi và vùng thấp của phổi ở giai đoạn đầu của COVID-19.
- Tổn thương có thể tiến triển nhanh trong ARDS. Ít khi gặp dấu hiệu tạo hang hay tràn dịch, tràn khí màng phổi.
- Có nhiều thang điểm để đánh giá mức độ nặng bảng điểm Brixia, CXR, TSS trong đó TSS (Total severity score, xem tại đây) dễ đánh giá và tiên lượng mức độ nặng của bệnh nhân: nhẹ (1-2), trung bình (3-6), 7-8 (nặng).
- Tổn thương kính mờ đa ổ ở vùng đáy và ngoại vi hai bên phổi. Tổn thương lát đá.
- Tổn thương kính mờ và đông đặc ở vùng đáy và ngoại vi hai bên phổi.
- Phát hiện các trường hợp tắc mạch phổi.
- Phân loại CO-RADS (xem tại đây).
- Các dấu hiệu hình ảnh:
- Nhiễu ảnh B-line: do dày vách liên tiểu thuỳ và trên bệnh nhân có hội chứng kẽ-phế nang có tụ dịch khoảng kẽ, hướng thẳng đứng, tăng âm, xuất phát từ màng phổi hoặc từ vùng đông đặc. Đường B-line có thể đơn độc hay rải rác hoặc giao nhau.
- Ít dịch khoang màng phổi, màng phổi dày không đều, đông đặc dưới màng phổi.
- Có thể có tràn khí màng phổi.
- Đánh giá phân loại type L và type H qua đó tiên lượng những trường hợp
chuyển nặng ở bệnh nhân COVID-19.
- Diễn biến tốt lên: số đường B giảm dần, bắt đầu xuất hiện đường A trở lại và
đường màng phổi bình thường.
- Diễn biến xấu đi: nhiều đường B xuất hiện hơn và tập trung thành mảng tạo
nên vùng “phổi trắng” (trên CLVT tương ứng với hình đám kính mờ gia tăng kích
thước, dày vách liên tiểu thuỳ hay đông đặc phổi) → cần xem xét chỉ định can thiệp
thở máy.
- Mức độ nặng nhất là tổn thương đông đặc xuất hiện và lan rộng cần chỉ định
hệ thống trao đổi khí oxy ngoài cơ thể (ECMO).
- Bảng điểm dùng để đánh giá, phân loại dùng cho khoa cấp cứu và điều trị
tích cực bao gồm: - LUSS (lung ultrasound score, xem thêm tại đây): đánh giá mức độ tổn thương phổi và với LUSS > 18 cho thấy tỉ lệ tử vong tăng cao và đòi hỏi cần xem xét thở máy xâm nhập.
- LUS re-aeration score và LUS loss of aeration score: đánh giá mức độ tái thông khí và mất thông khí ở bệnh nhân thở máy xâm nhập và ECMO.
- Đánh giá bệnh nền tim mạch.
- Bệnh cơ tim liên quan đến nhiễm trùng.
- Viêm cơ tim.
- Nhồi máu cơ tim, tắc động mạch phổi, huyết khối buồng tim.
- Suy thất trái và thất phải (ACP).
- Tràn dịch màng ngoài tim.
- Hướng dẫn đánh giá huyết động (tình trạng dịch, thiếu dịch, quá tải dịch): siêu âm tĩnh mạch chủ dưới, biện pháp nâng chân…
- Tăng áp lực động mạch phổi, cần theo dõi nhiều lần.
Đánh giá biến chứng đông máu của bệnh nhân COVID-19: Thiếu máu chi cấp
tính, huyết khối động mạch chủ, thiếu máu mạc treo, nhồi máu cơ tim, tai biến mạch
não, huyết khối tĩnh mạch, DIC.
Bệnh COVID-19 có 5 mức độ như sau:
là người nhiễm SARS-CoV-2 được khẳng định bằng xét nghiệm realtime RT-PCR dương tính, nhưng không có triệu chứng lâm sàng.
- Người bệnh COVID-19 có các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu như sốt, ho khan, đau họng, nghẹt mũi, mệt mỏi, đau đầu, đau mỏi cơ, mất vị giác, khứu giác, tiêu chảy…
- Nhịp thở < 20 lần/phút, SpO2 > 96% khi thở khí trời.
- Tỉnh táo, người bệnh tự phục vụ được.
- X-quang phổi bình thường hoặc có nhưng tổn thương ít.
Lâm sàng
- Toàn trạng: Người bệnh có các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu như mức độ nhẹ.
- Hô hấp: Có dấu hiệu viêm phổi với khó thở, thở nhanh 20-25 lần/phút, phổi có ran nổ và không có dấu hiệu suy hô hấp nặng, SpO2 94-96% khi thở khí phòng. Người bệnh có thể khó thở khi gắng sức (đi lại trong nhà, lên cầu thang).
- Tuần hoàn: mạch nhanh hoặc chậm, da khô, nhịp tim nhanh, huyết áp bình thường.
- Ý thức: tỉnh táo
Cận lâm sàng
- X-quang ngực và CLVT ngực: có tổn thương, tổn thương dưới 50%.
- Siêu âm: hình ảnh sóng B.
- Khí máu động mạch: PaO2 /FiO2 > 300.
Lâm sàng
- Hô hấp: Có dấu hiệu viêm phổi kèm theo bất kỳ một trong các dấu hiệu sau: nhịp thở > 25 lần/phút; khó thở nặng, co kéo cơ hô hấp phụ; SpO2 < 94% khi thở khí phòng.
- Tuần hoàn: nhịp tim nhanh hoặc có thể nhịp tim chậm, HA bình thường hay tăng.
- Thần kinh: bệnh nhân có thể bứt rứt hoặc đừ, mệt.
Cận lâm sàng
- X-quang ngực và CLVT ngực: có tổn thương, tổn thương trên 50%.
- Khí máu động mạch: PaO2/FiO2 200 - 300
- Siêu âm: hình ảnh sóng B nhiều
Lâm sàng
- Hô hấp: thở nhanh > 30 lần/phút hoặc < 10 lần/phút, có dấu hiệu suy hô hấp nặng với thở gắng sức nhiều, thở bất thường.
- Thần kinh: ý thức giảm hoặc hôn mê.
- Tuần hoàn: nhịp tim nhanh, có thể nhịp tim chậm, huyết áp tụt.
- Thận: tiểu ít hoặc vô niệu.
Cận lâm sàng
- X-quang ngực và CLVT ngực: có tổn thương, tổn thương trên 50%.
- Khí máu động mạch: PaO2/FiO2 < 200, toan hô hấp, lactat máu > 2 mmol/L.
- Siêu âm: hình ảnh sóng B nhiều.
Chi tiết tại: Mức độ nặng và nguyên tắc điều trị
Chi tiết tại: COVID-19: Điều trị suy hô hấp bao gồm: liệu pháp oxy, thở oxy mũi dòng cao (HFNC), thở máy không xâm nhập (NIV) và thở máy xâm nhập (IMV). Bệnh nhân thất bại với IMV được xem xét ECMO.
Chi tiết tại: COVID-19: Điều trị suy tuần hoàn, COVID-19: Điều trị bội nhiễm
Chi tiết tại: COVID-19: Chống đông
Chi tiết tại: COVID-19: Dinh dưỡng, Kiểm soát glucose máu, vật lý trị liệu(phục hồi chức năng), COVID-19: Tư vấn hỗ trợ, xử trí một số rối loạn tâm lý, COVID-19: Dự phòng xuất huyết tiêu hoá, COVID-19: Sảng, điều trị triệu chứng (giảm ho, giảm đau), điều trị bệnh nền (nếu có), tâm lý liệu pháp.
Chi tiết tại: COVID-19: Tiêu chuẩn xuất viện
- Đối với các trường hợp không có triệu chứng lâm sàng trong suốt thời gian điều trị được ra viện khi: Đã được cách ly điều trị tại cơ sở thu dung, điều trị COVID19 tối thiểu 10 ngày và có kết quả xét nghiệm bằng phương pháp real-time RT-PCR âm tính với SARS-CoV-2 hoặc nồng độ vi rút thấp (Ct ≥ 30) vào ngày thứ 9.
- Đối với các trường hợp không có triệu chứng lâm sàng trong suốt thời gian điều trị được ra viện khi: Đã được cách ly điều trị tại cơ sở thu dung, điều trị COVID19 tối thiểu 10 ngày và có kết quả xét nghiệm bằng phương pháp real-time RT-PCR âm tính với SARS-CoV-2 hoặc nồng độ vi rút thấp (Ct ≥ 30) vào ngày thứ 9.
- Đối với các trường hợp có triệu chứng lâm sàng được ra viện khi đủ các điều
kiện sau:
- Được cách ly điều trị tại cơ sở thu dung, điều trị COVID-19 tối thiểu 14 ngày;
- Các triệu chứng lâm sàng hết trước ngày ra viện từ 3 ngày trở lên;
- Có kết quả xét nghiệm bằng phương pháp real-time RT-PCR âm tính với SARS-CoV-2 hoặc nồng độ vi rút thấp (Ct ≥ 30) vào trước ngày ra viện.
- Đối với các trường hợp cách ly điều trị trên 10 ngày và có kết quả xét nghiệm
bằng phương pháp real-time RT-PCR nhiều lần có nồng độ vi rút Ct < 30 được ra
viện đủ các điều kiện sau:
- Đã được cách ly điều trị tại cơ sở thu dung, điều trị COVID-19 đủ 21 ngày tính từ ngày có kết quả xét nghiệm dương tính với vi rút SARS-CoV-2;
- Các triệu chứng lâm sàng hết trước ngày ra viện từ 3 ngày trở lên.
- Thông báo cho Y tế cơ sở và CDC địa phương biết và phối hợp.
- Người bệnh sau khi ra viện cần ở tại nhà và tự theo dõi trong 7 ngày. Đo thân nhiệt 2 lần/ngày. Nếu thân nhiệt cao hơn 38oC ở hai lần đo liên tiếp hoặc có bất kỳ dấu hiệu lâm sàng bất thường nào thì cần báo cho y tế cơ sở để thăm khám và xử trí kịp thời.
- Tuân thủ thông điệp 5K
* Đối với người bệnh ra viện thuộc trường hợp cách ly điều trị trên 10 ngày và có
kết quả xét nghiệm bằng phương pháp real-time RT-PCR nhiều lần có nồng độ vi
rút Ct < 30
- Sau khi ra viện yêu cầu người bệnh thực hiện cách ly y tế tại nhà trong 7 ngày. Đo thân nhiệt 2 lần/ngày.
- Nếu thân nhiệt cao hơn 38oC ở hai lần đo liên tiếp hoặc có bất kỳ dấu hiệu lâm sàng bất thường nào thì cần báo cho y tế cơ sở để thăm khám và xử trí kịp thời.
- Việc bàn giao, vận chuyển người bệnh sau khi xuất viện: Thực hiện theo
Công văn số 425/CV-BCĐ ngày 19/01/2021 của Ban chỉ đạo Quốc gia phòng chống
dịch COVID-19 và các văn bản thay thế khác (nếu có).
- Dự phòng lây nhiễm là một bước quan trọng trong chẩn đoán và điều trị người bệnh mắc COVID-19, do vậy cần được thực hiện ngay khi người bệnh tới nơi tiếp đón ở các cơ sở y tế.
- Các biện pháp dự phòng chuẩn phải được áp dụng ở tất cả các khu vực trong cơ sở y tế.
- Cho người bệnh nghi ngờ đeo khẩu trang và hướng dẫn tới khu vực cách ly.
- Bảo đảm khoảng cách giữa các người bệnh ≥ 2 mét.
- Hướng dẫn người bệnh che mũi miệng khi ho, hắt hơi và rửa tay ngay sau khi tiếp xúc dịch hô hấp.
- Đeo khẩu trang y tế nếu làm việc trong khoảng cách 2m với người bệnh.
- Ưu tiên cách ly người bệnh nghi ngờ ở phòng riêng hoặc sắp xếp nhóm người bệnh cùng căn nguyên trong một phòng. Nếu không xác định được căn nguyên, xếp người bệnh có chung các triệu chứng lâm sàng và yếu tố dịch tễ. Phòng bệnh cần được bảo đảm thông thoáng.
- Khi chăm sóc gần người bệnh có triệu chứng hô hấp (ho, hắt hơi) cần sử dụng dụng cụ bảo vệ mắt.
- Hạn chế người bệnh di chuyển trong cơ sở y tế và người bệnh phải đeo khẩu trang khi ra khỏi phòng.
- Nhân viên y tế phải sử dụng các trang thiết bị bảo vệ cá nhân (khẩu trang y tế, kính bảo vệ mắt, găng tay, áo choàng) khi vào phòng bệnh và cởi bỏ khi ra khỏi phòng và tránh đưa tay bẩn lên mắt, mũi, miệng.
- Vệ sinh và sát trùng các dụng cụ (ống nghe, nhiệt kế) trước khi sử dụng cho mỗi người bệnh.
- Tránh làm nhiễm bẩn các bề mặt môi trường xung quanh như cửa phòng, công tắc đèn, quạt...
- Đảm bảo phòng bệnh thoáng khí, mở các cửa sổ phòng bệnh (nếu có).
- Hạn chế di chuyển người bệnh.
- Vệ sinh tay.
- Các nhân viên y tế khi khám, chăm sóc người bệnh đã xác định chẩn đoán, hoặc/và làm các thủ thuật như đặt ống nội khí quản, hút đường hô hấp, soi phế quản, cấp cứu tim phổi... phải sử dụng các thiết bị bảo vệ cá nhân bao gồm đeo găng tay, áo choàng, bảo vệ mắt, khẩu trang N95 hoặc tương đương.
- Nếu có thể, thực hiện thủ thuật ở phòng riêng, hoặc phòng áp lực âm.
- Hạn chế người không liên quan ở trong phòng khi làm thủ thuật.
- Xây dựng kế hoạch, hệ thống nhận biết, phân loại, sàng lọc và quản lý người nhiễm hoặc nghi ngờ nhiễm SARS-CoV-2 ngay khi đến khám bệnh. Người có triệu chứng viêm đường hô hấp cấp (ho, sốt, chảy nước mũi, đau họng, tức ngực, khó thở, đau mỏi người), người có yếu tố dịch tễ (đi từ vùng dịch tễ, tiếp xúc với người nhiễm hoặc có nguy cơ) cần được hướng dẫn, sàng lọc và khám riêng.
- Xây dựng kế hoạch sàng lọc người đang nằm viện, người nhà, khách thăm và nhân viên y tế. Lập quy trình đón tiếp, sàng lọc, khám bệnh, phân loại, cách ly, chuyển việng riêng cho người có triệu chứng viêm đường hô hấp, người có yếu tố dịch tễ.
- Đào tạo nhân viên y tế về phòng và kiểm soát lây nhiễm SARS-CoV-2 trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
- Kiểm tra, đánh giá kỹ năng thực hành của nhân viên y tế trước khi vào khu vực cách ly người bệnh nghi ngờ hoặc xác định nhiễm SARS-CoV-2. Chỉ những nhân viên đã thực hành thành thạo các biện pháp phòng bệnh mới được vào khu vực này.
- Thông báo và xử trí kịp thời nhân viên y tế phơi nhiễm với SARS-CoV-2
- Duy trì kiểm tra, giám sát tuân thủ thực hành phòng và kiểm soát lây nhiễm SARS-CoV-2 của nhân viên y tế, người tham gia chăm sóc bệnh nhân COVID-19.
- Là trường hợp bệnh nghi ngờ hoặc bất cứ người nào có xét nghiệm dương tính với vi rút SARS-CoV-2.
- Khám và đánh giá nhanh mức độ lâm sàng:
- Ghi nhận sinh hiệu (mạch, nhiệt độ, HA), các triệu chứng của bệnh nhân COVID-19. Đếm nhịp thở, đo SpO2. Đánh giá tình trạng mất nước: khát nước, môi khô, dấu hiệu véo da dương tính
- Phát hiện các dấu hiệu nặng của bệnh như tím tái, rối loạn tri giác, co giật, hôn mê, sốc…
- Nhẹ
- Trung bình
- Nặng
- Nguy kịch
* Trẻ nhỏ:
- Mức độ trung bình: ho hoặc khó thở và thở nhanh. Thở nhanh: TST ≥ 60 lần/phút ở trẻ dưới 2 tháng; TST ≥ 50 lần/phút ở trẻ từ 2 - 11 tháng; TST ≥40 lần/phút ở trẻ từ 1 - 5 tuổi) và không có các dấu hiệu của viêm phổi nặng.
- Mức độ nặng: ho hoặc khó thở, và có ít nhất một trong các dấu hiệu sau đây: Tím tái hoặc SpO2 < 93% hoặc suy hô hấp nặng (thở rên, rút lõm lồng ngực) hoặc trẻ được chẩn đoán viêm phổi và có bất kỳ dấu hiệu nặng sau: không thể uống/bú được; li bì hoặc hôn mê, co giật.
a) Liệu pháp oxy và theo dõi
- Bệnh nhân mắc COVID-19 mức độ trung bình, nặng/ nguy kịch.
- Thở oxy qua gọng mũi (1-4 lít/phút), hoặc mask thông thường (5- 10l/p), hoặc mask có túi dự trữ (10-15 lít/phút). Nên sử dụng CPAP qua van Bousignac.
- Điều chỉnh để đạt đích SpO2 ≥ 90% cho người lớn, và SpO2 ≥ 92-95% cho phụ nữ mang thai.
- Với trẻ em, nếu trẻ có các dấu hiệu cấp cứu như khó thở nặng, tím tái, sốc, hôn mê, co giật.., cần cung cấp oxy trong quá trình cấp cứu để đạt đích SpO2 ≥ 94%. Khi tình trạng trẻ ổn định, điều chỉnh để đạt đích SpO2 ≥ 96%.
- Theo dõi sát tình trạng người bệnh để phát hiện các dấu hiệu nặng, thất bại với liệu pháp thở oxy để có can thiệp kịp thời. (bóp bóng, đặt ống nội khí quản...).
b) Đặt dường truyền tĩnh mạch
- Glucolyte 2 (hoặc natriclorua 0,9%) x 500 ml truyền nhanh, nếu HA 90 mmHg truyền 1000 ml.
c) Corticoid
- Dexamethaxon liều 6mg tiêm TM hoặc đường uống.
- Có thể thay bằng: Hydrocortison (tiêm tĩnh mạch; viên) người lớn: 100mg tiêm TM. Trẻ em: 0,5 mg/kg/lần hoặc uống Methylprednisolon. Người lớn: 16 mg/lần
- Hội chứng viêm hệ thống ở trẻ em liên quan tới COVID-19 (Multisytem Inflammatory Syndrome in Children- MIS-C). Trẻ em: 0,8 mg/kg/lần tiêm tĩnh mạch, hoặc uống Prednisolon người lớn: 40 mg/lần. Trẻ em:1 mg/kg/lần (tối đa 40 mg)
d) Thuốc chống đông máu
Xem Phụ lục 2.
Trong tài liệu này, quy trình điều dưỡng được thể hiện tóm lược qua bước
nhận định đánh giá nguy cơ và kế hoạch chăm sóc (Phụ lục 10). Kế hoạch chăm sóc
chi tiết được trình bày 02 phần sau đây: (A) Chăm sóc người bệnh mức độ nhẹ và
trung bình (B) Chăm sóc người bệnh mức độ nặng và nguy kịch.
1. Nhận định
- Toàn trạng: tri giác, da, niêm mạc, cân nặng.
- Hô hấp: sự thông thoáng đường thở, tần số thở, kiểu thở, mức độ khó thở, âm thở, độ bão hòa oxy (SpO2), ho, khạc đàm (đờm), đau họng, đau tức ngực.
- Tâm lý: hoang mang, lo lắng, sợ hãi, bồn chồn, lú lẫn, mê sảng.
- Tuần hoàn: mạch, huyết áp, nhiệt độ, dấu hiệu đổ đầy mao mạch.
- Tiêu hóa: tình trạng nôn, buồn nôn, chướng bụng, cảm nhận mùi vị thức ăn, số bữa ăn trong ngày, số lượng và màu sắc tính chất của phân.
- Tiết niệu: số lượng trong 24 giờ, màu sắc, tính chất của nước tiểu.
- Các dấu hiệu cơ năng: đau đầu, đau khớp, đau mỏi cơ.
- Bệnh nền kèm theo: đái tháo đường, tăng huyết áp, hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, suy giảm miễn dịch, rối loạn đông máu, bệnh mạch vành...
- Tiền sử: Tình trạng dị ứng, tiền sử tiêm chủng, bệnh viêm loét dạ dày, sử dụng chất kích thích, thói quen sinh hoạt.
2. Can thiệp chăm sóc và lượng giá
a) Kiểu thở không hiệu quả
- Theo dõi tần số thở, kiểu thở, SpO2 và các dấu hiệu sinh tồn khác, màu sắc da niêm, tình trạng ho, viêm long đường hô hấp ngày 2 lần và khi cần, phát hiện sớm
dấu hiệu khó thở.
- Bảo đảm thông thoáng đường thở và áp dụng các phương pháp điều trị khó
thở không dùng thuốc (nếu có khó thở):
- Tư thế: cho người bệnh ngồi dậy trên giường (nếu được). Hướng dẫn người bệnh nằm tư thế thoải mái phù hợp với lứa tuổi, hướng dẫn người bệnh thay đổi tư thế thường xuyên, ngồi hoặc đi lại, vận động nhẹ nhàng nếu có thể được để giúp hoạt động của cơ hoành tốt hơn, tránh ứ đọng đàm (đờm).
- Quạt đầu giường hoặc quạt cầm tay để thổi gió vào mặt.
- Trấn an tinh thần, hướng dẫn người bệnh thư giãn qua các bài tập thiền hơi thở, thở mím môi, thở cơ hoành chậm và sâu.
- Chi tiết các biện pháp tập thở xem Mục 6.12, Phần VI. Phục hồi chức năng
- Người bệnh cần đeo khẩu trang và thực hiện vệ sinh hô hấp khi ho, khạc.
- Hướng dẫn hoặc hỗ trợ người bệnh vệ sinh mũi họng bằng cách nhỏ dung
dịch nước muối sinh lý, súc miệng họng bằng các loại dung dịch súc miệng.
- Trường hợp người bệnh thở không hiệu quả, can thiệp thở oxy không xâm
nhập: Cho người bệnh nằm đầu cao 30-40 độ, tư thế thoải mái hoặc nằm sấp, hút
đàm (đờm) khi cần; theo dõi toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn, SpO2 4-6 giờ/lần và khi
cần; đánh giá đường thở, kiểu thở, hiệu quả của thở oxy và tiến triển của trình trạng
bệnh, điều chỉnh liều lượng oxy thích hợp để SpO2 > 94%. Lưu ý chăm sóc dự phòng
các biến cố liên quan đến thở oxy (nếu có).
- Thực hiện thuốc kháng viêm, chống đông, dịu họng và các loại thuốc điều
trị bệnh nền theo chỉ định và đúng thời gian nhằm tối ưu tác dụng của thuốc. Theo
dõi tác dụng phụ và các dấu hiệu bất thường liên quan đến dùng thuốc như xuất
huyết dưới da, đau dạ dày…
- Theo dõi và quản lý nhiễm kiềm/ toan hô hấp như lơ mơ, lú lẫn, giật cơ, có
thể gặp dấu hiệu bàn tay rũ mềm (asterixis).
- Theo dõi sát những trường hợp người bệnh trên 60 tuổi, người có bệnh nền
như tim mạch, bệnh phổi tắt nghẽn mạn tính, đái tháo đường, ung thư…
- Đối với người bệnh có dấu hiệu hô hấp diễn biến nặng dần: báo bác sỹ và
chuẩn bị sẵn sàng các phương tiện để hỗ trợ thông khí kịp thời.
- Thực hiện các xét nghiệm, chỉ định điều trị khác kịp thời và đầy đủ.
Lượng giá:
- Thông khí, trao đổi khí hiệu quả.
- Giảm mức độ lo âu, mệt mỏi, tình trạng tâm thần kinh ổn định.
b) Sốt
- Đo nhiệt độ cho người bệnh ngày 2 lần và khi cần.
- Hạn chế hoạt động thể chất, môi trường thông thoáng, quần áo thoáng mát.
- Bù nước hoặc dung dịch điện giải bằng đường uống, thiết lập đường truyền (nếu có chỉ định).
- Nếu sốt cao (> 39o C), đối với trẻ em ≥ 38,5o C, dùng thuốc hạ sốt theo chỉ định.
- Theo dõi các bất thường về trạng thái tinh thần, tình trạng hạ đường huyết, lượng nước tiểu.
- Hướng dẫn người bệnh các dấu hiệu bất thường và khi nào cần gọi nhân nhân viên y tế.
Lượng giá:
- Thân nhiệt duy trì bình thường (37 – <38oC)
- Không bị biến chứng tăng thân nhiệt
- Không có dấu hiệu mất nước/nhiễm trùng.
c) Nôn, buồn nôn
Nhận định cảm giác buồn nôn (tần suất, thời gian, mức độ, tính chất), quan
sát các dấu hiệu biểu hiện sự khó chịu.
Đánh giá cảm giác buồn nôn đã xảy ra, các yếu tố gây ra buồn nôn, phương
pháp giảm buồn nôn, tác động của cảm giác buồn nôn với chất lượng cuộc sống.
Hướng dẫn người bệnh tự theo dõi cảm giác buồn nôn, khuyến khích người
bệnh nhận ra cách để kiểm soát cơn buồn nôn, áp dụng kỹ thuật kiểm soát buồn nôn
không dùng thuốc (xao nhãng, mùi hương, kẹo trái cây).
Khuyến khích nghỉ ngơi và ngủ để giảm buồn nôn.
Giảm hoặc loại bỏ các yếu tố gia tăng buồn nôn (lo lắng, sợ hãi, mệt mỏi và
thiếu kiến thức), kiểm soát các yếu tố môi trường có thể gây buồn nôn.
Báo cáo tình trạng nôn cho bác sỹ phụ trách. Kiểm tra trong đơn thuốc có
các loại thuốc chống nôn. Theo dõi hiệu quả của việc kiểm soát buồn nôn.
Lượng giá:
- Người bệnh hợp tác kiểm soát buồn nôn, giảm mức độ buồn nôn.
d) Dinh dưỡng kém
- Tìm hiểu sở thích ăn uống. Hướng dẫn thực phẩm đa dạng đầy đủ dinh dưỡng, giàu năng lượng, ít chất béo. Theo dõi lượng thức ăn, hàm lượng dinh dưỡng và calo.
- Cung cấp suất ăn dinh dưỡng.
- Tư thế đầu cao khi ăn, động viên NB dùng hết suất ăn theo chỉ định, uống đủ nước, đảm bảo cân bằng dịch, điện giải.
- Vệ sinh răng miệng sạch sẽ.
- Thực hiện thuốc đa sinh tố theo chỉ định (nếu có).
Lượng giá:
- Tình trạng dinh dưỡng đầy đủ.
- Lượng nước vào ra cân bằng.
đ) Tiêu chảy
- Xác định tiền sử tiêu chảy, đánh giá danh mục thuốc có tác dụng phụ trên đường tiêu hóa, chế độ dinh dưỡng.
- Theo dõi các dấu hiệu và triệu chứng của tiêu chảy, theo dõi lượng nước vào ra, cân nặng định kỳ.
- Hướng dẫn người bệnh ghi lại màu sắc, số lượng, tần suất và độ đặc của phân và báo cho nhân viên về từng đợt tiêu chảy.
- Bù nước bằng đường uống, dung dịch điện giải, cho người bệnh sử dụng thuốc, thực hiện truyền dịch (nếu có).
- Khuyến khích ăn thường xuyên, nhỏ, bổ sung số lượng tăng dần, hạn chế sử dụng các loại thức ăn kích thích ruột.
- Lấy phân để nuôi cấy nếu vẫn tiếp tục tiêu chảy theo chỉ định.
- Theo dõi, đánh giá vùng da xung quanh hậu môn có thay đổi màu sắc, tính chất, dấu hiệu kích ứng và viêm loét.
- Thông báo cho bác sỹ về tình trạng nhu động ruột, tiêu chảy.
- Thực hiện thuốc men tiêu hóa theo chỉ định (nếu có).
Lượng giá:
- Đi đại tiện phân mềm (1-2 lần/ ngày)
- Vùng da xung quanh hậu môn không bị kích ứng
- Giảm tình trạng đau bụng
- Lượng nước vào và ra cân bằng
- Tìm được nguyên nhân tiêu chảy
- Duy trì tính đàn hồi của da và cân nặng ở mức bình thường.
e) Hạn chế khả năng thực hiện hoạt động sinh hoạt hàng ngày
- Nhận định kiến thức và hành vi sức khỏe.
- Giáo dục sức khỏe thực hành hạn chế nhiễm khuẩn: sử dụng khẩu trang, vệ sinh hô hấp khi ho, vệ sinh tay, vệ sinh cá nhân, sửa đổi hành vi chưa phù hợp.
- Hướng dẫn hoặc hỗ trợ người bệnh vệ sinh cá nhân (nhỏ mắt, mũi, súc miệng), vệ sinh tay, tắm và thay quần áo.
- Hỗ trợ người bệnh bài tập hô hấp và vận động tăng sức bền phù hợp thể trạng.
- Quản lý môi trường an toàn, phòng ngừa té ngã.
- Trao đổi thông tin sức khỏe, giải thích quá trình diễn tiến bệnh để người bệnh phối hợp.
- Tạo niềm vui qua hoạt động thư giãn và kết nối với gia đình, bạn bè.
- Khuyến khích khả năng tự chăm sóc của người bệnh trong giới hạn cho phép. Lưu ý: Trường hợp trẻ em, cần hướng dẫn gia đình hỗ trợ trẻ thực hiện hoạt động sinh hoạt hàng ngày.
Lượng giá:
- Hồi phục khả năng hoạt động sinh hoạt hàng ngày
- Duy trì vận động
- Ổn định tâm lý.
g) Hạn chế kiến thức về tự chăm sóc
- Nhận định kiến thức và hành vi sức khỏe.
- Thông tin, hướng dẫn người bệnh nội quy khoa phòng.
- Giáo dục sức khỏe thực hành phòng ngừa lây nhiễm và kiểm soát nhiễm khuẩn: sử dụng khẩu trang, vệ sinh hô hấp khi ho, vệ sinh tay, vệ sinh cá nhân, sửa đổi hành vi chưa phù hợp.
- Động viên tinh thần, hỗ trợ ra quyết định chăm sóc sức khỏe.
- Tạo điều kiện trao đổi thông tin sức khỏe, giải thích quá trình diễn tiến bệnh.
- Nâng cao kỹ năng sống, rèn luyện sức khỏe, bảo vệ cơ thể khỏi các nguy cơ, hỗ trợ cai thuốc lá (nếu có).
- Phối hợp với bác sỹ điều trị sử dụng chất gây nghiện (nếu có).
- Tư vấn cho người bệnh sau khi ra viện (tại nhà): tuân thủ hướng dẫn phòng ngừa và nâng cao sức khỏe tại nhà sau thời gian cách ly. Người bệnh cần theo dõi thân nhiệt tại nhà 2 lần/ ngày nếu thân nhiệt cao hơn 38oC ở hai lần đo liên tiếp hoặc có dấu hiệu bất thường khác liên hệ ngay với nhân viên y tế.
Lượng giá:
- Định hướng hành vi sức khỏe đúng
- Cân bằng cuộc sống
- Kiểm soát yếu tố nguy cơ lây nhiễm, nhận dạng nguy cơ.
- Phát hiện nguy cơ lây nhiễm kịp thời.
Chăm sóc người bệnh COVID-19 mức độ nặng và nguy kịch ngoài tuân thủ
nội dung chăm sóc người bệnh cấp I nói chung, cần chú trọng các nội dung chăm
sóc đặc biệt, tùy theo bệnh mức độ nặng và các can thiệp trên người bệnh.
Chuẩn bị các điều kiện bảo đảm an toàn cho Điều dưỡng và nhân viên y tế khi
thực hiện các can thiệp trên người bệnh và các hoạt động trong môi trường nguy cơ
lây nhiễm cao:
- Sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân theo quy định của Bộ Y tế tại Hướng dẫn lựa chọn và sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân ban hành theo Quyết định số 4159/QĐ-BYT ngày 28/8/2021.
- Tất cả thiết bị, phương tiện phục vụ công tác điều trị, chăm sóc luôn sẵn sàng tại chỗ trong tình trạng hoạt động tốt, an toàn.
a) Toàn trạng
- Tri giác (tỉnh táo, lơ mơ, hôn mê).
- Tình trạng da, niêm, các dấu hiệu xuất huyết, các vị trí đặt catheter.
- Nhiệt độ, cân nặng/BMI.
- Bệnh nền, béo phì.
b) Tuần hoàn
- Mạch/nhịp tim, huyết áp, bilan, phù, tím môi/đầu chi, dấu hiệu đổ đầy mao mạch, CVP.
c) Hô hấp
- Thông thoáng đường thở, liệu pháp oxy đang sử dụng, tần số thở, kiểu thở, mức độ khó thở, SpO2, ho, đàm (đờm).
d) Tình trạng tiêu hóa
- Nôn, chướng bụng, mất vị giác, dinh dưỡng đường tĩnh mạch kết hợp nuôi ăn qua ống thông dạ dày (số lượng thức ăn/cữ-bữa ăn và số cữ-bữa ăn/ngày), tình trạng đại tiện (số lượng, màu sắc và tính chất phân).
đ) Tiết niệu
- Số lượng, màu sắc, tính chất nước tiểu, hệ thống dẫn lưu nước tiểu (nếu có) và tình trạng vệ sinh bộ phận sinh dục.
e) Thần kinh
- Điểm Glasgow, dấu hiệu thần kinh khu trú (yếu, liệt, phản xạ ánh sáng, kích thước, hình dạng đồng tử), co giật.
g) Tâm lý
- Hoang mang, lo lắng, sợ hãi, bồn chồn, lú lẫn, mê sảng.
h) Tình hình hoạt động của các thiết bị đang sử dụng
- Các nguồn điện, nguồn oxy, khí nén.
- Monitoring, máy thở xâm nhập/không xâm nhập, bơm tiêm điện..., các loại máy móc và phương tiện khác.
- Tháo lắp, cài đặt và theo dõi được các chế độ, thông số đã thiết lập/ngưỡng báo động của các thiết bị đang sử dụng.
- Vệ sinh, khử khuẩn, tiệt khuẩn, bảo quản máy móc, thiết bị đúng qui định, an toàn.
i) Thuốc đang sử dụng và các chỉ định cận lâm sàng
- Kháng vi rút, kháng sinh, an thần, giãn cơ, chống đông…
- Xét nghiệm khí máu, lactate huyết thanh, cytokin, Realtime-PCR, sinh hóa cơ bản, siêu âm, XQ và các can thiệp y khoa khác.
k) Các bệnh nền kèm theo
- Đái tháo đường, tăng huyết áp, hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, suy giảm miễn dịch, rối loạn đông máu, bệnh mạch vành...
2. Can thiệp chăm sóc
a) Thở oxy dòng cao (High-flow nasal cannula-HFNC)
- HFNC là một hệ thống có khả năng cung cấp tới 100% oxy được làm ấm và ẩm, với lưu lượng lên đến 60 lít/phút. Tốc độ dòng khí cao có thể cung cấp thể tích khí vượt hơn nhịp thở sinh lý của bệnh nhân, làm tăng thông khí và cho phép O2 thay thế CO2 ứ đọng. Làm tăng PaO2 và cải thiện tình trạng thiếu oxy.
- Hướng dẫn, động viên người bệnh hợp tác, an tâm, không tự ý tháo bỏ thiết bị.
- Đeo khẩu trang cho người bệnh khi sử dụng HFNC để hạn chế phát tán vi rút.
- Theo dõi tần số thở, kiểu thở, SpO2 liên tục, tần số tim, hệ thống dây HFNC, phản ứng của người bệnh mỗi giờ, kết quả khí máu động mạch.
- Theo dõi dấu hiệu khó thở và hậu quả của thở trên người bệnh; huyết động không ổn định; SpO2 < 90% với FiO2 > 60%; suy giảm mức độ tri giác Glasgow < 10 điểm; ứ hơi trong dạ dày, liệt ruột, nôn ói dai dẳng nguy cơ do viêm phổi hít).
- Bảo đảm thông thoáng đường thở: hướng dẫn người bệnh ho, khạc đờm hoặc
hút đờm cho người bệnh.
- Chú ý theo dõi đảm bảo nhiệt độ làm ấm làm ẩm duy trì mức 36- 37 độ, bình
làm ẩm luôn được cấp nước đầy đủ.
b) Thở máy không xâm nhập
- Hướng dẫn, động viên người bệnh hợp tác, an tâm, không tự ý tháo bỏ thiết bị.
- Phải gắn bộ lọc vi rút giữa mặt nạ và van thở ra khi áp dụng NIV với một ống duy nhất.
- Đảm bảo thông thoáng đường thở: hướng dẫn người bệnh ho, khạc đờm hoặc hút đờm cho người bệnh.
- Đảm bảo Mask dùng thở NIPP phải phù hợp với bệnh nhân phủ kín mũi, miệng.
- Theo dõi SpO2 liên tục, tần số tim, nhịp thở, (hệ thống dây HFNC nên bỏ vì đang thở NIPP), đáp ứng của người bệnh trong 1-2 giờ.
- Chú ý chăm sóc dự phòng viêm phổi do hít vì trong phương thức hỗ trợ hô hấp không xâm nhập NIPP nguy cơ người bệnh nôn chớ là rất cao do khí vào dạ dày vì vậy cần hướng dẫn người bệnh phối hợp nhịp nhàng với máy thở.
- Đánh giá và theo dõi sát chỉ số ROX để phát hiện sớm dấu hiệu thất bại với liệu pháp hỗ trợ HFNC (ROX = SpO2/(FiO2xf), xem công thức liên quan đến chỉ số ROX tại Phụ lục 3).
- Sơ đồ theo dõi đáp ứng HFNC (xem Phụ lục 4).
c) Thở máy xâm nhập
- Người bệnh nhiễm SARS-CoV-2 thở máy nên được bố trí trong khu vực/phòng cách ly tối ưu là áp lực âm.
- Bảo đảm thông thoáng đường thở: Kiểm tra tình trạng thông khí 2 phổi với ống nghe, hút (đàm) đờm khi cần (ưu tiên hút đờm kín) và theo dõi số lượng, màu sắc tính chất đờm.
- Đánh giá sự thông thoáng của đường thở: đánh giá sự di động của lồng ngực theo nhịp máy thở, đánh giá sự thông thoáng của ống NKQ, màu sắc da niêm mạc, độ bão hòa oxy SpO2, đánh giá tình trạng ứ đọng trên phim chụp XQ phổi.
- Đánh giá hiệu quả của thở máy: đánh giá diễn biến các chỉ số máy cài đặt, sự thoải mái của người bệnh, độ bão hòa oxy mỗi 2h/ lần và khi có diễn biến xấu, đánh giá kết quả phân tích khí máu,
- Kiểm tra vị trí ống NKQ, áp lực bóng chèn (25 - 30 cmH2O), các thông số cài đặt của máy thở mỗi ca trực và khi cần.
- Cần đảm bảo toàn bộ hệ thống dây máy thở, đặc biệt các khớp nối trên dây luôn kín. Thận trọng và tránh việc ngắt kết nối không cần thiết với ống nội khí quản (NKQ) ở người bệnh thở máy để tránh dẫn xuất và tiếp xúc với vi rút không cần thiết ra ngoài môi trường. Nếu cần phải ngắt kết nối hệ thống dây máy thở (bóp bóng, chuyển qua máy thở di động), phải kẹp NKQ trong khi ngắt kết nối và mở kẹp sau khi kết nối lại.
- Luôn đảm bảo hệ thống dây máy thở sạch, kín và thấp hơn ống NKQ/MKQ. - Ưu tiên sử dụng phin (filter) lọc có chức năng trao đổi độ ẩm và nhiệt (HME) tại đường thở vào và trước đường thở ra.
- Trong chăm sóc người bệnh COVID-19 thở máy ưu tiên sử dụng sonde hút kín đối với mọi trường hợp đặt ống NKQ thở máy
- Thể tích khí Vt nên để thấp để bảo vệ phổi, khoảng 6 - 8 ml/kg. Tỷ lệ I/E 1/1. PEEP ban đầu đặt là 5cm H2O, nếu tình trạng không cải thiện thì tăng dần theo chỉ định của bác sỹ.
- FiO2 nên đặt cao ngay từ đầu từ 60 - 80%. Tất cả các thông số này nên theo dõi sát để điều chỉnh lại cho phù hợp.
- Nguy cơ người bệnh thở máy bị bội nhiễm, chú ý công tác chăm sóc máy thở và vệ sinh tay. Nếu người bệnh sốt trên 380C chưa rõ nguyên nhân, cần cấy đàm NKQ làm kháng sinh đồ.
3. Theo dõi toàn trạng khi bệnh nhân thở máy xâm nhập
- Dấu hiệu sinh tồn: tri giác, mạch, huyết áp, nhị thở, nhiệt độ, SpO2.
- Da niêm mạc: hồng, tím tái.
- Tình trạng thở của người bệnh, sự di động của lồng ngực.
- Mức độ người bệnh đáp ứng tốt với thở máy: nằm yên, da niêm mạc hồng, không chống máy, dấu hiệu sinh tồn ổn, SpO2 đạt ngưỡng yêu cầu, khí máu trong giới hạn bình thường.
- Đờm nhớt: số lượng, màu sắc, tính chất.
- Dịch dạ dày: số lượng, màu sắc, tính chất.
- Ống nội khí quản: kích cỡ ống nội khí quản, chiều dài ống, vị trí cố định, áp lực bóng chèn.
- Các dẫn lưu đi kèm (nếu có): dẫn lưu màng phổi, màng tim, sonde tiểu…
- Đánh giá vùng da có nguy cơ tổn thương do tì đè: vị trí sonde dạ dày, vị trí cố định ống nội khí quản, gót chân, cùng cụt, vành tai, khuỷu tay…
4. Quản lý bệnh nhân đáp ứng được an thần, giảm đau
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, SpO2 trên moniroring.
- Theo dõi tri giác, an thần, mức độ đau, đánh giá mức độ phối hợp đồng bộ giữa bệnh nhân và máy thở.
- Theo dõi và đảm bảo liều lượng các thuốc an thần đang sử dụng.
- Theo dõi và phát hiện sớm các biến chứng: hôn mê kéo dài, ngừng thở, chậm nhịp tim, tụt huyết áp.
5. Phòng ngừa các biến chứng do thở máy
a) Phòng ngừa viêm phổi do thở máy
- Chọn loại ống NKQ thích hợp, nên sử dụng NKQ có hút dưới thanh môn và hút dịch mỗi 2 giờ.
- Sử dụng bộ dây thở dùng một lần.
- Đặt bộ lọc HME tại đường thở vào và trước đường thở ra. Cân nhắc sử dụng cho trẻ nhỏ.
- Nằm đầu cao ít nhất 30 độ (trừ trường hợp chống chỉ định).
- Theo dõi áp lực bóng chèn mỗi 4 giờ và duy trì ở mức 25 - 30 cmH2O.
- Tuân thủ các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện.
- Tuân thủ kỹ thuật vô khuẩn khi hút đàm, sử dụng hệ thống hút đàm kín.
- Theo dõi thân nhiệt bệnh nhân và phát hiện sớm các dấu hiệu nhiễm khuẩn: màu sắc, số lượng, tính chất đàm, XN công thức máu.
- Sử dụng bộ dây máy thở mới cho mỗi người bệnh, chỉ thay dây máy thở khi bẩn hoặc hư hỏng trong khi bệnh nhân đang thở máy.
- Thay bình làm ấm/ẩm khi hư hỏng, bẩn, hoặc sau mỗi 5 - 7 ngày.
- Xoay trở bệnh nhân thường xuyên.
- Vệ sinh vùng mũi miệng với dung dịch chlorhexidin 0.2% hoặc các dung dịch phù hợp nếu là trẻ nhỏ, giữ sạch sẽ và tránh ứ đọng các dịch tiết.
Bảng 19. Theo dõi và phát hiện sớm các biến chứng do thở máy
b) Phòng ngừa trào ngược và hít sặc
- Cho bệnh nhân nằm đầu cao 30 - 45 độ (nếu không có chống chỉ định).
- Kiểm tra đánh giá dịch dạ dày tồn lưu mỗi 4 – 6 giờ/lần, tình trạng bụng, phân và tình trạng xuất huyết tiêu hóa.
- Dùng các loại ống thông nuôi ăn bằng chất liệu mềm (Silicon, Polyurethane).
- Theo dõi tình trạng tiêu hóa qua đường ruột. c) Quản lý đường tiết niệu và các dẫn lưu khác
- Tùy tình trạng người bệnh dùng tã, tấm lót hay đặt sonde tiểu để có chế độ theo dõi phòng ngừa nhiễm khuẩn tiết niệu, bộ phận sinh dục và đo lường chính xác số lượng nước tiểu/24 giờ.
- Các ống dẫn lưu khác: số lượng dịch, màu sắc…
d) Quản lý dịch vào ra
- Theo dõi bilan để đảm bảo cân bằng lượng dịch vào - ra hàng ngày, giữa các ca.
đ) Phòng ngừa loét do tì đè
- Chêm lót các vùng da bị đè; dùng Sanyren xoa lên các vùng da tỳ đỏ.
- Cho bệnh nhân sử dụng nệm chống loét có chiều dày ít nhất 20 cm hoặc nệm hơi.
- Xoay trở bệnh nhân thường xuyên 3 giờ/lần (thẳng, nghiêng phải, nghiêng trái) nếu không chống chỉ định.
- Đánh giá tình trạng da bệnh nhân thường xuyên, quản lý chất tiết đảm bảo da người bệnh luôn khô ráo, sạch sẽ.
e) Dự phòng thuyên tắc mạch sâu
- Thay đổi tư thế, tập vận động thụ động cho bệnh nhân nhằm tránh ứ trệ tuần hoàn.
- Kiểm tra hệ thống mạch để phát hiện tình trạng tắc mạch, tắc TM hay ĐM để báo bác sỹ xử trí kịp thời.
g) Dinh dưỡng cho người bệnh thở máy
- Đảm bảo dinh dưỡng và nâng cao thể trạng. Với các bệnh nhân nặng - nguy kịch, áp dụng hướng dẫn dinh dưỡng của Hội Hồi sức cấp cứu và chống độc đã ban hành và chỉ định của bác sỹ Dinh dưỡng.
- Kết hợp dinh dưỡng 2 đường tiêu hóa và tĩnh mạch.
h) Theo dõi tình trạng rối loạn đông máu
- Người bệnh COVID-19 thường xảy ra tình trạng rối loạn đông máu dẫn đến
tình trạng thuyên tắc mạch.
- Với người COVID-19 có hỗ trợ lọc máu và ECMO thường phải duy trì chất
chống đông vì vậy cần phải theo dõi sát các dấu hiệu chảy máu.
- Tình trạng xuất huyết dưới da, chảy máu niêm mạc
- Dấu hiệu xuất huyết tiêu hoa
- Dấu hiệu xuất huyết não
- Tình trạng chảy máu ở chân các catheter.
Lưu ý:
- Đối với bệnh nhân thở HFNC, thở máy không xâm nhập: luôn chuẩn bị sẵn sàng bộ dụng cụ đặt nội khí quản và bóng ambu/máy thở.
- Khi máy thở báo động cần kiểm tra ngay tình trạng bệnh nhân và nguyên nhân máy báo động để có can thiệp thích hợp.
- Khi thực hiện thông khí tư thế nằm sấp: theo dõi sát tình trạng hô hấp và tri giác của người bệnh, giữ thông đường thở tránh bị gập ống và phòng ngừa tụt ống dẫn oxy hoặc ống nội khí quản khi cho người bệnh nằm sấp và khi xoay trở.
- Khi bệnh nhân cai máy thở: Cho bệnh nhân nhịn ăn, ngưng các thuốc an thần, dãn cơ ít nhất 2 giờ, điều dưỡng phải luôn ở cạnh giường động viên bệnh nhân và theo dõi các dấu hiệu thất bại cai máy.
- Thay dịch lọc đúng kỹ thuật.
- Thực hiện thuốc theo chỉ định, kiểm tra liều heparin.
- Kiểm tra vị trí đặt catheter (tắc, tuột), màng lọc và bẫy khí (đông màng và bầu bẫy khí, vỡ màng).
- Theo dõi thông số cài đặt và báo động của máy lọc máu, hệ thống lọc, bẫy khí.
- Theo dõi các dấu hiệu xuất huyết (da, niêm mạc, chảy máu vị trí đặt catheter), các dấu hiệu nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn vị trí đặt catheter.
- Khi kết thúc lọc máu: kiểm tra mạch, nhiệt độ, nhịp thở, huyết áp, tri giác, nước tiểu sau khi ngưng lọc máu.
- Chăm sóc catheter lọc máu: giữ thông bằng heparin, thay băng. Nếu có dấu hiệu nhiễm khuẩn (nề đỏ, có mủ) báo bác sỹ, rút và cấy đầu catheter, cấy máu.
a) Chăm sóc ống thông tĩnh mạch của bệnh nhân có hỗ trợ ECMO
- Quan sát và đánh giá vị trí cố định của ống thông có tuột (vào trong, ra ngoài), viêm (đỏ, phù…).
- Chuẩn bị sẵn phương tiện cấp cứu (kẹp ống, tay quay, hệ thống cung cấp oxy).
- Đảm bảo an toàn tránh tụt canula.
- Thay băng xung quanh cannula thận trọng, bảo đảm nguyên tắc vô khuẩn, kiểm soát và quan sát chân canula (có thể chảy máu).
- Thay băng chêm lót tránh loét tì do thiết bị y tế.
- Theo dõi các chi ấm không, màu sắc chi, cử động của các chi.
- Theo dõi nhịp tim.
- Theo dõi hệ thống dây dẫn, màng lọc.
b) Đảm bảo hô hấp
- Theo dõi nhịp thở, SpO2.
- Quan sát thêm các cơ hô hấp, cử động của mũi, cứ sau 1-2 giờ kiểm tra tắc nghẽn đường thở.
- Kiểm tra các thông số khí máu động mạch 2h/lần (khí máu trước và sau màng ECMO, khí máu).
- Theo dõi vận hành thiết bị ECMO (có khí trong máy, cục máu đông…) bao gồm hỗ trợ tưới máu, kiểm soát các thông số huyết động và các thông số quan trọng của người bệnh, theo dõi các thông số hô hấp và ghi vào phiếu theo dõi.
- Thực hiện các biện pháp theo dõi và chăm sóc thai phụ và trẻ sơ sinh nhiễm COVID-19 theo Hướng dẫn tạm thời Dự phòng và xử trí COVID-19 do chủng SARS-CoV-2 ở phụ nữ mang thai và trẻ sơ sinh ban hành theo Quyết định số 3982/QĐ-BYT ngày 18/8/2021 của Bộ Y tế.